事故案例范文

導語：如何才能寫好一篇事故案例，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

 

----某公司采煤隊“1.31”頂板事故

一、事故發生經過：

2003年1月31日12時40分，某公司采煤隊501采煤工作面作業段放頂至第二節槽子第二根密柱時，頂板來壓，將緊臨支柱推倒，鉸接頂梁落下，打傷放頂工李某的頭部，當即昏迷。后經局中心醫院搶救無效于2月1日死亡。

二、事故原因及責任：

1、該作業段放頂工李某，沒有按規定先支后回，違章操作放頂（應按先支后回的原則，對失效、不合格的支架維護后更換，放頂前清理好退路，用長柄工具、遠距離卸液……），應負直接主要責任。

2、負責該作業段觀察頂板、監護放頂的工人權某，工作失職，沒有盡到監護職責。

三、防范措施及事故教訓：

“1.31”事故是一起責任事故，它暴露了安全管理上仍存在一些薄弱環節，必須引起全體干部職工的高度重視。

1、管理干部存在思想松、管理松的問題。具體表現在制度措施不完善，隱患整改不及時，現場安全狀況掌握不夠，超前防范不夠，工作標準低，要求松，缺乏過硬管理。

2、管理干部對安排的工作檢查落實不夠。作風不夠扎實，工作不夠細，要求不夠嚴。

3、對薄弱環節、特殊人物的思想動態要及時掌握。這起事故發生在大年除夕這個特殊時節，據調查死者前不久剛退婚，情緒低落，又對采煤作業不熟悉，自主保安能力不強，也是導致事故發生的主要因素。

 

---某礦采三隊“4.7”頂板事故案例

一、事故發生的時間和地點;

時間：2000年4月7日凌晨3時39分

地點：采三隊11506工作面

二、事故經過：

2000年4月7日凌晨3點39分左右，趙某在機尾向前第六節槽子處和彥某配段作業，放炮前將主梁老山側支柱摘下打在副梁中間，放炮后，又讓彥某去拿維護材料，彥某回來后向煤壁準備移主梁時趙某又去摘副梁老山側支柱，當柱子降下后，兩架棚斜著壓倒，老山煤及石塊冒落，副梁老山柱倒下壓住趙某右腿，趙某左腿跪在溜子上、煤及矸石將趙某埋住，頭露在外面。隊上立即組織搶救，5點39分將趙某扒出，迅速送往醫院急救，經搶救無效死亡。

三、事故原因：

1、直接原因：當班工人安全意識不強，自主保安意識差，違章作業；工人趙某提前摘柱，導致接頂不實的頂板冒落將本人埋壓致死。

2、間接原因：采三隊對職工安全教育重視不夠，職工自主保安意識差。

四、防范措施：

（1）加強連網質量管理，特別是短邊的連網。

（2）嚴禁缺梁少柱，頂板破碎處移梁應加強維護，堅持“先支后回”原則；

（3）要認真汲取本次事故教訓，加強職工安全教育培訓，提高職工自主保安意識，切實做到按章作業，防止類似事故的發生。

（4）要加強現場安全管理，提高工程質量，確保安全生產。

 

---某公司巷維隊“11.6”頂板事故

2005年11月6日中午12點05分，巷維隊在施工的三采北上剝采集中巷維護時，發生一起頂板事故，造成一死一傷的嚴重事故。

一、事故發生經過：

11月6日早班，巷維隊照例召開班前會，該隊領導強調了安全生產。下井后，當班跟班副隊長高某、工長汪某、安監員第某一同到施工現場進行安全檢查時，發現上一班架的最后一架棚略高，使前探梁移不過去，高副隊長立即安排撬掉危石，由于未撬下來，隨后安排支設臨時支護，由于運輸線要安設速度擋車器，高某、第某便離開工作面。汪某安排侯某、趙某打眼放炮打柱窩，炮后未進行敲幫問頂，安排劉某、周某挖左手幫柱窩，挖好后離開現場，安排侯某、趙某在右手幫挖柱窩，候某監護頂板。由于原巷道錨桿腐蝕嚴重，錨桿斷裂，頂板掉落下來1.5M×0.8M×0.4M梯形石頭砸傷2人，造成侯某死亡，趙某受傷的嚴重事故。

二、事故原因：

1、放炮前工作面在前探梁移不到位的情況下，也未采取替代措施臨時支護。炮后對工作面頂板未進行敲幫問頂，在沒有對工作面隱患進行完全整改的情況下，跟班隊干指揮職工進入下一道作業程序，隱患整改不及時不徹底是造成此次事故的直接原因。

2、職工安全意識，自保、聯保、互保的意識不強，對原巷道未及時進行維護是造成此次事故的間接原因。

四、防范措施：

1、全礦對井下所有的巷道進行排查，對因年久失修導致有活矸危石的及時進行維修。

2、加強工作面的頂板管理，前探梁、臨時支護要到位可靠。

篇2

 

經過這次的反事故案例學習，我感覺獲益匪淺。我們大部分的時間都在生產一線堅守自己的工作崗位，有各種各樣的規章制度，以保障我們的人身安全，我認為在今后的工作中，需要做好以下幾個方面：

一是，員工必須接受嚴格的安全培訓。安全培訓是使員工了解和掌握安全知識的重要途徑。員工自身的安全意識要加強，不能麻痹大意。

二是，發現安全隱患必須及時更正。經過安全檢查后發現了問題后必須及時整改，降低其演變為安全事故的可能性。  

     三是，工作責任心。事情的發展是一個由小到大的過程，當存在微小的安全隱患時，如果不給予足夠的重視和正確及時處理，就會留下無窮的后患。所以，我們在實際工作中要防微杜漸，從小事做起，及時處理好不安全因素，避免事故或災難的發生。  

篇3

第一，當我們步行走于人來人往的馬路時，要時刻保持頭腦清醒，不在馬路上嬉戲打鬧；當我們過馬路時，要多一份謙讓與耐心。不闖紅燈，走人行橫道，絕不能為貪一時之快，橫穿馬路。

