醫保經辦工作制度范文

導語：如何才能寫好一篇醫保經辦工作制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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為深化醫保基金監管方式創新試點，加快提升基金監管效能，以政府購買服務的方式引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方機構(以下簡稱“第三方”)參與基本醫療保險(以下簡稱“基本醫保”)業務經辦和基金監管，推動XX縣基本醫療保險“共管聯辦”工作，制定本實施方案。

一、運行模式

“共管聯辦”是通過建立健全由政府主導、醫保部門牽頭、相關部門共同參加的聯席會議制度，構建多部門共同實施的聯合監管協調機制;以政府購買服務的方式，引入符合資質要求的第三方參與基本醫保業務經辦和基金監管，確保醫保基金平穩運行。

二、工作目標

根據《市醫保基金監管方式創新試點工作領導小組關于印發淮安市基本醫療保險“共管聯辦”工作實施方案（試行）的通知》要求，2020年6月底前通過政府購買服務的方式，引入第三方參與基本醫保經辦監管工作。到2021年6月，形成第三方參與基本醫保經辦的長效機制，監管能力水平不斷提升，基金安全高效運行，基金支出增幅不超過前三年平均水平，實現醫保基金“收支平衡、略有節余”的總體目標。

三、進程安排

(一)啟動階段(2020年4月底前)

根據本地實際，制定政府購買服務、第三方參與基本醫保經辦監管服務項目實施方案。

(二)實施階段(2020年4?月-2020年6月)

根據實施方案啟動招標工作，確定合作單位，簽訂合作協議，并出臺對第三方的考核辦法，完善工作制度，確保6月底前，政府購買服務、第三方參與基本醫保經辦監管工作落地見成效。

(三)評估階段(2020年7月-2021年6月)

對政府購買服務、第三方參與基本醫保經辦監管實施情況進行調研，及時研究解決工作中存在的困難和問題。

四、部門職責

縣醫保聯席會議和醫保基金監管方式創新試點工作領導小組要發揮牽頭抓總作用，縣有關部門按照各自職責做好工作，及時協調解決工作中出現的問題，定期組織開展督查考核。

(一)政府聯席職責。

建立醫保聯席會議制度，推進實施政府購買服務、第三方參與基本醫保經辦監管;相關部門要通力協作，及時研究解決工作過程中出現的問題，共同做好政府購買服務、第三方參與基本醫保經辦監管工作。

(二)醫保部門職責。

醫保部門根據相關采購需求，按照政府采購有關政策規定，自行組織采招標采購工作;開展業務培訓，提高工作能力;優化服務流程，提高辦事效率;建立與第三方定期會商制度，解決工作中出現的問題。原則上根據年終審計結果，并結合實際情況確定服務費用支付方式和比例。

(三)財政部門職責。

財政部門安排以政府購買服務方式引入商保機構的服務費以及醫保基金監管方式創新試點工作專項經費。

(四)第三方職責。

第三方派駐綜合素質高、業務能力強、相對固定的工作人員與醫保經辦機構合署辦公，全程參與基本醫療保險日常經辦、定點醫藥機構走訪巡查、病案審核、外傷調查、智能監控、異地就醫費用稽核、零星費用支付審核等工作。

(五)定點醫藥機構職責。

定點醫藥機構要嚴格執行醫藥服務協議規定，加強醫藥費用管理，主動接受社會各方監督，強化醫保政策宣傳和業務培訓，落實藥材陽光招采政策，加強醫療服務收費價格日常管理，規范醫務人員合理用藥和合理診療行為，全方位推動醫保控費工作，維護參保人員的合法權益。

五、工作要求

(一)強化組織領導。

縣醫保基金監管方式創新試點工作領導小組要加強試點工作的統籌協調和督促指導，確保領導到位、責任到位、認識到位、投入到位、工作到位、措施到位。做好與第三方經辦監管人員的銜接工作，全面提升規范化經辦水平和服務能力。

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1 醫保檔案管理工作的重要性

1.1 維護參保人員合法權益的重要體現

各個參保者從辦理保險手續開始，到退休再到死亡，十幾年的參保繳費、待遇享受都必須構建健全的醫保檔案進行記錄。比如，參保資料即為參保人員的原始資料，其記錄了信息變更的準確情況，產生費用和繳費年限等信息，為醫保的日常正常管理奠定了理論基礎。在我們實際工作中經常遇到有的參保人員既參加了基本醫療保險又參加了商業保險，出現兩頭報銷的情況，參保人員當時不知道要將發票、醫療費用明細清單、住院出院小結等資料復印下來，事后就需要到醫保經辦機構來調閱檔案；還有的參保人員轉外診到外地大醫院治療，待病情穩定后轉到參保地進行康復性治療，而參保地醫院的醫生往往需要參照參保者當時在外地醫院的診斷、用藥情況作出新的診斷，這時也需要參保者到醫保經辦機構調閱檔案；參保人員辦理醫保退休手續需要調閱檔案等等。如果我們醫保經辦機構對這些重要的檔案保管不慎，勢必會影響到參保人員的利益，進而影響整個社會的和諧穩定。

1.2 醫保發展的歷史憑證

醫療保險即為一項有較廣覆蓋面全新的工作，具有較強的專業性和政策性，涉及大量的工作環節，業務管理復雜性較大。醫療保險檔案不但記錄了參保單位參保人員真實的基本信息，并且為各種醫療保險待遇與錄入計算機數據提供憑證。而且，醫療保險檔案在醫療保險制度的改革發展和不斷完善中更是起著舉足輕重的作用。醫保檔案是社保檔案的重要組成部分，是真實記錄醫保業務工作的重要資料，可以全面反映參保人履行繳費義務、享受醫保待遇的真實情況。由此可見，醫保檔案是以各種不同的形式真實而客觀的記載著醫療工作的每一個環節，是凝結全體醫保工作者智慧和經驗的結晶，是認識和把握醫療保險工作客觀規律的重要依據。

2 醫保檔案管理工作中存在的問題

2.1 管理不夠規范

作為一項新型的檔案管理工作，在醫保檔案管理的日常管理中，從上到下都缺乏對醫保檔案管理的意識，并且存在不規范管理的現象。醫保檔案作為一項不可再生資源，而醫保檔案工作人員缺乏對這一概念的深入認識，造成缺乏檔案管理知識，并且因為大多數領導忽視了這項工作，所以，醫保檔案管理工作缺乏足夠的投入，難以確保工作的順利進行，難以保證工作人員足夠的經費。大部分檔案管理人員的管理水平停留在經驗上，他們的思想觀念、管理水平無法跟上時展的節奏；有些只是在口頭上表示要進行醫保檔案工作，但是到現在為止，具體的軟、硬件設施卻沒有落實到位，最終會影響整個醫保工作的有序進行。

2.2 管理技術較滯后

醫保業務的飛速發展要求工作方法進一步創新。原本采用手工進行醫保檔案管理的方式已經跟不上時展的要求，醫保檔案信息化管理被廣泛地采用。但是，網上檔案管理軟件眾多，各醫保部門使用的檔案管理軟件并不統一，這就增加了檔案管理的難度，而醫保政策在實際的檔案管理操作中又比較靈活，再加上沒有專業的人員進行指導交流，很多醫保檔案管理功能軟件并不適用于醫保現狀。這種情況下，很多醫保部門往往通過自身的經驗來對眾多的醫保檔案進行管理，這勢必會埋下一些隱患。

2.3 人員配備不齊全

由于增加了醫保險種，進而增加了檔案數量。面對巨大的檔案數據，醫保部門中從事相關檔案管理工作的人員較為缺乏。醫保檔案存在復雜的內容，在貫徹執行醫保政策后，大量的檔案不僅要根據工作性質進行劃分，而且需要部分單位或集體進行參保，而在這些檔案中存在部分特殊的人員；醫院部門在龐大的醫保檔案面前，配備的管理人員嚴重不足，其中還有一些是兼職人員，所以，難以達到工作的實際需求。

