醫療保障實施方案范文

導語：如何才能寫好一篇醫療保障實施方案，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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一、高度重視，廣泛宣傳。

建立重大疾病保障機制，提高重大疾病保障水平，是今年醫改提出的一項重要惠民措施，也是我縣新農合為進一步緩解農村重特大疾病患者經濟負擔，有效減少因病致貧、因病返貧現象發生的又一重要舉措。各鄉鎮合管辦、各定點醫療機構要高度重視，廣泛宣傳，告知參合農民重大疾病范圍、定點救治醫院、管理及補償政策，各定點醫療機構要將重特大疾病的病種、診治醫院、報銷流程等主要內容在醒目位置張貼，對患有此類疾病的參合農民及時提醒辦理轉診手續，引導患病農民合理就醫。積極引導重大疾病患者到定點救治醫院就診，做到應保盡保。

二、明確醫院，嚴格報銷。

我縣重特大疾病省級定點醫療機構為所有省衛生廳確定的定點醫療機構，在省級定點沒有實行及時結報之前患者持合作醫療證（卡）、參合發票、診斷證明、住院發票、病歷復印件、費用清單、出院證、轉院審批表（或縣外住院通知單）等在出院后30天內到縣合管辦報銷。實行及時結報后報銷按省衛生廳文件要求執行。市、縣級定點醫療機構為市人民醫院、二十五醫院、縣人民醫院、縣中醫院，實行及時結報制度，結報程序按省衛生廳文件要求執行，與縣合管辦辦理結算手續時，需附《省農村大疾病新農合補償結算單》。

三、加強監管，規范服務。

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城鄉居民大病保險，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可進一步放大保障效用，是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。開展這項工作，是減輕人民群眾大病醫療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要；是建立健全多層次醫療保障體系，推進全民醫保制度建設的內在要求；是推動醫保、醫療、醫藥互聯互動，并促進政府主導與市場機制作用相結合，提高基本醫療保障水平和質量的有效途徑；是進一步體現互助共濟，促進社會公平正義的重要舉措。

開展城鄉居民大病保險工作的基本原則：（一）堅持以人為本，統籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位，切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發揮基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助等的協同互補作用，加強制度之間的銜接，形成合力。（二）堅持政府主導，專業運作。政府負責基本政策制定、組織協調、籌資管理，并加強監管指導。利用商業保險機構的專業優勢，支持商業保險機構承辦大病保險，發揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。（三）堅持責任共擔，持續發展。大病保險保障水平要與經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應。（四）堅持因地制宜，機制創新。鼓勵地方不斷探索創新，完善大病保險承辦準入、退出和監管制度，完善支付制度，引導合理診療，建立大病保險長期穩健運行的長效機制。

二、城鄉居民大病保險試點

近日，廣西實施《關于開展城鄉居民大病保險試點工作的實施方案》，（以下簡稱《方案》）明年起在柳州、欽州兩個市開展大病保險試點工作，并在兩年內逐步推開試點。今后，試點城市城鎮居民醫保、新農合的參保（合）人員如患上大病，所產生的高額醫療費在經城鎮居民醫保、新農合按政策規定補償后，需個人負擔的合規醫療費用超過起付線部分，將由城鄉居民大病保險再次給予報銷，實際支付比例不低于53%。

1、統籌綜合測算，個人不需再額外繳費

據《方案》，該將建立政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。其中，在大病保險資金籌集上，將根據籌資標準從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。

2、病種不限，起付線不高于1.5萬元

在該區，各試點地區將依據當地統計部門公布的上一年度城鎮居民人均可支配收入和農民人均純收入確定大病保險報銷起付線，參保（合）人一年內患大病所產生的費用，在城鎮居民醫保、新農合進行補償后，還需要個人負擔的超出大病起付線的合規醫療費用，均可通過大病保險再次報銷。2013年，該區大病保險的起付線由試點市自定，原則上不高于1.5萬元。

3、實際報銷比例不低于53%

據介紹，該區的大病保險補償實行分段報銷，根據上年度城鄉居民收入水平合理分段，制定支付比例，醫療費用越高，支付比例越高，最高補償額度不封頂。該區分段報銷比例具體標準由各試點市根據自身實際制定。

三、為切實保障大病保險的落實，一定要做到以下幾點

（一）加強領導，認真組織實施。各地要充分認識開展大病保險的重要性，精心謀劃，周密部署，先行試點，逐步推開。各地要在實踐中不斷完善政策。各省（區、市）醫改領導小組要將本省份制定的實施方案報國務院醫改領導小組辦公室、衛生部、財政部、人力資源社會保障部、保監會備案。

（二）穩妥推進，注意趨利避害。各地要充分考慮大病保險保障的穩定性和可持續性，循序推進，重點探索大病保險的保障范圍、保障程度、資金管理、招標機制、運行規范等。注意總結經驗，及時研究解決發現的問題，加強評估，每年對大病保險工作進展和運行情況進行總結。

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（征求意見稿）

第一章 總 則

第一條 為進一步健全我市職工醫療保障制度，建立健全多層次醫療保障體系，有效減輕職工大額醫療費用負擔，根據《洛陽市人民政府令》（第46號），制定本方案。

第二條 本方案所稱的城鎮職工大病醫療保險（又稱城鎮職工大額醫療費補充保險，以下簡稱“大病保險”），是指在城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）的基礎上，對參保患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，是基本醫療保障制度的拓展和延伸。