第二，我們不要到河邊、池塘邊、江邊和海邊玩耍。萬一弱水時千萬不要慌張，應該立刻大聲呼救。發現有人弱水時不要冒然下水營救，應該立即大聲呼救，或利用救生器材呼救。

第三，充分認識玩火的危害性和可能帶來的嚴重惡果。無論什么時候都不能完活。發生火災，我們要保持鎮靜。要立刻逃離火場，打119火警電話，通知消防隊救火。

篇4

在實際的工作中，經常會出現不同的電氣設備事故，這些事故花樣繁多、層出不窮，如何能夠根據出現的故障現象找到并且及時的排除了將會發生的電力故事故，這將是檢修人員的一大難點。排除電力設備故障的方法很多，大部分必須結合實際情況而定制解決辦法，不是每次都有案例模式可以依照，經常都會走彎路，甚至操作錯誤沒有及時的排除了故障，造成嚴重的事故損失。

【關鍵詞】設備檢測方法；案例分析；紅外熱成像儀；常見故障

【 abstract 】 as the electric power market gradually opening up, people for power equipment understanding gradually, between each other more and more competition, the customer for power supply of reliable and the quality requirements of the stability power continues to improve, so that the power equipment of the stable operation and testing maintenance also is more and more important. This requires the past those testing maintenance methods of constant improvement, still need to be in the operation of equipment management innovations, it can make the maintenance of the testing time shorten, improve and enhance the power supply reliability to make our customers more satisfied at ease.

In the actual work, often appear different electric equipment accidents, these accident variety, emerge in endlessly, how can the fault occurred phenomenon according to find and timely ruled out will happen power story so, this will be the maintenance staff of a difficulty. Rule out the power equipment fault many methods, most must be combined with actual situation and customized solutions, not always have a case model can according to, often can detours, even operating error is not timely to solve the problem, and caused serious accident loss.

【 keywords 】 equipment testing methods; Case analysis; Infrared thermal camera; Common faults

中圖分類號：V351.31文獻標識碼：A 文章編號：

一、電力設備檢測方法的分析

1、運行中的電力設備對其外部表現可以通過“望、聞、問”等等感官來巡視檢測，判斷是否有故障。

(1)直觀法。

(2)測量電壓法。

(3)測量電阻法。

(4)對比、置換元件以及逐步開路（或者接入）法。

(5)強迫閉合法。

(6)短接法。

2、可以借助電力設備上裝置的信號燈以及儀表來觀察設備運行是否良好。

3、利用紅外熱成像儀等等其他比較先進的儀器對電力設備進行發熱狀況的檢測。

4、要對正在運行的電力設備進行數據記錄分析。

5、對正在運行的電力設備利用實驗設施進行一些預防性的試驗。

6、在計算機系統比如DCS、PLC的監控下，監控中的畫面顯示整個設備的運行狀況。其中包括電流、電壓以及溫度等等。

7、可以利用在線監測分析儀器來檢查運行中的各個電力設備的振動、諧波等等。比如電機的。

二、發電廠的電力設備常見故障分析

發電機在運行時，滑環碳刷、壓簧冒火是電廠電力設備經常見到的故障，要是不能及時的消除，就會發生碳刷、壓簧冒火造成環火，會直接危害發電機設備安全的運行，特別是一種氫冷型發電機，可能會造成運行停機，對設備產生重大危害。

1、產生環火的原因

通過對某電廠發生的環火造成的設備停止運行的原因進行了認真的分析，環火產生的因素：

(1)在設備機組的運行過程中，同一碳刷、壓簧因為受到的壓力不同，使用的時間也不同，質量不同，這就造成了碳刷跟滑環之間的接觸點上的電阻會不一樣，碳刷之間的電流分配不同，有些電流比較大，壓簧出現嚴重變形，造成火花。

(2)電力設備上的碳刷經常搖動，碳刷在碳盒里產生嚴重磨損，其邊緣就會造成剝落，集電環由于磨損不均勻，以及電力設備振動造成了碳刷的振動，積攢了過多的灰塵等等，都會造成碳刷的起火。

(3)值班的運行人員在巡檢時走馬觀花的應付差事，又或者巡檢的間隔時間比較長，碳刷溫度過熱，不能及時發現處理，往往也是造成了電力設備環火的一個原因。

2、如何有效地預防電氣設備發生環火事故

(1)首先要找出同一型號的壓簧，將發電機組滑環上面的全部更換，換掉之前還要根據機組檢修時的情況進行測試壓簧的壓力，承受的壓力應該基本一樣，大約是2×5.88±7％N，需要使用彈簧秤進行測量，及時進行調整。

(2)當班的值班運行人員應當每個小時都對電力運行設備進行檢查，特別是對發電機的滑環、壓簧以及碳刷進行系統的、全面的檢查，做到及時發現、及時處理。

(3)發電機上使用的碳刷要按標準使用，要是發現長度不夠就要及時進行更換。但是要注意的是，在同一個時間里，每一個刷架上的碳刷只允許更換1／5的。

(4)所有的新碳刷需要統一電阻值的，在更換之前要先進行測試。

(5)所有經過研磨的新碳刷，其接觸面積可以達到70％以上，這樣活動起來才不會受到阻礙，能夠靈活自如，更好的配合。

(6)現在有很多的電廠已經都使用了恒力鉅的電刷裝置，其運行的狀況非常良好，可以廣泛采用。

三、變壓器出現內部相間的短路事故實例分析

2009年4月19日某變電站的1號主變出現了重瓦斯保護以及差動保護動作跳閘。

1、計算機系統畫面顯示的信息：

(1)116、334、413開關出現變位閃爍，第三側的電流表和功率表指數為零。

(2)1號主變雙套PCR-723C差動保護動作，PCR-726B保護動作，故障錄波器動作光字牌亮。

(3)10KVⅠ段母線電壓是零，所連接的電容器組的電流以及功率等指數為零。

事故分析

根據系統畫面的顯示，變壓器差動保護和重瓦斯保護同時出現動作，通常都是因為變壓器的內部出現了嚴重的故障。

事故處理

首先要記錄發生事故的時間、開關變位的情況、還有設備的名稱以及主要保護動作的信號等等信息。檢查2號主變的負荷，通常2號主變會出現負荷過重，要求投入冷卻器中，密切兼職其負荷以及溫度的變化。將以上情況匯報給調度，將2號主變退出間隙保護，把2號主變的中性點接地刀閘合上。值班人員需要邊記錄邊檢車現場。隔離開故障點，將116-2、334-2、413-2的刀閘拉開。這時可以把1號主變轉為檢修，將接地刀閘116-2BD、334-2BD、413-2BD合上。事故處理完畢后需要值班人員詳細的填寫日志，故障原因以及如何處理的經過。

