醫療保障規章制度范文

導語：如何才能寫好一篇醫療保障規章制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

第一條為加強對醫療保險定點醫療機構（以下簡稱“定點醫療機構”）的管理，規范服務行為，根據國家、省、市醫療保險相關政策及《醫療機構管理條例》、《省新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法（暫行）》等有關規定，特制定本辦法。

第二條縣衛生局、縣勞動和社會保障局依據《醫療機構管理條例》及本辦法的規定，負責對定點醫療機構的管理與監督。

縣、鄉（鎮）新型農村合作醫療管理辦公室和縣醫療保險基金管理站負責對定點醫療機構的相關業務實施管理、檢查和指導。

第二章定點醫療機構的認定

第三條定點醫療機構的審查認定。

縣衛生局負責新型農村合作醫療定點醫療機構的資格審查認定。縣勞動和社會保障局在縣衛生局的配合下，負責城鎮職工和城鎮居民醫療保險定點醫療機構的資格審查認定。

第四條定點醫療機構審查認定應當遵循以下原則：

（一）方便就醫原則。認定定點醫療機構應當合理布局，優先考慮方便參保人員看病就醫。

（二）結構合理原則。定點醫療機構的主體應當是鄉鎮衛生院和縣級醫療衛生保健機構。符合條件的中醫院應當認定為定點醫療機構。

（三）動態管理原則。對定點醫療機構的醫療服務行為、質量和醫療費用控制等進行定期考核評估，并將考核評估結果作為重新認定其定點資格的依據。

（四）定點醫療機構的審查、評估，不得收取費用。

第五條申請定點醫療機構應當符合下列基本條件：

（一）取得《醫療機構執業許可證》及相關專業診療技術服務準入許可、專業技術人員具備相應的執業資格證件。

（二）實行統一經營、統一收費、統一核算、統一管理。

（三）具備與相應級別定點醫療機構相適應的規模、功能、技術人員、醫療設備和技術水平，醫療服務規章制度健全，管理規范。

（四）嚴格執行國家基本醫療服務價格政策和收費標準。

（五）嚴格執行醫療保險相關政策、制度和規定。

（六）具備承擔定點醫療服務要求的信息化設施（具體標準由縣新型農村合作醫療管理辦公室和縣醫療保險基金管理站確定）。

第六條醫療機構有下列行為之一的，縣衛生局與縣勞動和社會保障局不受理其定點資格申請：

（一）申請材料不齊全或不真實的。

（二）被取消定點醫療資格未按要求進行整改或整改未到位的。

（三）涉嫌違法違規行為，正在接受調查處理的。

（四）停業或歇業的。

第七條申請新型農村合作醫療定點醫療機構，應當向縣衛生局提出書面申請；申請城鎮職工和城鎮居民醫療保險定點醫療機構，應當經縣衛生局同意，向縣勞動和社會保障局提出書面申請。申請醫療保險定點醫療機構應當提交以下材料：

（一）《醫療機構執業許可證》（副本復印件）；

（二）醫療保險定點醫療機構申請書；

（三）主要業務科室和診療項目說明；

（四）近3年的醫院統計報表和醫院財務報表；

（五）縣衛生局與縣勞動和社會保障局規定的其它材料；

（六）上級規定應當提供的其它資料。

第八條縣衛生局與縣勞動和社會保障局自受理申請之日起20個工作日內，應當組織并完成資料審查與現場考察。經審查、評估符合定點醫療機構基本條件的，由縣衛生局或縣勞動和社會保障局行文認定。

第九條經認定的定點醫療機構，應當與縣新型農村合作醫療管理辦公室和縣醫療保險基金管理站簽署并遞交相應的醫療保險定點醫療機構服務協議。

縣衛生局與縣勞動和社會保障局對被批準并簽署服務協議承諾書的定點醫療機構應當予以公布。

第十條定點醫療機構有效期限為2年。

定點醫療機構應當于有效期限到期前3個月申請延續。逾期不申請延續或經審查、評估達不到定點醫療機構基本條件的，由原認定的縣衛生局或縣勞動和社會保障局取消其定點醫療機構資格并予以公告。

第三章定點醫療機構工作要求

第十一條定點醫療機構應當明確一位分管領導具體負責醫療保險業務管理和協調工作。二級醫療機構應明確一個科室專門管理，明確專職人員管理醫療保險工作；其它醫療機構應明確醫療保險管理責任科室，并配備熟悉計算機操作及醫療保險政策、崗位相對穩定的專（兼）職管理人員。

第十二條定點醫療機構應當嚴格執行醫院工作制度、診療技術常規和操作規程，建立健全規章制度，確保參保人員享受優質、安全、方便、廉價的醫療服務。

第十三條定點醫療機構應當對本單位的工作人員進行相關培訓，使其掌握醫療保險的基本政策、基本作法和基本要求，能夠對參保人員及其家屬進行宣傳、解釋、說明。

第十四條定點醫療機構應當在大門口醒目處公開懸掛醫療保險定點醫療機構標牌，在收費大廳或醒目處設置“醫療保險費用結算公示欄”、“醫療保險意見箱”，公布醫療保險咨詢和投訴電話，在門診、病房的適當位置公示醫療保險基本政策、基本藥品目錄、基本診療項目及相關收費標準。

第十五條定點醫療機構應當將執行醫療保險政策制度情況納入科室和工作人員考核內容，定期進行考核評估，并與目標管理考核和工資福利待遇掛鉤。

第四章規范定點醫療機構診療行為

第十六條定點醫療機構應當堅持因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費的原則，正確引導參保病人看病就醫，嚴格控制醫藥費用的不合理增長。

第十七條定點醫療機構應當為參保病人建立門診和住院病歷，按照病歷（病案）管理的有關規定，準確、完整地記錄診療過程，妥善保存病歷（病案）資料。

定點醫療機構的臨床科室應當設立住院病人一覽表，并在適當位置標明具體參保種類的標識。

第十八條定點醫療機構應當認真執行衛生行政部門制定的常見疾病診療技術規范，嚴格掌握入院、治療、手術、出院指征和標準，不得接收不符合住院標準的參保病人，也不得拒收符合住院標準的參保病人。

第十九條定點醫療機構及其醫務人員應當嚴格執行醫療保險基本藥品目錄和抗生素使用指導原則等有關規定，實行梯度用藥，不得濫用藥物、開大處方，不得開“搭車”藥。

定點醫療機構對參保病人的臨床用藥應當優先在基本藥品目錄范圍內選擇，因病情需要超出基本藥品目錄的自費藥物，應當告知病人或其家屬，并經本人或其親屬簽字同意。

對超出新型農村合作醫療基本藥品目錄之外的自費藥品實行限額，目錄外藥品費用占總藥品費用比例，鄉鎮衛生院不得超過5%，縣級醫院不得超過10%，超過控制比例須經參保人員或其親屬簽字同意。

定點醫療機構對城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險參保人員目錄外藥品費用占總藥品費用的比例應當控制在10%以下，超過10%必須經參保人員或其親屬簽字同意。

第二十條定點醫療機構及其醫務人員應當嚴格掌握大型設備檢查的指征，能夠用常規檢查確診的不得用特殊檢查，不得使用與診療無關的特殊檢查。

因病情需要作自費或部分報銷的大型儀器設備檢查的，應當告知病人或其家屬，并經其簽字同意。

上級醫院已經檢查并出具檢查結果報告的，下級醫院應當予以認可。同級醫院出具的檢查結果報告視情況予以互認，原則上不得重復檢查。

第二十一條定點醫療機構及其醫務人員對參保病人采取的治療措施應當在基本診療項目范圍內選擇。因病情需要超出基本診療項目的自費診療項目或部分報銷的診療項目，應當告知參保病人或其家屬，并經其簽字同意。

第二十二條醫療保險基本藥品目錄內的藥品應當按國家有關政策的規定實行集中招標采購或集中配送。

第二十三條定點醫療機構對參保病人出院帶藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過7天用量，慢性疾病不得超過15天用量。

第二十四條定點醫療機構對參保病人因病情需要轉診的，應當執行轉診審批制度，具體辦法由縣衛生局與縣勞動和社會保障局規定。

第五章費用結算管理

第二十五條定點醫療機構應當采用適當的方式，實行費用一日一清單制度，每日清單應由參保病人或其家屬簽字認可，以方便參保病人查詢及醫療保險管理機構審核。參保病人出院時，應當出具住院醫藥費用詳細清單，并經病人親屬簽字。

第二十六條定點醫療機構及其工作人員應當嚴格遵守醫療文書書寫管理的有關規定，非經親自診查，不得出具醫療文書，也不得出具與自己執業范圍無關或與執業類別不相符的醫療文書，嚴禁出具假證明、假病歷、假處方、假票據。

第二十七條定點醫療機構應當安排專人或者確定有關人員負責辦理參保病人醫藥費用結算，并嚴格執行醫療保險基本藥品目錄、基本診療項目及有關費用補償（報銷）標準，嚴禁擅自提高或者降低補償（報銷）標準。

第二十八條定點醫療機構應當加強對參保病人醫藥費用結算的管理，嚴禁任何單位和個人利用工作之便，通過編造假病歷、出具假票據等任何方式套取醫療保險基金。

第六章管理與監督

第二十九條定點醫療機構應當按照縣新型農村合作醫療管理辦公室和縣醫療保險基金管理站的要求，做好參保病人的證件查驗和身份辨認工作，認真核對參保病人的《合作醫療證》、身份證、戶口薄、醫療保險IC卡和醫療保險手冊等證件，做到人證相符，防止冒名頂替，弄虛作假。

第三十條縣新型農村合作醫療管理辦公室和縣醫療保險基金管理站及其工作人員在執行職務時，有權行使以下權力：

（一）向定點醫療機構負責人及當事人詢問與醫療保險有關的醫療服務和費用結算等情況；

（二）調閱、查詢參保病人的病歷（案）、處方、醫囑、收費清單和收費票據；

（三）必要時，可以暫時封存參保病人的有關資料。

縣新型農村合作醫療管理辦公室和縣醫療保險基金管理站及其工作人員在職責范圍內執行職務時，定點醫療機構應當予以配合，主動提供有關情況和資料。

第三十一條縣衛生行政部門及其新型農村合作醫療管理辦公室、縣勞動保障行政部門及其醫療保險基金管理站應當及時了解定點醫療機構的有關情況，加強日常監管，發現問題應當及時處理。

第三十二條定點醫療機構應當按照縣衛生行政部門和勞動保障行政部門的規定，定期上報有關信息統計報表。

縣新型農村合作醫療管理辦公室和縣醫療保險基金管理站應當建立定點醫療機構服務信息監測制度，及時收集、匯總、綜合、分析轄區內定點醫療機構參保病人的醫藥費用情況，并定期公布監測信息。

第三十三條縣新型農村合作醫療管理辦公室和縣醫療保險基金管理站遇到以下情況，應當開展現場監審：

（一）接到有關定點醫療機構亂檢查、濫用藥，增加參保病人負擔投訴的；

（二）在審查參保病人醫藥費用時，發現可報醫藥費用比例明顯低于同級定點醫療機構平均水平的；

（三）發現涉嫌冒名頂替、弄虛作假，或采取其它方式違規套取醫療保險基金的；

（四）其它有必要進行現場監審的。

第三十四條縣衛生行政部門和勞動保障行政部門應當每年對定點醫療機構進行一次全面考核評估；考核不合格的，暫停其定點醫療機構資格。

第七章違規處理

第三十五條定點醫療機構有下列行為之一的，追回違反規定支出的醫療保險基金，按服務協議進行處罰，取消其定點醫療機構資格，暫停直接責任人從事醫療保險服務資格，并由衛生部門對醫療機構負責人和直接責任人給予行政處分；構成犯罪的，移送司法機關依法追究其刑事責任。