第三條 基本原則

（一）堅持以人為本，統籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位，充分發揮職工醫保與大病保險的協同互補作用,加強制度之間的銜接，形成合力，有效減輕參保職工經濟負擔。 

（二）堅持政府主導,專業運作。政府負責基本政策制定、組織協調、籌資管理,并加強監管指導。利用商業保險機構的專業優勢，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。 

（三）堅持風險共擔,持續發展。大病保險保障水平要與我市經濟社會發展、醫療消費水平及基金承受能力相適應。強化社會互助共濟的意識和作用，強化基金收支平衡的原則，保障基金安全，實現可持續發展。

 

第二章 資金籌集

第四條  大病保險基金收入包括參保人員保險費收入、利息收入和社會捐助資金收入等，實行獨立核算、專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。

第五條 繳費標準。建立繳費標準動態調整機制，繳費標準原則上按不超過全省全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的4%確定。由醫療保障部門協同財政部門、稅務部門結合我市經濟社會發展水平、醫療費用支出情況、職工醫保補償水平，以及大病保險基金承受能力和保障水平等綜合因素，適時調整大病保險的繳費標準。

2021年度繳費標準為人均190元/年。

第六條 統籌層次。大病保險與職工醫保統籌層次保持一致，實行市級統籌。

第七條  繳費辦法。大病保險保費由單位或個人負擔, 也可以由單位和個人雙方共同負擔,具體負擔比例由單位自行確定。大病保險保費原則上由用人單位集中繳納,靈活就業人員和無單位的退休(退職) 人員等可自行繳納。

第八條 繳費時限。大病保險保費每年繳納一次，繳費時間原則上為每年4月1日至6月30日，自7月1日起享受大病保險待遇。由社會保險費征收部門與職工醫保基金同步征收。

 

第三章 保障待遇

第九條 保障時間。全市參加職工醫保人員都應參加大病保險，大病保險年度與職工醫保年度一致，為每年7月1日至次年6月30日。

第十條 待遇標準。參保人員在定點醫療機構發生超出我市職工醫保統籌基金最高支付限額以上的合規醫療費用，大病保險基金按比例予以報銷，不設起付線，具體比例為：

（一）住院待遇。三級及以上醫療機構支付比例為85%，二級醫療機構支付比例為90%，一級醫療機構（含社區衛生服務中心）支付比例為95%，退休（退職）人員支付比例提高2%。

（二）特殊疾病門診醫療待遇。在職職工支付比例為80%，退休（退職）人員支付比例為85%。

（三）重特大疾病醫療待遇。住院醫療費用支付比例為縣級醫療機構85%，市級醫療機構75%和省級醫療機構70%。門診醫療費用支付比例為85%，終末期腎病門診腹膜透析支付比例為90%，退休（退職）人員支付比例提高2%。

（四）參保人員轉診轉院和異地就醫支付比例政策與職工醫保一致。

（五）職工醫保按病種付費等相關配套政策規定適用于職工大病保險。

第十一條 保障范圍。大病保險的支付范圍與我市職工醫保統籌基金支付范圍一致, 合規醫療費用為政策范圍內住院(含規定的門診重特大疾病、門診特定藥品、特殊疾病門診，下同)醫療費用,不包含起付線以下費用、乙類藥品、診療項目 (含一次性醫用材料)個人首先自付部分。

第十二條 支付限額。大病保險年度最高支付限額為40萬元。

 

第四章 醫療服務管理

第十三條 就醫管理。參保人員就醫、轉診、異地安置等政策參照我市職工醫保政策執行。

第十四條 直接結算。參保人員合規醫療費用累計達到我市職工醫保統籌基金最高支付限額時，在定點醫療機構服務窗口實行直接結算，參保人員在出院時只承擔個人自付部分費用，大病保險基金應支付費用，由經辦機構與醫療機構結算。

第十五條 非直接結算。無法實現直接結算的，參保人員住院醫療費用（含經醫保經辦機構批準的異地就醫醫療費用）先由本人墊付，醫療終結時由參保人員持相關資料到商業保險公司在經辦機構設立的服務窗口辦理報銷手續。

 

第五章  管理和監督

第十六條 大病保險基金實行專賬管理，專款專用。市、縣（市、區）兩級醫保經辦機構設立大病保險基金支出戶，用于撥付醫療待遇資金。

第十七條 市醫療保障局是大病醫療保險的主管部門，負責制定大病醫療保險的實施方案及其配套措施，并組織實施；協調有關部門做好大病醫療保險管理服務工作。各縣（市、區）醫療保障局做好屬地大病保險業務協調。

第十八條 商業保險公司應在醫保經辦機構設立服務窗口或服務網點，為參保人員提供“一站式”服務，同時做好費用審核、病例協查、智能監控等工作。

第十九條 市醫療保障中心是職工大病保險的經辦機構，負責大病保險基金撥付計劃的制定，委托經辦機構履約情況監督，落實大病保險相關政策和待遇，大病保險基金風險預警和監督以及違約行為調查處理。