3 強化醫保檔案管理工作的有效措施

3.1 建立工作制度

以真實、安全、完整，適應社會各方面利用醫保業務檔案信息的要求為原則，醫保部門必須建立收集、接受、整理、鑒定、歸檔等文件材料的相關制度，并完善借閱、利用、移交、銷毀制度，進而對上述一系列工作進行完善，做好管理和利用檔案管理的工作。必須抓好以下兩方面工作：第一，建立專用檔案庫房。根據相關要求，專用檔案庫房配置防潮、防光、防火、防高溫、防盜、防有害生物等設施設備，保證庫房滿足標準濕度與溫度，進而安全地管理醫保業務檔案。二是使用密集架。按照歸檔范圍，將標注保管期限的各科室所涉及的專業性文字材料、電子文檔、圖表等業務檔案全宗卷，上密集架歸檔，這樣做就保存了歷史記錄，保持了檔案連續性。三是加強歸檔文件材料的收集整理工作。按照“年度-險種-業務環節”的分類方法，將真實、合法、有效的材料收集齊全，進行分類、排列，再結合保管期限進行組卷，編頁號、目錄。

3.2 規范流程

人社局要按照國家檔案管理的要求建立業務檔案室，設置專職檔案管理人員，對檔案進行規范準確的整理、歸檔，確保檔案齊全、完整、準確、系統、全面；制定《醫療保險管理業務檔案管理工作制度》，把醫療保險文件材料的形成、收集、整理、歸檔和保管工作納入相關工作程序，列入相關人員的崗位責任，做到制度健全，措施到位、責任落實；建立健全責任，要將檔案管理工作任務分解落實到各自分管的業務科室及具體人員，把檔案管理列入各科室日常工作，確保新產生的業務檔案與業務經辦的無縫對接；進一步優化業務檔案立卷歸檔流程，使檔案整理歸檔職責清晰、移交順暢。

3.3 建立電子健康檔案

通過信息化的推動，逐步實現勞動保障資源與衛生資源、信息和服務的共享。可以根據醫保參保人員的年齡層次不同，免費提供一般檢查、常規檢查，心電圖、胸片、B超和包含血糖、血脂、肝腎功能、腫瘤篩查在內的實驗室檢查項目服務，并根據體檢結果為每位參保人員建立電子健康?n案。同時，對建檔人員免費提供健康教育、咨詢服務。為醫保人員建立電子健康檔案，既能讓每位參保人員了解自己的身體狀況，對疾病進行提前防治，有效降低發病率，達到實現醫保跟蹤一生、服務一生的目的，同時，也為醫療保險運行情況分析提供了第一手原始資料。

3.4 加強人員培訓學習

在醫療保險經辦機構中，醫療保險檔案管理是一項重要的基礎工作，所以必須對檔案管理人員的業務培訓給予高度重視。通過“走出去”的方式學習具有成功經驗的檔案管理單位，深入學習檔案管理法規、檔案管理標準與各項具體業務，完善相關的業務程序，進而提升本單位檔案管理水平。

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一、領導組織協調，完善工作機制

為進一步完善基層便民服務體系，方便群眾申辦醫保報銷和醫療救助業務，打通服務群眾“最后一公里”。根據《合肥市人民政府辦公廳關于印發合肥市醫保管理體制改革試點工作實施方案的通知》精神，經縣政府同意，決定在各鄉鎮（開發園區）為民服務中心設立醫保服務窗口。 以下為具體工作制度：

1、認真貫徹執行國家全民醫保政策規定及各項規章制度，具體負責接收各類醫療報銷材料。

2、積極配合上級醫保部門工作，及時提供與醫療保險有關的數據；反饋參保、參合人員意見，協調處理好與各級醫保經辦機構、醫保審核機構、參保、參合人員的關系。

3、主動向參合人員宣傳基本醫療保險有關政策規定，熱情接待各類城鄉醫保病人，解釋政策為病人排憂解難；及時處理參保、參合病人投訴，落實整改措施并予以反饋。

4、負責制定并落實城鄉醫保政策培訓規劃，組織全鎮及各村干部進行城鄉醫保政策、制度的學習與培訓。 

5、組織接待全省各級醫保經辦機構有關醫療保險工作的指導、監督和檢查。

6、做好城鄉醫保政策的調整和醫保支付方式的改革工作，調整服務方式，優質服務城鄉醫保病人。確保貧困人口基本醫療有保障，做到應保盡保。

二、積極開展工作，確保政策落實

1、全面落實居民報銷政策,繼續提高城鄉居民基本醫保和大病保險保障水平。一是做好醫保征繳工作。2020年度居民醫保參保繳費采用網上繳費與銀行繳費結合的形式,極大地方便參保居民；2020年度共完成參保繳費XXX人,占上年參保比例超過百分之九十六。二是落實醫保報銷政策。在工作日準備好：發票、出院小結、費用清單、身份證復印件、存折等材料，隨時可以申請醫療報銷；2020年1—11月未在醫院直報到本鎮報銷達XXX余人次，基金補償費用為XXX元。三是認真做好慢性病卡辦理工作以及慢性病卡申辦的宣傳和解釋工作。在每周的工作日準備好：1寸照片、身份證復印件、出院小結即可申請慢性病卡，我們將定時前往縣醫保局辦理，并做好登記以及與國元保險公司的對接，提高慢病辦理的效率；2020年1—11月共受理慢性病材料XXX份，更換新卡XXX張。

2、認真落實醫療救助政策。貧困戶、低保、五保等特殊人群未在醫院享受過民政救助政策的群眾均可申請救助，低收入家庭個人支付超過15000元也可上交申請材料；全年共受理醫療救助材料XX份，打卡金額XXX元。

3、認真落實健康扶貧政策。為我鎮建檔立卡扶貧人口按每人250元代繳2020年度代繳醫療保險費用，保障了貧困人口的看病需求，認真落實貧困戶“351”、“180”、大病保險、民政救助、商業補充補償保險及相關政策的資金發放工作，并X次排查貧困戶慢性病卡辦理情況，向貧困戶發放慢性病病種告知書。對于提交了材料但是不符合辦理條件的貧困戶發放鑒定告知書并做好解釋工作，積極與扶貧、民政、計生等部門對接,實行貧困人口動態管理,及時更新參保數據,做好貧困人口的應保盡保工作。加大醫保扶貧宣傳力度,上半年共從縣醫保中心領取醫保扶貧政策明白紙XXX余份,安排專人逐一張貼到貧困戶和醫療救助人員家中。

4、深入開展“打擊欺詐騙保、維護基金安全”集中宣傳月活動。今年5月我縣正式啟動了為期1個月的“打擊欺詐騙保,維護基金安全”集中宣傳活動，我鎮在宣傳月期間舉行了相關培訓會，在四個主要集市懸掛“打擊欺詐騙保,維護基金安全”的橫幅并上街發放相關宣傳折頁。

5、加大醫保電子憑證推廣與應用。根據縣醫保中心全面推進醫保電子憑證的工作部署，進一步覆蓋參保群眾，讓更多參保群眾享受到“醫保碼”的便利。XX鎮醫保部門首先召開專題布置會，明確目標和任務。其次廣泛開展“線上”、“線下”宣傳，營造良好的宣傳推廣氛圍。三是動員鎮政府工作人員作表率，發揮良好示范作用。制定簡單易懂、方便操作的指南，發放激活流程宣傳折頁，積極動員轄區鎮直各單位干部及工作人員積極激活醫保電子憑證。并安排鎮醫保辦工作人員逐一走訪各個社區了解工作進度，解決社區在推廣電子憑證工作中的疑難雜癥。對于不熟悉具體操作的社區工作者進行培訓指導。安排社區工作者下村入戶，幫助一些看不懂流程和無智能機的老人進行激活申領。

三、存在的問題和不足

回顧這一年的工作，我鎮的醫保工作取的成績有目共睹，得到了干部及群眾的認可與肯定但與縣委縣政府的要求和廣大干部群眾的期望相比，還存在一定差距，主要表現在：一是宣傳不夠到位。干群對醫保工作程序及優惠條件理解不深，如醫保電子憑證的申領流程、辦理報銷的流程、辦理慢性病卡所需材料、縣外看病需到縣醫院開轉診證明等政策知曉率低。二是工作服務機制還不夠完善，不同程度的存在看病難、報銷難的問題。三是業務人員學習相關政策文件不夠透徹，在向群眾解釋政策時不能舉一反三，通俗易懂。

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一、統一思想，認真學習。通過傳達學習，我局黨組成員和黨員領導干部從思想上進一步認清了放思想主題教育實踐活動的必要性和緊迫性，理清了工作思路，增強了工作信心。堅決從思想上、政治上、行動上與縣委保持高度一致。積極響應書記講話精神，紛紛表態要“解放思想，積極參與，主動創新，爭創一流”。

