新農(nóng)合大病統(tǒng)籌補償工作方案

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為進一步鞏固完善我縣新農(nóng)合大病保險制度，著力提高大病保險保障水平，減輕高額費用患者經(jīng)濟負擔，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》、《省政府辦公廳關(guān)于鞏固完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度的實施意見》以及《省衛(wèi)計委、財政廳關(guān)于印發(fā)省新農(nóng)合大病保險指導(dǎo)方案（2016版）的通知》精神，結(jié)合我縣實際，制定本方案。

一、原則與目標

堅持“以人為本、保障大病、政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦、政策聯(lián)動”的基本原則，進一步鞏固完善我縣新農(nóng)合大病保險制度，逐步提高統(tǒng)籌層次，逐步提高籌資水平和保障水平，大病保險分段補償比例最低不少于50%；通過緊密銜接新農(nóng)合基本醫(yī)療保障及醫(yī)療救助等制度，有效減少參合大病患者家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。

二、承辦機構(gòu)與籌資標準

（一）確定承辦商業(yè)保險公司。2016年綜合考慮商業(yè)保險公司管理承辦能力、醫(yī)療管控能力、信息系統(tǒng)、專業(yè)人才隊伍建設(shè)、人均籌資標準、盈利率、承辦連續(xù)性等因素，確定中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司支公司（以下簡稱商業(yè)保險公司）承辦本縣新農(nóng)合大病保險，并與之簽訂2016年度承辦合同，明確雙方責任、權(quán)利和義務(wù)，合同有效期1年。

（二）確定人均籌資標準。2016年新農(nóng)合大病保險人均籌資標準為25元。

（三）確定盈利率。遵循“保本微利”原則，新農(nóng)合大病保險盈利率執(zhí)行2%。

三、基金管理

（一）基金用途。大病保險基金按照規(guī)定比例支付新農(nóng)合大病保險合規(guī)可補償費用；支付大病保險合同約定的商業(yè)保險機構(gòu)合理盈利。

（二）基金賬戶。承辦新農(nóng)合大病保險的商業(yè)保險公司設(shè)立收入賬戶和賠付支出賬戶，大病保險業(yè)務(wù)須實行專賬管理，單獨核算，封閉運行。每季度首月5日前，商業(yè)保險公司應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容向縣新農(nóng)合管理中心報送上季度新農(nóng)合大病保險理賠情況。

（三）基金撥付。新農(nóng)合大病保險合同約定額（人均籌資標準25元*參合人數(shù)），由縣財政部門按季度從新農(nóng)合基金財政專戶撥付至商業(yè)保險公司收入賬戶。撥付時間為每季度的第1個月份，每季度撥付額為大病保險合同約定額的1/4。

（四）基金結(jié)算。按照以下順序進行合同年度基金結(jié)算。原則上應(yīng)在參合年度次年3月份底之前完成合同年度大病保險賠付，縣財政部門聘請社會中介機構(gòu)對大病保險資金進行年度審計清算，在4月底之前完成大病保險基金盈虧結(jié)算。

1.提取盈利。在一個合同年度內(nèi)，承辦商業(yè)保險公司首先按照本縣大病保險專項基金預(yù)算總額×盈利率預(yù)算提取盈利部分，提取盈利部分后的專項基金數(shù)額作為盈虧結(jié)算的基數(shù)（利息不計入基數(shù)）。

2.結(jié)余返還。商業(yè)保險公司賠付合同年度大病保險補償款后，如有結(jié)余，結(jié)余部分于4月底全部返還新農(nóng)合基金財政專戶。如有超支，從下年度新農(nóng)合大病保險基金中追加。

3.風險分擔。商業(yè)保險公司賠付合同年度大病保險補償款后，如出現(xiàn)虧損，非政策性虧損部分全部由商業(yè)保險公司承擔；對因政策性調(diào)整、突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等導(dǎo)致的大病保險基金虧損，由新農(nóng)合基金與商業(yè)保險公司按70%、30%比例分擔，并在合同中約定。