 

第六章 附則

第二十條 職工醫保的政策規定及相關配套文件，如定點醫療機構、定點零售藥店、用藥范圍、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準等，均適用于大病保險。

第二十一條 市醫療保障局聯合市財政局、稅務局可根據我市醫療水平及大病保險基金運行情況，對繳費標準、支付比例及最高支付限額等政策待遇予以適時適度調整。

第二十二條 本方案自2021年7月1日起執行。

第二十三條 本方案由市醫療保障局負責解釋，以前大病保險政策與本方案不一致的按本方案執行。如遇上級政策調整，我市將按要求適時調整完善大病保險政策。

 

 

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一、指導思想

以基本醫療保障制度為支撐，堅持“以病人為中心”的服務宗旨，推行“先住院、后付費”診療服務新模式，進一步優化醫療服務流程，創新醫療收費管理和結算方式，不斷提高醫療服務水平和患者滿意度，為患者提供醫療服務，切實維護群眾的身體健康，改善病人就醫感受，構建和諧醫患關系，緩解“看病難、看病貴”問題。

二、組織領導

為保證工作的落實和取得成效，成立市第三人民醫院開展“先住院、后付費”診療服務模式工作領導小組。

三、實施范圍

根據醫院實際，我院經研究決定，先期在產科、兒科及急診科試點推行“先住院、后付費”。包括婦科、兒科需住院患者及急診科急、危、重癥救治的患者。

四、適用對象

市三區范圍內城鄉居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險參保對象提供“先住院、后付費”診療服務。

對于流浪乞討等人員，須經市救助管理站簽字確認并在醫院記錄在案的，可納入“先住院、后付費”診療服務范圍；對于病情嚴重的患者，可收治住院后再確定是否納入“先住院、后付費”診療服務范圍。

五、實施步驟

（一）準備階段（2013年5月-6月10日）

根據市政府及市衛生局有關會議及文件精神，制定醫院推行“先住院、后付費”診療服務模式實施方案，參加市政府新聞會及啟動會，組織召開醫院啟動會，進行工作安排部署。

（二）實施階段（2013年6月10日-11月）

醫院將于6月10日全面實施先住院、后付費”診療服務模式。醫院及各試點科室在具體實施中，要加強細節管理，細化工作制度，既要做到患者知情同意，讓患者明明白白消費，又要采取有效措施規避逃費風險，確保此項惠民措施真正惠及百姓。

（三）完善階段（2013年12月）

醫院及各試點科室要總結梳理“先住院、后付費”診療服務模式運行期間的經驗做法和存在的問題，及時上報衛生局，進一步完善工作。

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近日，山東、青海兩省率先公布了各自“地方版本”的大病醫保相關細則文件，與此同時，由于全國各地的大病保險都遵循向商業機構“團購”保險的模式，因此兩地的招標工作正在緊張進行中。

此外，安徽、廣東、廣西等地也在積極緊張籌劃各自的“大病保險”方案。

青海版：自負5000元后可納入大病保險

10月22日，青海省人民政府印發了《青海省擴大城鄉居民大病醫療保險實施方案（暫行）》，決定自2012年12月1日起，在全省全面鋪開大病醫療保險工作。

該《方案》明確，政府相關部門將在2012年11月底前完成大病醫療保險招投標、合同協議簽訂、考核評估制度制訂等相關工作；同時，商業保險機構要完成信息網絡、人員培訓、承辦服務能力建設等工作，為全面開展大病醫療保險做好前期準備。根據青海此前的大病保險的招標文件顯示，預計參保人數為419萬人。

“青海版”大病保險實施方案規定，以城鎮居民醫保、新農合參保參合人員為保障對象，保險資金從城鄉居民醫保基金中劃轉，籌集標準為年人均50元，個人不需要再繳費。

報銷模式上，青海的參保人員的住院醫療費用按現行醫保政策規定報銷后，個人自負部分達到5000元以上時，統一納入到大病醫療保險保障范疇，按實際發生的醫療費用進行全額報銷。按照“基本醫保+大病醫療保險+醫療救助”的方式，將使城鄉居民住院費用實際支付比例達到80%，民政救助對象住院費用實際支付比例達到90%。

山東版：先對20種大病進行二次補償

10月中旬，山東版的大病保險細則率先亮相。根據《山東省人民政府辦公廳關于開展新型農村合作醫療重大疾病醫療保險工作的意見（試行）》規定，2013年1月1日起山東省將啟動新農合大病保險。

“山東版”的大病保險針對山東省的新農合參合對象，在新農合的基礎上建立“二次補償”機制。據了解，山東省新農合大病保險人均籌資15元，對先期確定的20類重大疾病醫療費用經新農合報銷后，個人負擔超過上年度山東省農村居民人均純收入8000元以上的合理醫療費用進行二次補償，其補償比例不低于50%，個人最高補償限額20萬元。

據試行意見規定，山東省先期確定的這20種疾病具體包括：兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌等。

報銷兩模式：按費用OR按病種？

從目前山東、青海公布的文件情況來看，大病保險基本上出現了兩種保障模式，即按實際發生醫療費用進行報銷的模式和按病種進行報銷的模式。

據悉，廣西也將選擇按費用的操作模式，據透露，“廣西版”的大病保險也將會選擇按費用的模式，其將覆蓋城鎮居民醫保和新農合的參保對像，而且也會設定起付線標準，但具體的起付線標準尚在確定中。