四、紅外熱成像儀檢測技術的事故實例

1、2010年3月某發電廠的檢修運行值班員，在執行巡檢的過程中，使用紅外熱成像儀發現#1號110KV主變的B相套管的引線連接點溫度達到了114℃，遠遠高于規定的75℃的最高溫度，后經電氣設備檢修工人檢查后判定為接觸面發生了氧化，后經過工人的打磨，電力設備可以正常使用了。

2、2011年7月某發電廠的檢修運行值班員，在執行巡檢的過程中，使用紅外熱成像儀發現了廠里的一臺220KV的升壓站（194）號線路，其出線C相上的電流互感器的表面溫度竟然高達173℃，由紅外熱成像儀上可以看出，電流互感器的內部溫度竟然高達295℃。經過常規的介損試驗合格以后，就對電流互感器里的油樣提取進行化驗分析，其中烴類的氣體含量嚴重的超出了規定標準，并且還出現了乙炔類氣體，在更換了全新的電流互感器以后，電力設備就可以正常運行了，事后對發生故障的電流互感器解體后進行分析，是由于其中的一個小瓷套連接引線焊接處開裂。

紅外熱成像儀不會受到周圍環境中的電磁場干擾，具有圖像清晰、穩定，還可以鎖定圖像、保留記錄和做出必要的圖像分析。該設備有很高的像素，通常不會低于240×340。具有比較高的精確度和測溫范圍，精準度不會小于0.1℃，測試溫度的范圍一般是在-50℃～600℃。可以在不影響正常生產運行的情況下，對運行設備檢測進行準確的溫度變化，從而加以判斷該設備是否正常運行。紅外熱成像儀具有高效、節能、準確以及快捷等諸多優點。

五、總結

電力設備的運行中出現的安全問題、設備檢修以及后期的故障排除等都需要按照程序嚴格的執行，如何快速的找出事故原因，采取響應的積極措施，防止以后類似的事故，這就需要所有員工提高技術素質，一定要以預防為主，及時發現、及時處理，避免出現重大事故。

參考文獻

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篇5

2012年2月25日21時22分左右，駕駛人查某駕駛E**10*號大型客車至某縣某路段，將行人朱某撞傷，朱某后被送往醫院進行救治并于2012年4月19日死亡。該交通事故經某縣公安局交通警察大隊認定，查某負事故的主要責任，朱某負次要責任。經公安局法醫鑒定，朱某因交通事故胸部閉合性外傷，左側腎臟挫傷并腎周血腫等。治療期間并發肺部混合感染并膿毒性休克、雙側胸腔積液，敗血癥，急性消化道出血并失血性貧血，急性腎功能不全呼吸循環衰竭、腎功能不全死亡，朱某的死亡原因跟外傷、自身因素均有因果關系。

二、分歧觀點

第一種觀點認為，根據刑法第133條及最高人民法院《關于審理交通肇事刑事案件具體應用法律若干問題解釋》第二條第一款的規定，“死亡一人或重傷三人以上，負事故全部或主要責任的處三年以下有期徒刑或拘役”查某交通肇事的行為造成朱某死亡的后果，且交警認定查某負事故的主要責任，因此，查某已構成交通肇事罪。

第二種觀點認為，在交通事故中，查某的行為只是造成朱某骨折等后果，盡管朱某受傷的事實與其最終的死亡結果有一定聯系，但上述損傷一般不會直接致人死亡，朱某死亡的直接原因系傷后并發感染，查某的行為不構成犯罪。

三、評析意見

筆者同意第一種觀點。

朱某受傷后死亡的后果系由查某的交通肇事行為所致，查某的行為與朱某的死亡之間有著直接的因果關系，朱某在住院期間因并發感染致呼吸循環衰竭死亡與查某的交通肇事行為不構成刑事因果關系的中斷，查某的行為構成交通肇事罪。具體分析如下：

（1）查某的行為與朱某的死亡之間有著直接的因果關系。從被害人朱某死亡這一結果看，正是由于查某的交通肇事行為，才引起朱某被撞傷住院這一結果，查某的先前行為雖然是在其他因素的介入之下才導致危害結果發生，但是，如果沒有查某的交通肇事行為，朱某就不可能并發感染后死亡，因此，查某的行為與朱某的死亡之間有著直接的因果關系。

（2）朱某在醫院并發感染這一介入因素不足以中斷查某交通肇事行為與朱某死亡結果之間的因果關系。

刑事案件中因果關系中斷，指的是一個危害行為引起某一危害結果產生的過程中，因介入第三方因素而導致原既存的因果關系中斷的情形。根據刑法理論，在因果關系發展過程中，如果介入了第三方得行為或自然力等其他因素，要成立中斷的因果關系，就必須具備以下三個條件：①必須有另一個因素介入。②介入的這個因素必須是異常的因素，即通常情況下不會介入的某種行為或自然力因素；③中途介入的這個因素必須對危害結果的發生起決定性作用。若同時具備上述三個條件，介入的因素就成立中斷前行為與危害結果之間的因果關系。

具體到本案而言，本案的情節不構成刑事因果關系中斷的條件。理由：①查某的交通肇事行為致朱某胸部閉合性外傷（多發肋骨骨折并肺挫傷），左側腎臟挫傷并腎周血腫。朱某肺部挫傷，在治療過程中無法避免產生肺部感染這一情形，只要未出現醫療過錯及護理不當造成感染情形，則朱某并發感染的原因就不是異常因素介入的結果，朱某的死亡后果與其肺挫傷等受傷行為之間的因果關系便未被阻斷，而是合乎規律地產生了最終的損害結果。②按照因果關系中“即使行為不發生，結果無論如何都會發生，那么行為就不是結果的事實原因”之必要條件規則，若本案中查某未撞朱某，或者僅僅是撞倒而未撞傷，朱某的損害結果顯然不會發生，即如果沒有查某撞傷朱某的交通肇事并擔主要責任的先前行為，也就絕不會產生朱某住院及并發感染致呼吸衰竭死亡的最后結果發生。