（一）偽造門診、住院病歷、提供虛假檢查報告單，為參保人員開具虛假醫療發票，騙取醫療保險基金的；

（二）允許或縱容冒名就診、掛名住院的；

（三）將基本醫療保險支付范圍的醫療服務項目、藥品串換成其它服務項目、其它藥品的、生活用品、保健用品或其它物品的，或故意將非參保人員的醫療費用或非醫療保險基金支付范圍的費用列入醫療保險基金支付的；

（四）為非定點醫療機構、定點零售藥店提供醫療保險費用結算的；

（五）幫助參保人員個人帳戶套現的。

第三十六條定點醫療機構有下列行為之一的，追回違反規定支出的醫療保險基金，按服務協議進行處罰，取消其定點醫療機構資格，并由衛生部門對醫療機構負責人和直接責任人給予行政處分；構成犯罪的，移送司法機關依法追究其刑事責任。

（一）未按規定參加定點醫療機構年度審查或不按規定提交相關材料的；

（二）未在規定時間內與醫保經辦機構簽訂或續簽協議的；

（三）被衛生部門注銷或吊銷《醫療機構執業許可證》的；

（四）違反醫療保險法律、法規、規章和政策規定，經衛生部門或勞動和保障部門責令整改而拒不整改、或經整改仍不符合要求的，或者拒不履行衛生部門或勞動保障部門的行政處理決定的；

（五）不履行服務協議承諾的；

（六）發生其它符合取消定點資格的行為。

第三十七條定點醫療機構下列行為之一的，除追回違反規定支出的醫療保險基金、按定點醫療與管理部門簽訂的協議處罰外，由衛生部門或勞動和社會保障部門責令整改，可暫停或取消責任人員基本醫療保險服務資格，并由衛生部門對醫療機構負責人及直接責任人給予行政處分；對情節嚴重的，暫停或取消醫療機構定點資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（一）不核對醫保手冊、醫保卡接診參保人員住院治療的；

（二）將不符合住院或出院條件的參保人員收住入院或提前出院，或將符合出院條件應予出院的參保人員繼續滯留住院，或將本醫療機構有條件診治的病人推諉給其它醫療機構的；

（三）不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整、不真實的，或病歷記載與發生的醫療費不符合的，或發生的醫療費與病情不符的；

（四）不因病施治、重復檢查、重復配藥、超量開藥的；

（五）不執行國家和省、市規定的藥品和醫療服務價格政策，擅自提高收費標準、擴大或分散收費項目、重復收費的；

（六）醫療費用每日清單沒有參保人員或親屬簽字的；

（七）將自費藥品與列入基本醫療保險藥品目錄或將自費藥品變換名稱補償（報銷）的；

（八）基本醫療保險藥品目錄內藥品備藥率或基本醫療保險服務項目占已開展的醫療服務的比例不符合規定的；

（九）向患者提供假冒偽劣或過期藥品的；

（十）參保病人自費藥品數量超過規定比例的；

（十一）內設科（診）室承包給公民、法人或其他組織的；

（十二）以醫保定點的名義從事商業廣告或促銷活動的。

第八章舉報與獎勵

第三十八條實行舉報獎勵制度。任何人發現任何單位或個人有違法違規行為的，均可向監察部門、縣衛生行政部門及其經辦機構、縣勞動保險保障部門及其經辦機構舉報。經查證屬實的，給予舉報者一定的獎勵，并為之保密。

第九章附則

第三十九條本辦法所稱的醫療保險包括新型農村合作醫療、城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險。

第四十條本辦法所稱的醫療保險定點醫療機構，是指經縣衛生行政部門和勞動保障行政部門審查認定，與縣新型農村合作醫療管理辦公室、縣醫療保險基金管理站簽訂協議，為醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療衛生保健機構。

第四十一條農村合作醫療村級衛生組織及鄉鎮衛生院門診點管理參照本辦法執行。

篇2

論文關鍵詞：農民工，醫療保障，對策

 

我國是世界上最大的發展中國家，農業人口仍然占到總人口的70%以上。套用舒爾茨的說法，中國經濟可謂是典型的農業經濟或農村經濟對策，或者說是農民經濟、窮人經濟，農業、農村、農民、農民工問題在我國的重要性不言而喻，農民工的本質是農民問題，農民工是農民中比較先進的、比較積極的部分，他們是帶頭和開路的。解決農民工問題也就是解決農民問題。

對中國經濟的建設和發展，農民工可謂功不可沒。據中國社科院人口經濟研究所所長蔡昉統計對策，改革開放以來，農民工對我國GDP貢獻率達21%，目前我國農村勞動力外出務工的規模約為1．5億人，在第二產業中農民工占全部從業人員的57.6％，其中在加工制造業中占68.2％，在建筑業中接近79.8％；在第三產業中的批發、零售、餐飲業中對策，農民工占到52％以上。

然而，長期以來，受人為的城鄉二元社會結構的影響，中國的醫療保障制度遠離了人口眾多而又身處社會底層的農民。醫療保障制度的不健全是國家社會政策缺位的一個重要表現。農民工醫療保障程度低，相應的醫療保障機制和體系發育滯后，農民工群體近乎游離于現有醫療保障體系之外。

一、建立農民工醫療保障制度的必要性與可行性

（一）建立農民工醫療保障制度的必要性——價值分析

建立農民工醫療保障制度的必要性表現在以下幾個方面:

1．維護社會安全和穩定的需要。據統計,目前農村有1 .7億剩余勞動力,在利益的驅動下他們大部分來到城鎮,而來到城鎮的農民工60%表示即使找不到工作也不愿回去。這些失業或沒有工作的農民工因生活所迫,極易走上違法犯罪的道路。隨著風險的增加和保險意識的增強,他們也要求有平等的醫療保障待遇,而從整個社會來看,也只有為農民工的基本生活提供保障,農民工才能安心工作,才能維護社會的安全和穩定。

2．市場經濟條件下風險加大及體現社會效率和社會公平的需要。計劃經濟條件下,農民靠天吃飯,依賴土地保障和家庭保障。轉入市場經濟后,一切按照市場經濟的規則進行,社會、家庭結構發生變化,使得土地保障和家庭保障功能弱化,而且機械化大生產條件下伴隨工業化、現代化出現的各種職業病,失業、養老等老弱病殘問題都增加了農民工的就業風險和生活風險。這些市場化風險對他們構成嚴重的威脅,尤其是在轉型的過程中,各種不確定性因素大量存在的今天,社會保障是必不可少的安全網,是保障公民合法權益的必要手段。長期的二元經濟結構使得城鎮居民可以充分享受醫療保障,而農村居民卻相反,社會長期默認農民的醫療保障就是土地和家庭保障,而沒有解決農民的醫療保障問題,這不利經濟的發展,不利共同富裕目標的實現,為此把農民工醫療保障問題提到議事日程就成了必然論文開題報告范文。

（二）建立農民工社會保障制度的可行性分析

一種新制度的建立,是一個逐步完善和發展的過程,有其建立的必要性并不代表就有其建立的可行性,農民工醫療保障制度的建立也一樣,對其可行性必須認真論證。

1.農民工應該建立什么性質的醫療保障制度?對為農民工提供醫療保障這已取得了高度一致的認同,但對農民工提供什么樣的醫療保障,應該由誰來提供,這是理論界一直有的爭論。我認為單純地把農民工醫療保障歸入農村醫療保障體系內是不夠的對策，因為農民工畢竟與純粹的農民存在很大的差別,而且農村醫療保障制度還不健全,不能滿足農民工的需要。我認為對農民工醫療保障應該是整體上歸入農村醫療保障體系內,但同時應該根據農民工的特殊性,建立與農民工迫切需要相符的醫療保障,在發展到一定程度的時候實現農民工醫療保障與農村醫療保障的統一,然后再實現農村醫療保障與城鎮醫療保障制度的統一,最終建立高度一體化的城鄉醫療保障制度。

2.建立歸入農村社會保障體系內的農民工社會保障制度符合我國目前的實際。農民工身份特殊,其迫切需要的是解決突出的基本健康保障問題,因此應根據農民工的實際情況走分階段逐步完善的道路。其實際情況表現在:一是農民工雖然現在身在城鎮,但仍是農民,他們中的大部分最終落腳點是農村。據北京市對農民工的調查,有89 .7%的外出農民工表示最終將回到家鄉,吸引他們回家的重要因素之一便是土地,這是其生存保障和健康、養老保障的最后防線,因此把他們歸入農村醫療保障體系內,這既符合人們的正常思維又符合目前農民工的實際。二是農民工是屬于社會弱勢群體,他們不具備像城鎮居民那樣的繳納醫療保險金的能力,其醫療保障大部分是依賴政府和社會的救濟。

二、構建農民工醫療保障制度的設想

建立農民工醫療保障是一項龐大而復雜的系統工程,涉及面廣,難度大,在構建過程中要有周詳的對策,應根據農民工的實際情況,從其迫切需要解決的基本健康保障入手,走“漸進式”發展的路子。具體對策有:

（一）建立多層次的農民工醫療保障制度。農民工數量龐大,流動性極強,不能進行有效的統一管理,建立統一的農民工醫療保障制度顯然不合適,而應該根據農民工的實際情況建立分層次的農民工醫療保障制度。首先將農民工進行分類,可將其分成三大類:一類是經過在城鎮的長期生活,有了一定的積蓄并打算在城鎮長期定居的農民工,可將他們按富裕型農村醫療保障制度提供,使其接近城鎮醫療保障,享受較高級的福利型的農村醫療保障待遇;一類是短期在城鎮生活,到了一定年齡返回農村的農民工,這類農民工不好管理,需要建立一整套的配套措施來構建其醫療保障;另一類是臨時在城鎮打工的農民工,這類農民工的重心仍在農村,只是農閑時才到城鎮打臨時工,農忙時還得回去務農,對這類農民工可將其納入相應階段的農村醫療保障制度內。各層次的醫療保障應建立項目齊全的醫療保障內容。農民工醫療保障是一種基本保障,為了滿足某些農民工基本保障之外的保障需要,可建立商業性保障作為輔助保障。

（二）加強配套改革。建立農民工醫療保障制度需要一系列的配套改革，需要改革一系列相關的阻礙農民工醫療保障制度建立和發展的制度和政策,只有為農民工醫療保障制度掃清了障礙,它才能得到順利發展。因此,需要改革一系列相關制度和政策。主要有:一是改革戶籍制度,放松對戶口的管制。二是改革勞動力用工制度。我國勞動力市場不完善,對不同的勞動力有不同的態度,如對待農民工就有歧視,表現在工資收入上的歧視,工作分工上的歧視,子女入學的歧視等。三是改革土地制度。土地曾作出了歷史性的貢獻,解決了農民的溫飽問題,但是隨著經濟的發展,這種土地分散的制度不利經濟的發展。為了提高農村生產力,釋放農村剩余勞動力,必須改革政策,讓分散的土地集中起來進行規模化機械化大生產。集中土地的可行辦法是讓土地自由流動,甚至可以自由買賣。農民工轉讓土地所得的費用轉入其個人賬戶用作醫療保險。四是改革計劃生育政策。盡管我國的計劃生育采用了嚴管政策并取得了成績,但是仍有大批農民想方設法多生,這種現象歸結其原因就應該是農村醫療保障不健全。只有解決人們的后顧之憂才能使他們放棄超生的念頭。五是各實踐部門應加強對農民工合法權益的監管工作。農民工屬于社會弱勢群體,依靠他們自身的力量還難以徹底維護其合法權益。如拖欠農民工工資就是侵犯其合法權益的典型,各實踐部門就應該從工資、住房、工作條件等各方面維護農民工的合法權益。