而據廣東方面透露，廣東的大病醫保究竟是從大病病種層面上予以支持，還是從費率方面考慮對患者予以支持？廣東也有了初步設想。目前的方案是考慮對醫療費用高昂的患者給予第一醫療保障后的費用給予二次報銷，以進一步減輕患者尤其是大病患者的醫療負擔。至于在操作模式上，廣東也將考慮引入商業保險機制。

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一、基本情況

我縣城鎮貧困群眾脫貧解困工作自2018年開展以來，在縣委、縣政府正確領導和省、市民政部門業務指導下，牢固樹立以人民為中心的發展思想，把城鎮貧困群眾脫貧解困作為一項重大民生工程、暖心工程，于2018年8月成立了以縣委書記和縣長擔任雙組長的領導小組，同年12月出臺了實施方案。按照程序和認定標準，全縣共有城鎮貧困群眾195戶，423人，其困7戶9人，低保戶180戶390人，支出型貧困低收入家庭8戶24人。因病致貧152人，因殘致貧96人，因無住房致貧2人，因子女教育致貧28人，因災禍意外致貧6人，因失業致貧3人，因其他原因致貧136人。

二、工作落實情況

（一）基本生活保障方面

根據省、市《關于加大城鎮貧困群眾脫貧解困力度的意見》，結合我縣實際情況，繼續加大政策支持力度，充分發揮民政部門兜底保障職能。一是提高最低生活保障標準。由640/月/人提至705元/月/人。人均補差達到450元，并且提補資金已發放到位。二是加大臨時救助力度。落實鄉鎮臨時救助備用金制度,對情況緊急金額在2000元以下的臨時救助申請，由鄉鎮直接審批發放臨時救助資金，有效解決貧困群眾“突發性、緊迫性、臨時性”困難。在下撥臨時救助備用金時對于確診肺炎病例的3個鄉鎮，每個鄉鎮多下撥2萬元的備用金用于解決患者家庭的基本生活。三是提高城鎮特困人員救助供養標準。城鎮“三無”人員補助由835元/月提至915元/月，落實失能、半失能特困人員照料護理經費，發放照料護理費2.16萬元。四是落實困難殘疾人生活補貼和重度殘疾人護理補貼標準，困難殘疾人生活補貼達到每人每月60元標準,重度殘疾人護理補貼每人每月70元標準。上半年共發放城鎮殘疾人兩項補貼資金4.452萬元。

（二）醫療保障方面

一是簡化了門診慢性病審批流程。Ⅰ類門診特殊慢性病患者可持相關資料在縣人民醫院直接審批，Ⅱ類門診特殊慢性病審批時間也由原來的3個月縮短至1個月。目前，共審批了Ⅰ類門診特殊慢性病27人次、Ⅱ類門診特殊慢性病60人次。二是實施“長處方”報銷政策。支持定點醫療機構根據患者實際情況合理增加單次處方用藥量，對患有門診特殊慢性病的城鎮貧困群眾實施“長處方”報銷政策，高血壓、糖尿病等慢性病處方用藥量放寬到3個月，減少城鎮貧困群眾到定點醫療機構就診配藥次數，保障患者長期用藥需求。2020年以來，已完成38人次“長處方”結算，共補償21.14萬元。三是落實門診統籌政策。為保障城鄉居民健康，方便群眾門診看病，實現“小病不出村、常見病不出鄉、大病不出縣”的醫療保障目標，2019年10月1日起，我縣全面落實門診統籌政策，在鄉村兩級醫療機構普通門診費用，不設起付線，城鄉居民基本醫療保險政策范圍內門診醫療費用按65%比例報銷，在縣中醫院門診就診發生中醫藥治療費用，不設起付線，按40%予以報銷。2020年以來，城鎮貧困群眾門診統籌結算143人次，共補償7556.86元。

（三）教育保障方面

強化教育幫扶，不讓一戶貧困家庭子女因貧失學，2020年春季共發放城鎮貧困學生補助71人次4.8145萬元。

（四）住房保障方面

對城鎮貧困群眾，幫扶政策結合實際需要開展實物配租與住房補貼救助兩種方式予以保障，本著“城鎮住房困難家庭實施應保盡保”，2020年度共計保障55戶，其中實物配租36戶，發放住房租賃補貼救助19戶2.736萬元。

（五）在就業幫扶方面

對有就業意向的城鎮脫貧解困對象進行摸排，為城鎮貧困戶解決就業問題。由縣財政為189名城鎮特困人員代繳城鄉居民養老保險保費1.89萬元。對無能力繼續繳納社保費且符合條件的城鎮特困人員，依個人申請實施助保貸款政策，為參保繳費困難人員增強脫貧信心。

（六）加大殘疾貧困群眾幫扶

2020年共有423名城鎮貧困戶對象中有91人是殘疾人，其中有90人已享受殘疾人“兩補”，還有1人不符合“兩補”補貼標準（上十嶺汪國勝）。為重度城鎮貧困殘疾人發放機動輪椅車燃油補貼3人次780元。