二、高度重視，貫徹落實。

貫徹落實主題教育活動是我們今后的主要工作。縣人力資源和社會保障局將緊緊圍繞“建全省經濟強縣和全國旅游名城”這一目標，把“民生為本、人才優先”作為工作主線，著力解決“政令不暢、怕擔責任、因循守舊、安于現狀、脫離群眾、環境不優”的六大問題隱患，實施充分就業的發展戰略和人才強縣戰略，健全覆蓋城鄉居民的社會保障體系，積極推進和諧勞動關系，全面完成各項工作任務。

（一）突出重點，全面推進就業工作。

1、以工業園區為重點，突出項目建設，加快經濟發展，加強就業培訓，擴大就業招聘，抓好企業用工對接。最大限度地創造新的就業機會和就業服務，不斷滿足城鄉適齡勞動者的就業需求。

2、以旅游服務業為重點，積極開展職業介紹、職業指導和職業培訓，提高就業服務水平，不斷促進旅游行業的發展。

3、以就業困難群體為重點，認真抓好各項優惠政策的落實，擴大公益性崗位援助的途徑，扶持和幫助就業困難人員就業。

4、以城鎮化建設為重點，加快引導農村勞動力就地就近轉移就業。建立統籌城鄉就業的人力資源市場，完善市場功能，為城鄉勞動者就業創業提供均等化服務。

5、以創業帶動就業為重點。圍繞工、農業特色產業和旅游業，積極引導、鼓勵和幫扶創業者開展創業活動，為創業者提供公平、透明、方便、高效的創業服務。

（二）強化征管，努力完善社會保障體系。

1、進一步完善養老保險制度。一是加大社會保險擴面征繳力度，依法推進社會保險擴面工作。二是建立多元化參保體系，不斷將城鎮靈活就業人員、個體私營經濟、城鎮居民、鄉鎮企業、農民等延伸，實現真正意義上的廣覆蓋。三是做好城鎮企業職工養老保險關系轉移接續工作，確保參加城鎮企業職工基本養老保險人員基本養老保險關系轉移接續順暢無阻，促進人才的有序合理流動。四是全面推進新型農村養老保險。逐步建立城鎮居民養老保險和新農保兩項制度。使全縣38萬適齡參保人員實現應保盡保。

2、積極推進城鄉醫療保障制度。減少管理層級，減化經辦程序，推進政策制定、經辦服務、監督檢查一體化運行。深化醫保管理體制，不斷加大基金征繳和擴面工作力度，擴大城鎮醫保覆蓋面，基本實現全覆蓋。

3、實施“三位一體”維穩機制。進一步完善勞動監察、仲裁、“三位一體”辦案機制，堅持預防為主，重在協調解決。勞動監察、仲裁、一體開展矛盾糾紛排查，快立、快審、快調、快結，相互協調配合，提高工作水平，促進和諧勞動關系。

（三）健全機構，大力實施人才戰略。

1、進一步把握新時期人才工作的規律和特點，牢固樹立和深化人才觀，在全縣形成人才發展、人才引進、人才使用的正確導向，提高人才比重，提升人才質量，加快高層次人才、創新型人才的引進，抓好事業單位工作人員的公開招聘。

2、堅定不移地推進人才強縣戰略，真正讓人才成為第一資源。優先開發、優先調整、保證投入。進一步建立統一規范的人力資源市場，規范市場運行機制，有計劃有步驟地推進公共就業服務和公共人才服務機構職能和工作的整合，完善人力資源配置。

3、進一步完善人才激勵保障機制。制定和落實人才優先的制度，積極開展技能培訓，落實人才優先政策，強化人才服務保障，促進人才工作制度化、規范化、程序化。

（四）加強建設，解決內部隱患

1、保證政令暢通。樹立全局“一盤棋”的大局觀。

2、樹立敢干、敢擔的責任意識，不做“太平官”。

3、主動創新、敢為人先，要以科學的辦法，超前的謀劃搶占先機。

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今年1—6月，全縣城鎮新增就業人數3588人，完成目標任務的64.9%；失業人員再就業1897人，完成目標任務的63.2%；就業困難對象再就業723人，完成目標任務的73%；新增農村勞動力轉移就業4408人，完成目標任務的91.8%；零就業家庭援助9戶，實現了動態清零；城鎮登記失業率為3.42%，控制在政府規定的4%以內。

企業養老、機關事業養老、城鄉居民養老、失業、職工醫療、生育、工傷保險分別征繳基金8412萬元、5033萬元、5__萬元、290萬元、2679萬元、121萬元、1264.9萬元，分別完成目標任務的58%、65.3%、15%、39.4%、51%、34.6%、52%。機關事業單位養老保險在職參保人數為19135人，為目標任務的116%，工傷、失業保險參保人數分別達71862人、23724人，分別完成目標任務的95%和81%。城鎮居民醫療保險參保繳費率達99%。全縣已建工會組織企業工資集體協商建制率為80%。

（一）量質并舉，全力促進就業創業。一是開辟用工“專項通道”。建立重點企業以及重大項目用工服務“聯系卡”制度，加強用工指導，實行指導、招聘、培訓、就業等“一條龍”服務，改被動坐等式服務為主動上門服務，改一招了事式服務為全程跟蹤服務，積極為工業園方正達電子有限公司等重點企業做大做強提供有力的人力資源保障。二是建立就業“快速通道”。加強公共就業服務平臺建設，進一步完善村級人力資源信息員制度，實現縣、鄉（鎮）、村三級平臺招聘、求職、培訓、創業、政策信息資源共享、同步，為全縣各類服務對象提供城鄉一體化、均等化的免費公共就業服務。從3月3日起，多途徑，廣渠道進行人力資源招聘宣傳，開展了“送信息、送崗位”活動，舉辦“春風行動”大型招聘會一場，聯合長沙市芙蓉區人社局到福壽山鎮舉辦專場招聘會，共聯系進場招聘單位120家，提供招聘崗位4547個，成功介紹1239人實現就業。三是打通創業“直通通道”。確定家居建材物流園為創業孵化基地，聯合縣財政部門出臺孵化基地創業扶持政策，專項籌集200萬元創業扶持資金，基地入駐290家經營戶，員工近4000人，累計投資達4億元，其中符合條件的201戶創業戶享受了創業扶持政策。建立小額貸款擔保基金1500萬元，截至5月底共發放貼息小額貸款854筆6166萬元，貸款回收率達100%。創業指導中心充分發揮服務職能，今年共為135名有創業愿望的人員提供“一站式”和“一張清單一次性告知”創業服務。四是構建培訓“綠色通道”。充分發揮就業補助資金及小額擔保貸款的作用，推行報名、培訓、鑒定、就（創）業“四位一體”的培訓服務模式，組織實施“十百千”工程，即：通過開展創業培訓，培育扶持成功10名本地“小老板”；通過開展高技能培訓，培養100名“中高級藍領”（技師、高級工）；通過開展職業技能培訓，培訓1000名具有一定技能的勞動力。

（二）統籌城鄉，不斷完善保障體系。一是加快實現社保全覆蓋。加大行政推動力度，強化目標管理，挖掘擴面潛力，繼續推進非公有制經濟組織從業人員、靈活就業人員和農民工參加職工保險。今年城鄉居民社會養老保險和城鎮居民醫保均以縣政府名義召開了全縣征繳擴面動員大會，其中居民醫保共有17.55萬名對象參保繳費，在一季度即完成了全年目標任務。二是穩步提高保障待遇水平。根據上級文件精神，及時調整養老金、失業金、工傷撫恤金等待遇水平，適時提高參保人員醫療費用報銷比例，探索建立大病救助二次補償制度，使社會保險的優越性惠及更多人群。三是筑牢基金安全防線。聯合財政、衛生、審計、藥監等部門對定點醫療機構開展“陽光審核”行動，及時堵塞漏洞，防止違規費用的發生。增設工傷聯合調查組，確保一般傷殘案件在5個工作日內、重傷和死亡案件在2個工作日內完成調查取證，防范串供騙領工傷保險待遇。爭取財政投入80多萬元，對全縣的醫保網絡進行全面升級改造，形成了能滿足職工醫保、居民醫保、新農合業務經辦需要的大醫保信息系統，待遇支付避免現金往來，費用報銷做到一視同仁和陽光操作。城鄉居民養老保險將30萬元生存認證專項經費申請列入財政預算，用于對死亡申報或群眾舉報獎勵。企業養老保險以規范檔案管理為重點，推行社保集體會審制度，從源頭消除影響到基金安全隱患。失業保險每月新增待遇領取人員相關信息全部適時在縣政府門戶網和勞動保障政務網上，實行陽光發放。工傷認定