篇6

【關鍵詞】：高壓注漿處理 樁基缺陷

中圖分類號： TU473.1 文獻標識碼： A

1、概況

由甘肅省交通工程建設監理公司承監的武罐高速公路土建工程大團魚河中橋YK108+370右線樁基2-0設計樁徑1.5m,設計樁長16m,應檢樁長14.6m(底系梁1.4m)，樁基施工采用沖擊鉆成孔，灌注水下混凝土施工。于2012年4月18日委托公路工程試驗檢測中心檢測大團魚河中橋右線2-0發現該樁基距樁頂7-8m位置存在局部缺陷，后經查明右線2-0樁基因在混凝土灌注過程中控制不嚴格，混凝土嚴重離析導致樁基在7-8m處出現缺陷事故，針對樁基缺陷事故經駐地辦研究決定采取高壓注漿方式進行處理。

2、處理方案

2.1鉆孔施工

在樁頂距中心1.3m布設三個孔位，采用Φ100型潛孔鉆進行鉆眼，根據2-0樁基檢測報告得知缺陷部位在距樁頂7-8m范圍內，最終確定樁基注漿孔鉆進深度為10m。

鉆孔過程注意事項：

鉆孔定位要準確，鉆機安裝要平穩牢固，機座水平、立軸垂直，做到三點一線，以保證鉆孔垂直不偏移；鉆孔時，鉆進要穩定，剛開始鉆進過程中要低速鉆進，當鉆頭完全進入樁基后進行正常鉆進。鉆孔過程中要經常檢查鉆機鉆進情況，防止鉆孔傾斜，同時做好相關記錄，等鉆進到規定深度后，檢查孔深，移除鉆機到下一孔位。

2.2、清孔驗孔

鉆機完成鉆孔后吊出鉆機，向孔內插入一根塑料管，塑料管距孔低20cm,采用高壓注水法清除孔內雜物，直至鉆孔內開始不斷涌出清水為止。清洗孔過程中要求施工人員壓住注漿管，防止洞內塑料管上浮，對孔內雜物清洗不干凈。

2.3安裝注漿管

待三個注漿孔完成清孔后，在三個注漿孔內安裝注漿管，注漿管采用直徑6cm的PVC管。根據注漿孔深度確定注漿管長度為9.8m，注漿管不能過長，防止注漿管道彎曲或深入到孔底管口堵死現象發生；同時在管口安裝雙閥門控制裝置，一個閥門控制注漿管，一個閥門確保孔內清水排出。雙閥門控制裝置目的在于注漿過程中能夠確保孔內壓力，使漿液能夠在外界壓力作用下很好的擴散。安裝時設置橡膠層利用千斤頂壓緊，防止注漿時漏漿，必要時對孔口進行打磨處理或采用混泥土進行磨平處理，在進行注漿前可以通過高壓注水對孔口雙閥門裝置進行提前檢測，保證氣密性良好在注漿過程中不出現漏漿現象。

孔口處理

安裝注漿管

千斤頂頂壓

安裝雙閥門裝置

2.4漿液拌制

注漿漿液采用強度等級為52.5的優質普通硅酸鹽水泥與清水配制而成，水泥漿液水灰比為0.6～0.7，剛開始注漿水灰比選大值，即按著先稀后濃的原則配制水泥漿液。在配制水泥漿液時按高標號配制，漿液要求流動性好，當漿液超過初凝時間將該液廢棄不用。

2.5高壓注漿

注漿泵采用2TGZ-60/210X型復式高壓注漿機進行高壓注漿，注漿時先打開排水閥門，讓漿液將注漿孔內的水全部置換溢出，直至孔口有大量漿液流出時關住排水閥門，（見下圖）并繼續加壓補漿，確保漿液能夠沖蝕、滲透、填充、置換樁基缺陷部位；注漿前所有管道接頭、壓力表、閥門等應連接牢固、密封。在一條回路中注漿時，其它回路的閥門應關閉，保持管中壓力，防止漿液從出漿口溢出。為保證壓漿效果，注漿壓力控制在4-6MPa。

壓漿終止條件，當注漿壓力逐步上升，表明樁基缺陷部位被水泥漿填充，若壓力不再下降，表明樁基缺陷部位已被全部置換，并且密實，可中止壓漿。當注漿過程中壓力突然急劇下降表明發生冒漿或漏漿現象。應進行二次補漿。直至壓力達到4-6MPa一個穩定值時為止。注漿結束后不能立刻拆除孔口注漿裝置，待漿液凝結達到一定強度后，方可拆除孔口閥門裝置，以免因泄壓造成注漿效果不好。

3、樁基復測

采用高壓注漿完成樁基處理后，待注漿漿液完全達到設計強度后，重新利用Φ100型潛孔鉆進行鉆孔，鉆孔深度15m，直徑10cm。鉆孔完成后進行洗孔，在孔內灌注清水以便進行樁基檢測。2012年8月17日委托公路工程試驗檢測中心對進行復測，檢測結果合格。

4、結論

當樁基施工過程施工因混凝土離析引起的樁基缺陷問題可采用高壓注漿技術彌補樁基缺陷。高壓注漿技術一般能將缺陷位置的沉渣或破碎殘余物沖洗干凈,高壓注入高標號的水泥漿充填置換其中的空隙, 從而使樁身質量得到好轉，加強了樁基的整體強度，彌補了樁身缺陷，增強樁基承載力。此法經濟合理，技術先進、工藝簡單、保證工期、質量可靠，是目前樁基出現此類缺陷首選的補救措施。

篇7

【關鍵詞】煤礦；機電設備；管理；維護

1.引言

據統計，煤礦機電事故約有75%～80%是由于人員操作不規范、檢修不到位而造成的，且由于機電電氣事故引發的礦井火災事故時有發生，吸取教訓，切實有效地轉變現有機電設備管理模式，提升煤礦機電系統人員素質與機電設備管理維護水平，對于高產高效礦井建設具有顯著的現實意義。