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關鍵詞：必要性；條件；形式；方案

一、企業建立補充醫療保險的必要性

企業在按規定參加基本醫療保險統籌的情況下，可以建立補充醫療保險。企業建立補充醫療保險也是非常必要的，主要體現在以下幾個方面：

1、基本醫療保險的保障水平和職工實際醫療消費需求之間存在差距，特別是對超過統籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫療費用，必須通過建立多層次醫療保障體系解決。

2、基本醫療保險定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫療保險范圍并實行統一的政策，難以充分體現不同人群的現實差別，并且降低一部分人的醫療保障水平，影響了基本醫療的穩步推進。因此，實行補充醫療保險制度，是實現效率、公平原則，確保基本醫療保險制度順利推進的基礎。

3、有利于職工隊伍穩定。國家公務員在參加基本醫療保險統籌的同時享受特殊的醫療補助，企業職工必須有相對應的措施作為基本醫療保險制度的補充，以保證廣大職工隊伍的穩定。

4、實行補充醫療保險制度還為商業醫療保險的發展提供了空間，同時也有利于強化醫患的制約機制，有利于控制不合理醫療費用支出。

二、企業建立補充保險的條件和形式

1、企業建立補充醫療保險的條件：

首先，必須參加基本醫療保險，并按時足額繳納保險費用。其次，具有一定的經濟承受能力。即具有持續的稅后利潤，并按時繳納其他社會保險費用，保證足額發放職工工資。第三，已經形成的醫療保障待遇高于基本醫療保險待遇，且有能力主辦或參加補充醫療保險。

2、企業建立補充醫療保險的形式：

其一，建在企業內部。如有實力大集團、大企業可以自辦補充醫療保險，但應建立相應的經辦和管理機構，并使補充保險資金與企業經營性資金分離，確保保險資金的安全。

其二，與商業保險機構合作。企業可以通過購買商業保險公司的產品與商業保險機構合作，也可以保險公司的某一相關產品為基礎，根據實際情況設計補充醫療保險方案，由商業保險機構根據訂制的方案確定費用。

其三，企業補充醫療保險可以實行企業和參保人員共同繳費，也可以實行企業單獨繳費，具體根據實際情況確定。但實行企業和參保人員共同繳費，有利于提高參保人員的保障意識，體現合理分擔的原則。

三、企業補充醫療保險方案的設計

1．企業補充醫保險方案的設計原則：

（一）是合法性原則。企業在制訂補充醫療保險方案時一定要依法從事，切不可認為補充醫療保險是企業自己的事而自行其是。

（二）是合理負擔原則。企業補充醫療保險方案在設計過程中應體現合理負擔的原則，這樣既有利于規避道德風險，抑制不合理費用支出，同時，也有利于提高參保人員的保障意識。如有的單位補充醫療保險方案門診和住院費用都不設起付線（免賠額），就不符合這一原則。

（三）是針對性原則。企業建立補充醫療保險，目的是解決基本醫療保險以外個人負擔的醫療費用，主要是解決患重大疾病（如惡性腫瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等）人員醫療費用負擔過重的問題。因此，醫療費用支出的絕對數額越大，個人負擔的比例應該越低。補充醫療保險方案的設計要有針對性，體現“雪中送炭”的原則。

（三）是與基本醫療保險制度相銜接的原則。企業在設計補充醫療保險方案時，應與當地基本醫療保險制度相銜接。從操作上講，這樣也有利于報銷單據的收集和范圍的認定。

2.建立職工補充醫療保險的設想

（一）“超大病”補充醫療保險

職工基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管這一部分職工所占比重較小，但費用很大，致使單位和職工個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，基本醫療既不可能完全包下來，也不可能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，因此應該為職工尋求一個最佳解決辦法，即面向統籌地區建立職工“超大病”補充醫療保險，減輕重病職工負擔，保障其基本生活。

其具體做法，可以由統籌地區職工基本醫療保險機構根據患“超大病”的職工比例和職工總數等數據資料，合理進行資金籌集數額和承保水平測算，制定出在年人均幾十元錢的條件下，保證“超大病”醫療費用支付的辦法，至于資金的來源，可通過個人為主，單位為輔的方式實現。實際上，只要是費用低，即便是完全由職工個人負擔，單位代扣代繳也是可以實現的，更何況還有統籌地區職工醫療保險管理機構可以發揮相應的作用。

這一方案的實施，是本著規模出效益的原則承辦的，因此對于在統籌范圍內的職工應當通過廣泛宣傳，動員其參加，集合大多數職工的力量為少數需要的職工提供幫助。

這樣做的好處，一是由于承保費用較低，便于推廣實施；二是可以減少單位的醫療費用支出和行政管理事務，若發生超限額醫療費用，可由參保職工直接向保險公司索賠。三是可以沿用和執行職工基本醫療保險的支付范圍及有關規定，易于實施和管理。

另一方案是，企業如果效益好，可直接撥付一部分款項支付自負段。

（二）“大病”補充醫療保險

基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為減輕重病職工負擔，保障其基本生活，職工所在單位在有條件的情況下，有必要建立職工大病專用基金，在企業內部實行統籌使用，所需資金可按企業、職工共同分擔的原則進行籌集。如企業可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分，職工在包干藥費或工資收入中提取小部分。基金的使用，要按職工工齡長短、貢獻大小有所區別。