（三）拓寬保障資金來源渠道。擴大基金來源渠道,設立個人賬戶并保值增值資金是醫療保障制度運行的“血液”,沒有充裕的資金, 醫療保障制度就無法運行論文開題報告范文。為增加資金可考慮:一是把土地轉讓金轉入個人賬戶。二是把買斷“二胎”生育權的所得收入轉入個人賬戶。（買斷“二胎”生育權是指農戶主動放棄生第二胎的權利,從而政府給予資金一次性買斷生育權。）三是國家財政撥款。四是個人繳納的費用。五是發行福利彩票。六是社會救濟和救助等。

（四）建立和完善規章制度。目前, 醫療保障制度建設滯后,嚴重阻礙醫療保障事業的發展,對于剛剛起步的農民工醫療保障更應該加強制度建設。由于農民工醫療保障制度宏觀上歸入農村醫療保障體系,因此首先要加強農村醫療保障體系的制度建設。一方面要建立全國統一的、權威的農民工醫療保障管理機構。另一方面要加強農村醫療保障制度的立法工作,盡快制定《社會保障法》。由于《社會保障法》的缺位使得現行法規缺乏約束力,導致制定和實行農民工醫療保障制度時沒有法律依據,形成混亂局面。在立法的過程中,要從我國的實際情況出發,參照國際組織制定的規章和原則,借鑒各國醫療保障立法的經驗制定一部確立醫療保障性質、目的、宗旨和原則的法律,規定國家財政部門、民政部門、司法部門、勞動部門等在內的國家、集體、企業和個人在醫療保障體系內的權利和義務,規范和協調醫療保障各參與主體之間的法律關系,以保證醫療保障制度能被公正、合理、有效地執行,并能達到醫療保障的目的。

總之，把農民工納入醫療保障體系，既是對他們為國家發展做出的貢獻的一種認可和回報，也是加快我國現代化和城市化的重要措施。只有公正地對待他們，給他們以平等的國民待遇，才能真正體現社會保障的本質。這也是一個社會公平公正與否的重要標志。

參考文獻：

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2.劉斌等，《中國三農問題報告》，中國發展出版社，2004年版

3.吳忠民，〈社會公正論〉，山東人民出版社2004年版

4.、楊立雄.“進城”,還是“回鄉”?——農民工社會保障政策的路徑選擇.湖南師范大學學報,2004,(2).

5.鄭功成.農民工的權益與社會保障.中國黨政干部論壇,2002(8).

6.董理.我國農村非農產業群體的社會保障制度探析.武漢理工大學學報,2001,(5).

篇3

關鍵詞：醫療保險基金；內部控制制度；內部控制理論

當前，全面深化醫療保障制度成了經濟新常態背景的必然要求，醫療保險基金面臨著資金籌措困難、繳費能力不足等問題，醫療保險平衡性不穩定，保障問題日益突出。隨著醫療保險制度的縱向發展，醫療保險基金管理難度直線上升，對相關內部控制制度的要求也逐漸提高。文章對醫療保險基金內部控制制度策略進行研究，以健全全民醫療保障體系，進一步推動新醫療改革進程，為同行業其他事業單位提供參考。

1內部控制理論概述

內部控制理論最早出現在1936年的美國注冊會計師協會上，目的是保證資產安全和賬簿記錄的準確性。1992年《內部控制—整合框架》的出現意味著內部控制整體框架基本形成。針對醫療保險基金的內部控制在國際上建設較早，我國醫療保險制度的主要任務是普及基本醫療保障，構建先進的，符合個人、財政及社會變化的醫療保障制度。醫療保險基金的籌集和使用必須保證動態平衡，但其中的制衡點很難找到，內部控制可以利用多方利益訴求，將醫療保險基金的控制與自身相結合，提升其平衡和共濟能力，保證醫保機制順利運轉[1]。

2醫療保險基金內部控制制度存在的問題

2.1醫療保險基金存在一定的監管風險

（1）醫療保障服務中心工作量大、面廣，管理基數大，很難保證日常監管工作面面俱到，同時其監管手段較為落后，基本上都是在事后才發現問題，尚未形成網絡全程監控局面，信息化、網絡化及智能化水平低下。（2）目前，雖然基本醫療保險覆蓋面正在逐步拓寬，但是非公經濟參保擴展依舊較為困難，部分參保單位并未按照要求為職工購買社會保險，瞞報、漏報行為依舊存在，僅依靠人社部門難以執行到位，由此可能產生各種勞動糾紛，難以保障公民的參保權益。（3）為了獲得更大的利益，一些醫務人員在診斷過程中存在超過患者實際需求的治療行為，甚至出現非參保人員使用參保人員醫療卡的現象，極大地造成了醫療保險基金的流失。僅靠醫保部門監管，并不能杜絕這些情況，存在很大的監管風險。

2.2醫療機構內部控制機制不健全，易誘發管理問題

很多企事業單位受上級部門剛性約束，對內部控制尚未形成深度認識，導致內部控制工作始終停留在初創建設階段，認為只要不出事，內部運行良好，就是內部控制做得好。導致其將內部控制組織結構、控制制度當作可有可無的存在，內部控制機制不健全，很多內部人員的醫療保險管理意識較弱，管理不到位，甚至出現違規操作，主要是因為其工作量與人力配置之間的矛盾、有限服務能力和無限服務對象之間的矛盾等。這些都增加了工作人員的工作壓力，長此以往勢必引起職責糾紛，導致內部控制管理失控[2]。

2.3醫療機構內部相關管理人才匱乏

（1）部分人員并非醫療專業或財務管理專業畢業，即使后續參與了相關的技能培訓和專業培訓，但由于基礎知識不扎實，效果并不明顯。（2）醫療保險基金的內控管理創新性較差。內部控制是一種新型管理模式，諸多事業單位從2014年左右才開始慢慢引入內部控制概念，缺少建設經驗，同時事業單位的職工在長期工作中已經形成了固態的工作思維和工作模式，對這種新型概念的接受存在一定抵觸心理，導致其創新力較差，跟不上新時期醫療保險基金事業發展的變化。

3醫療保險基金內部控制的策略

3.1加大醫療保險基金的監管力度

要想構建科學的醫療保險基金內部控制制度，強化醫療保險基金管理工作，就要加大對相關醫療事業單位的監管力度，通過上級部門監管、網絡線上監管及審計、社會監督等形式，致力于形成全過程、全系統的監管模式。（1）加大線下機構服務行為監督力度。以醫療保險基金為出發點，規范定點醫療機構的服務行為，嚴厲打擊冒名使用醫療保險基金等欺詐行為。（2）形成社會共同監督機制。僅靠醫療單位的職工加以監督遠遠不夠，必須要求相關部門和公眾的參與。一方面，可加強與公安機關、藥品監察局、審計部門等的聯系，發揮部門聯動作用，形成監管合力，開展專項清理行動，為內部控制制度建設提供透明、干凈的內部氛圍；另一方面，可與第三方保險公司合作，借助其力量進行三方監管，確保社會監督渠道暢通無阻，打好內部控制制度建設的基礎。

3.2完善內部管理組織架構

科學的內部控制組織架構是保證內部控制制度正常運轉的關鍵，具體可從組織架構和規章制度方面入手。（1）構建權責分明的組織層次，秉持不相容崗位相分離的原則，進一步細化崗位職責，排查各節點風險，同時進行自查、互查、上下級檢查，結合法律法規深入分析組織架構在層層流轉的工作內容中存在的問題，并加以解決[3]。（2）把握醫療保險基金審計關卡，發揮內外審計作用，以專項審計為契機，強化醫療單位的審計工作，尤其注意保證審計的獨立性和客觀性，及時發現問題，并責令整改。（3）建立健全內控相關規章制度，以系統性、制衡性、科學性為基本原則，做好政策解讀工作，深入分析醫療保險基金內部控制的實際需求，構建相關規章制度，如醫療保險基金征繳程序、醫療保險基金會計管理制度、醫療保險基金內部控制崗位管理制度、醫療保險基金信息安全管理制度等，逐步實現醫療保險基金內部控制的規范化、標準化管理，使其內部控制制度真正發揮作用。

3.3利用績效考核強化基金管理

大多數事業單位績效考核主要針對重點項目、重點業務及職工對既有標準的完成情況，不符合當下內部控制的管理需求。因此，醫療單位必須將預算管理和收支管理納入績效考核，以評價職工的醫療保險基金管理工作。（1）豐富相關預算績效管理內容，明確預算績效管理指標，細化預算編制內容，強化預算執行監控，做好預算分析總結，使預算完成有評價，評價結果與個人績效掛鉤，提升資金使用效率，端正職工態度，保證管理效率。其中，尤其要注重預算績效目標的設置，保證其既能順利實現，又能發揮個人最大價值，具有一定操作意義，這也將作為下一年度預算編制的重要依據[4]。（2）規范醫療保險基金收支業務績效管理，加快收支風險機制建設，將醫療保險基金的收支情況與職工個人績效掛鉤，提高其重視程度。針對收入管理中基金籌集不到位及補貼不能及時到賬的問題，醫療單位可建立稽查機制，將資金落地效率與績效考核相結合，加快資金流轉。針對部分騙保、套用醫療保險基金及會計核算錯誤導致的責任回溯不到位問題，單位可加大監管力度，通過線上監控和線下監控結合的方式加以遏制，同時加大對相關職工的培訓力度，提高其專業水平，保證基本財務信息安全[5]。

3.4搭建醫保信息系統

信息化時代，醫療保險基金內部控制與信息化的結合是大勢所趨，監督、績效考核等都需要信息化技術的幫助。雖然目前醫療單位的工作量逐漸趨于飽和，但是工作效率的提升依舊較緩，這就要求醫療單位創新內控管理模式，努力跟上現代經濟格局的變化。（1）搭建醫保信息系統，加大內部控制信息化的人力、物力及財力投資力度，保證醫保信息系統涵蓋醫療保險基金政策、基本業務等，設置系統標準參數，避免錯誤賦權，同時構建剛性復核機制，保證資金的安全流轉和透明度，逐步形成智慧醫保監管系統[6]。（2）強化企業內部溝通系統建設。由于工作性質不同，部門存在一定溝通壁壘，再加上各自為政工作模式成為固態，久而久之，部門之間便不愿交換信息，這不利于醫療保險基金內控制度建設，因此單位可在保證工作任務完成的基礎上，統一部門溝通系統和數據標準，或拓寬不同系統間的渠道，實現數據無差別傳輸[7-8]。

4結束語

當前，我國的醫療改革工作取得了顯著成效。醫療保險基金內部控制制度的建設不僅是提升其內部管理質量和工作效率的關鍵做法，更是其適應現代經濟社會、踐行國家政策的必然措施。2021年，經濟下行壓力明顯波及了醫療事業單位，醫療保險基金籌集難度不斷加大，再加上人口老齡化加劇，利用內部控制強化醫療保險基金管理勢在必行。

參考文獻

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[2]張俊杰,李滿威.社會醫保機構內部控制體系研究[J].會計之友,2021(8):87-93.

[3]莫奕.N市醫療保險基金審計優化研究[D].長沙:湖南大學,2019.

[4]潘漢西.新醫療改革形勢下醫院醫保管理存在的問題及對策[J].投資與合作,2021(9):155-156.

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[6]時永哲.醫療保險基金管理類事業單位內部控制問題研究[D].長春:吉林財經大學,2016.

[7]周家順.完善內部控制制度強化醫保基金管理[J].江蘇衛生事業管理,2010,21(1):31-32.