2.從設備管理管理維護方面

2.1 煤礦機電設備管理及維護的現狀

我國很多煤礦都是由老舊礦井不斷更新改造達到現有的生產提升能力，其中許多陳舊設備由于設計初期缺陷屬于國家明令淘汰禁止使用設備，如非阻燃電纜，膠帶，防爆圈等，老式的絞車、電控、少油斷路器等，都沒有及時更換，仍然有部分在繼續使用，這些成為生產中的安全隱患，為此，急需對陳舊設備進行更新換代，從設備選型購置開始，逐步消除隱患，提高設備自身質量、技術性能，加強設備管理工作，利用現代科學技術的理論和方法對設備規劃、設計、選型、購置、安裝、使用、維護、改造、直至更新，來改善和提高裝備素質，充分發揮生產設備效能，改變現有的管理維護現狀。

2.2 建立適宜煤礦企業發展的設備管理模式

建立適宜企業發展的設備管理模式，既可確保煤礦生產穩定運行，又能使設備管理工作達到事半功倍的效果。如：我礦的設備維修管理共經歷過三個階段，通過事后搶修及周期性維修（如更換部件及易損件等），以實現對設備磨損狀況的不斷補償，采取的是以修理為主的維修方式；實施以維護保養為主、修理為輔的管理模式，設備維修管理工作由單純的重視維修轉變到重視日常保養上，即維保定修制；實施預知檢修與維護點檢相結合的維修模式，即預防維修制。

通過引進、學習和消化先進的設備管理理念、經驗和方法，并逐步摸索演變成適合本企業生產特點的以預防維修為主的設備管理維修模式。近年來又推行了利用生產間隙，實施機會檢修的措施方法，有效解決了生產規模不斷上升和設備負荷不斷加大的矛盾，取得了較好效果。同時，建立健全維修制度、實行點檢制，實施故障管理，實行設備包機制等管理手段，不斷完善管理模式，提高生產設備利用，實現企業利潤最大化。

3.從人員的方面

人才斷層和斷檔問題已經成為當前制約煤炭工業發展的障礙。尤其是煤炭生產一線高技能人才更不足，特別是隨著新設備、新技術的引進與應用，更需要大批懂理論、會操作的復合型高技能機電技術人才。現階段我國煤礦中、大專以上文化程度的工程技術人員僅占職工總數的3%左右，高級技能人才只占一線工人的5%，煤礦企業確實缺少專業人才。勞動者的素質與目前技術發展水平和管理水平不匹配。我國煤礦機電事故頻發，在很大程度上是源于從業人員的總體素質較低，人的不安全行為造成的。

3.1 從業人員紀律渙散，有章不循、違章指揮、違章操作時有發生。

以我礦最近的事故案例來看，如：2012年2月29日，我礦安裝隊班長李辰、王威、艾尼江.阿不都帶領員工宋德良、沈新剛、吐爾遜.阿不都等人在E4104工作面下順槽甩車場進行裝料提放車工作，3月1日凌晨1：30左右，因為裝在平板車上的皮帶機頭底座在提升過程中刮電纜，導致車輛在甩車場起坡掉道。李辰等人將鉤頭車上道后，準備將皮帶機頭底座卸掉重新裝封車，在拆開平板車上方封車卡子，固定吊掛時，宋德良站在平板車中部、皮帶機頭底座下方抽取封車鋼絲繩，掉道平板車上的皮帶機頭底座下滑擠傷宋德良右小腿，造成右小腿腓骨骨折。事故主要原因是宋德良自主保安意識不強，站位不當、習慣性作業違章操作，而當班班長安全意識淡薄沒有做到聯保互保，也是造成此次事故的次要原因。所以，提高員工的安全技能水平，特別是提高遵章守紀的意識，才能大幅降低機電事故的發生率。

3.2 從業人員對設備操作維修的認知度不高是造成事故多發的重要原因。

例如：某礦運輸隊給煤機膠帶有跑偏現象，當班班長朱某帶魏某和閆某對正在運行的給煤機膠帶跑偏進行調整。而此時閆某擅自使用短木板清理運轉的給煤機機尾主滾筒內粘貼的浮煤，導致自己右手臂卷入滾筒內。由于閆某對安全操作知識掌握不牢，熟悉程度不夠，違反了嚴禁在膠帶運行中使用刮滾筒積煤的方法進行調偏的安全管理規定。由于煤炭行業缺乏高素質操作管理人員，對設備操作維修認知度不夠，導致事故率一直居高不下。

4.從安全管理方面重視安全責任

安全管理是一套科學、緊密、嚴格、規范的操作程序，安全管理上要簡單直觀，制度條款實施性強。要完善和強化安全責任機制、明確安全生產責任制，分層次、細致具體地明確領導、職工、技術人員的安全責任教育和責任目標。一是在管理層中引進資格認證制度，保證管理者的專業素質、管理水平符合規定要求，同時不定期進行安全教育培訓，強化管理層的安全觀念；二是引進先進管理經驗、方法、制度，健全安全管理體系，用好的制度來約束人，減少不安全行為的發生；三是積極營造健康向上的組織氛圍，有價值的意見建議能得到鼓勵支持，尊重個人意愿，使人員增加對管理的參與，增加歸屬感。在這樣的氛圍下，安全隱患很快能被發現并得到排除，從而減少不安全行為的發生。

5.加強煤礦機電設備管理及維護的措施

5.1 建立穩定的安全投入機制，保證礦井維護、檢修設備所需資金的足額、及時到位。

分項列資金明細，如大、中、小修，購置備品備件等，各有所用；配件備件準備齊全，井下生產場所也要備用部分易損件，便于隨時更換。

5.2 更新測試手段，定期對設備進行技術測定，大型主要機電設備應定期進行檢測、探傷，以便發現內部缺陷，提前消除安全隱患。

5.3 與大中專院校形成專業“訂單式”人才培養格局。

針對機電領域的各類生產設備的安裝、使用、維護、管理及技術改造等方面，引進素質優良、具有技術應用能力和操作能力、具備機電知識的復合型人才。

5.4 從加強機電職工培訓入手，努力提高機電職工的技能和經驗。

可以采取自培、委培、代培、交流等多種形式加快技能人才培養速度；通過崗位綜合培訓、集中學習、崗位練兵等多種形式培養員工操作技能，促進員工技術水平的提高，不斷完善員工的綜合素質。