四、補償辦法與標準

（一）計算大病保險合規(guī)可補償費用。大病保險合規(guī)可補償費用列入新農(nóng)合大病保險補償范圍。參合年度，參合農(nóng)民享受大病保險待遇時間與享受新農(nóng)合基本醫(yī)療保險待遇時間規(guī)定一致。

計算公式：大病保險合規(guī)可補償費用=參合患者住院及特慢病門診醫(yī)藥費用—不合規(guī)費用—新農(nóng)合已補償費用—大病保險起付線。

大病保險合規(guī)可補償費用可以單次住院計算，也可以多次住院及特殊慢性病門診費用累加計算。按病種付費病種住院患者，新農(nóng)合已補償費用=實際住院醫(yī)藥費用-患者自付費用。

（二）大病保險不合規(guī)費用范圍。下列醫(yī)藥費用列入新農(nóng)合大病保險不合規(guī)費用范圍：

1.在非新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)、Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)、預(yù)警醫(yī)院、非醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用。

2.門、急診（不含特殊慢性病門診）發(fā)生的醫(yī)藥費用。

3.《省新農(nóng)合報銷藥品目錄》規(guī)定的單味或復(fù)方均不支付的中藥飲片及藥材費用；單味使用不予支付的中藥飲片及藥材費用。

4.各類器官、組織移植的器官源和組織源。

5.單價超過0.5萬元的新農(nóng)合基金不予支付以及支付部分費用的檢查、治療類項目，超過0.5萬元以上部分的費用（系統(tǒng)設(shè)置最高限價）。即：該類項目按照（0.5萬元*數(shù)量）計入合規(guī)費用。

6.單價（計價單位：支、瓶、盒）超過1萬元的藥品，超過1萬元以上部分的費用（系統(tǒng)設(shè)置最高限價）。即：該類藥品按照（1萬元*數(shù)量）計入合規(guī)費用。

7.單價（最小使用計價單位）超過3萬元的醫(yī)用材料，超過3萬元以上部分的費用（系統(tǒng)設(shè)置最高限價）。即：該類醫(yī)用材料按照（3萬元*數(shù)量）計入合規(guī)費用。

8.臨床使用第三類醫(yī)療技術(shù)(造血干細胞移植治療血液系統(tǒng)疾病技術(shù)除外)的費用。

9.參合年度累計住院日達到150天，從第151天起發(fā)生的醫(yī)藥費用（跨150天與151天的當次住院，按照日均住院費用劃分150天之前、之后費用）。惡性腫瘤、白血病、尿毒癥、腦癱康復(fù)治療患者住院除外。

10.同時超出《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2012年版）》與《省醫(yī)療服務(wù)價格》規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目所產(chǎn)生的醫(yī)藥費用。

11.超出《省醫(yī)療服務(wù)價格》規(guī)定的收費標準，超出標準部分的醫(yī)療服務(wù)費用（大病保險系統(tǒng)設(shè)置最高限價）。

12.享受新農(nóng)合定額補助的住院分娩（含手術(shù)產(chǎn)）當次住院發(fā)生的醫(yī)藥費用。

13.他方責任的意外傷害、打架斗毆、交通事故、醫(yī)療事故、刑事犯罪、自傷、自殘、自殺（精神病發(fā)作除外）、吸毒、酗酒，戒煙、戒毒、各類非功能性整形與美容、各種醫(yī)療技術(shù)鑒定、司法鑒定、工傷鑒定、傷殘鑒定、計劃生育病殘兒鑒定等原因產(chǎn)生的一切醫(yī)藥費用；出國和出境期間發(fā)生的一切醫(yī)藥費用；應(yīng)當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫(yī)藥費用。

14.因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重患者的醫(yī)藥費用。

（三）起付線。遵循“盡力保障”原則，根據(jù)新農(nóng)合基金承受能力，新農(nóng)合大病保險起付線為2萬元。

困難群體大病保險起付線減半計算（即大病保險起付線為1萬元）。困難群體對象范圍按省政府或省級民政、扶貧等部門規(guī)定執(zhí)行。持有規(guī)定的困難群體證件的參合患者(以持證為準)方可享受大病保險起付線減半標準。縣合管中心應(yīng)建立困難群體數(shù)據(jù)庫并與新農(nóng)合大病保險信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。