篇4

一、醫療衛生改革相關知識背景

醫療衛生服務是一種特殊的服務，涉及公共衛生、疾病預防、醫療保障、臨床服務等內容，不應由政府大包大攬全部承擔，也不能簡單地推向市場，推給社會和居民，而應實行以政府為主導、適當發揮市場機制作用的方針。

因此，推進醫療衛生事業的改革發展，一個很重要的問題就是要處理好政府與市場的關系。

一方面，政府部門責無旁貸，承擔著艱巨的任務。特別是要著力健全醫療保障體系，增加經費投入，加強醫療衛生服務監管，為群眾提供質優價廉的醫療服務。其中，加快公共衛生體系建設，提高應對突發公共衛生事件的能力；健全經費保障，改革醫療機構創收機制；切實加強衛生服務監管，保證醫療秩序，服務質量；加強醫療價格監管，降低藥品和醫療服務價格等，是幾項最重要的任務。

同時也要看到，目前我國經濟發展水平還不高，財政實力還不強，衛生資源相對短缺的狀況還將長期存在。所以，也要順應發展社會主義市場經濟的要求，鼓勵企事業單位、社會團體、個人等多方面社會力量參與發展醫療衛生事業，引導他們獨立開辦醫療服務機構，或者參與公立醫院改組改制，完善醫療衛生服務網絡。現在，不少社會團體、慈善機構不但有捐助和參與發展醫療衛生事業的愿望，也具備這個能力，應努力創造條件，鼓勵他們積極參與進來。

發展我國醫療衛生事業，必須堅持三個原則不能變：一是堅持走適合我國國情的發展道路不能變，不能盲目照搬外國的發展模式；二是堅持衛生事業為人民健康服務的宗旨和公益性質不能變，醫療衛生機構不能變成追求利益的場所；三是政府承擔公共衛生和維護居民初級衛生保健權益的責任不能變。

二、相關新聞背景

會議指出，根據國務院部署，去年9月《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》再次向社會公開征求意見，引起各方面積極反響。有關部門認真吸納各方面的建議，對《意見》作了修改完善，重點圍繞群眾關心的問題，明確了今后3年的階段性工作目標：到2011年，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，基本醫療衛生可及性和服務水平明顯提高，居民就醫費用負擔明顯減輕，“看病難、看病貴”問題明顯緩解。

會議決定，從2009年到2011年，重點抓好基本醫療保障制度等五項改革。

二是初步建立國家基本藥物制度。建立科學合理的基本藥物目錄遴選調整管理機制和供應保障體系。將基本藥物全部納入醫保藥品報銷目錄。

三是健全基層醫療衛生服務體系。重點加強縣級醫院(含中醫院)、鄉鎮衛生院、邊遠地區村衛生室和困難地區城市社區衛生服務中心建設。

四是促進基本公共衛生服務逐步均等化。制定并實施國家基本公共衛生服務項目，從2009年開始，逐步在全國建立統一的居民健康檔案。增加公共衛生服務項目，提高經費標準。充分發揮中醫藥作用。

五是推進公立醫院改革。今年開始試點，2011年逐步推開。改革公立醫院管理體制和運行、監管機制，提高公立醫療機構服務水平。推進公立醫院補償機制改革。加快形成多元化辦醫格局。初步測算，為保障上述五項改革，3年內各級政府預計投入8500億元。

會議指出，推進五項改革，旨在落實醫療衛生事業的公益性質，把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，努力實現人人享有基本醫療衛生服務，并為全面實現《意見》確定的目標創造條件，奠定基礎。會議強調，醫藥衛生體制改革涉及面廣，情況復雜，政策性強，一些重大改革要先行試點，穩步推進，在實踐中積累經驗。

三、新醫改方案中七大創新之處

理念創新： 基本醫療衛生制度成為公共產品

《意見》要求：以人人享有基本醫療衛生服務為根本出發點和落腳點，從改革方案設計、衛生制度建立到服務體系建設都要遵循公益性的原則，“把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供”。

全民醫保： 緩解“看病貴”頑疾的良藥

根據《意見》，我國將逐步建立覆蓋全民的基本醫療保障制度，首次實現醫保的全覆蓋。國家還將把關閉、破產企業和困難企業職工、大學生、非公經濟組織從業人員和靈活就業人員納入城鎮職工或居民醫保范圍。

服務均等： 首次確立基本公共衛生服務均等化目標

從今年開始，國家“逐步向城鄉居民統一提供疾病預防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛生服務”，逐步縮小城鄉居民基本公共衛生服務差距，力爭讓群眾少生病。同時，國家將免費給15歲以下人群補種乙肝疫苗。降低藥價： 建立基本藥物制度 遏制虛高藥價。

針對《意見》提出我國將建立基本藥物制度的決定，葛延風說，國外很多國家都建有基本藥物制度，推進這一制度旨在降低費用，是保證老百姓有藥可用，用得起藥，能合理用藥的手段。

醫藥分開： 增設藥事服務費 推行醫藥分開

《意見》指出，通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當調整醫療服務價格和增加政府投入等措施完善公立醫院補償機制。

管辦分開： 管辦分開 轉換政府職能

《意見》提出從強化公立醫院公益性和政府有效監管出發，積極探索政事分開、管辦分開的多種實現形式。胡祖才認為，上述改革將解決政府衛生行政部門既辦醫院又管醫院的問題，有利于多元化辦醫和加強對公立醫院的監管。

四、醫療衛生改革中存在問題

問題之一：醫改不成功，各方不滿意。國務院發展研究中心社會發展研究部副部長葛延風接受媒體專訪時說：“目前中國的醫療衛生體制改革基本上是不成功的。”據統計，目前我國公立醫院擁有的床位、設備和醫務人員等醫療資源，仍占到全國醫療資源的90%以上，其中30%集中在大醫院。官方2004年公布的數據顯示，有44.8%的城鎮人口和79.1%的農村人口沒有任何醫療保障。這些人看什么病都得自己掏腰包，而醫院為了提高收入和提成，還對病人濫開處方、濫做檢查，這使眾多患者生病后只能躺在家里“自己扛”。另一方面，縣級以下公共衛生機構只有三分之一能夠維持正常運轉，另外三分之一處在倒閉的邊緣，還有三分之一基本癱瘓。造成農村群眾看病難，一旦生病，農村人只能往城市跑，有錢有勢的人則往大城市的大醫院跑。結果是大醫院人滿為患，小醫院門可羅雀。病人不滿意，醫院不滿意，有錢人不滿意，窮人不滿意，政府也不滿意。

問題之四：衛生監管不力，導致醫療問題嚴重。這是一個普遍性問題，不論是醫療行業還是其他行業，腐敗現象仍然存在。近年來衛生行政部門，盡管做了大量工作，但由于法制還不夠健全、人員素質有待提高等原因，在行政執法、加強監管等方面還不夠有力，致使部分地方、部分醫院問題層出不窮，醫療事故不斷，人民群眾生病后得不到良好的治療，白衣天使的形象受到影響。

五、解決措施

第一，要正確認識和評價醫療衛生改革。醫療衛生改革是一個世界性問題。我們不能單單說在改革的制度上出現問題。改革不成功是多方面因素綜合造成的。老百姓看病難也不是每一個白衣天使的錯。我們應該首先認清是在什么環節上出現差錯，而不是一棍子打死。我個人認為，醫療衛生在中國走市場化道路，在目前經濟發展水平較低的情況下，是不夠現實的。因為醫療衛生屬公益性事業，需要國家的投入和支持，其服務內容也包括一些社會貢獻，不能完全用金錢來衡量。否則，就容易損害患者利益。因此，要穩步進行，要在提高服務質量，增加多元化服務能力上下功夫，滿足人民群眾日益增長的健康需要。

第二，要善于借鑒和利用國外的成功經驗。把別人成功的經驗拿過來取其精華，去其糟粕，走出一條中國特色社會主義醫療衛生體制之路。一是分級而治。居民看病必須先到所在社區的衛生站，如醫治不好，則根據病情分級轉向設備和醫生水平較高的二級醫院、三級醫院。實行“分區”的好處是便于醫療機構隨時了解當地居民的健康狀況，及時防治傳染病和流行病，控制病源，開展健康教育。“分級”的好處是可以合理配置人力和醫療設備，節約開支，避免患者不管大病小病都到大醫院就診。目前，巴西實行的這種醫療體制很大程度上依賴于政府財政開支，這與我國計劃經濟時代相差不大，所以人民滿意度很高，不會出現看病難的問題。我國的鄉鎮基層醫院的小病治療與大醫院的大病治療進行互補，不僅可以改變醫療資源80%在大城市的狀況，還能加快農村醫療設施建設。二是強制進行國家醫療保險。建議對農村和城鎮人口實行國家醫療保險制度，通過國家出一點、個人繳一點、社會籌一點的辦法，解決醫療保障問題，確保人民群眾能夠看得起病，看得好病，而不是小病拖、大病坐而等死。三是評分給報酬。政府根據醫院醫術水平實行醫療報酬打分制，水平高的醫院財政撥款就高，反之則低。通過經費競爭機制，提高醫療效率，減少浪費。

措施三，規范醫療衛生秩序。藥品由政府直接向藥廠購買，然后從政府手中交到醫院，同時醫院在顯要位置處公布藥品價格，以方便患者查閱。為此，建議國家成立醫藥采購部，醫院由專人在國家的醫藥站點購買藥品。醫院在銷售過程中按一定比例加價后賣給患者，但藥品所得利潤不得與醫生工資掛鉤。對需要使用醫療器械進行診斷檢測，產生費用也不應與醫生收入掛鉤。如需要做手術，則另外發給醫生特殊補貼。醫院所得利潤除去平常開銷運轉，其余用于發放工資、獎金。對優秀醫療工作者、患者滿意醫生，實行社會獎勵制度，如乘坐公共汽車免費、子女高考加分照顧等，提高“白求恩”式人物的社會待遇，調動其工作積極性。

措施四，健全法制，嚴格監管。針對醫療衛生中存在的問題，有關部門要加強法制建設，用法律的手段規范行為。同時，要提高執法能力，加強管理。無規矩不成方圓。秦始皇統一六國，正是用了韓非子的法家思想。“人們看見猛烈的大火會害怕，因此很少人被燒死；人們喜歡在平靜的溪流里嬉戲，卻往往被淹死。”用寬容的政策來管理，只會使國家陷入更加混亂。用寬容的方法管理衛生事業，是對老百姓生命健康極度不負責的態度。所以，要嚴格規章制度，整合國內外經驗，進行綜合性全面治理，從源頭上提高醫療衛生質量，構建和諧的醫患關系。

六 加強醫療服務監管工作 維護人民群眾利益

衛生部日前通報了甘肅省金塔縣人民醫院偽造臨床檢驗結果事件和福建省三明市第二醫院麻醉醫療安全事件的有關情況，對兩所醫院予以通報批評，要求各級衛生行政部門和各級各類醫療機構從這兩起事件中汲取教訓，引以為戒，加強醫療服務監管工作，切實維護人民群眾利益。

2008年9月3日至10月10日，福建省三明市第二醫院陸續發生4起患者在施行麻醉術過程中和麻醉術后出現呼吸心跳停止、經搶救無效死亡的事件。經調查，這4起麻醉醫療安全事件均與該院圍手術期患者管理不當有關，主要存在問題為：醫療安全意識不強，規章制度落實不夠，醫療技術準入管理不嚴，醫療風險防范機制不健全。

三明市委、市政府已給予三明市衛生局局長行政警告處分，分管局長和醫政科長行政記過處分，三明市第二醫院院長處分，分管麻醉科的副院長和醫務科長免職處分，分管醫療的副院長行政記大過處分。三明市衛生局根據《執業醫師法》對3名責任醫師已作出吊銷《醫師執業證書》和暫停執業活動12個月的行政處罰，同時責令三明市第二醫院對發現的問題進行全面整改。