5.5 采取激勵措施，創造良好的學習氛圍；

根據不同的工作崗位、職位，制定不同的人性化管理措施，建立合理、公平的激勵制度，發揮員工的潛力，提高工作效率，對于在機電管理維修方面有杰出貢獻的員工及時獎勵，鼓勵積極性，激勵其它員工學習技術的熱情。

5.6 加強機電質量標準化管理，建立健全各種規章制度。

堅持旬檢查、月驗收制度，樣按照標準化要求逐項檢查驗收。

6.結束語

在目前的設備、技術和管理水平條件下，誰也無法保證煤礦生產不出事故。俗話說：“出炭不出炭，關鍵看機電”。這句話十分形象而生動地說明了機電工作在煤礦生產中的地位和重要性。只有做好機電設備的管理維護工作，才能確保其運行正常，從而充分發揮其性能和作用。只有認真落實好安全第一的方針，嚴格執行煤礦三大規程，堅持設備、管理、培訓三并重的原則，切實加強煤礦機電安全技術管理，才能最大限度地減少機電事故發生，確保礦井安全生產。

參考文獻

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【關鍵詞】案例教學法；質量事故分析；綜合能力

案例教學法是指依據教學目標及內容的要求，在教師的精心策劃和指導下，以案例為基本教學材料，通過多種形式的探討提高學生的綜合能力。案例教學法的應用，可以較好的實現中等職業教育培養應用性人才的教學目標。

一、開展案例教學法的必要性

1.有利于學生更好的掌握知識

基于我院以技能為本的職業教育目標，遵循中職教育“實際、實用、實效”原則，在實際授課過程中，不僅要傳授學生理論知識，更重要的是引導學生掌握方法和技能。案例教學法讓學生自己去思考，使課堂由枯燥乏味變得生動活潑，而后學生就自己和他人的想法發表見解。通過交流，一是可以取長補短、促進人際交流能力的提高，二是起到了一種激勵的效果。一兩次技不如人還有情可原，長期落后者，會有奮發向上、超越他人的內動力，從而積極進取、刻苦學習。

2.引導學生變注重知識為注重能力

知識不等于能力，知識應轉化為能力。質量事故分析課程本身是重實踐的，學生不能一味的通過學習書本的知識而忽視能力的培養，而能力在案例教學中可以得到培養和鍛煉。另外，案例教學是群體活動，大家一起討論，集思廣益，正確看待別人及正確評價自己，樹立理解和包容的意識，提高自己與人合作共事的綜合能力。

3.注重雙向交流

傳統的教學方法是老師講、學生聽，聽沒聽、聽懂多少，要到期末考試的時候才知道，且學到的不是活學活用的知識。案例教學能夠最大限度的調動每個學生的積極性。在課堂上，教師將更多地將時間留給學生，引導討論并且讓學生就他們的觀點暢所欲言，這無形中加深了對知識的理解，而且是主動進行的。面對質量事故分析案例，何種原因造成的、應采取什么措施避免事故的擴大，最大限度的減少損失，并讓學生自己提出問題的解決方案，這一步可視為能力上的升華。同時學生的答案隨時由教師給以引導，這也促進教師加以深思考，根據不同學生的不同理解補充新的教學內容，雙向教學的教學形式對教師也提出了更高的要求。

二、案例教學法的應用

1.案例引入

針對不同的情景要求，案例引入可采用三種方式：

首先是導入案例應用，這種方式是指在講解新的內容和理論時，先給出一個引導案例，通過案例的學習，引導學生進行思考而總結得出本節所要學習的新知識點。如在講述地基與基礎工程常見質量事故前，我為學生選擇的案例為俗稱“樓脆脆”的上海閔行區蓮花河畔一幢13層樓整體倒塌事件，該事件學生都有所耳聞，但不了解具體原因，所以較感興趣，我通過大量的圖片讓學生了解事故現場的情況，著重提到“樁的斷裂形式”“河道邊大量堆積物”等關鍵性詞語，引導學生將事故發生的原因聯想到地基與基礎，從而為該章的學習打下了基礎。

其次可采用注解型案例應用，這種方式是在知識點學習后，通過案例加以注解，深化學生對知識的認識和理解。如在講述外墻保溫后，我為學生選擇的案例是上海靜安區公寓火災的案例，通過小組討論讓學生對火災出現的原因進行猜想和分析，順便給學生普及了消防逃生的知識。

最后一種形式是綜合案例的應用，當需要對一系列相互關系的內容進行全面講解時，就可以采用綜合分析型案例，綜合型案例對教師和學生都有較高的要求。如鞍山某地上為31層、箱型基礎的大廈，在基坑開挖過程中，發生錨桿端部脫落、橫梁掉下、樁間土脫落、地面出現裂縫、地下水管滲漏等現象，最后導致基坑水位至基坑最高點，基坑塌方、支護樁折斷等后果，此案例這就要求學生與教師從設計、施工多個角度對支護結構的穩定性和抗傾覆性、混凝土強度、施工工藝等進行多方面分析。

2.案例教學法的實施步驟

（1）課前準備。對教師而言，首先要選擇內容與教學知識點相匹配的案例。案例教學是圍繞理論教學展開的，這要求在講課之前，查閱相關資料，做好充分準備，想象在討論中可能出現的任何問題及解決方案。對學生而言，應根據老師預留的案例，結合所學的知識點，判別事故發生的原因，是勘察、設計還是施工出現了問題，應如何解決，同時還要對發言的方式及內容進行準備。

（2）自由討論。討論就是讓學生自由發揮，這種自由發揮即“放羊式”討論。學生的討論可以自由展開，但絕對不能“天馬行空”、“離題萬里”。通常情況下，自由討論能調動每一位同學的積極性，集中群體的智慧，使得案例分析角度多樣化、觀點全面化和方法周全化。在此環節，教師要維持好課堂紀律，要保證課堂活而不亂。教師還要掌控好案討論的過程，保證在有限的時間內完成教學任務。

