大病醫療保險與重大疾病保險合作模式

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我國大病保險與重疾險的發展及現狀

截至2018年年底，我國大病保險已覆蓋城鄉居民達11.29億人，實際報銷比在基本醫療保險基礎上平均提升10%至15%左右。2019年更是提出要將醫療保險人均財政補助標準的一半用于大病保險，統一并降低大病保險起付線，報銷比例爭取由上年的50%提高到60%。大病保險從開始試點至今總體呈現穩步發展趨勢，并取得了較為明顯的成果，不僅有效緩解了城鄉居民重大疾病費用負擔，還在精準扶貧落實工作中發揮著重要作用。但是，由于建立時間較短，我國大病保險制度仍不夠完善，還存在諸如運營公司數量少且虧損居多、大病保險統籌層次較低及保險責任分配不夠清晰的問題，導致許多地區沒有能夠及時實現國家醫改辦規定的改革目標。我國大部分地區采取市級統籌的方式，雖然基金抗風險能力不強，但是能夠在小范圍統一的基礎上總結經驗并穩步推進，適時實現省級統籌。而率先實行省級統籌的地區，則可實現政策統一實施、保險對象來源擴大、區域性疾病分散、抗風險能力提高和全省政策公平，具有較強基金抗風險能力。其中，吉林、西藏、青海以及甘肅四省份采取省級統籌，是因為轄區內人口密度較低且城鄉差異相對較小，便于實現大范圍內統一規劃。截至2018年年底，我國重疾險產品種類已經有115種，主流熱銷重疾險產品也達到70種以上，而且不少產品中保險責任包括的病種數量能夠達到100種甚至更多。其保費收入在健康險原保費收入的3796.4億元中占比達到56.8%，并且保費收入同比增長9.4%。從產品種類來看，重疾險一直在不斷創新發展，以適應市場的需要。從保費收入水平來看，重疾險在健康險中居主導地位。從保費收入增長水平來看，重疾險目前處于快速發展階段。從2018年統計的居我國醫療保險保費收入前五的產品中重疾險保費收入占比情況來看（見圖1），也能夠說明我國重疾險發展至今狀況良好且勢頭強勁。但是隨著快速發展，重疾險也在實踐過程中顯現出例如監管力度不足、消費者對產品存在認知誤區、市場信息不對稱以及與大病保險產品的替代效應等問題。

我國試行商業保險參與大病保險管理的現狀

從整體狀況來看，自政策提出以來，我國各地區試點工作不斷取得顯著成效。根據最新報告數據顯示，截至2020年前三季度，我國大病保險覆蓋10億多城鄉居民，大病保險參保患者實際報銷比例平均提高14個百分點。其中，以河南、四川、廣東以及福建四省為首，實現了省內全面落實居民大病保險試點運行，并在商業保險參與大病醫療保險管理模式上取得了創新突破。例如“新鄉、洛陽模式”“江陽模式”“湛江模式”以及“廈門模式”，都是在試點過程中各省市探索出的，合作機制相對健全、運行狀況相對良好的典型合作模式。但是在各地區具體實施過程中，執行狀況與政策目標仍存在一定差距。首先，從風險分擔主體來看。在商業保險參與大病保險管理的政策下，應由政府和保險公司共同分攤被保險人的重大疾病風險。但在具體實施過程中，運行規則完全由政府制定，保險機構在整個過程中僅充當了“出納”角色，基本沒有實質上參與大病保險經營管理。并且，部分地區還存在各部門間權責劃分不清的問題，使得保險公司在合作中長期處于被動地位。其次，從政策目標來看。大病保險制度作為重大疾病醫療保障體系的重要部分，其成立目的主要是為了緩解家庭災難性醫療支出，減少“因病致貧”現象。但是在具體實施過程中，由于受益群體廣泛且報銷額度普遍偏低，導致大病保險定位不清，呈現出成為一項社會福利的趨勢。最后，從政策措施來看。大病保險籌資方式主要為基金劃轉，籌資途徑以及報銷范圍都過于依賴基本醫療保險制度，不僅缺乏獨立性，還會使保險公司機動調整空間不足。典型模式我國商業保險參與大病保險制度管理，在經過探索與發展后，逐漸形成國家負責強調大病保險公平性與均等化，商業保險負責強調其效率性和差異性的分工機制。并在許多地區形成了符合民情、合作機制完善且運行良好的典型模式。主要總結為模式、合同模式和聯辦模式三種，其各自代表為“杭州模式”“廈門模式”和“太倉模式”，具體介紹如下。三種典型模式的特點對比見表1，模式運行機制見圖2。模式模式是指商業保險公司受政府委托，利用其網點資源分布廣泛、重疾險經驗積累豐富以及精算技術水平高等專業優勢，設立專戶代為管理大病保險基金并提供一系列經辦服務的模式。這種模式下二者合作方式較為簡單，保險公司無需承擔保險基金盈虧及投資盈虧等風險責任，只需通過收取費用提供管理運行技術與服務即可。該模式的優勢是能夠彌補大病保險運行技術不足的短板，并且可以在最大程度上保障大病保險公益性以及政府主導地位。該模式的劣勢是保險公司不承擔經營風險，二者合作深度有限，不僅會加大政府財政壓力，而且還缺乏對保險公司的有效激勵。模式的代表為浙江省“杭州模式”。這一模式成立了專門的社會醫療保險管理服務中心，將大病保險交其統一管理。商業保險公司可以通過競標方式獲得資格，通過提供相關技術與服務收取費用，遵循管理服務中心規則并受其嚴格監管。合同模式合同模式是指政府通過與商業保險公司訂立合同，將大病保險基金委托給商業保險公司主導經營管理，承保公司自主經營且自負盈虧。這一模式可以理解為，政府作為投保人，用籌集到的大病保險資金為被保險人統一投保團體重疾險，并與保險公司簽訂保險合同，保險公司按合同約定向被保險人提供風險保障。該模式的優勢是能夠充分利用商業保險公司的專業性提高經營管理效率，且對保險公司激勵作用較強。該模式的劣勢是存在保險公司盈利性與大病保險公益性之間的矛盾，以及對保險公司監管力度較弱。合同模式的代表為“廈門模式”。在這一模式中，商業保險公司同樣可以通過競標方式獲得承保資格，但是政府除了按照合同約定支付保費和制定相關約束政策外，并不對商業保險公司的具體管理進行直接干預。聯辦模式聯辦模式是指政府與商業保險公司聯合辦公，保險公司政府管理大病保險基金并收取適當管理費用，基金盈虧二者按比例分攤，是模式與合同模式的綜合。該模式的優勢是政府與保險公司共擔風險與盈利，能夠在一定程度上緩解政府財政壓力并激勵保險公司，增強合作穩定性。該模式的劣勢是保險公司盈利性與大病保險公益性之間的矛盾依然存在且容易出現二者權責界限不明的問題。聯辦模式的代表為江蘇省“太倉模式”。在這一模式中，政府與商業保險公司通過訂立合同明確雙方權責范圍，確定聯辦機制并規定分攤比例，保險公司按政府委托管理范圍收取適當管理費用。