根據調查結果，甘肅省衛生廳對金塔縣人民醫院給予了警告處分，撤銷了其二級甲等醫院稱號，并吊銷檢驗科主任陳玉蘭的醫師執業證書。衛生廳同時向全省發出通報，要求各級各類醫療機構汲取教訓，舉一反三，堅決杜絕類似事件的發生，切實保障醫療質量和醫療安全。金塔縣縣委、縣政府決定免除金塔縣人民醫院院長職務，給予副院長留黨查看兩年，行政撤職處分;給予縣衛生局局長黨內警告、行政記過處分，副局長黨內嚴重警告、行政記大過處分;責令主管副縣長做出深刻檢查。

衛生部通報認為，三明市第二醫院發生的4起麻醉醫療安全事件，暴露出部分衛生行政人員、醫院管理者和醫務人員醫療安全意識不強，部分醫療機構規章制度不健全，貫徹落實不到位，在醫療質量控制和醫療安全管理方面存在諸多薄弱環節。金塔縣人民醫院偽造檢驗結果事件反映出目前個別醫療機構背離正確的辦院方向，無視人民群眾健康和生命安全，片面追求經濟利益的錯誤傾向，同時說明一些醫院臨床檢驗和管理工作仍然存在諸多薄弱環節，亟需改進。

鑒于以上事件，衛生部要求各級衛生行政部門和各級各類醫療機構必須從這些事件中汲取教訓，引以為戒，舉一反三，加強醫院管理：

一是堅決以人民健康為重，明確辦院目的和服務宗旨。各級各類醫療機構和廣大醫務人員在醫療工作中，一定要牢固樹立“以病人為中心”的服務理念，始終堅持正確的辦院方向，把追求社會效益貫穿于醫療服務和醫院管理工作的始終，堅決克服和糾正各種單純追求經濟收益的行為，為醫藥衛生體制改革創造良好的條件。各地要結合醫師定期考核和醫務人員醫德考評工作，加強對管理人員和醫務人員的服務宗旨、職業道德、職業紀律和職業責任教育，樹立良好的醫德醫風。要切實采取有力措施，堅決防范、杜絕在醫療活動中弄虛作假、危害群眾健康權益的惡劣行為。

二是切實加強對醫療機構臨床檢驗工作的管理，加強醫院內部管理。各地要以縣級醫院為重點，根據《醫療機構臨床實驗室管理辦法》及《醫院管理評價指南(2008版)》等有關規定，立即開展對臨床檢驗工作的自查自糾，通過梳理問題，完善制度，強化措施，加強管理，保障并持續改進臨床檢驗服務質量。各醫院要通過健全規章制度，完善組織管理結構，加強對內部科室的管理和考核，保證醫療服務質量。

篇5

【關鍵詞】商業保險 新型農村合作醫療 參與模式

一、引言資料來源：作者根據相關資料報道總結

以上三種模式的試點可以說基本取得了成功，這說明商業保險參與新農合有其獨特的優勢，充分發揮了政府、市場兩個主體的互補作用，降低了運營成本，提高了效率，保證了基金運作的安全性。

二、商業保險參與新農合的基本情況

為了減輕農民的負擔，緩解農村居民因病返貧的現象，我國在2003年推出了新型農村合作醫療制度（以下簡稱“新農合”）。根據國家統計局數據，截止2012年末，2556個縣（市、區）開展了新農合醫療工作，參合率為98.1%。在基本實現全覆蓋的新農合試點過程中，形成了合作醫療管理中心、社保中心、商業保險公司三種類型的經辦模式。

商業保險參與新農合本身就是一種制度創新，而保險公司參與新農合又有三種模式，分別為：基金管理模式，政府委托保險公司收取適當的管理費用提供經辦服務；保險合同模式，政府用籌集到的新型合作醫療資金為農民投保團體醫療保險；混合性模式，介于基金管理型和保險合同型之間。在商業保險參與新農合的實踐中，先后出現了新鄉模式、江陰模式、湛江模式等具有代表性的例子。下面對代表性模式進行比較與分析：

資料來源：作者根據相關資料報道總結

以上三種模式的試點可以說基本取得了成功，這說明商業保險參與新農合有其獨特的優勢，充分發揮了政府、市場兩個主體的互補作用，降低了運營成本，提高了效率，保證了基金運作的安全性。

三、商業保險參與新農合的隱憂

通過商業保險參與新農合，在提高政府服務效率、節約成本、提高保障水平等方面都有了較顯著的改善，但是在具體落實中，商業保險機構參與醫療保障經辦服務還存在著一些問題和障礙。

（一）政府與市場的定位問題。

社會保險和商業保險是兩種性質截然不同的保險方式，政府和市場的定位不能混淆。基本醫療保險的特征決定了應由政府來管理，不能完全進行市場化，湛江模式中人保健康介入了基本醫療保險經辦管理的核心服務，容易造成合作界限不清，責任不明的問題。

（二）信息管理規范問題。

在商業保險參與新農合的合作中，要特別重視參保人員的信息安全。與商業保險公司進行信息共享或者共用醫保管理信息系統都可能使個人信息被承包者利用，直接或者間接服務于其他盈利性項目。政府有責任做好參保人社保信息的保密工作，應當從規章制度方面進行規范。

（三）商補醫保的可持續性問題。

從多年的合作經驗來看，商業保險公司參與新農合并不是一帆風順的，商業保險機構參與新農合需要商業保險公司的可持續經營、穩健經營，保證服務質量，才能維護廣大參保人的合法權益。但是商業保險盈利性的市場化運營模式容易導致基本醫療保障水平不足，只保贏不保虧的方式難以持久。

四、對策及建議

綜前所述，由商業保險公司參與新農合的模式分析、實踐經驗和存在的隱憂，考慮基本醫療保險制度的社會政策目標性，筆者認為就現階段來說，基金管理模式適宜于經辦基本醫療保險服務；保險合同模式及混合模式適宜于經辦補充醫療保險。總的來說商業保險參與新農合的發展勢頭是好的，應從以下方面推進：

（一）合理界定保險公司在參與新農合中可承擔的職責。

一是有限參與，主要承擔新農合結報補償的審核支付業務等服務性工作，收取管理費；二是要自覺遵守新農合財務會計管理制度，嚴格基金使用，自覺接受審計部門的監督；三是監管部門應從法律的角度明確參與的性質，將保險管理服務列入保險公司的經營范圍。

（二）進行城鄉醫療保障制度整合與大力發展補充性醫療保險。

未來醫療保障體系的發展趨勢應該是進行城鄉醫療保障制度整合，實現城鄉居民醫保一體化，使城鄉二元結構、重復參保、社會資源浪費等問題得到有效的解決。對于國家機關、事業單位及效益較好的的企業，補充性醫療保險的需求就會出現增長，對于商業保險提供了廣闊的發展空間。

參考文獻：

[1]柯毅萍.商業保險參與新型農村合作醫療問題探析[J].保險職業學院學報，2008，（3）.

[2]丁少群，莊惠榮.商業保險介入新型農村合作醫療的前景及對策[J].上海保險，2009，（2）.

篇6

[文獻標識碼]B

[文章編號]1005-0019(2009)7-0253-01

[摘要]自費病人欠費所形成的醫療應收款中導致壞賬所占比例長期以來一直非常高。隨著醫療保障制度的不斷完善,醫保病人所占比例越來越大。醫療應收款占醫院總收入的比例越來越大,加強醫院醫療應收款的管理應該引起醫院的高度重視。本文將就當前醫院醫療應收款的會計核算要求、存在的一些問題、如何加強醫院這方面的管理提出一些粗淺的看法。

[關鍵詞]應收醫療款;醫療保障制度;核銷壞賬

1應收醫療款的會計核算要求

應收醫療款是指醫院因提供醫療服務而向門診病人和出院病人應收而未收的醫療款。

《醫院會計制度》中規定

(1)應收醫療款科目核算醫院因提供醫療服務而應向門診病人和出院病人收取的醫療款。

(2)醫院發生門診病人欠費時,借記本科目,貸記“醫療收入”、“藥品收入”、“其他收入”科目。醫院與住院病人辦理出院手續,結算醫藥費時,如果發生住院病人欠費的,按預交金數,借記“預收醫療款”科目,按補交金額,借記“現金”、“銀行存款”科目,按欠費金額,借記本科目,按發生的醫藥費總數,貸記“應收在院病人醫藥費”科目。醫院收回門診病人、出院病人欠費時,借記“銀行存款”、“現金”科目,貸記本科目。經主管部門批準核銷確實無法收回的應收醫療款時,借記“壞賬準備”等科目,貸記本科目。

(3)本科目應按門診病人和出院病人設置明細賬。

(4)本科目期末借方余額,反映醫院尚未收回的醫療款。

2應收醫療款管理中目前主要存在的問題

2.1醫療保險機構大量占用資金:隨著醫療保障制度的不斷完善,醫療應收款中的應收醫保款所占比例越來越大。大多數醫院雖然是公益醫院,但醫院是自主經營、自負盈虧的獨立法人,是差額補助單位,每年的財政補助對醫院運轉可以說是杯水車薪。醫療保險機構目前不能馬上將醫保所占醫院資金返回醫院,大多要經過兩個月審核期,才返回資金,而且還要扣留保證金和風險金,所占資金于第二年才返還醫院。這樣造成醫院資金周轉困難,而成了醫院沉重的包袱,有的醫院甚至向銀行貸款。

2.2自費病人欠費占用資金:長期以來,醫院一切以“病人為中心”,遇到危重病人必須“先搶救后追款”,大型手術病人因術后出現各種情況超出預計開支,部分貧困病人付不起高額的醫療費用而逃費,從而形成了大量的應收醫療款,其嚴重擠占了醫院有限的資金。

3加強應收醫療款管理的措施

3.1財務人員要經常向醫院管理者匯報醫療應收款及資金運轉情況,引起醫院管理者的高度重視。在全院開展關于防止病人欠費、逃費的思想教育,強調風險意識。實行應收醫療款定期通報制度。由財務科加強對應收醫療款的管理,定期向領導匯報欠費情況,在醫院簡訊上通報各病區的欠費情況,警鐘長鳴。

3.2財務管理人員按月及時和醫保中心核對帳目并且據此及時追繳欠款。建議醫保中心協商,醫保中心在審核前將醫院所墊付資金按比例返回來一部分,使醫院有保證日常正常運轉的資金。做好醫保文件的宣傳,提高醫生責任心,防止出現醫保拒付,制定獎懲制度,對醫保拒付造成的壞帳而使醫院遭受損失要責任到人。

3.3加大欠費管理力度,控制欠費的發生,減少病人欠費從源頭抓起,首先要充分考慮病人的經濟承受能力,確實貧困的弱勢群體,盡量用既便宜又治病的藥,采取一些收費低的醫療措施,限制高消費。加強醫患溝通,多向病人及家屬講解醫療知識,減少因醫療糾紛所引起的欠費。住院處及時打印出病人欠費明細賬或余額表,通知醫療科室及時催款。對往年發生的欠費,要派出人員下單位及家庭家中走訪催帳,曉之以理動之以情,爭取早日回籠資金。

建立獎懲機制,充分調動人們催款的積極性。如果發生了欠費,要與科室核算掛鉤,超過期限未能催回這部分欠費,將扣除科室核算時扣除這部分的收入。

3.4因搶救危急診病人造成的欠費用,沒有具體的承擔者,所形成了的欠費,醫院多向上級主管部門反映情況,爭取財政補充資金。

4應收醫療款的壞賬處理

《醫院財務制度》中規定:醫院對應收帳款應及時清理,對期限超過三年,確認無法收回的應收醫療款應做壞賬處理,壞賬損失經過清查,報主管部門、主辦單位批準后,在壞賬準備中沖銷。年度終了,醫院應按年末應收醫療款和應收在院病人醫藥費科目余額的3%~5%計提壞帳準備。