（四）分段補償比例。新農(nóng)合大病保險合規(guī)可補償費用分費用段設(shè)定補償比例（表1），各費用段補償額累加得出大病保險總補償額。

（五）封頂線。2016年度新農(nóng)合大病保險補償封頂線為20萬元。

五、報銷方式與材料

（一）報銷次序。參合患者在辦理新農(nóng)合報銷后辦理大病保險報銷。自行購買商業(yè)保險的大病患者，原則上先辦理商業(yè)保險報銷，再憑發(fā)票復(fù)印件（加蓋原件收存單位公章）申請新農(nóng)合報銷及新農(nóng)合大病保險報銷。重復(fù)參加基本醫(yī)療保險的，不得重復(fù)報銷，一律憑發(fā)票原件辦理其中一種基本醫(yī)療保險報銷。未享受新農(nóng)合基本醫(yī)療保險待遇的，不得享受新農(nóng)合大病保險報銷待遇。

（二）報銷頻次。大病患者可選擇以單次住院費用結(jié)報大病保險補償，也可選擇以多次住院及特殊慢性病門診累計費用結(jié)報大病保險補償。參合年度內(nèi)辦理第2次及第2次以上大病保險補償，本著利益最大化原則，重新累計大病患者前次及本次大病保險合規(guī)可補償費用，分段計算大病保險補償總額，減去前次大病保險已補償額，得出本次大病保險應(yīng)補償額。

（三）報銷流程。大病患者單次住院合規(guī)可補償費用達到新農(nóng)合大病保險起付標準的，即可在承辦大病保險的商業(yè)保險公司辦理大病保險結(jié)報。

（四）報銷材料。按照必要與簡便原則，申請大病保險時應(yīng)提供以下大病保險補償材料：

1.參合居民身份證或戶口簿原件；

2.涉農(nóng)資金“一卡通”存折或銀行卡；

3.新農(nóng)合補償結(jié)算單（加蓋結(jié)算單位公章）；

4.費用清單復(fù)印件；

5.出院小結(jié)復(fù)印件；

6.醫(yī)療機構(gòu)費用發(fā)票復(fù)印件。

參合患者新農(nóng)合大病保險補償所需材料齊全的，承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)要及時辦理補償；材料不全的，應(yīng)一次性告知所需材料，最大限度的方便參合患者辦理大病保險補償。

六、其他管理要求

（一）縣衛(wèi)生、財政、審計、監(jiān)察等部門及新農(nóng)合管理中心要加強對新農(nóng)合大病保險理賠工作的監(jiān)督檢查，確保資金使用合規(guī)、安全，參合患者真正受益。

（二）縣合管中心要做好制度銜接，完善對商業(yè)保險公司的合同管理與考核管理，強化對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，推行新農(nóng)合支付方式改革，嚴控醫(yī)藥費用過快上漲與不合理增長，支持商業(yè)保險公司針對大病患者開發(fā)和提供新的健康保險產(chǎn)品。

（三）承辦商業(yè)保險機構(gòu)要建立專業(yè)隊伍，加強能力建設(shè)，開展大病保險輿論宣傳和政策解釋工作，簡化報銷材料與報銷流程，認真履行大病保險合規(guī)費用審核及結(jié)報，完善優(yōu)化信息系統(tǒng)及相關(guān)支持條件，提供新農(nóng)合基本醫(yī)保與大病保險“一站式”結(jié)報服務(wù)。

（四）2015年12月底之前，簽訂商業(yè)保險承辦合同。

（五）本方案從2016年1月1日起開始執(zhí)行，《縣2015年新農(nóng)合大病保險統(tǒng)籌補償實施方案）》同時廢止。

（六）本方案由縣衛(wèi)生計生委、縣財政局負責解釋。