（3）案例討論的總結歸納。在學生進行案例分析時，教師應注意認真傾聽，做好問題的摘錄，在組織學生討論和分析案例的過程中，教師適當地進行階段性的小結或是點評也是很有效的教學方法，及時肯定學生的想法或防止學生偏離主題。在此環節，教師應重點引導學生將實踐與原理有機結合，抓住關鍵性的問題，對所學過的階段性知識進行全面系統的總結，或教師引導學生進行總結，通過總結，幫助學生思考問題，并將學生在討論中不夠深入的問題或遺漏的部分指出來，從而達到案例教學的初衷。

（4）撰寫質量事故分析報告。案例教學法的目的旨在提高學生的綜合能力，當然這其中包括書面表達能力。學生在個人分析問題以及與他人討論的過程中，會逐漸總結出一套適合自己特點的思考和分析問題的方法，并學會如何解決問題和作出決策。那么，如何將學生自己的想法與見解落實到文字上，提高書面表達能力，可讓他們試著從事故概述、原因分析、處理措施等幾個方面撰寫事故分析報告。

3.激勵學生參與

結合班級百分量化考核守則，教師可根據學生課堂表現和質量事故分析報告質量將每個學生的表現量化后計入平時考核成績，以此激勵學生踴躍參與。

三、案例教學法應用中需注意的問題

1.案例要根據教學目的有針對性的收集，案例的內容必須適應具體教學環節的需要

在案例中必須把事故發生的背景、事故反映的問題等提示清楚，切忌背景模糊、敘述不清。否則會導致學生對教學案例不感興趣、課堂參與度不高、討論時出現冷場的情況，致使案例教學法難以達到預期的效果。因此案例的收集過程是個不斷積累的過程，且收集的案例要有針對性、典型性、生動性、真實性、啟發性。

2.盡管案例教學能夠有針對性、更有效地啟動學生的主動思維，提高學生的分析能力，但是案例教學法還不能完全取代課堂講授的傳統教學方式

案例教學的根本目的還是為了使學生更好地理解理論知識，因此對理論知識的講述必不可少。如果沒有理論知識的講述，學生的認識則過于片面和零散，知識的總結與概述使學生有了更系統的認識，課堂教授是案例教學的基礎、前提也是最終的歸屬。

四、結語

作為一種新的教學方法，案例教學法致力于提高學生的綜合素質，培養學生分析問題和解決問題的能力，有效的實現了理論和實踐的結合，縮短了教與學的距離，有助于教學目標的有效完成且活躍了課堂氣氛，具有其他教學方法不可比擬的優越性。但基于案例教學法中需要注意的問題，教師需發揮好主導作用，盡可能的在有限的時間內實現最好的教學效果，充分發揮案例教學的優勢。

參考文獻：

[1]吳興國.質量事故分析[M].環境科學出版社

[2]陶婕，盧珊珊.案例教學在建筑工程經濟課程中的應用[J].現代企業教育.2012.7

篇9

【關鍵詞】分子篩；案例；分析

1.簡述

分子篩純化系統在空分設備流程中起著保障整套設備安全運行的重要作用，分子篩吸附器內填裝分子篩、活性氧化鋁等吸附劑，對空氣中的二氧化碳、水分及一些碳氫化合物進行吸附予以清除。目前大型空分裝置中主要有雙層臥式分子篩與立式徑向流分子篩兩種形式，現就我廠及其他單位近年來發生的幾起較典型的分子篩事故案例進行探討。

2.案例分析與探討

（1）由于純化系統儀表氣源管路的短路造成板式換熱器凍結的事故

我公司現有兩套15000Nm3/h內壓縮流程制氧機組，分子篩純化系統采用傳統的雙層臥式分子篩，在運行過程中發現板式熱端溫差逐漸擴大直至無法維持正常生產，經反復查找原因，最終確認為測量分子篩阻力的變送器平衡閥未完全關閉，導致分子篩前飽和空氣經由變送器平衡閥串至分子篩后進入板式換熱器，發生凍結。

在對事故進行分析處理時，由于考慮到多次測量分子篩后CO2含量顯示正常，用便攜式露點儀測量該分析點，露點顯示在-65℃以下，遂將增壓機冷卻器泄露，造成氣水接觸后，水與干燥的空氣進行質交換，使增壓機后的空氣露點不合格，后對冷卻器進行拆檢、打壓，將這一因素排除。

在這起事故中，分子篩出口CO2含量顯示正常，用便攜式露點儀測量該分析點，露點顯示在-65℃以下，主要原因是該分析點位置在分子篩阻力負管導壓管后。

建議：由于該壓差在部分空分使用單位參與聯鎖控制，后為謹慎起見，廢除該阻力測點，改為采用分子篩前后壓力的運算來顯示阻力。

（2）由于立式徑向流分子篩設計缺陷導致的出口CO2含量超標或吸附效果較差

我公司兩套外壓縮制氧機組分別為投產于2008年7月、2011年8月的25000Nm3/h與40000Nm3/h制氧機組，二者采用的是立式徑向流式分子篩，這兩套分子篩由國內某設計院設計、制造。在實際運行中，都顯現出一些問題。

25000Nm3/h制氧機組在運行過程中，主要表現為與其他機組相比，出口CO2含量偏高，其他機組一般在0.3—0.5ppm之間，而該機組在0.7ppm左右；反吹峰值較低，其他機組在同樣的加熱爐出口溫度時，反吹峰值在120℃—140℃之間，而該機組在100℃左右，解析時污氮

用量偏高，占加工空氣量的26%，遠高于其他機組的22.5%。而且筆者認為該套機組的主冷總碳含量高于另一套外壓縮機組的主冷總碳含量也和出口CO2含量偏高有關，具體對比數據如下：