篇7

建立實用共享的醫藥衛生信息系統,是新醫改“四梁八柱”中的一根柱子,新醫改將催生出一批要求高、功能強、覆蓋廣的信息系統。

公共衛生信息系統

公共衛生服務體系是新醫改的“四梁”之一。新醫改要求: “建立健全疾病預防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛生、應急救治、采供血、衛生監督和計劃生育等專業公共衛生服務網絡,完善以基層醫療衛生服務網絡為基礎的醫療服務體系的公共衛生服務功能,建立分工明確、信息互通、資源共享、協調互動的公共衛生服務體系,提高公共衛生服務和突發公共衛生事件應急處置能力,促進城鄉居民逐步享有均等化的基本公共衛生服務。”要實現這一目標,必須要建立一個覆蓋廣、功能強的公共衛生信息系統。

“公共衛生信息系統”應具有可擴展性和靈活性,它覆蓋了現有疾病預防控制、健康教育、婦幼保健、社區衛生服務、應急救治、采供血管理、計劃生育及農村衛生等信息系統的功能。按新醫改的要求,“從2009年開始,逐步在全國統一建立居民健康檔案,定期為65歲以上老年人做健康檢查,為3歲以下嬰幼兒做生長發育檢查,為孕產婦做產前檢查和產后訪視,為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結核病等人群提供防治指導服務。”這些為城鄉居民提供的基本公共衛生服務項目需要“公共衛生信息系統”提供技術支持進行管理。新醫改還要求“從2009年開始開展以下項目: 為15歲以下人群補種乙肝疫苗、消除燃煤型氟中毒危害、農村婦女孕前和孕早期補服葉酸、預防出生缺陷、貧困白內障患者復明、農村改水改廁等”,這些重大公共衛生服務項目的管理也需要“公共衛生信息系統”提供技術支持進行管理。此外還有一些突發事件,如今年的甲型H1N1流感的防控、去年三鹿奶粉引發的“嬰兒結石事件”、2005年劣質奶粉引起的“大頭娃娃”事件等,其處置與管理更需要“公共衛生信息系統”提供強有力技術支持進行管理。隨著新醫改工作的推進,每年都會有新的政策出臺、每年都會有新的公共衛生項目開展,信息系統經常要調整改變,因此“公共衛生信息系統”應是一個具備可擴展性的、靈活的系統。

“公共衛生信息系統”的基礎是四類檔案,即個人健康檔案、家庭健康檔案、機構衛生檔案、社區健康檔案。公共衛生信息系統中各類信息相互交叉(如孕產婦保健與兒童保健、兒童保健與預防接種)、前后關聯(如: 健康教育與慢病管理、婦女保健到老年保健),隨著時間的遷延,每年都會新增“65歲以上老年人”、每年都會新增“孕產婦”,但其信息單元最終只可歸為四類: 即個人信息、家庭信息、機構信息、社區信息。公共衛生的每項工作、每個項目、每個事件的信息都是個人、家庭、機構或社區的某些特征信息的集合。為避免發生多個系統重復采集數據、數出多門、互不共享的情況,新建立的“公共衛生信息系統”應以四類檔案為基礎,對各類數據信息進行統一管理,并遵循從數據源發生處一次性采集基礎數據的原則,以實現“統一高效、互聯互通”的目標。

“公共衛生信息系統”必須統一規劃和部署。“公共衛生信息系統”的用戶可歸為四類: 一是專業公共衛生服務機構,如從事疾病預防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛生、應急救治、采供血、衛生監督和計劃生育等工作的機構; 二是基層醫療衛生服務機構中從事公共衛生服務的部門或科室; 三是各級各類醫院,如上報傳染病等; 四是衛生行政部門和各級政府。這些用戶基本覆蓋了醫療衛生系統的所有單位和部門、其內容基本囊括了大部分醫療衛生活動,因此“公共衛生信息系統”必須根據大衛生的理念統一規劃、統一部署和實施。只有這樣,新醫改“建立分工明確、信息互通、資源共享、協調互動的公共衛生服務體系”的目標才能真正實現。

醫療保障信息系統

醫療保障體系也是新醫改的“四梁”之一。新醫改要求: “建立和完善醫療保障信息系統。加快基金管理、費用結算與控制、醫療行為管理與監督、參保單位和個人管理服務等具有復合功能的醫療保障信息系統建設。加強城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和醫療救助信息系統建設,實現與醫療機構信息系統的對接,積極推廣‘一卡通’等辦法,方便參保(合)人員就醫,增加醫療服務的透明度。”還要求: “有效整合基本醫療保險經辦資源,逐步實現城鄉基本醫療保險行政管理的統一。”國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案的通知中也要求“做好城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合、城鄉醫療救助之間的銜接,探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理制度,并逐步整合基本醫療保障經辦管理資源。”這些要求是醫療保障信息系統的基本需求。

由于歷史的原因,我國已形成了多種醫療保障制度,在短期內統一不同的醫療保障制度是難以實現的,但對不同醫療保障制度進行統一管理、分開核算還是可行的。為給醫療保障的統一管理提供技術支撐,研發集不同醫療保障管理功能于一體的“醫療保障信息系統”是非常必要的,既是政策的需要,也是市場的迫切需求。

“醫療保障信息系統”應能實現對職工醫保、居民醫保、新農合、城鄉醫療救助的統一管理,實現對各醫療保障制度相關信息的綜合管理,應為基金安全提供技術支持,為基金效益最大化提供技術支持,為協調醫、患、保、藥四方利益提供技術支持。此外,還應方便群眾參保就醫和補償、方便各醫院藥店為群眾提供及時服務、方便各定點服務單位與醫保經辦機構及時辦理結算。

“醫療保障信息系統”應具有三方面的功能。一是業務管理功能,包括對參保、征繳、賬戶及證卡的管理,對基金的收入、分配、支付和結轉的管理,還包括補償管理和結算管理。業務管理功能的使用者為醫療保障經辦機構和定點醫療機構。二是監控監管功能,對參保與受益情況、保費征繳情況、基金運行情況、補償結算情況、醫療服務單位情況、醫療費用情況、藥品管理情況、醫療服務利用情況、參保人群健康情況、不同保障制度的對比等情況進行監管分析,通過圖像、圖形、圖表數據和語音等形式實時動態地展現各類信息,此外還包括了查詢匯總功能、統計報表的管理功能、對醫療費用進行測算和設計調整補償方案等功能。監控監管功能的使用者主要是醫療保障的管理者和有關管理機構。三是公眾服務功能,能通過門戶網站為公眾提供政策法規、規章制度等信息,公示有關醫療保障信息,提供信息查詢功能,提供監督與投訴的渠道。

“醫療保障信息系統”應能將一些基礎信息,如參保(合)對象的名單、各類補償情況等信息提供給“公共衛生信息系統”。

藥品信息管理系統

藥品供應保障體系也是新醫改的“四梁”之一。新醫改要求: “加快建立以國家基本藥物制度為基礎的藥品供應保障體系,保障人民群眾安全用藥。”“建立和完善國家、省、市三級藥品監管、藥品檢驗檢測、藥品不良反應監測信息網絡。建立基本藥物供求信息系統。”“發展藥品現代物流和連鎖經營,促進藥品生產、流通企業的整合。建立便民惠農的農村藥品供應網。完善藥品儲備制度。支持用量小的特殊用藥、急救用藥生產。規范藥品采購,堅決治理醫藥購銷中的商業賄賂。加強藥品不良反應監測,建立藥品安全預警和應急處置機制。”等等。要實現這些目標,一個功能齊全的“藥品信息管理系統”是必不可少的。

“藥品信息管理系統”對藥品進入市場、直至病人使用后的各類信息進行連續動態的全程監管,管理藥品出廠、采購、運輸、存儲、銷售及使用的信息,管理相關各單位的招標采購記錄、驗收記錄、銷售記錄、運輸存儲記錄、不良反應報告記錄、過期霉變銷毀記錄,管理的項目包括藥品的通用名稱、生產廠商、劑型、規格、批號、有效期、批準文號、購銷單位、購銷數量、購銷價格、購銷日期,經辦人員等。

“藥品信息管理系統”還要管理生產、經營單位的許可資質、營業執照、質量認證資質、批準證明材料,管理有關供貨單位的銷售委托書和有關從業人員的資質。藥品信息管理系統由醫藥行政部門主管,有權限地讓醫療衛生機構、藥品經營單位、生產產家、藥品采購部門、藥品儲存運輸等單位使用。系統將實現藥品供應保障體系的全電子監管,實現對國家基本藥物制度的執行情況的監管,對藥品流通情況的全程動態監管,對藥品價格的全程監管,實現對藥品質量及不良反應的自動預警和提供應急處置方案。

“藥品信息管理系統”還要為公共服務信息系統、醫療保障信息系統、醫藥衛生監管系統、衛生財務管理系統提供基本信息; 能通過門戶網站向公眾提供各類與藥品有關的信息。

醫藥衛生監管系統

建立嚴格有效的醫藥衛生監管體制是新醫改要完善的體制之一,包括醫療衛生監管、社會公共衛生監管、醫療保障的監管和藥品監管。

新醫改對醫療衛生監管的要求是: “強化醫療衛生服務行為和質量監管,完善醫療衛生服務標準和質量評價體系,規范管理制度和工作流程,加快制定統一的疾病診療規范,健全醫療衛生服務質量監測網絡。加強醫療衛生機構的準入和運行監管。”

新醫改對社會公共衛生監管的要求是: “加強對生活飲用水安全、職業危害防治、食品安全、醫療廢棄物處置等社會公共衛生的監管。依法嚴厲打擊各種危害人民群眾身體健康和生命安全的違法行為。”

新醫改對醫療保障監管的要求是: “加強對醫療保險經辦、基金管理和使用等環節的監管,建立醫療保險基金有效使用和風險防范機制。強化醫療保障對醫療服務的監控作用,完善支付制度,積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式,建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。”

新醫改對藥品監管的要求是: “強化政府監管責任,完善監管體系建設,嚴格藥品研究、生產、流通、使用、價格和廣告的監管。落實藥品生產質量管理規范,加強對高風險品種生產的監管。嚴格實施藥品經營管理規范,探索建立藥品經營許可分類、分級的管理模式,加大重點品種的監督抽驗力度。建立農村藥品監督網。加強政府對藥品價格的監管,有效抑制虛高定價。規范藥品臨床使用,發揮執業藥師指導合理用藥與藥品質量管理方面的作用。”

新醫改要求所有監管工作要“建立信息公開、社會多方參與的監管制度,鼓勵行業協會等社會組織和個人對政府部門、醫藥機構和相關體系的運行績效進行獨立評價和監督,加強行業自律。”

要實現以上這些要求,沒有一個功能強大的“醫藥衛生監管系統”作為支撐是不可想象的。我國衛生機構數達30萬個以上,衛生從業人員數近600萬,每年被監管的食品衛生單位、公共衛生場所有700萬個、從業人員數千萬,每年的監督戶次數近2000萬次。特別是新醫改方案提出要對醫療保障進行監管,其監管的單位及內容將更多。“醫藥衛生監管系統”將以單位機構和場所為基本單元,并關聯有關個人信息,對單位機構和場所的監管信息進行規范、定時、動態采集,進行自動處理分析、評價,進行匯總對比,開展自動報警。為醫療衛生工作保駕護航。