、退休審批等關系服務對象切身利益和重大社會公眾利益的審批事項結果，均實行網上和公開場合預先公示制度。醫療保險、居民養老保險等經辦機構設立專門舉報電話，建立了舉報獎勵機制。工傷、醫療等經辦機構定期開展現場監管和上門核實，形成制度、經辦、監督“三位一體”的基金管理體系，保持對騙保套保行為的高壓防控態勢和督查打擊力度。（三）創新治理，促進勞動關系和諧。一是健全勞資矛盾預警防范機制。健全了縣、鄉（鎮、街道）兩級聯動投訴舉報平臺，加強重點行業、重點領域監測預警，完善突發事件應急處置制度，對可能引發的矛盾苗頭隱患實施定點監控，將各類矛盾化解在萌芽狀態。繼續推進勞動用工備案制度，開展政策業務培訓班10期，參培單位1100家，共有416家用人單位的19000余名職工進行了用工備案。建筑企業農民工工資保障金繳存額達1030萬元，從源頭上做好欠薪防范工作。二是健全勞動爭議調處機制。完善行政調解和人民調解，將勞動爭議調解納入社會矛盾大調解體系。加強企業調解組織建設，在已建工會企業和規模企業組建企業勞動爭議調解委員會。推進鎮、街道基層調解組織建設，長壽、伍市等中心鎮、街道建立綜合調處服務中心，努力將爭議化解在基層。三是健全常態化維權機制。加強企業勞動用工巡查、指導與服務，組織開展，！了農民工工資清欠和維護女職工、未成年工合法權益專項行動，規模以上用人單位監察覆蓋面達80%。一季度春節期間，是農民工工資拖欠投訴集中時期，我們創新欠薪逃匿案件查處和保障機制，建立人社、法院、公安等部門聯動機制，形成多部門聯合辦案、聯合查處、聯合追討工作新格局，共為1200余名農民工追討拖欠工資800余萬元。

（四）深化管理，切實加強隊伍建設。一是深入推進法治人社建設。成立了普法工作機構，明確學法主體范圍，突出重點學法內容，創新學法方式，強調學法結果運用，從制度上規范和促進人社干部學法，確保干部依法行政能力的不斷提升。與縣電視臺對接，2015年開辟人社政策法規宣講專欄，每兩周一期，由局班子成員和局屬單位負責人輪流參與制作訪談節目，解答觀眾的提問，向全縣人民群眾宣傳人社政策法規。建立健全權力清單和責任清單制度。印發推行權力清單制度實施方案，為形成邊界清晰、分工合理、權責一致、運轉高效、依法保障的職能體系目標打下了良好的基礎。做好審批權力下放和加強權力管理運行監督工作。將城鄉居民社會養老保險和城鎮居民醫療保險業務經辦權限下放鄉鎮，并加強事中事后監管，確保下放有序、放而不亂。二是全面推行規范化服務和窗口文明服務。完善局領導值班制度，每個工作日均有一名班子成員在大廳輪流值班，督促窗口規范文明服務，協調處理突發事件。專門出臺考核評比方案，在業務大廳開展“窗口服務明星”評比活動。在全局開展“門難進、臉難看、事難辦”專項整治活動，全面推進行政審批和公共服務“一個窗口受理、一次性告知、一個流程辦理、一個場所完成”工作措施，堅決糾正在行政審批和公共服務中服務態度生硬，辦事效率低下，利用便民服務之機“吃、拿、卡、要、報”或謀取其它不正當利益等行為。三是全力加強干部作風建設。將加強干部作風建設實施細則以手冊形式印發至全體干部職工。完善了電子指紋考勤、去向登記等工作制度。層層簽訂作風建設責任狀，明確了責任內容和責任追究辦法。強化日常工作紀律監管，由局紀檢組牽頭定期不定期開展作風督查，每月印發一次督查通報，每季度開展一次作風講評。

一是高校畢業生、城鎮就業困難家庭、被征地農民等群體的就業壓力增大，維護就業局勢穩定面臨嚴峻考驗。

二是社會保障工作已進入“應保盡保、全民社保”的新階段，但城鄉間和群體間政策不統一、保障水平不平衡、制度銜接不順暢、基金缺口風險大和管理基礎薄弱等矛盾依然存在，農民工、非公企業、靈活就業人員等群體參保率偏低的問題仍然十分突出。

三是勞動用工混亂的現象依然存在，新的勞動保障法律政策出臺刺激引發的新的勞動用工問題和矛盾頻繁冒出。

下半年，我們將進一步明確目標，落實責任，奮力拼搏，確保超額完成全年各項目標任務。重點抓好以下三個方面工作：

一是實施更加積極的就業政策，多渠道開發就業崗位；持續做好未就業高校畢業生、城鎮零就業家庭、被征地農民、退役軍人等就業困難群體的就業援助工作；推動出臺《__縣推進創新創業實施意見》。

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一、堅定信念，永葆審計員工的先進本色

同志始終牢記黨的全心全意為人民服務的宗旨，堅持黨的基本理論、基本路線、基本綱領不動搖，在政治上、思想上、行動上與分行審計部領導保持一致，堅定政治信念，立志做一名新時期的銀行優秀員工，搞好審計工作，為銀行事業的發展努力拼搏，無私奉獻。

他服從分行審計部的工作安排，堅持安心在審計崗位上工作，緊密結合崗位實際，完成各項工作任務。他堅持“精益求精，一絲不茍”的原則，熱情接待每一位客戶，認真對待每一項工作，堅持把工作獻給社會，把愛心捧給客戶，從而保證了審計各項工作的質量，受到了領導和客戶的好評，為分行審計部審計事業的發展作出了不懈的努力。

二、認真學習，提高業務水平和工作技能

同志走上審計崗位以后，意識到審計業不斷發展和業務創新對銀行工作、特別是審計工作提出了更高的要求，因此，他認真學習，不斷提高自己的業務水平和工作技能，認真參加分行組織的任何一次相關業務培訓，并取得良好的成績。年通過考試。同志良好的業務水平和工作技能，取得了領導的認可和同事們的支持。

三、認真細致，做好領導助手和審計工作

(一)抓好了各科室的業務審核工作。今年以來，重點對基金結算科和醫保科經辦業務進行了審核。對基金結算科經辦的社保金補繳、基數錄入、在職管理等進行檢查，主要查看其業務操作是否正確，是否符合政策規定，并反饋核查結果，共檢查余份。

(二)做好了特殊業務的辦理工作。每月初審各科送交的在業務經辦中出現的不能按現行規定正常操作的特殊業務。對各科決定先受理的，我們審計科出具意見，再交于副主任出具意見，最后交主任審批。

(三)做好了領導的參謀和助手。協助領導疏理規范了各業務科室的業務操作權限，為更好地開展工作提供了依據。

(四)做好了各類參保證明的開具工作。特別是對戶籍在外地、在我區參保的人員，我們熱情為他們辦理參保證明，使其父母憑其參保證明可享受新農保待遇、工傷鑒定等。

四、以不平凡心做好平凡工作

他以不平凡心做好平凡工作，每一細節都認真仔細反復看，盡量保證不出錯。幾年下來，他經手事件，無一遺漏，件件有據可查，令同事與客戶不得不佩服他工作的認真細致了。

五、以良好工作態度與責任性做好工作

同志深刻認識到干工作除了業務知識與工作技能外，更主要的是工作態度與責任性。為此，他認真向先進模范人物學習，加強自身鍛煉，提高自身素質，以良好的工作態度對待每一個人，做到和氣、關心、體貼、溫暖。工作中承擔自己的責任，認真對待每一件事，對待每一項工作，負責到底，做好任何工作。對自己做到政治強、業務精、作風硬、講誠信、肯奉獻，愛崗敬業。

六、嚴格執行廉潔自律規定，自覺抵制各種腐朽思想的侵蝕

同志通過學習和實踐，堅定政治信念，筑牢反腐拒變的防線，增強抵御各種腐朽思想侵蝕的免疫力和執行黨風廉政建設的責任意識，堅持廉潔工作，自覺接受客戶監督。他深刻認識到廉潔工作不僅事關分行審計事業的健康發展，而且關系到民心向背，影響著分行審計部各項工作的落實。他能夠嚴格按照工作程序履行職責，堅持秉公辦事，不徇私情，珍視和正確行使自己的崗位職責，勤勤懇懇為客戶服務，牢固樹立正確的世界觀、人生觀、價值觀，始終把廉潔工作當作一項重要大事來抓，每時每刻都要做到廉潔工作，決不跟腐敗風氣沾邊，注意從日常小事上維護自己的形象，做一名客戶滿意的審計工作人員。

