醫藥倫理學的核心思想范文

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［關鍵詞］ 醫患關系 醫德醫風 契合

醫患關系是醫療活動中最核心、最本質的人際關系。醫患關系如何將對醫療活動產生重大影響，對醫患關系的研究的重要性也就突顯出來。加強醫德醫風建設在改善醫患關系中發揮著重要作用。

一、醫患關系的涵義與特點

醫患關系不協調的緣由是對醫患關系的定性問題爭論很多。有的認為在市場經濟條件下，醫患之間應該是合同關系、消費關系，是經營者和消費者之間的關系，要遵循市場經濟的原則來處理醫患糾紛。還有一種看法認為把醫患關系視為消費者和經營者的關系是不公正的，醫生要用自己的知識和仁慈解除患者的痛苦，醫患關系不是單純的經濟利益關系。筆者認為，醫患關系是指一個個體（患者）與另一個體或群體（醫生）在以醫療職業為基礎，道德為核心的醫療實踐過程中建立的相互關系。

醫患關系有幾個特點。第一，因為醫生的服務對象是人，并且是關系人的生命和健康。生命體是人的生命質量的載體。健康能維持人體生命活動的生理機能的正常運作以及功能的完善發揮。第二，患者在接受醫院的服務時，必須交納一定的費用，它們之間就建立了一種利益關系。這種利益關系帶有契約性質，也是一種經濟關系。第三，醫患關系是一種信托關系。在醫患關系中，一般來說，由于信息不對稱，醫生始終處于主動地位，病人的求醫行為必然隱含著對醫生的信任，醫患之間必然構成一種受托和托付的信托關系。

二、醫患關系應注意幾點

1.把醫患關系定性為具有利益關系、契約關系、經濟關系是為了尋求符合市場經濟特征的關系體系，對于確定醫患關系平等、公平、合理性上是有積極意義的，同時也具有時代性。在市場經濟條件下，醫院必須自已尋找生存發展，而不是單靠國家扶持救濟。醫患關系包括經濟交往的一面，更滲透著人道主義、福利公益、人文關懷的一面。在對醫患關系的認識中，如果只強調醫患關系的經濟關系一面，必然導致醫患之間討價還價，有多少錢看多少病，導致醫療行為的極度商業化。醫患之間常常被認為應該是建立在經營者和消費者之上的合同關系、消費關系，醫患關系的商業化往往會導致醫患關系的不可調和，乃至醫患沖突。當前，“以疾病為中心”的舊觀念依然普遍存在，有些醫務人員在診治中濫用貴重藥品和不必要的高檔檢查，以求取高額的經濟利益。有的醫務人員為了自己的研究課題，愛病不愛人，只關心課題病例等，這些導致了醫患關系的緊張。醫患之間應該是一個特殊的關系體系，它不僅是一種利益關系、契約關系，還應是一種“以人為本”的人道主義關懷。醫患關系必須把生命和健康利益作為基礎。

2.信托關系和人道主義關懷。病人的求醫行為隱含著對醫生的信任，醫患之間必然構成一種受托和托付的信托關系。如果醫生沒有人道主義精神，一味從醫院的暫時利益出發，診斷疾病時，夸大某些癥狀與體征，過多強調疾病后果的嚴重性；治療疾病時，不遵循最優化原則，優先使用費用較高的手段與措施；處方用藥時，不講良心和審慎，濫用藥物，甚至使用劣藥、假藥；護理病人時，不盡心盡職，提供的護理內容及服務水平與收費等級有實際差距；輔助檢查時，不到位、不細致、設備檔次低而收費標準高；費用結算中，采取分解項目、自設項目等不合理、不合法規收費；等等。有錢人尚還能支付，但是對于貧困的家庭，由于付不起藥等費用而無法得到及時的治療，造成不必要悲劇。醫患之間應是親密關系，其間存在許多正面義務，如：關懷、幫助病人。如果將醫患關系注入不信任因素，囿于法律主義、條文主義的約定，勢必導致倫理學最低綱領主義的產生，醫者不可能成為病人福利的維護者、咨詢者和保護者。醫務工作者應盡心盡責，給予病人力所能及的人道主義關懷。