“醫藥衛生監管信息系統”一定要與公共衛生信息系統、醫療保障信息系統、衛生財務信息系統關聯,從中獲取有關基礎數據。

衛生科教及人力資源管理系統

建立醫療衛生科技創新機制和人才保障機制也是新醫改要完善的體制之一,其中包括科技創新、人才隊伍建設、醫學教育等內容。

新醫改在科技創新方面的要求是: “加大醫學科研投入,深化醫藥衛生科技體制和機構改革,整合優勢醫學科研資源,加快實施醫藥科技重大專項,鼓勵自主創新,加強對重大疾病防治技術和新藥研制關鍵技術等的研究,在醫學基礎和應用研究、高技術研究、中醫和中西醫結合研究等方面力求新的突破。開發生產適合我國國情的醫療器械。”

醫藥衛生科技管理工作、教育培訓工作、人才保障工作涉及到全國30萬所醫院、600萬從業人員和每年30萬～40萬醫學專業的畢業生,如此巨大的科技工程非常需要信息技術進行支撐。衛生科教及人力資源管理系統包括科技項目管理、培訓項目管理; 衛生技術人員的就業、執業資質及職稱管理,培訓及流動管理; 還包括有關機構的人力資源的配置及優化管理。

衛生財務信息系統

“財務監管信息化”是新醫改的醫藥衛生信息化建設內容之一,新醫改要求在轉變基層醫療衛生機構運行機制時“要明確收支范圍和標準,實行核定任務、核定收支、績效考核補助的財務管理辦法,并探索實行收支兩條線、公共衛生和醫療保障經費的總額預付等多種行之有效的管理辦法,嚴格收支預算管理,提高資金使用效益。”在建立規范的公立醫院運行機制時要“進一步完善財務、會計管理制度,嚴格預算管理,加強財務監管和運行監督。地方可結合本地實際,對有條件的醫院開展‘核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補助、獎懲分明’等多種管理辦法的試點。”

我國政府每年衛生支出數千億元,2009年～2011年政府衛生投入達8500億元,政府的投入還將帶動社會和個人的投入增加,我國每年的衛生總費用將達萬億元以上。監管這筆資金必須依靠信息技術,必須依靠“衛生財務信息系統”。

篇8

醫療糾紛是當今社會在醫療衛生服務領域關注的熱點之一，隨著醫療保障制度改革的深入，醫患矛盾從后臺被推向前臺而且一旦發生醫患糾紛后如果處理不當［1］，則常常導致醫院醫療工作無法正常進行。

現階段醫患糾紛因素分析

管理原因：違反醫療規章制度和操作規程，手術患者在手術前談話交代病情不認真，不仔細甚至過于吹噓。危重患者或特殊體質的患者沒有進行特殊對待和處理。個別醫務人員的業務素質和技術水平都與糾紛的發生有著密切的關系。少數醫務人員自我保護意識差，對患者缺乏同情心和理解心，服務態度惡劣，使用過激的語言是糾紛產生的主要導火線。

體制原因：醫院缺少了國家的經濟支持，患者由原來100%的公費醫療報銷而改為如今各種形式的醫療保險保障體系。這就是市場經濟確立在人們思想上所產生的一些觀念和波動，醫患關系在某種程度上被患者認為消費關系，在商業市場法則下只要是消費就要有權益保障，就可能產生糾紛，這是商業市場經濟的基本規律。

對 策

醫療是一種特殊的市場，醫患間決不單是消費問題，它們之間是相互制約，相輔相成，相得益彰的。醫患之間應建立在相互信賴的關系上，那就是誠信，只有醫患之間共筑醫療誠信，醫療機構和醫務人員在人民群眾的誠信度在不斷的提高，醫患關系逐步得到不斷改善，醫患糾紛才能有效逐步減少。建立健全各項規章制度，嚴格醫療技術操作規程，規范護理崗位工作流程，認真做好、抓好崗位責任制和首接負責制，不斷提高醫務人員的業務素質和醫療質量水平。堅持誰主管、誰負責的原則，科室主任要以身作則，自覺執行各項規章制度，尤其是落實好科主任是醫療安全第一責任人的安全工作責任制度，嚴把科室工作質量關，這是杜絕和防范醫患糾紛的重要環節。

加強醫德醫風、職業道德的建設和教育，樹立醫務人員良好的工作形象和信譽，堅決抵制收取紅包、藥品回扣以及患者和家屬請吃、喝、拿等醫療行為不正之風。杜絕在診治、護理過程中的冷、硬、頂、推現象出現，真正樹立以患者為中心，以質量為核心的為患者服務的工作理念。認真做好門診、病房危重患者的搶救工作。在搶救過程中，及時與家屬進行溝通，隨時通報病情情況，讓患者家屬理解和信任醫務人員的辛苦和醫療技術。抓好節假日、雙休日及中、代、夜班醫務人員值班制度，嚴格規定脫崗、離崗、替崗、睡崗現象的發生，一經發現要嚴肅處理。加強法制教育，增強法律意識，特別是學習涉及到醫療方面法律、法規，如醫療事故處理條例、職業醫師法、護士法、病歷書寫規定等，增強自我保護意識，從而提高防范醫療差錯、事故的發生。

醫療糾紛的發生往往伴隨著患者在診療過程中對醫療效果不滿意、服務態度差、收費不合理以及出現傷、殘、亡等不良后果而產生。醫患糾紛發生時，醫院作為醫患矛盾激烈沖突的一方，常常處于被動地位，如何變被動為主動，使醫患糾紛得到較為順利的解決，必須把握以下幾個環節：當醫患糾紛發生時，此時患者及家屬情緒較為激動，語言也可能偏激，此時醫務人員和工作人員應避免爭吵，本著體諒、理解的態度，耐心解釋診療或服務過程，爭取得到患者和家屬的理解和認可，在糾紛的初發期，化解矛盾，把矛盾消滅在萌芽狀態。醫患糾紛發生后，醫院方要有專門部門和專人及時接受處理或投訴，認真接待患者或家屬提出的意見和問題，耐心向患者或家屬介紹診療情況和糾紛處理程序，認真做好記錄和調查工作，并及時盡快將調查和處理意見反饋給患者和家屬，盡可能達到患者和家屬滿意，防患于未然。

討 論

從目前全國衛生行業各醫療機構的統計數字顯示，各個醫院都不同程度的遭受醫療糾紛而帶來的沖擊和困擾，因此要加強醫院對安全保衛工作的指導和重視，加大對保衛工作的支持力度，進一步提高安全保衛工作科學化、規范化、正規化的能力，切實維護醫療工作秩序，保護醫護人員人身安全，保障醫療機構衛生事業的健康發展。同時加強醫院醫療安全管理，提高醫療技術水平，提高服務質量，構建和諧醫院環境，共建和諧護患關系，為患者和醫務人員提供一個安全可靠、井然有序的就醫和工作環境。

篇9

關鍵詞：羅馬尼亞；中東歐；醫療保障；改革

中圖分類號：D75 文獻標志碼：A 文章編號：1673-29IX（2015）08-0080-03

一、羅馬尼亞醫療保障制度改革的背景

在第二次世界大戰以前，羅馬尼亞實行的是以強制性社會保險為特征的俾斯麥式（Bismarck model）的醫療保障制度。羅馬尼亞解放后，于1949年頒布了《國家醫療組織法》，其醫療制度開始從俾斯麥模式向建立在國家出資、中央計劃、普遍覆蓋、免費醫療原則之上的謝馬什科模式（Semashkomodel）轉變。這種國家保障型的免費醫療制度，在新生政權誕生后逐步建立、擴大和完善起來。最初是住院治療實行免費，日常門診尚需自費，后來，掛號費、醫藥費、治療費以及住院期間的一切醫療和食宿費用逐步實行全部免費。享受免費醫療待遇的對象包括國家各級干部、社會團體工作人員和企事業單位的職工。后來，農村也逐漸由合作醫療向免費醫療過渡。新的醫療保障制度運轉伊始，新生兒死亡率逐年下降，像肺結核和梅毒這樣的疾病都被根除了，其他傳染性疾病也都受到了嚴格的監控。免費醫療制度在全國范圍內對醫療服務比較公平的分配，使羅馬尼亞國民的健康狀況得到了很大的改善，對戰后國民經濟的恢復和發展起到了巨大的推動作用。但同時，免費的醫療保障制度也使國家的財政負擔日益沉重。由于國家在經濟上推行“工業化”的發展政策，重工業一直是國家優先發展的部門，醫療服務部門始終處于從屬地位，得到的資源份額非常低，僅占國家投資總額的3.0%-3.5%。為了從西方工業國家進口先進的技術及設備，20世紀70年代末，羅馬尼亞的外貿赤字大幅增加，1978年為8億美元，1979年為17億美元，1980年多達24億美元。同期，其外債數額也在逐年增長，從1977年的36億美元直線上升到1981年的102億美元。為了減少國際金融組織經常在政治上提出的一些苛刻要求，羅馬尼亞政府在80年代初決定在短時間內還清貸款，這進一步加劇了羅馬尼亞日趨緊張的國家財政狀況。在1985-1989年期間，與本地區東歐國家醫療費用支出占GDP的5.4%這一平均值相比，羅馬尼亞的醫療費用支出僅占CDP的2.2%，連其一半都不到。由于長期缺乏資金，醫療單位往往缺少基本的設備、材料和基礎設施，患者得.不到及時合理的救治，致使羅馬尼亞人口的健康狀況逐漸惡化。肺結核病死灰復燃，羅馬尼亞重新成為歐洲肺結核發病率最高國家之一；與本地區國家13.4‰的嬰兒平均死亡率相比，羅馬尼亞的嬰兒死亡率高達22‰；婦女宮頸癌的死亡率也在迅速上升，高達歐洲國家宮頸癌平均死亡率的6.3倍，位列歐洲第一；而其人口的平均預期壽命則在東歐國家中接近末位，僅有69.2歲。

1989年劇變后，中東歐國家紛紛同蘇聯脫離政治、軍事和經濟的制度聯系，開始從中央計劃經濟向自由市場經濟體制轉軌。轉軌初期，由于缺乏持續可行的總體戰略，不但導致羅馬尼亞在國際市場上競爭地位下降，而且還造成了包括醫療衛生在內嚴重的社會問題。由于國家沒有及時制定對傳染病的管控政策，沒能采取如免疫、篩查等一些疾病預范措施，再加上同期的經濟衰退進一步加深了人們的貧困程度，致使慢性病數量和死亡率大幅上升。為了穩定政局，羅馬尼亞政治體制轉變后的最初兩屆左翼政府并沒有立即對醫療保障制度進行根本性的改革，仍沿用普遍的醫療服務體系，以緩解轉軌后經濟衰退帶來的嚴重后果。但在變化了的社會經濟和政治環境下，原有的醫療保障網難堪重負且危機重重，醫療保障制度的全面改革已刻不容緩、勢在必行。

二、羅馬尼亞醫療保障制度改革的內容

為了改善人口的健康狀況、提高資源的使用效率、轉變醫患關系、提高患醫療雙方的滿意度，20世紀90年代末，在原來改革的基礎上，羅馬尼亞政府啟動了對醫療保障制度的結構性變革。總體而言，改革內容可以用四個“轉變”來概括，即“從單一的政府出資向多種籌資方式轉變”、“從中央計劃向放權地方轉變”、“從國家壟斷向私有化轉變”和“從基于醫院的臨床治療向初級醫療服務轉變”。