七、提高警惕，加強內控，防范金融風險

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一、服務體系規劃布局方面

各地加大規劃調整力度，通過制定和實施區域衛生規劃，調整衛生資源配置，給社會力量辦醫留出空間。

上海市實施“5+3+1”醫療服務體系建設規劃。“5”即在5個區分別引入優質醫療資源，床位規模均為600張左右，目前已在4個區完成；“3”即將3個區中心醫院提升為三級醫院，床位規模均為800張左右，目前建設已經完成，正在進行評審；“1”即遷建金山區1所醫院，已經完成。

浙江省溫州市加快推進社會辦醫工作力度，重點突出“四個一批（引進培育一批、規劃建設一批、改制改性一批、發展提升一批）”：建設90家民辦醫療機構；從現有民辦醫療機構中選出10家進行增資、擴容和提質；支持社會資本以合資合作、收購兼并和融資租賃等方式參與公立醫療機構改制重組；引導醫療資源向康復、養老等領域發展。

廣州、武漢、廈門等城市鼓勵社會力量舉辦醫療機構，嚴格執行醫院準入制度，專科醫院的專科床位不低于80%，科室設置和學科發展具備鮮明特色。以廣州復大腫瘤醫院、武漢亞洲心臟病醫院等為代表的民營專科醫院和廈門長庚醫院等為代表的民營綜合性醫院保持了較好的的發展勢頭。

二、人才隊伍建設方面

為解決基層人才短缺問題，使大醫院醫生能下到基層，各地探索了上下聯動、緊密一體化等多種形式。

廣東省深圳市完善政府主導下的“院辦院管”社區健康服務中心管理體制，建立以責任醫師為主體的全科服務團隊，完善技術人員多崗位服務制度。社康中心可直接獲得主辦醫院的人才和技術支撐，居民可就近享受大醫院退休老中醫、知名專家提供的醫療衛生服務。

湖南省湘鄉市推行衛生人才“縣管鄉用”。擇優招聘醫學院校本科生和執業醫師到鄉鎮衛生院工作。招聘人員編制由市衛生局代管，基本工資以及養老、醫療、生育保險等單位繳納部分由市財政予以保障。招聘人員享受所在鄉鎮衛生院的績效獎金和福利。聘任期5年，期滿后，經本人申請，市衛生局考核合格，可安排到城區醫療衛生機構工作。

天津市在二三級醫院建立涉及18個學科的143個全科醫生和住院醫師規范化培訓基地。凡在二級以下醫療機構從事臨床工作的應屆畢業生均須參加兩年的全科醫生培訓。

江蘇省鎮江市建立社區醫師免費進修培訓制度、全科醫師規范化培訓制度和上級醫院醫師到社區坐診制度，派出內、兒科醫生到所屬社區衛生服務中心開展全日制診療服務。

三、支付方式改革方面

支付方式改革對控制醫藥費用、規范醫療行為、推進綜合改革等具有重要意義。各地探索了幾種不同的支付模式。

寧夏自治區在鹽池、海原等縣市實施“創新支付制度，提高衛生效益”項目，實施門診、住院經費包干預付制。包干經費按季度預撥70%給醫療衛生機構，剩余30%根據年度績效考核結果兌現。

河南省宜陽縣按照“一個病種，三套路徑”的思路實施新農合綜合支付制度改革：A組針對普通癥狀病人，B組針對有較嚴重的合并癥等病人，C組針對病情嚴重且復雜的病人。A組和B組實行定價收費，定額支付；C組按實際費用結算，并按比例進行控制。

湖南省推行“限費醫療”，對參合農民在鄉鎮衛生院的門診、住院費用設置一定限額。醫療費用在限額內的，參合農民按實付費；超過限額的，參合農民按限額付費，超出部分由新農合全額報銷。如藍山縣實行的“10+100”模式，參合農民在縣內鄉鎮衛生院就醫，門診只需自付10元，住院只需自付100～150元，其余費用由新農合基金全額報銷。目前正在探索將“限費醫療”模式拓展至縣級公立醫院。

四、取消以藥補醫方面

公立醫院取消以藥補醫后，各地探索建立了多渠道補償方式，并推行綜合改革。

（1）價格平移法：北京市友誼醫院、朝陽醫院分別于2012年7月1日、9月1日啟動“醫藥分開”改革。12月1日，同仁醫院、天壇醫院、積水潭醫院也正式啟動。在取消藥品加成、掛號費和診療費的同時，按照醫師職級確定患者在門診的醫事服務費。北京醫保基金對“醫事服務費”給予定額報銷，每人次40元。

（2）財政補償法：陜西省在政府投入和醫療服務收費調整到位的基礎上，取消藥品加成政策，實行零差率銷售。對縣級醫院由此減少的合理收入，按照“取消多少，補償多少”的原則，由省、市、縣三級政府按比例給予足額補助。

（3）綜合補償法：安徽省實行縣級醫院全部藥品零差率銷售，由此減少的費用通過增加政府補助（25%）和收取診查費（75%）來彌補；降低大型醫用設備檢查治療價格，在總量平衡的基礎上通過調整手術費、護理費和床位費來彌補。

浙江省取消縣級醫院藥品加成政策，同步建立“五環聯動”機制，即調整醫療服務收費、改革醫保支付制度、完善財政投入政策、加強醫療服務行為管理、建立醫院內部管理機制。

廣東省深圳市對67家公立醫院實施“1+6”綜合改革。“1”即取消全部公立醫院藥品加成；“6”即改革公立醫療機構補償機制，改革醫療費用支付制度，改革藥品流通競爭制度，改革藥品耗材采購制度，強化公立醫院商業賄賂防控，加強公立醫院行為監管。

五、藥品招標采購方面

在基層完善招采合一、雙信封制、集中支付等采購政策的基礎上，配合公立醫院改革，加快推進藥品招標采購機制改革。

安徽省堅持質量優先、價格合理的原則，采用“量價掛鉤、招采合一”的招標采購辦法，統一制定縣級醫院藥品集中招標采購目錄和基本用藥目錄，實行全省統一網上集中招標采購。縣級醫院基本用藥目錄從國家基本藥物（含省增補藥品）目錄和省新農合藥品目錄、城鎮醫保藥品目錄中遴選產生，共1048種。

河南省對基本藥物和醫用耗材均實行統一招標采購，從標前、標中到標后均采取透明操作，及時公開相關信息；采取定量評價和定性評價相結合，以綜合評價為主的原則，充分考慮各級各類醫療機構的使用差異，滿足不同人群的使用需求；規范操作制度，確保招標公正公開。

六、控費方面

探索控制醫療費用過快增長，是深化醫改的重要任務。各地探索了很多的做法。

福建省推進一般醫用耗材集中招標采購，降低采購成本和采購價格；擴大單病種付費的病種種類和試點范圍，在一半以上的縣（市、區）開展新農合總額預付制、按人頭付費試點，有效遏制了醫藥費用過快上漲趨勢。

浙江省從2010年起，連續三年提出門診和住院均次費用零增長的要求，并納入年度醫改責任目標予以落實。通過行政性控費措施的實施，促進醫院主動控費機制、醫保控費機制的建立和完善。

七、鄉村醫生待遇保障方面

各地進行了積極探索，推行鄉村一體化管理，解決鄉村醫生的養老保障問題，穩固農村衛生服務體系“網底”。

江蘇省逐步將符合條件的村衛生室新補充人員或取得執業（助理）醫師資格的人員納入鄉鎮衛生院編制統一管理，建立鄉鎮衛生院人員派駐村衛生室輪崗工作制度，將鄉村醫生納入城鎮職工養老保險范圍，財政給予一定支持。

云南省玉溪市建立鄉村醫生退出機制，完善保障機制。對按年齡政策辦理退出手續的鄉村醫生按月發放退養補助，退養補助根據連續工齡分3檔發放。將鄉村醫生培訓經費按農業人口人均0.5元的標準納入區縣財政年度經費預算。