三、醫德醫風建設對構建和諧醫患關系的意義

醫患關系的特殊性，為醫德建設提出了更為緊迫的要求。加強醫德醫風建設對改善醫患關系，緩解醫患矛盾具有關鍵性作用。醫務工作者不僅要有精湛的醫術，還要了解患者的心理，急患者之所急，醫患關系就能在一定程度上得到改善。

1.誠實守信的醫德規范的建立有利于醫患之間建立互信關系。“誠信”作為一項普遍適用的道德規范和行為準則，它是維系和調節醫學人際間互信、互利的良性互動關系，保障醫療衛生事業和整個社會存在可持續發展的基本紐帶，是每一個醫務人員的立身之本、處世之寶，也是每一個醫療衛生單位的立業之本。既利于患者的診療康復，又利于樹立和維護醫療衛生單位的崇高信譽。良好的信譽是醫療單位擁有病人、占據市場、獲得巨大的經濟效益和社會效益、實現全心全意為人民服務的無形資產，也是醫務人員安身立命、實現自身的個人價值和社會價值的可靠保證。

2.醫德語言規范的建立，有利于醫患關系的融洽，患者心情愉悅，病情好轉。要建立起良好的醫患關系，包含著各種因素和內容。語言就是其中主要的一個重要環節。它是人們互相交流思想和表達情感的工具，是一切社會聯系的紐帶。醫患之間的思想情感交流必須借助于語言。醫院是一個特殊的環境，甚至氣味、色彩也獨具特點，這一切都增添了患者的不安情緒，當患者地來到醫生面前，醫生有禮貌地說一聲“請坐”，患者思想上自然就會感到有一種親切感，感到自己的人格受到尊重，對醫生產生了好感，把醫生當作親人。這樣最初成功的醫患思想情感交流，對建立良好的和融洽的醫患之間的關系奠定了基礎，在醫患雙方接觸的過程中，對方的要求和感受是不同的。醫務人員側重于以科學的態度去治病，患者則治病心切，首先需要的是情感上的滿足。患者在與醫務人員接觸的過程中，醫務人員待患者如親人，對他們的態度親切、和藹，這樣患者對醫務人員就有一種信賴感，不僅會把他們的病痛疾苦傾訴給醫生，還會將他們的思想負擔、實際困難講給醫生聽。［4］把藥物治療和心理治療結合起來，注重精神因素，強調精神治療和藥物治療結合，就能取得令人滿意的治療效果。

3.“人道主義、平等待人”的醫德醫風建立是醫患關系是否融洽的關鍵。醫生對病人要不分民族、性別、貧富貴賤一視同仁，尊重每個人的生命的權利。隨著市場經濟的發展，醫學科學得到了進步的發揮的發展，患者的利益在某種程度上得了實現和保護。但是為了小集團或個人的經濟效益或私利，開大處方，進行不必要的全面檢查、重復檢查、或延長患者住院時間等等；收受患者財物甚至主動索要紅包；甚至為了滿足自已研究的需要，把患者作為純粹的研究對象，加重患者的痛苦等等，看到無錢的重病者，視而不見，甚至在醫療中停止治療，導致不患者的不治之癥或死亡。如果醫院和醫務人員能人道、公平地對待每一個病人，那患者都會對它們充滿感激，并積極配合治療。這樣醫患關系將融洽到醫生和病人心情愉悅的狀態。病人看病就不用花那心思，考慮那么多因素了。

參考文獻：

［1］邱仁宗.臨床醫師面臨的倫理問題［N］.中國中醫藥報，2002―12―30.

篇2

循證醫學(Evidence-based Medicine，EBM)是近年來國際上臨床醫學領域迅速發展起來的新學科，已成為當前國際上醫學研究的熱點之一。EBM的核心思想是：在個人臨床經驗的基礎上，任何醫療決策的確定都應以客觀的臨床科學研究為依據，強調的是證據的獲取與評價。而中醫藥學在幾千年的臨床實踐中，在注重個人臨床經驗積累的同時，也十分重視古典醫著的理論和實踐的指導意義，這和EBM所強調的從醫學研究文獻所獲取的系統信息指導臨床決策有著異曲同工之妙。因此，近年來EBM逐漸在中醫藥領域得到應用。