不同類型地區合作模式選擇

運用系統聚類的方法，對我國31個省（區、市）按重大疾病保障水平進行類型劃分。以我國2002年至2018年31省（區、市）人均重大疾病保障額度（LIN）作為分類指標，運用多元統計分析中Ward聚類的方法，采用SPSS22.0軟件，以Euclidean距離作為測量間距進行歸類。具體分類結果見表2。綜合上述分析，針對不同類型地區表現出的差異，結合上文中對現行大病保險、重疾險典型合作模式的總結，我國重大疾病保障高、中、低水平三類地區，可分別選取合同模式、模式與聯辦模式三種合作模式。在實際參考過程中，各地區可以根據各自不同發展情況進行適應性調整，具體分析如下。

高水平地區

根據上述分析，明確高水平地區重大疾病保障的特點是，大病保險、重疾險單獨保障水平均較好，可以進行深度合作以進一步提高整體重大疾病保障水平，因此推薦二者選取合同模式運行。在合同模式下，高水平地區大病保險制度完善程度較高，可以為重大疾病風險承擔者提供足夠的基礎保障，且基金運行風險較低，可以使重疾險經營者在承保大病保險業務時承擔基金盈虧風險的能力相對增強。其中，大病保險定位是主要保障提供者，重疾險定位是經營管理中的主導者，即在大病保險保障范圍與保障水平良好的基礎上，充分運用重疾險在保險業務經營管理水平上的優勢。中等水平地區根據上述分析，明確中等水平地區重大疾病保障的特點是，大病保險制度完善程度較弱，導致重疾險可參與大病保險管理空間不足，二者合作深度不夠，因此推薦中等水平地區選取聯辦模式。在聯辦模式中，大病保險與重疾險可以分擔基金盈虧風險，有效緩解大病保險制度不夠完善給重疾險經營者帶來的基金風險壓力。并且在經營管理中，大病保險的參與也能夠緩解重疾險完全經管帶來的合作水平與保障水平不相匹配的問題。其中，大病保險定位是保障提供與經營管理主導者，重疾險定位則是輔助者。

低水平地區

根據上述分析，明確低水平地區重大疾病保障的特點是，大病保險制度完善程度與重疾險保障程度均較弱，并且目前二者的保障水平不適合展開深度合作，因此推薦低水平地區重疾險參與大病保險管理選取模式運行。在模式中，僅需要重疾險經營者提供相關保險技術與服務，不需要承擔大病保險制度不完善帶來的風險，并且大病保險能夠通過借鑒重疾險經營機制對自身制度進行有效完善，為日后二者能夠深度合作奠定基礎。其中，大病保險定位是保障提供與經營管理主導者，重疾險定位則是技術服務提供者。

作者：于斯寧 耿春俐 關長春 關晶