青海省對村醫實行專項補助，標準為每人每年8000元。對取得執業（助理）醫師資格或中專以上學歷的村醫，每人每年再增加1000元補助。目前，全省所有鄉村醫生都按不同標準檔次參加了新型農村養老保險或其他養老保險。

八、重大疾病保障方面

江西、青海、山東等省推進重大疾病保障工作，提升救治能力，同時做好與城鄉居民大病保險政策的銜接。

江西省全面完成國家要求的20種重大疾病和白內障共21種重大疾病的醫療保障任務。對符合條件的白內障、唇腭裂、兒童白血病、兒童先心病、尿毒癥、重性精神病等6種重大疾病實行全省免費救治，同時全面提高宮頸癌、乳腺癌等其他15種重大疾病補償比例。

青海省按城鄉居民人均50元標準設立重特大疾病醫療保障基金，實施三道保障線：一為常規保障，即按新農合、城鎮居民醫保住院統籌基金政策范圍內報銷比例進行常規報銷；二為大病保障，即常規報銷后，在重特大疾病醫療保障基金中按單病種費用限額、定額標準進行二次補助，使大病患者住院費用實際報銷比例達到70%；三為醫療救助，即通過以上兩個渠道報銷后，屬民政救助對象的，給予救助報銷，使救助對象醫療費用實際報銷比例達到90%以上。

山東省由統籌地區新農合經辦機構從新農合基金中直接列支一定比例或額度作為新農合大病保險資金，通過購買商業保險的方式，對大病患者發生的高額醫療費用，在新農合報銷基礎上，再給予補償。

九、醫療聯合體構建方面

各地因地制宜，探索建立了多種模式和性質的區域醫療聯合體。

江蘇省鎮江市組建以資產為紐帶的江蘇康復醫療集團和以技術為紐帶的江蘇江濱醫療集團，兩大集團分別以一個三甲醫院為核心，以專科醫院、社區衛生服務機構為成員。兩大集團均在集團平臺上建立法人治理結構，實行理事會領導下的集團院長負責制。

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隨著經濟和人民生活水平的不斷提高，我國醫療保險事業也得到了飛速的發展。醫療保險檔案是記錄人們參保情況的重要檔案，也是判斷醫保工作成效性的重要憑據。因此，醫療保險檔案的管理工作是醫保工作的重中之重。

關鍵詞：

檔案管理；醫療保險；醫療保險檔案管理

一、我國醫療保險檔案管理的現狀

1、對醫療保險檔案管理工作的重視程度嚴重不足

隨著醫療保險參保人數的不斷增長，醫療保險檔案的總體數量也與日俱增，但是由于醫保檔案的管理工作比較繁瑣，加之領導對檔案管理工作的不重視，導致相應的軟硬件投入不足，人員和經費也嚴重不足，更為突出的問題是管理人員對自身工作的認識不足，認為檔案管理的意義不大，不去投入時間去整理業務檔案，這些都直接導致了醫保檔案管理工作的效率極為低下。

2、醫療保險檔案材料收集不齊全

醫療保險檔案是醫療保險經辦機構在長時間的累積工作中形成的檔案記錄，由于我國醫療保險事業的高速發展，大量的基礎檔案隨之產生，但是由于工作人員的疏忽懈怠，導致有相當一部分的醫保檔案資料缺失，這些重要檔案的缺失不僅損害了參保人員的利益，也為我國醫保事業的發展帶來了多種安全隱患。

3、缺乏專業的管理和規范標準

目前，我國對醫保檔案的管理工作缺乏統一的規范和標準，不同的地方行使不同的檔案管理標準。哪些檔案需要整理，如何整理，這些檔案管理方面的基礎問題都沒有統一的標準。這些問題都極易導致醫保重要檔案材料的遺失，甚至導致醫保檔案的管理出現難以糾正的錯誤歸檔情況。

4、醫療保險檔案管理人員仍缺乏專業素質

目前，我國醫療保險工作的相關機構在檔案管理專業方面的人才嚴重缺乏，大多數醫保檔案管理工作都是由人事行政等等非專業人員兼職，缺乏基檔案管理方面的相關知識。由于自身業務水平較低，導致醫保檔案的管理工作始終沒有進入信息化階段，仍然使用過去的純手工的陳舊管理模式，這就直接導致了工作效率的嚴重低下，制約了醫保工作的進一步發展。

二、強化醫療保險檔案管理工作的相關舉措

1、強化醫療保險檔案管理人員的工作意識

具有一定的醫療保險檔案管理意識是開展醫保檔案管理工作的重要前提，如果從事檔案管理的工作人員不具備良好的管理意識，就非常容易出現醫保信息泄露、檔案文件丟失等等醫保檔案管理方面的嚴重問題。想要提高醫療保險檔案管理人員的管理意識，一定要從兩個方面入手：第一，增強醫保檔案管理領導層面的管理意識；第二，是從檔案管理的基層人員方面入手提高檔案管理意識。這兩個方面可以簡單的理解為“自上而下”和“自下而上”兩種模式，增加檔案管理工作領導者的管理意識是從“上”入手。只有領導層對醫保檔案的管理工作提起足夠的重視，才能從資金、設備和人員培訓等方面全面提高工作人員的整體素質，才能最大程度的提高醫保檔案的管理工作效率。提高檔案管理人員自身的檔案管理意識是從“下”入手。檔案管理人員是直接管理醫保檔案的工作人員，他們的最常見的工作在就是醫保檔案的管理，他們的工作效率直接決定著醫療保險檔案管理的成敗，而基層工作人員的醫療保險檔案的管理意識就會直接的影響到他們在日常工作中的管理規范性，因此，提高基層醫療保險檔案管理人員的檔案管理意識，是提高醫保檔案管理工作效率的重要手段和必要程序。

2、提高我國醫療保險檔案管理人員的管理技術水平

在當今社會全面現代化高速發展的時代，醫保檔案管理人員的管理技術水平對檔案管理的工作效率的影響日益增大，想要切實有效的提高醫保檔案管理工作的效率，就一定要從提高相關工作人員的技術水平入手。特別是在如今網絡信息化的迅速發展，給檔案管理工作帶來了新的挑戰，如果醫保檔案管理人員的工作水平一直保持在原始的層次，那么現代化的設備也就沒有了用處。因此，醫保機構一定要注重對于檔案管理人員的相關技術的培訓工作，只有通過合理的信息化管理培訓，才能培養出能夠熟練運用現代化設備的合格人才，才能更好的完成信息化檔案管理的日常工作。

3、完善我國醫療保險檔案管理的制度和規范

除了從以上兩個方面入手之外，還一定要完善醫保檔案管理制度和規范入手。醫保檔案管理的制度是相關人員日常工作的重要依據，只有我國醫療保險檔案管理的制度不斷規范化、標準化、科學化、完善化，只有這樣才能保證醫保檔案管理工作的順利進行。具體完善醫療保險檔案管理工作制度可以從引進歐美先進的科學管理理念、完善檔案庫的設備信息化和建立不同崗位的管理職責等等幾個環節入手，只有這樣才能逐步的行程一種切實有效的、符合自身實際情況、系統有序的醫療保險檔案管理制度。當然，在合理的管理制度完成之后，還應該適時的組織醫保檔案管理人員學習相關的管理制度，只有合理的培訓才能讓完善的管理制度落實到實際工作的任何一個環節，讓所有參與醫保檔案管理工作的人員能夠做到真真正正的有據可依、有章可循，這樣才能避免出現檔案管理工作不符合制度從而影響管理工作效率的情況。

4、做好醫療保險檔案管理的查漏補缺工作

醫保檔案管理的查漏補缺工作，其根本目的是為了防止在以往的工作過程中頻繁出現的醫保檔案信息不完整的問題，特別是在目前的工作階段，隨著信息化技術的不斷完善，醫保檔案也進入了信息化管理的階段，一定要將紙面的記錄信息幻化為網絡數據信息加以存儲管理，一些原有的檔案記錄中的文字、照片、圖表和其他信息，一定要做到充分的整理查漏。當然，除了保證檔案信息的準確無誤之外，也應當對原有的檔案材料做出比較妥善的保存，保證在信息化存儲的過程中出現的小概率錯誤能夠得到及時的改正。當然，為了保證原始材料的有效保存，相關單位應該將材料按照一定的標準分類管理，并對管理進行詳細的記錄。