（一）在籌資模式上，從單一的政府出資向多種籌資方式轉變

在謝馬什科模式下，由于國家預算撥款是唯一的醫療資金來源，醫療保障制度很快就面臨財政上的約束。因此，改革首先就要改變原來的籌資模式，將醫療服務收入從來源于單一的國家預算轉變為通過國家預算、社會醫療保險金、附加的私人醫療保險和患者的自費支出等多種方式共同來籌集。1998年通過的《社會醫療保險法》，使具有俾斯麥模式特征的強制性醫療保險按照團結互濟的原則確立起來。根據《社會醫療保險法》，醫療保險費通過征收工資稅（payroll tax）來籌集，保費由雇主和雇員雙方共同繳納。雇員支付其稅前毛收入的7%.雇主支付另外的7%；個體經營者則要自己繳納占收入14%的保費。那些低收入者、休產假者（或照顧生病孩子的人）的保費由地區的醫療保險基金會（Health Insurance Fund）負責承擔，失業者的醫療保險費從政府的失業救助預算中支出，退休者和他們家庭成員的醫療保險費則從社會保障預算中支出。從這一年起，醫療服務的收入來源發生變化，國家預算逐漸減少，醫療保險基金成為醫療服務資金的主要來源。在主要由國家預算（state budget）和醫療保險基金構成的全國醫療預算（national budget）中，醫療保險基金大約占整個醫療預算的2/3。醫療保險基金一般用于支付現場急救、流動救護、口腔疾病、住院治療、身體康復和藥品的費用。部分醫療費以及購買非基本藥品的費用需要由患者自費承擔。國家預算資金主要用于擴建醫療服務設施、培養醫務人員和實施國家醫療計劃以及為醫療衛生主管部門提供日常活動經費，有時也會在因客觀因素導致醫療保險基金不足時，提供必要的補助。醫療籌資方式的轉變，使醫療服務的購買者與醫療服務的提供者之間建立了一個新型的社會關系。醫療保險一方面可以基本保持目前的醫療服務對所有公民廣泛可及的水平；另一方面也增加了透明度，使投保人對財務支出的走向和醫療服務的價格更加明晰；同時也營造了一個很友善的環境，有助于醫療服務私有化的開展。

（二）在管理模式上，從中央計劃向放權地方轉變

1991年和1998年分別通過的《公共行政管理法》和《公共醫療法》規定，公共醫療服務體系的管理權從衛生部下放到縣級部門，由它們代表衛生部來執行國家的政策并實施地區級別的醫療項目。為此，全國的41個縣和布加勒斯特市成立了42個地區醫療管理機構，負責給當地的醫療部門撥款并對其進行管理，其管理范圍包括疾病防治、醫療檢查、醫療單位的注冊、許可證的發放、統計評議和財務問責。這些機構與醫生簽定了合同，明確規定了醫療服務的內容和標準。1999年，管理權進一步下放，地區醫療管理機構一分為二，一個是地區醫療的主管部門，另一個是地區醫療保險基金會。全國42個地區的醫療保險基金會負責收取本地區的醫療保險費并在本地區范圍內對患者進行償付。同期成立的全國醫療保險基金會，獨立于中央政府之外，負責管理全國的醫療保險基金，負責為地區醫療保險基金會制定規章制度，而且有權將收取的額度高達25%的基金重新分配給資金欠缺地區。與醫療保險基金會并行的是醫生學會（CoIIPge ofPhysicians）。1995年通過的《醫生學會建立、組織、運行及執業法》明確了醫生的角色和地位及醫生學會的職責，規定醫生學會是專業的、代表醫生權益的非盈利組織，它支持科學研究、負責組織科研活動、懲治違反職業道德行為并通過認證、同行評議等措施來保證醫療服務質量。在全國一共設立了1個全國醫生學會和42家地區醫生學會。全國醫療保險基金會與醫生學會經過商議后確定了標準合同的內容，使投保人能充分享受到“一攬子待遇（benefitpackage）”和根據不同的服務類別而分配的資源。原來的中央集權計劃體制往往不能根據地方的不同需求進行靈活的調整，放權給地方不僅能加強地方自治、提供更能滿足地方需要的公共服務，還有助于促進當地經濟的發展，鞏固民主制度。

（三）在經營形式上，從國家壟斷向私有化轉變

作為計劃經濟的組成部分，醫療衛生部門的所有活動都受中央政府的控制。政府將必要的資源和設備統一分配給醫療衛生部門進行管理，在很大程度上限定了醫療單位的規模和活力。由于缺少競爭、工資偏低，醫護人員的工作積極性不高，導致工作效率和服務質量低下，引起患者的極大不滿。為了提高醫療服務質量，1990年經濟轉軌之后，政府開始在醫療制度中引入市場機制，對醫療體系進行私有化改造。雖然鼓勵私人開辦診所、醫院、實驗室和醫療商業保險，但政府對在醫療制度中增加私人的成分采取了相當謹慎的態度，只是有針對性地對醫療服務的購買方和提供方進行了部分私有化。截至2000年，在全國442家綜合醫院中，私營醫院僅有3家。私營的醫療機構主要集中在藥店、鄉村診所、專科門診和個人診所等所需資金較少、經營方式較為靈活的小型醫療領域。政府在資金和稅收上對私人醫療機構的發展給予了一定的支持，不僅向個人開業的醫生和藥劑師提供優惠貸款，還在稅收上給予私人醫藥機構一定的優惠。

（四）在成本效益上，從基于醫院的臨床治療向初級醫療服務轉變

醫療制度的低效常常體現在提供成本高昂的住院專屬服務和長期的住院治療。為了降低成本、提高效益，新的《醫療法》通過后，羅馬尼亞政府開始縮減大型醫院的床位容量，擴大全科醫生在社區進行治療的覆蓋范圍，并鼓勵人們采用家庭護理的模式進行治療。醫療保障制度改革的一個核心內容就是對初級醫療服務體系的重建。這是因為初級醫療服務可以緩解日益增長的醫療費用壓力，滿足人口結構變化所帶來的服務需求，尤其是可以緩解人口老齡化、不健康的生活方式、慢性病和多發病的持續性增長所帶來的問題。此外，初級醫療服務還能夠加強各項服務工作之間的協調和醫療技術人員之間的合作，在急救診治、保健護理、健康促進和疾病管控中發揮重要的作用。1997年之前，地區醫院負責管理初級和二級的醫療服務單位并為其撥款。改革之后，初級醫療機構劃歸地區醫療管理機構管理，全科醫生的身份也從原來的國家公務員轉變為初級醫療服務機構的預算保有者（budget holder）。全科醫生都要與地區醫療保險基金會簽訂契約’，他們領取的工資一般由加權人頭費和治療費構成。同時，全科醫生還被賦予了二級醫療服務“守門人（gatekeeper）”的新角色。患者看病前首先要到他們選定的全科醫生那里去登記、預約，然后全科醫生根據患者的實際情況，有權決定是否需要對病人進行診斷和治療，以及是否需要把病人轉給專科醫生或送往更高一級的醫療服務機構（即綜合性的診所或醫院）做進一步的檢查。

篇10

2004年11月18日，中國人民健康保險股份有限公司成立，中國的健康保險開始了專業化經營的嘗試。5年后的今天，專業健康險公司已經成為保險業中的一支新興力量，在與其它壽險公司的激烈競爭中，專業健康險漸次萌發出它特有的優勢，在多層次的醫療保障體系中發揮專業優勢，為中國的醫療衛生體制改革助一臂之力――專業健康保險的定位已經明晰，但前面還有很長的路要走。

定位健康管理專家

“加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系。積極發展商業健康保險，鼓勵商業保險機構開發適應不同需要的健康保險產品，簡化理賠手續，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫療保障之外的需求。繼續探索商業保險機構參與新型農村合作醫療等經辦管理的方式。”――這是新醫改方案對于商業健康險定位的描述。應該說，“新醫改”已經明確了商業健康保險發展方向。而在具體的操作實踐中，經過5年的努力，保險業內人士也探索出了商業健康保險的發展路徑――專業化經營之路。

業內人士分析，商業健康保險的經營極其復雜，在產品開發、精算定價、風險評估、醫院管理、醫療費用控制等各方面都與壽險有很大的不同，需要有專門的技術工具、操作流程、信息技術、運作模式和強大的數據支持。我們要根據商業健康險內在經營規律要求，建立專業化的健康保險盈利模式、風險管控機制、運營管理系統、規章制度體系，開發專門支持健康保險運作的流程、風險控制技術和IT支持系統，建立專業的健康險產品開發隊伍、兩核隊伍、醫院管理和健康管理服務隊伍，實現健康保險的專業化經營。

商業健康保險專業化經營的核心是風險管理，進行風險控制的一個很有效的方式是引入健康管理，通過收集客戶的健康信息，對客戶的健康狀況進行評估，對客戶的生活行為和治療行為進行干預，從而達到改善和維持服務對象健康狀況的目的。借助健康管理IT系統、健康咨詢熱線、互聯網和短信平臺以及健康卡、健康評估問卷、健康通訊雜志等服務手段和技術支持，可以很好地提升保險公司的品牌形象、創造產品和服務差異、促進保險產品銷售，而且是降低客戶出險率的有效手段，因而越來越多的壽險公司和健康險公司都積極開展健康管理服務。

在健康管理和提高運行效率方面，國內第一家專業健康險公司――人保健康已經邁出了第一步。人保健康已經利用外方股東的專業技術，率先建立起不同于國內傳統管理模式的健康險，專業管理平臺及管理體系，尤其在與國家醫療保障政策配套、受政府委托的健康險業務領域，開拓了市場先河，建立起一整套立足于國情的社會醫療保險業務管理機制和服務模式。

“幾年來，我們接受政府委托，以基金管理等方式參與了城鎮職工大額醫療、新型農村合作醫療等醫療保障事務，協助政府提高管理效率，尤其提高了基金使用效率，在一定程度上減少基金超支的問題。”人保健康相關部門負責人透露稱。

與此同時，依托專業健康險公司的技術、服務和人才優勢，地方政府在減輕服務網點、人員及管理費用的負擔方面，成效顯著。據沈陽等地勞動與社會保障部門負責人介紹，合作一方面提高了服務質量和管理效率，同時促進基本醫療保險的管辦分離，政府職能正在轉變。

醫療產業投資試水

新醫改方案中提到，要深化公立醫院體制改革，探索多元化辦醫格局。這為包括保險公司在內的企業投資醫療實體提供了可能。

去年8月，平安保險集團下屬平安信托投資有限責任公司入股慈銘健康體檢連鎖機構，這是國內保險行業與醫療機構的首度“聯姻”。

之前的2007年，慈銘體檢曾和中國人壽簽訂了合作協議，中國人壽以增資控股的方式享有慈銘不超過40％的股權，直至當年的9月，中國保監會的批復遲遲未至，雙方的合作最終不了了之。

慈銘健康體檢是國內最早、目前規模最大的專業健康體檢機構，占據著一半以上的專業健康體檢市場份額。截至2008年，慈銘集團在北京、上海、廣州、天津等地共成立于公司和連鎖機構30余家。從2002年到2007年，營業規模取得了1166％的高速增長，平安此次與慈銘體檢的戰略合作，實現了其布局醫療產業的夢想。

2006年6月的《國務院關于保險業改革發展的若干意見》明確表示，支持保險機構投資醫療機構，中國保監會主席助理陳文輝也曾在公開場合表示，鼓勵保險公司投資醫療機構，與醫藥服務集團建立利益聯盟或戰略合作伙伴，逐步建立全方位的醫療風險控制網絡，建立風險共擔、利益共享的合作機制，提升健康保險的風險管理能力。

據某業內人士介紹，由于目前投保人購買各類健康或疾病險種前沒有強制體檢流程，或隨意提供體檢報告，因此很容易在醫療機構的誘導和病人的主動要求下增加不必要、不合理的醫療費用，令保險公司賠付成本提高，而保險公司通過服務外包形式收購體系內體檢機構，財務方面可以分享投資企業帶來的增值，另外，從戰略上又可以資源互補，整合體系內體檢機構，實現業務合作，提高投保的管控質量。