1 概述

1.1 循證醫學的定義

EBM是遵循科學證據的臨床醫學。它將醫生的臨床實踐經驗與客觀的臨床醫學研究證據以及患者的個人愿望相結合，旨在把最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計應用于每位具體患者。EBM實踐分為5個步驟：提出問題、檢索證據、評價證據、臨床應用和效果評價。高素質的臨床醫生、最佳的研究證據、臨床流行病學的基本方法，以及患者的參與是循證醫學的基礎，其關鍵是臨床證據及其醫療質量。其目的是使醫生對患者提供的醫療服務是建立在目前所能獲得的證據基礎上的[1]。

1.2 循證醫學的發展

EBM的概念是1992年首次見于JAMA雜志上發表的論文中;首部EBM專著于1994年由加拿大著名的臨床流行病學和循證醫學家David Sackett撰寫，題名為《EVIDENCE-BASED MEDICINE， How to Practice and Teach Evidence-Based Medicine》，該書系統地介紹了EBM的意義及其實踐和應用過程。

EBM的組織機構于1992年在英國成立，取名為Cochrane中心。隨后EBM的組織機構速度發展，截至1999年3月，全球有13個國家共計14個中心，擁有5 000多名協作者，進行著廣泛的國際交流與合作。隨著國際Cochrane協作網的發展，EBM更是憑借其優秀的系統評價證據和高效率、高透明度的組織機構及出色的管理制度贏得人們的肯定。EBM作為一門新興學科與臨床流行病學等學科相互交叉，深度融合，發揮著前所未有的作用，對醫療衛生問題、方針政策、發展方向及資源配置的決策產生了一定的影響。

1.3 循證醫學的應用

EBM在醫學實踐中已被廣泛應用，其主要體現在政府的決策、臨床實踐和醫學教育等方面。各國政府的衛生決策機構是EBM中重要證據系統評價(Cochrane systematic review，CSR)的重要用戶，如英國的國家醫學研究會、美國的國立衛生研究所和衛生決策研究所、澳大利亞的國立衛生研究會等。廣大臨床醫師、高年級醫學生、基層衛生保健工作者是CSR最大的用戶群。

在政府決策方面，澳大利亞利用CSR結果制定了晚期乳癌的治療指南;英國有關中風病房的CSR影響了蘇格蘭地區的衛生政策。

臨床實踐方面，丹麥根據CSR結果取消了對孕婦進行常規超聲波檢查的規定;印度利用CSR建立了防治失明的國家項目評價標準;加拿大根據CSR結果修訂了原定降低中風治療費用、裁減醫護人員的計劃。

在醫學教育方面，美國20%以上的大學開設EBM課程。美國Stanford大學用CSR進行直觀信息研究，用于網上為社區醫師提供治療咨詢;意大利、英國、荷蘭利用Cochrane圖書館對全科醫師進行EBM教育;英國皇家醫學院招收檢索和評價科研證據的學生全部由英國Cochrane中心推薦;澳大利亞已將EBM作為臨床醫學的基礎學科之一納入醫學生必修課程。此外，全科醫生及臨床各科醫生必須接受EBM的繼續教育，通過深入研究其基本理論和方法，使EBM在日常醫療實踐中得以應用，如在查房、會診、病例討論、學術活動、科學研究等過程中實踐循證醫學。

1.4 循證醫學在中國

1996年，當年華西醫科大學附屬第一醫院神經內科劉鳴副教授在英國接受了EBM的系統培訓后提出籌建中國Cochrane中心的建議，華西醫科大學向衛生部提出由華西醫科大學籌建中國Cochrane中心的設想。1996年7月27日衛生部批準在華西醫科大學成立中國Cochrane中心，1999年3月經國際Cochrane協作網指導委員會正式批準注冊。自此，中國Cochrane中心成為國際Cochrane協作網第14個中心。1999年7月，中國Cochrane中心主任李幼平教授被新選為世界Cochrane協作網指導委員會成員，成為亞洲地區的唯一代表。

中國Cochrane中心注冊成功后，逐步建立和完善了各工作小組的工作規范，全面開展EBM的研究和普及工作。主要的工作為：在中西醫領域中大力倡導并全面推廣EBM;培訓EBM師資和專門人才;建立中、英文的臨床研究數據庫并與國際聯網;編譯出版EBM教材、專著和普及讀物;組織研究者參與國際協作網中相關專題的研究和開展適合中國國情的EBM方法學研究[2]。