四、結論 

補充醫療保險不同于基本醫療保險，其方案不求一致，只要能彌補基本醫療保險的不足，滿足人們多元化的醫療需求，同時使有限的醫療資源得到更為合理和有效的利用就可以。

建立補充醫療保險需要對職工基本醫療的保障程度、醫療需求的多樣性和實施的可能性進行調查和分析，有針對性地建立相應的補充醫療保險方案。

補充醫療保險的實施方案，需要根據保險目的，以及可能提供資金和管理情況的不同，進行具體的規劃。重點研究針對不同保險目的的資金來源和給付、管理方式等各要素，目的是提供設計水平不一又可供選擇的實施方案。

補充醫療保險由單位承辦時應有一定的限制，即單位經濟效益要好，具有一定承受能力。同時，補充醫療保險的范圍只能是職工本人（不含家屬）。補充醫療保險的水平不能與物價掛鉤，還必須體現一定的差別；在保險項目上要根據各行各業的特點有所側重。

【參考文獻】

[1]陳智明．醫療保險學概論〔M〕．深圳：海天出版社，1995．

[2]郭士征，葛壽昌．中國社會保險的改革與探索〔M〕．上海：上海財經大學出版社，1998．

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一、優撫工作

我縣重點優撫對象共9233人，其中傷殘軍人597人，“三屬”198人，復員軍人676人，帶病回鄉退伍軍人2099人，參戰參試退役人員761人，部分60周歲以上農村籍退役士兵4902人，為切實解決好優撫對象和相關政策落實工作我們從以下三個方面入手：

一是認真做好各項優撫政策的落實，根據省、市文件精神及時調整優撫對象撫恤金標準。為了快捷、足額為優撫對象發放各類優撫資金，我縣近年來一直實行通過郵政儲蓄打卡發放，上半年為優撫對象發放定期撫恤補助金1120萬元，給60周歲以上農村籍退役士兵發放生活補助費122萬元，確保了優撫對象撫恤金足額及時兌現。

二是按照《縣重點優撫對象醫療保障實施辦法》的有關規定積極為優撫對象解決“看病難”問題，今年是我縣實施重點優撫對象醫療保障工作的第二年，全縣共9233名優撫對象，除4902名60周歲以上農村籍退役士兵外，其余的4431名重點優撫對象全部由縣財政出資參加了各類基本醫療保險。保障了優撫對象的基本醫療待遇，解決了他們“看病難，看病貴”和因病致貧、因病返貧的問題。

三是做好零散烈士紀念設施搶救保護工作。根據省民政廳《關于開展全省烈士紀念設施普查工作的通知》和全省慰烈工程要求，經認真普查、研究、計劃，我縣有烈士陵園6處，烈士紀念塔、碑、亭、館10處，零散烈士墳墓64處，烈士墳墓736座。安葬烈士815人，其中有名烈士132人，無名烈士683人。按照全省慰烈工程要求，結合我縣實際，2011年底我縣就制定了《縣零散烈士墓搶救保護工作實施方案》。縣政府在財政十分困難的情況下，預撥了130萬元作為零散烈士墓搬遷工作啟動經費。目前，我縣已對烈士陵園進行了第一批設計規劃，力爭在兩年內完成零散烈士墓搬遷工作任務。

二、安置工作

2011年冬季我縣共接收退役士兵605人，其中農村籍退役士兵416人，城鎮退役士兵189人。安置工作是黨和政府的一項長期政治任務。我們在做好退役士兵報到、檔案接收、安置資格審查的同時，為使退役士兵全面提高自主擇業的能力，根據省、市文件精神，我縣及時制定了《縣退役士兵職業教育和技能培訓實施方案》，并與我縣誠杰技術學校、樂行駕校以及合肥建工技師學院聯系并實地進行考察，根據退役士兵自選的類型，到我縣指定的學校進行免費技能培訓。共參加培訓人員160人，使他們在市場經濟大潮中，搶占先機，自主創業，創造了有利條件。

三、積極抓好涉軍群體穩定工作

涉軍群體來信來訪工作，是我股室的重要工作之一，在日常工作中，熱情接待優撫對象和軍隊退役人員的來訪，對他們提出的問題耐心解答。對符合政府規定的人員及時解決，對不符合政府規定的人員，特別是那些按規定不能享受或得不到政府救濟的，往往是心不平、氣不順，有的當場拍案責問，有的要越級上訪。對此，我們都能夠保持一種為民服務的心態，認真細致的做好解釋說服工作。做到熱情相迎、笑臉相送，用真情換取民心，有效地化解了矛盾。人張奇幾年來多次進京赴省上訪，要求給予重新安排工作，辦理養老保險。民政局主要領導針對他反映的問題，親自到他家里進行走訪，通過了解該同志一直住著別人的房屋，家庭生活非常困難，當即安排相關人員給予辦理了特困救助和城鎮最低生活保障，使該同志真正理解到政府的關懷，表示以后不再上訪，并簽訂了息訴罷訪協議書。其他案件也經過局領導多次的思想疏導、教育，都逐一簽訂了息訴罷訪協議書（原“8040”部隊退役人員也簽訂了息訴罷訪協議書）。避免了上訪事件發生，維護了大局穩定。