三、結語

綜上所述，醫保檔案管理是我國醫療保險事業的重要組成部分，醫保檔案管理工作的順利與否直接關系到我國醫療保險事業的發展速度，醫療保險相關單位只有做好醫療保險檔案管理工作，才能最大程度的促進我國醫療保險事業信息化建設的步伐，才能全面提高我國醫療保險服務的水平，做到我國醫療保險事業的可持續發展。

作者：劉洪云 李冬 單位：吉林省汪清縣醫療保險管理中心

參考文獻

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[2]蘇毅，淺談醫保檔案的規范化管理［J］，黑龍江檔案;2000年02期

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一、擴大參保范圍

在我市轄區內城鎮居住的居民（本市城鎮戶籍、外地戶籍長期居住本市城鎮的人員），除國家規定必須隨用人單位參加城鎮職工基本醫療保險的人員外，均可參加我市城鎮居民基本醫療保險。

二、建立可選擇的籌資標準

為減輕參保城鎮居民的繳費負擔，鼓勵居民早參保、連續參保，擴大醫療保障覆蓋范圍，參保城鎮居民可按自身經濟承受能力和實際醫療保障需求自由選擇下列兩檔次之一的籌資標準及相對應的待遇水平。

（一）第一檔次籌資標準按我市上年度城鎮居民人均可支配收入的1%左右確定。目前暫參照市城區城鎮居民基本醫療保險政策規定的未成年人現行籌資標準執行，即全市統一為150元，其中個人繳費30元，政府補助120元（其中：中央財政補助60元，省財政補助24元，地方財政補助36元）。

（二）第二檔次籌資標準按我市上年度城鎮居民人均可支配收入的2%左右確定。目前暫按《實施細則》規定的成年人籌資標準執行，即每人每年240元，其中個人繳費120元，政府補助120元（其中：中央財政補助60元，省財政補助24元，地方財政補助36元）。

（三）由政府全額補助參保的低保對象、重度殘疾人執行第二檔次籌資標準，人年均240元（其中：中央財政補助60元，省財政補助100元，地方財政補助60元，從城鄉大病醫療救助基金解決20元）；未按月享受養老金或退休金待遇的60周歲及以上老人，若選擇第二檔次籌資標準參保繳費，目前暫按《實施細則》的規定，個人繳費50元，政府補助190元（其中：中央財政補助60元，省財政補助50元，地方財政補助70元，從城鄉大病醫療救助基金解決10元）。

以后個人繳費和政府補助標準有調整的，按調整后的標準執行。

三、提高待遇保障水平

調整提高住院報銷比例、起付標準和最高支付限額標準。須由個人先行支付的費用繼續按《實施細則》的規定執行。

（一）第一檔次籌資標準相應待遇。參保居民住院，符合醫療保險政策范圍，起付標準以上最高支付限額以下的醫療費用，在鄉鎮衛生院住院的報銷80%，一級及以下醫療機構（包括城區衛生院、社區衛生服務中心）報銷60%，二級醫療機構報銷50%，三級醫療機構報銷40%。

（二）第二檔次籌資標準相應待遇。參保居民住院，符合醫療保險政策范圍，起付標準以上最高支付限額以下的醫療費用，在鄉鎮衛生院住院的報銷85%，一級及以下醫療機構（包括城區衛生院、社區衛生服務中心）報銷75%，二級醫療機構報銷65%，三級醫療機構報銷55%。

未成年人和大學生按第一檔次籌資標準繳費，享受第二檔次待遇。

（三）起付標準。參保居民在定點醫療機構每次住院起付標準為：在鄉鎮衛生院及一級及以下醫療機構（包括城區衛生院、社區衛生服務中心）住院為每次100元；二級醫療機構每年度內首次住院為350元，年度內第二次及以上為每次250元；三級醫療機構年度內首次住院為600元，年度內第二次及以上為每次500元。

（四）最高支付限額。在一個保險年度內，參保居民符合規定的住院和特殊大病門診醫療費用之和的最高支付限額為5萬元。

（五）待遇等待期。首次參保的居民待遇等待期為自參保繳費之日起或繳費參保年度首日起三個月；斷保半年及以上的除全額補繳斷保期間醫療保險費外，從辦理續保繳費手續之日起四個月后方可享受基本醫療保險待遇。

按照第一檔次籌資標準參保的居民若改為按照第二檔次籌資標準參保的，其享受第二檔次籌資標準待遇等待期為自辦理轉換登記繳費之日起或轉換繳費參保年度首日起三個月。待遇轉換在繳納醫療保險費時辦理，中途不予辦理。

居民參保繳費之日和繳費參保年度（轉換繳費參保年度）首日不一致的，以靠后的日期為準。

四、建立繳費年限與待遇水平掛鉤的激勵體制

為鼓勵居民連續參保，參保居民連續繳費參保滿3年后，繼續連續繳費每滿1年的，住院醫療費用報銷比例在原基礎上分別提高1個百分點，以此類推，最高不超過10個百分點。

連續繳費參保滿5年的，最高支付限額在原來基礎上提高10%；滿10年后，提高20%；滿15年及以上的，提高30%。連續繳費時間自參保人首次參保時間開始計算至當前年度開始日期；中斷繳費一年及以上再次參保的，視同首次參保并重新計算連續繳費時間。

五、逐步完善門診統籌制度

按照人力資源和社會保障部、財政部、衛生部《關于開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌的指導意見》（人社部發〔2012〕66號）要求，我市在已開展門診統籌試點的基礎上，根據實際運行情況，進一步完善現有政策，并適當提高報銷比例和額度，以減輕參保居民門診費用負擔，增加居民醫保惠及面。

六、將生育醫療費用納入居民醫保報銷范圍

按照《人力資源和社會保障部辦公廳關于妥善解決城鎮居民生育醫療費用的通知》（人社廳發〔2012〕97號）要求，將參保繳費滿一年以上，符合計劃生育政策的參保人員住院分娩發生的符合規定的醫療費用納入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍，實行定額補助。選擇第一檔次籌資標準參保的，平產補助300元，難產和多胞胎生育補助400元；選擇第二檔次籌資標準參保的，在以上基礎上再增加100元。

參保繳費滿一年以上，符合計劃生育政策的參保人員符合規定的產前檢查費用納入門診統籌支付范圍，其報銷比例和額度參照現行普通門診統籌待遇執行。

七、加快居民醫保信息網絡建設，進一步規范醫療服務管理

篇10

Tang Shuqin

（新疆油田公司礦區服務事業部社保中心，克拉瑪依 834000）

（Xinjiang Oilfield Company Mining Services Division Social Security Center，Karamay 834000，China）

摘要：克拉瑪依市、新疆油田按照社會保障卡工程的“統一規劃 整體推進”原則，在認真完成基本數據庫核對以及改造各家醫院HIS系統的前提下，確定了基本醫療報銷目錄和對應目錄匹配關系，發放社會保障卡14萬余張，在七家醫院上線試運行，7月份正式投入運行，實現參保人員醫療費用即時結算的目標。

Abstract: According to the "unified planning, overall progress" principle of the social security card project, on the premise that Karamay and Xinjiang Oilfield are carefully completing and checking the basic database and transforming the HIS system in each hospital, the paper determined the matching Relationship between basic medical claims list and the corresponding list, issued 14 million social security card in seven hospitals which will put into operation in July to achieve the goal of speedy clearance of medical expenses of insured persons.