2 循證醫學在中醫藥領域中的應用

隨著EBM在世界范圍和國內西醫領域的迅速發展，國內外學者圍繞中醫藥學是否需要用EBM的標準來評價?如何評價?能否評價?各自從各個角度展開了廣泛而深入的討論和實踐。

中醫藥的優勢和特色是整體觀和辨證論治。在生理上中醫強調人體是內、外環境等多因素相互作用下相對平衡和統一，這是在多部位、多環節調節下維持的相對動態平衡，所以人體能保持著正常生命活動。在病理上，中醫認為疾病的發生其外因是人與自然和人體內部的失衡，當這種動態平衡遭遇某種原因破壞，而又不能立即調節恢復時，人體就會發生疾病。而內因則是在致病因素的作用下，人體陰陽兩方面失去相對的協調與平衡，形成陰陽偏盛、偏衰的病理狀態，從而導致疾病的發生。疾病發展變化的過程是“正邪相爭”的過程。“正”是指機體各臟腑組織器官的機能活動及抗病能力;“邪”是指一切致病因素。故有“正氣內存，邪不可干”和“邪之所湊，其氣必虛”之說。在治療上，中醫強調辨證論治，從患者的整體出發，多部位、多環節的整體治療，其關注的是治療后的最終整體療效，而不過分強調藥物作用機理等復雜的中間環節。中醫藥的辨證論治所體現的個體化診療方式，因其獨特的理論體系，不同的表達方式，個性化的治療手段和難以完全客觀量化的療效體現，使得在處處強調以量化指標為療效標準的今天，還難以完全被醫學工作者及患者所接受。因此，選取什么樣的國際公認的方法和標準去衡量和解析中醫藥的科學性，評價中醫藥的有效性，是中醫藥行業一直所關注和探索的課題。EBM是遵循證據，中醫藥是辨證論治，兩者對疾病治療策略制定的出發點是一致的，從方法學上都忽略中間環節、中間指標，療效上都關注整體療效，因此，EBM和臨床流行病學可能是目前以科學手段解釋和研究中醫藥較為現實可行的方法之一。

國家中醫藥管理局高度重視EBM對中醫藥現代化的推動，并竭力推進EBM在中醫藥領域的研究探索，以及在中醫藥行業的應用推廣。EBM在中醫藥領域的應用主要體現在以下幾個方面。

2.1 臨床試驗流程的完善

首先是在管理導向和制度上著手。2005年10月，中國臨床試驗注冊中心正式運行，其與全國48家醫藥學期刊、中國循證醫學中心等組織共同發表的聯合宣言決定，從2007年起優先發表已注冊的臨床試驗，并根據各期刊情況，逐步過渡到只發表已注冊試驗報告。在制度上是建立正式臨床試驗的倫理學批準和試驗登記制度，實行預試驗制。規定無論是從臨床研究的原則與方法方面，還是從倫理方面，進行臨床研究的程序是先進行探索性研究，在此基礎上再進行小規模的前瞻性預試驗，小樣本的隨機對照試驗是預試驗的一種重要形式。

2.2 臨床研究報告的規范

這方面的工作主要是推廣臨床試驗報告標準。具體的做法是：在全圍范圍內向中醫藥臨床醫生進行宣傳，讓臨床醫生認識到規范地進行臨床試驗報告的重要性，并設立研究基金和最佳證據獎勵制度，鼓勵臨床醫生進行高質量的臨床研究;對中醫藥學術期刊編輯人員和參加論文評審的同行評議專家進行CONSORT、STRICTA的培訓，鼓勵雜志社采用這些標準;完成臨床試驗報告標準使用方法(手冊)中文版的翻譯及中醫藥診療特色的修訂工作。

2.3 中醫藥臨床研究的系統評價

在對中醫藥臨床研究的系統評價中注重質量評價工具和技術的運用和學習。如加強對國外知名臨床試驗評價量表和技術的系統學習，以及針對中醫藥臨床研究的現狀和特點進行深入的研究。在系統評價和Meta分析方法上重視對不同分析對象的技術和方法的掌握，如非隨機化臨床研究的Meta分析方法，不同質量層次的臨床試驗結果在Meta分析中的科學體現，單病例Meta分析方法，多個對照組臨床試驗的Meta分析方法等。加強非隨機研究方法的學習與應用。針對中醫藥的實際情況，研究合理使用各種非隨機試驗的評價方法，以提高臨床非隨機對照試驗的質量[3]。