四、存在的問題和建議

1、優撫安置政策宣傳不夠，少數基層不夠重視優撫安置工作，對優撫安置政策的宣傳缺乏長效機制。建議，加大宣傳力度，增強優撫對象和干部群眾的法制觀念，積極開展多種形式的宣傳教育，做到家喻戶曉，人人皆知，努力營造人人為優撫對象盡責，家家為優撫對象獻愛心的濃厚氛圍。

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我縣的新型農村合作醫療試點工作從今年的1月1日正式實施，到目前已經運轉近一年的時間，今天我們召開這次會議就是全面部署明年的各項工作。剛才小江鎮長傳達了盧龍縣20*年度新型農村合作醫療實施方案和報銷辦法，張賀生同志講解了相關的業務知識，下面我講幾點意見：

一、認清形勢，切實增強做好新型農村合作醫療工作的緊迫感和責任感。

今年以來，各村各有關部門在鎮黨委政府的統一領導下，按照我縣新型農村合作醫療試點工作實施方案要求，精心組織，扎實工作，試點工作取得了階段性成效，廣大農民群眾的健康保障水平有所提高、醫療負擔有所減輕，部分群眾因病致貧、因病返貧問題有所緩解。這些成效，為我們鞏固擴大試點工作奠定了良好的基礎。但建立新型農村合作醫療制度是一項長期、復雜的工作，全鎮上下必須進一步提高認識，大力推進這項事業。

(一)要充分認識到建立新型農村合作醫療制度是加強“三農”工作內在要求。新型農村合作醫療制度是中央作出的一項重大決策和舉措，是加強“三農”工作的重要內容，其根本出發點是解決農民就醫難問題，保障群眾健康，保護農村生產力。這項制度實施以來，國務院、省政府高度重視，期望很高，相繼出臺了有關政策文件，提出了許多指導性意見；各級財政都在加大資金投入，扶持實施新型農村合作醫療事業。這項制度在我縣的繼續實施，完全符合廣大農民群眾的迫切愿望，完全符合當前農村經濟社會發展的具體實際，有利于維護農村社會穩定，有利于統籌城鄉發展。

(二)要充分認識到建立新型農村合作醫療制度是實踐“三個代表”重要思想的具體體現。貫徹落實“三個代表”重要思想，最根本的是堅持立黨為公、執政為民。而建立新型農村合作醫療制度，是由政府引導并資助，實現農民看病“風險共擔，互助共濟”，讓農民群眾看得起病、看得好病，減輕農民的醫療負擔，切實維護和保障農民的健康權益。這有利于密切黨和政府與人民群眾的血肉聯系，有利于維護農村的社會穩定。從這個意義上說，推行新型農村合作醫療制度，不僅是一個經濟問題和社會問題，更是一項現實的政治任務。

(三)要充分認識到建立新型農村合作醫療制度，是提高農民健康水平的迫切需要。可以說，沒有健康就沒有小康，沒有農民的健康也就沒有全面的小康。不建立農民基本醫療保障制度，因病致貧、因病返貧的問題就解決不了，農民就難以真正脫貧致富奔小康。但從目前我縣農村經濟和社會發展水平來看，還不具備把農民醫療保障納入社會醫療保險制度的條件，還難以實現城鄉一體的社會保障制度。建立和完善新型的農村合作醫療制度，通過互助共濟的方式解決農民的基本醫療保障和看病難問題，關系到廣大農民致富奔小康，是穩定農村、關愛農民的重要舉措。同時，隨著鄉鎮綜合改革的不斷深入，鄉鎮政府的職能將由發展經濟逐步轉變為服務群眾。因此，我們必須加大行政推動力度，讓這項惠民利民政策走進千家萬戶，惠及每一個農民。

二、廣泛宣傳發動，增強農民參合的自覺性和主動性。

通過一年的運作，在充分肯定成績的同時，我們也應該看到，當前新型農村合作醫療工作仍然存在許多不容忽視的問題和薄弱環節，這些問題的出現，既有客觀方面的因素，也有主觀方面的原因。突出表現為：農民的受益面還不大，宣傳工作不到位，醫療補助報銷手續較為繁雜，一些定點醫療機構醫療設施和和服務水平有待進一步提高，等等。這些都嚴重影響和降低了廣大參合群眾的滿意度。建立新型農村合作醫療制度，農民群眾既是推動力量，也是最終的受益者。要把這件好事辦好，關鍵在于群眾的認識是否到位、政策宣傳是否到位、發動工作是否到位。所以各村要把宣傳工作擺上更加突出的位置，針對部分農民對新型農村合作醫療了解不深不透、存在疑慮和擔憂的問題，在認真分析和研究的基礎上，制定切實可行的宣傳方案和宣傳提綱，廣泛宣傳，大造輿論，使新型農村合作醫療政策家喻戶曉、人人皆知。要結合受益群眾的典型事例，有針對性地宣傳建立新型農村合作醫療制度的意義和好處，使農民群眾充分了解參加合作醫療后自己的權益、義務，明白看病報銷的辦法、程序和比例，消除農民的疑慮和擔心，促使他們進一步增強互助共濟和共同抗御疾病風險的意識。最近中央決定從明年開始將補助標準由每人10元增加到20元，省里補助標準由每人元增加到元，這一點，尤其要向群眾宣傳到位，從而增強他們參加新型農村合作醫療的自覺性和主動性。