反吹峰值偏低

1#15000Nm3/h機組 2#15000Nm3/h機組 25000Nm3/h機組 40000Nm3/h機組

140℃—150℃ 140℃—150℃ 100℃—105℃ 110—115℃

分子篩出口CO2相對較高

5#機組 6#機組 7#機組 8#機組

0.5PPm 0.5PPm 0.70 ～0.75PPm 0.4PPm

冷吹結束時分子篩進口溫度較高

5#機組 6#機組 7#機組 8#機組

31℃ 31℃ 42℃ 35℃

主冷凝蒸發器含碳量偏高

7#機組 8#機組

～60 PPm 30 PPm

40000Nm3/h制氧機組在投產三個月后，分子篩出口CO2含量逐漸升高，且反吹峰值也逐漸降低，雖經調整解析加溫流量與進行減負荷操作，有一定效果，但是惡化趨勢還是比較明顯；后與我公司25000Nm3/h制氧機組、法液空立式徑向流分子篩對比，認為在加溫解析時，分子篩吸附器頂部存在死區，隨著投產運行時間的延續，走正流空氣時，死區的鋁膠、分子篩逐漸吸附飽和；而解析時對這個死區無法再生，導致分子篩出口CO2含量逐漸超標。

針對這一情況，在分子篩吸附器頂部分子篩側、鋁膠側各增加一環管并加裝電磁閥，電磁閥參與程序控制，在解析時打開，對分子篩頂部進行解析，防止死區的出現，加裝環管后，這一問題迎刃而解。

（3）分子篩藥物中毒

東北某化工廠15000Nm3/h制氧機組采用的是傳統的臥式雙層分子篩，在一次水系統換藥時，造成一臺分子篩帶少量水，后兩臺分子篩走旁通空氣互加溫再生；加溫后，冷吹峰值在130℃左右，但是吸附時兩臺分子篩出口含量都嚴重超標，由于分子篩為數天前剛剛更換且采購廠家為不知名品牌，該廠便認為分子篩與鋁膠存在質量問題，后筆者到該廠參與檢修時，提出這種現象是由于分子篩藥物中毒造成的，且在加溫時又污染了另一只未中毒的分子篩，導致分子篩失效；后經送檢，帶水的一只失效75%，另一只被污染的失效38%，這一點也從兩臺分子篩出口CO2含量的高低印證，后經更換分子篩問題解決。

篇10

審理中，經該市醫學會醫學鑒定，結論為：1、A最后診斷應為：宮內孕合并左側卵巢黃體破裂，此為婦產科罕見病例。醫院出院診斷左側卵巢妊娠存在誤診。2、根據A停經33天，有腹痛、陰道出血；查體符合宮外孕體征；血、尿HCG陽性，B超示：子宮內膜稍增厚，子宮后方偏左側見54Ⅹ60mm不規則混合性回聲區，腹腔內見中等量游離液性暗區；后穹隆穿刺抽出20ml不凝血；經保守治療效果不明顯，醫院行腹腔鏡診治術有手術指征，且是必要的。術中行左側卵巢修補術是止血的需要。3、醫院在A出院前未作B超復查及診刮術存在醫療缺陷。A出院后至今已行經2次，無明顯人身損害，醫院的醫療缺陷與A目前情況不存在因果關系。4、根據《醫療事故處理條例》第二條、第三十三條（等），不屬于醫療事故。對此鑒定報告，A于醫院均未提出再次或重新鑒定的申請。

法院審理認為，A在醫院的診療過程經醫學會技術鑒定，確認醫院對A的診治不屬于醫療事故，而且A所患系宮內孕合并左側卵巢黃體破裂，此為婦產科罕見病例。同時，醫院對A進行腹腔鏡診治有手術指征，是必要的，手術中進行左側卵巢修補術是止血的需要。雖然醫院出院診斷A左側卵巢妊娠存在誤診，同時醫院在A出院前未作B超復查及診刮術存在醫療缺陷，但法院認為，盡管作為醫療單位的醫院有義務對A作出正確診斷，但鑒于A所患病癥系罕見病例，因而不能單純苛求醫療單位對所有病癥均能得出必須完全正確的結論。本案的關鍵在于，A出院后至今已行經2次，并無明顯的人身損害后果，而且醫院的醫療缺陷與A目前情況不存在因果關系，因此，初診醫院對A不承擔責任。綜上，A要求醫院賠償損失的訴訟請求，法院不予支持。但考慮到本案的實際情況，鑒定費用由醫院負擔為宜。該案宣判后雙方當事人均服判，均未提出上訴。

【分析】：根據 國務院頒布的 《醫療事故處理條例》第四十六條“ 發生醫療事故的賠償等民事責任爭議，醫患雙方可以協商解決；不愿意協商或者協商不成的，當事人可以向衛生行政部門提出調解申請，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。”本案中，A有權對其認為的醫療事故侵權提起訴訟。

《醫療事故處理條例》第二十二條同時 規定，“當事人對首次醫療事故技術鑒定結論不服的，可以自收到首次鑒定結論之日起15日內向醫療機構所在地衛生行政部門提出再次鑒定的申請。”本案中醫學會鑒定委員會作出鑒定結論后，雙方均未在收到該鑒定書之日起的15日內提出再次或重新鑒定的申請，應視為雙方對此結論的認可。雖然A后又在法庭上認為該鑒定書有失實之處，但依據最高人民法院關于民事訴訟證據規則的有關規定，法院仍應對該鑒定書予以確認并采納該專業鑒定意見。

本案中，醫院對A確實存在誤診，但針對A的病情所作的B超檢查基本對癥，對A的診治也未造成不良后果或負作用，且對A的病情履行了如實告知義務。基于醫療服務的特殊屬性（如A又到多家醫院多次就診后，經一系列檢查才確診的事實，亦可反映醫療服務的特殊性），且A所患“宮內孕合并左側卵巢黃體破裂”，為婦產科罕見病例，特別是雖有誤診行為，但該診治行為無明顯人身損害，醫院的醫療缺陷與A目前的情況不存在因果關系，也非醫療事故。根據《醫療事故處理條例》第四十九條規定：“ 醫療事故賠償，應當考慮下列因素，確定具體賠償數額： （一）醫療事故等級； （二）醫療過失行為在醫療事故損害后果中的責任程度； （三）醫療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關系。 不屬于醫療事故的，醫療機構不承擔賠償責任。”因此。法院作出醫院對A不承擔責任、A的訴訟請求不能成立的判決是正確的。