3 存在的問題

EBM這一新模式對醫療實踐、新藥研制、政府醫療衛生主管部門法規制定等有重要指導和參考價值。在對中醫藥臨床療效進行系統性評價方面，近年來研究數量迅速增加，但EBM的應用，特別是在中國的實踐，尚受多種因素限制，從研究的質量和可靠性來說也存在諸多問題。

3.1 循證醫學概念模糊

EBM自1992年正式提出以來，各學術期刊紛紛開辟專欄和刊登專題報告，介紹各種疾病的循證指南、系統評價證據和EBM知識，在一段時間內似乎所有的研究都冠以“循證醫學”的理念，所有課題標書的開頭都是“以多中心、大樣本、隨即對照”開始。這主要是人們對EBM的概念、內涵和意義的理解的不盡相同或認識模糊所致。

EBM是一種關于臨床決策(診治方案的選擇)思維及行為的原則和方式，提倡對患者的診治決策應根據當前可得到的最好臨床研究證據、醫生的經驗和患者的意愿。同其他決策過程一樣，臨床決策受多種因素影響，證據只是影響因素之一。臨床隨機對照試驗(RCT)和系統評價是多種證據中的兩種重要類型。由此可見，循證醫學的使用是有一定范圍和限制的，更何況中醫藥研究的范圍寬廣和其本身所具有的特殊性。

3.2 文獻檢索和評價能力有限

實踐EBM需要臨床醫生全面準確地檢索已有文獻，嚴格分析文獻中的研究結果，最終作出正確的評價，從而獲得最好的證據。但由于EBM進入中國的時間還不長，為中醫藥行業了解和使用更是短暫，其相關的培訓教育也十分有限，加上早期醫學教學中的文獻檢索內容的缺失和目前還有不少醫學院校未把文獻檢索列為必修課程，不少臨床醫生缺乏準確檢索和嚴格評價文獻這一技能。大多數臨床醫生還難以勝任證據查找和評價工作。

3.3 證據及證據質量

EBM需要的就是盡可能多、盡可能新的證據。然而，最新、最好、最全面的證據制作和形成技術難度很大，需要時日和技能，盡管國際Cochrane協作網的49個系統評價小組已制作出1 000余個系統評價，并借助于Cochrane圖書館和INTERNET網絡版不斷更新并向全世界傳播各臨床領域所需的系統評價，但就臨床醫學實踐中每日、每時所面臨的大量特定問題而言，這些證據資源仍顯得杯水車薪，中醫藥臨床的系統評價甚少，其中高質量的系統評價更是少之又少。許多醫生認識到不從源頭上提高中醫藥臨床研究的質量，方法學再完善的系統評價也會成為“無源之水”，甚至將一些虛假的信息進行“精確”的綜合還會造成誤導和危害[4]。

4 前景展望

在中醫藥領域進行EBM的研究工作是一項艱巨但意義重大的系統工程。近期可望實現的目標是提高中醫藥臨床研究的證據質量，而遠期目標則是建立與發展循證的中醫藥學，提高中醫藥理論和臨床實踐經驗更新的能力。由于歷史的原因和條件的局限性，中醫藥由實踐上升到理論的過程中會出現一些偏差和錯誤，同時中醫藥學的理論體系與臨床診療有許多不同于現代醫學的特點，這就需要針對這些特點進行方法學的創新性研究。只有認真地開展各種臨床研究、分析臨床診療實踐積累的數據，那么，隨著研究的深入和高質量證據的不斷積累，才能促進中醫藥學理論的自我更新，才能使中醫藥真正意義上的快速發展得以實現。

參考文獻

[1] 張鳴明，李幼平.循證醫學的起源和基本概念[J].遼寧醫學雜志，2001， 15(5)：225-227.

[2] 李幼平，劉 鳴.循證醫學與中醫藥現代化[J].中國中醫藥信息雜志，1999，6(12)：14-16.