三、抓籌資，確保合作醫療資金按時到位。

建立新型農村合作醫療制度，資金籌措既是基礎又是難點。基礎在于中央、省、市都明確規定，只有農民自籌資金籌集到位，并達到規定的覆蓋面，上級才會撥付配套資金；難點在于參合資金每年都要征繳。各片、各村、各有關部門必須要引起高度重視，切實把資金籌措作為當前工作的重點，深入到村到戶，本著先易后難、先黨員干部后一般群眾、先富裕家庭后一般家庭的程序，認真細致地做好資金籌集工作。這里我特別強調一下，在籌資過程中，必須要堅持群眾自覺自愿的原則，既不能踩政策紅線，也不能消極畏難，無所作為，要通過做大量、細致地說服和宣傳動員工作，將行政推動與群眾自覺自愿兩者有機結合起來，以

群眾為主體推動這項改革的深入實施。總之，要通過全鎮上下的共同努力，確保群眾參合率達60%以上，這個任務必須完成。同時，要按照有關規定，繼續做好農村五保戶、特困戶、殘疾人等農村弱勢群體的參合工作。對此，我們一定要保持清醒頭腦，既要看到主流，堅定工作的信心；又要看到問題的嚴重性和工作的艱巨性，不能有絲毫的麻痹和懈怠，切實把這件好事抓緊、抓實，抓出成效。

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一、指導思想以“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發展觀，以“創先爭優”活動為契機，結合新醫改相關要求，進一步為群眾提供安全、有效、價廉的醫療衛生服務，提高全鎮人民健康水平，推進衛生事業全面、協調、可持續發展。

二、工作目標圍繞“改善民生、服務健康”這一目標，按照國家“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療服務衛生制度”、“進一步促進城鄉居民人人享有基本公共衛生逐步均等化”的要求，努力發展衛生事業，全力服務健康，傾情造福人民，進一步促進社會和諧穩定。

三、工作計劃

（一）辦人民滿意醫院，筑放心公衛屏障。

1.繼續深化醫療質量體系管理，全面推行醫院院務公開，積極推進單位績效工資制度改革，全面實施國家基本藥物制度。

2.強化疾病預防控制，加強婦幼衛生工作，完善社區衛生服務功能，健全社區衛生服務網絡，全面實行社區公共衛生服務，通過廣泛宣傳動員，積極引導精神病人及時就醫治療。

（二）完善三大體系建設

1、醫療保障體系。進一步完善新型農村合作醫療制度，保證參合率達95以上，進一步提高合醫經辦人員素質，有效控制醫藥總費用的不合理增長，讓參合群眾得到更多的低價優質的醫療服務；

進一步完善城鎮職工、城鎮居民醫療保險制度，擴大醫療保障體系覆蓋范圍。

2、公共衛生服務體系。實施建立居民健康檔案、健康教育、免疫規劃、傳染病防治、兒童保健、孕產婦保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神病患者管理等11類國家基本公共衛生服務項目，定期開展65歲以上老年人檢查、3歲以下嬰幼兒生長發育檢查、孕產婦做產前檢查和產后訪視活動，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結核病等人群提供防治指導服務。

3、醫療服務體系。加強醫院基礎設施建設，努力達到醫院標準化水平，使醫院發揮最大效益，做到功能突出、流程合理，優化就醫環境。

（三）強化措施

1、目標管理建立和完善以服務質量和服務數量為核心、以崗位責任與工作績效為基礎的綜合目標考評辦法，強化對各科室的目標管理

結合基本公共衛生服務均等化的要求，對全年目標任務進行細化分解，落實人員，明確責任。

2、過程管理一是堅持“三重一大”事項民主決策、科學決策，重大事項須經院務會、職代會討論通過后實施，堅持民主科學管理，認真落實各項規章制度，做到事事有安排、件件有著落。二是全面落實首診負責、醫師查房、病例討論、會診、醫療安全、醫患溝通等16項核心制度，做到人員到位、流程科學、記錄準確、資料規范。三是結合崗位設置運行機制改革，完善運行機制。四是嚴格執行財務內控制度，科學編制收支預算，以收定支。

（四）突出重點

1、加強項目建設工作xx年改造院壩、花園，門診樓一、二樓裝修。

2、抓好醫療體制改革工作一是繼續完善績效工資改革工作；

二是加強國家基本藥物陽光采購工作；

三是加強專業技術隊伍建設工作。

3、加強均等化服務工作按照xx年均等化實施方案要求進一步加強國家11項基本公共衛生項目工作。

4、積極開展鄉村一體化管理工作按照鄉村一體化管理實施方案進一步加強村衛生站管理工作。

（五）統籌各項工作

1、深入開展愛國衛生運動。配合城鄉環境綜合治理工作，加強責任范圍內環境衛生整治，綠化、亮化、美化患者就醫環境。