關鍵詞：克拉瑪依市 新疆油田 社會保障卡

Key words: Karamay；Xinjiang Oilfield；social security card

中圖分類號：C913 文獻標識碼：A文章編號：1006-4311（2011）20-0327-02

0引言

按照社會保障卡工程的“統一規劃 整體推進”原則，在認真完成基本數據庫核對以及改造各家醫院HIS系統的前提下，確定了基本醫療報銷目錄和對應目錄匹配關系，指導并配合開發商對社會保障卡兼容性、穩定性、安全性等方面做了7次集中測試。目前，已在克拉瑪依市、新疆油田發放社會保障卡14萬余張，在七家醫院上線試運行，7月份正式投入運行，實現參保人員醫療費用即時結算的目標，具體做法是：

1統一規劃，各負其責

新疆克拉瑪依市社會保障卡項目建設相對其他城市要復雜，社會保險分兩個機構運作，各自管理隸屬參保單位及參保人員。新疆油田社保中心管轄370家參保單位，參保人員達14.8萬人；新疆克拉瑪依市社保局管轄200家參保單位，參保人員達2.3萬人。根據社會保障卡項目建設要求，統一規劃，各負其責。市政府成立克拉瑪依市和新疆油田兩個社保機構以及所有部門聯合成立社會保障卡應用開發領導小組。由分管副市長任組長，相關部門主要負責人為成員。領導小組下設辦公室，由市勞動和社會保障局承擔，具體負責項目的實施工作；技術組主要負責網絡建設，提出軟件開發需求，編制項目建設預算，加強各醫療機構、通信服務商、系統承建單位之間的協調，為實現持卡就醫提供技術保障；政策組主要負責參保人員持卡就醫管理、醫療費用結算、目錄匹配、制卡等有關工作制度的制定；宣傳組主要負責持卡就醫、聯網結算宣傳資料的撰寫及宣傳工作。

兩年多來，領導小組高度重視社會保障卡建設工作，分管領導在統一規劃的基礎上，各負其責，加大協調溝通力度。領導小組成員多次召開座談、論證會，研究確定社會保障卡網絡建設、應用程序開發、功能定位、目錄匹配、制卡規則和目標要求，并會同相關業務科室及時解決社會保障卡建設過程中遇到的問題。

2不斷完善網絡和應用管理系統

2.1 加強金保工程建設2007年為適應勞動保障工作發展和社會保障卡發行應用工作的需要，克拉瑪依市和新疆油田加大了金保工程信息系統建設力度，實現了對社會保險業務經辦管理（包括社會保險參保登記和變更、繳費申報記錄、養老待遇審核和發放、醫療、工傷、失業、生育待遇審核與支付等）。

2.2 加強網絡建設針對社會保障卡應用實時傳輸的需求，網絡建設按照自治區人力資源和社會保障廳確定的聯網方式、聯網速率，將網絡延伸到了7家定點醫療機構并對社區醫療衛生服務機構進行了網絡升級改造，為社會保障卡的應用創造了良好條件。如今參保人員持社會保障卡即可在本市8家定點醫療機構就醫就診和結算。

2.3 加強社保卡信息管理平臺建設克拉瑪依市社會保障卡系統主要包括計算機、數據庫、計算機網絡、社會保障卡、卡讀寫設備和加密設備、社會保障卡管理應用系統和相關接口軟件組成。社會保障卡系統與其他業務系統相對獨立，以電信及通信公司雙線光纜互為備份連接方式實現，為業務應用系統提供鏈路的基本應用功能支撐。2009年年底完成了計算機主要硬件設備的選型、招標、購置工作。包括：21臺服務器、2臺加密機、2臺制卡機等；社會保障卡應用工作從2009年7月著手程序開發，2010年3月開始測試，逐步深入測試并完善，至9月17日在中心醫院、人民醫院試運行并逐步發放社會保障卡。

3應用網點和布局建設

社會保障卡最終的服務對象是參保人員，為方便參保人員，讓他們滿意，應用網點建設必不可少。應用網點布局依托相關業務系統，目前主要是社會保險經辦機構、定點醫院。為適應社會保障卡應用需要，在各定點醫療機構前端安裝了雙介質讀卡器，數據庫管理模式依托數據中心集中管理，使數據更加安全可靠。將來應用網點將深入到社區醫療衛生保健站、藥店。

3.1 堅持標準先行，統一規范流程在社會保障卡系統建設過程中，嚴格按照部、自治區社會保障卡建設有關標準要求進行，使得我市社會保障卡工作遵循統一、有效的路徑行走。在結合我市實際的基礎上，先后制定了《克拉瑪依市社會保障卡管理暫行辦法》及《克拉瑪依市社會保障卡管理辦法實施細則》等規范性文件以及《參保人員社會保障卡使用須知》等。

3.2 統一卡內信息標準卡內業務目錄結構、全國通用指標項及通用指標在卡內的位置、名稱、長度、類型等屬性根據勞動和社會保障部統一制訂。對于通常情況下不會變動的個人基本信息，如姓名、性別、公民身份證號碼，以及一些各類業務中都可能用到的基礎性指標，如工資、學歷等，都放在基本和公用信息區中，統稱為基礎指標。對于只在某一項業務中使用的指標，如醫療保險個人帳戶放在業務信息區中。

3.3 統一卡片和讀寫終端技術標準克拉瑪依市社會保障卡，存儲容量16K，采用接觸式CPU卡，具有統一的卡面風格，包括卡的顏色、樣式、卡面信息內容等。在芯片設計、卡基、讀寫機具、讀寫軟件等方面遵守國際標準和符合全國統一規范；卡內操作系統（COS）通過了同家社會保障卡規范檢測。

3.4 統一密鑰管理體制社會保障卡采用全國統一的加密算法和密鑰管理體系，實行部、自治區、市三級密鑰管理。按照勞動和社會保障部規定的全國通讀和通寫指標讀寫權限，生成全國主密鑰（一級密鑰）、自治區級密鑰（二級密鑰）和市級密鑰（三級密鑰）。

3.5 統一的注冊和管理制度社會保障卡應用采用統一的注冊和管理制度。克拉瑪依市和新疆油田共同編制的《發行應用方案》于2009年通過了自治區人力資源和社會保障廳、勞動和社會保障部的審批、注冊，取得了由勞動和社會保障部統一分配的社會保障卡發卡機構標識號。

4做好數據采集整理

社會保障卡數據采集整理是社保卡順利制作發放的基礎，采集整理的精確度直接影響到社保卡信息質量及制卡、發卡速度。社保卡基本信息主要包括社會保險代碼、參保人姓名、性別、民族、第二代身份證號碼、個人類別、工作狀態、單位編碼等20項信息。為此克拉瑪依市和新疆油田成立了專門的采集隊伍，配備了相應的信息采集設備、采集軟件和辦公場所。對本市固定參保人員和特殊參保人群分類采集，本市固定參保人員數據采集整理利用社保五險合一數據庫與公安人口基本數據庫進行采集比對，比對結果分類處理，并派專人逐一核實，確保信息完整和真實。派外機構異地戶口參保人員數據采集利用單機版數據采集軟件，軟件通過社保經辦機構下發到派外單位，在規定期限內要求各派外單位核實單位人員數據并把照片采集到單機版軟件中傳回社保機構，數據審核后轉入社會保障卡正式數據庫，經核實有問題的數據轉移到遺留問題臨時庫。

5夯實測試工作，確保社會保障卡順利啟用

社會保障卡是否順利啟用，關系到參保人員持卡就醫結算的及時性、準確性。由克拉瑪依市和新疆油田兩家社保機構牽頭，會同兩家社保機構各自相關的業務人員、定點醫院、程序開發商、金保工程監理組成測試小組對即將啟用的社會保障卡應用系統進行測試。范圍包括：CPU卡刷卡結算結果的正確性；CPU卡刷卡結算的結算速度；CPU卡刷卡系統的壓力測試；醫院目錄匹配的正確性及后續完善的流程確定；社保端醫保數據審核的正確性；社保端與醫院結算的正確性；社保端、醫院端主要報表的正確性；卡模塊（制卡、發卡、掛失、解掛）功能的完善性。針對測試過程中出現的問題，如：目錄匹配不成功的、自費藥納入醫保范圍、退費問題以及刷卡速度緩慢等，匯集相關業務科室和程序開發商上會討論，提出修改方案，及時調整在測試過程中出現的有關問題。經過三階段測試，出現的問題越來越少，已具備進一步擴大社保卡發放范圍的基礎條件。

6建立健全社保卡服務體系

建立面向社會公眾的社會保障卡服務熱線，為參保人員提供便捷有效的服務，如：社會保障卡辦理時間和卡內余額查詢、使用問題咨詢、掛失與解掛、補卡、換卡、卡的暫停與恢復使用、卡的解凍、卡的注銷等。

在社會保障卡試用期間，積極做好社會保障卡的宣傳工作。通過電臺、報紙、網站、印刷宣傳材料等多種形式宣傳社會保障卡發行工作的意義和作用、使用方法，提高用人單位和參保人員對社會保障卡的認識。

針對目前社會保障卡啟用出現的問題，克拉瑪依市和新疆油田社保機構專門派駐工作人員到定點醫院講解社會保障卡試用期間應注意問題。就醫結算時，因本地大部分定點醫院沒有使用電子處方，要求參保人員將社保卡和就醫處方一并提交。因丟失、損壞社保卡以及結算系統出現短暫的運行不平穩，參保人員不能持卡就醫結算，則由個人先全額繳費后持醫療票據到社保機構去報銷。丟失、損壞社保卡由持卡人員及時前往所屬社保機構補辦。