外科手術(shù)治療范文

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篇1

【關(guān)鍵詞】  直腸癌；tme；tem；外科手術(shù)治療

大腸癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，目前是我國第四位高發(fā)的的惡性腫瘤。而我國的大腸癌的發(fā)病以直腸癌常見，一般研究顯示：70 %～75 %的大腸癌發(fā)生在直腸，直腸癌的70 %左右發(fā)生在距肛緣8cm以內(nèi)，用肛指可以檢查出50 %的大腸癌[1]。但由于其深入盆腔，手術(shù)難度較大，不如結(jié)腸癌易得到徹底根治，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高，中、下段直腸癌與肛管括約肌接近，不易保留[2]，不過目前外科手術(shù)仍是直腸癌治療最重要、最有效的手段，手術(shù)的目的是既要根治又要保留其功能。現(xiàn)將直腸癌外科手術(shù)治療近年來的進(jìn)展作一綜述。

    1  直腸全系膜切除

    直腸全系膜切除（total mesorectal excision，tme）是一種針對(duì)直腸中下段癌腫的規(guī)范手術(shù)操作方式，它最早是由英國的heald等人[3]于1982年首先報(bào)道并強(qiáng)調(diào)的。由于直腸癌在還沒有區(qū)域或局部淋巴轉(zhuǎn)移的情況下，直腸系膜中已存在癌細(xì)胞巢或癌結(jié)節(jié)，而這種系膜中的癌細(xì)胞播撒，不論是腹會(huì)陰切除術(shù)、保肛手術(shù)或擴(kuò)大根治術(shù)，癌細(xì)胞都會(huì)遺留或種在手術(shù)野中，所以以往的直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)居高不下。而tme切除了存在于人直腸系膜中的腫瘤結(jié)節(jié)，這種結(jié)節(jié)可以存在于腫瘤上、下5cm范圍，超過腫瘤向上下沿腸管侵犯的距離，切除保持完整的直腸系膜，避免撕裂包繞直腸的盆筋膜臟層，減少腫瘤的術(shù)中播散，保證了根治手術(shù)的質(zhì)量，使局部復(fù)發(fā)率下降到前所未有的水平[3-7]。tme的手術(shù)操作不但降低了手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率，并減小了手術(shù)的創(chuàng)傷，讓手術(shù)變得更容易，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后恢復(fù)更快，實(shí)際上體現(xiàn)了微創(chuàng)的概念，這正是tme的優(yōu)勢(shì)所在。

    2  保肛手術(shù)

    長(zhǎng)期以來，對(duì)癌腫手術(shù)的要求是根治和長(zhǎng)期限生存。miles倡導(dǎo)的腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)可治愈直腸癌，是延續(xù)數(shù)十年的直腸癌手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。可是miles手術(shù)帶來乙狀結(jié)腸永久性造口，排便不能控制、性功能障礙，以及造瘺口諸多合并癥，因而保肛手術(shù)一直為直腸癌患者所祈求[2]。隨著人們對(duì)直腸癌認(rèn)識(shí)的增加、對(duì)生存質(zhì)量要求的提高，同時(shí)醫(yī)療器械的迅猛發(fā)展，保肛手術(shù)得到了前所未有的突破。保肛術(shù)包括局部切除術(shù)、直腸癌拖出吻合術(shù)、各種拉出式直腸切除術(shù)、會(huì)造瘺術(shù)等[7]。總之，保肛手術(shù)應(yīng)該把腫瘤的根治放在第一位，在不降低根治原則的前提下最大限度的提高保肛機(jī)率，同時(shí)保留的具有完整的感覺、控制功能，嚴(yán)格掌握保肛手術(shù)治療直腸癌的適應(yīng)證是預(yù)防并發(fā)癥和減少復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

    3  腹腔鏡直腸癌切除術(shù)

    自1991年jacob施行了首例腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)后，至今腹腔鏡已能開展幾乎所有類型的結(jié)直腸手術(shù)。腹腔鏡下直腸癌切除主要適用于尚局限于腸壁、無周圍組織、臟器侵犯的直腸上段癌，對(duì)已明確病變已無法切除的晚期大腸癌也可以通過腹腔鏡進(jìn)行結(jié)腸造口以解除梗阻[7]。因腹腔鏡下直腸癌切除術(shù)被認(rèn)為能減少術(shù)中出血，降低術(shù)后疼痛及有利于腸功能的恢復(fù)而得到了廣泛的認(rèn)同，但同時(shí)由于存在腫瘤切除的徹底性、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等問題，尚存在較多爭(zhēng)議。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)切除范圍及手術(shù)方式基本上同傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，但對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高，它不僅要求術(shù)者有嫻熟的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)，同時(shí)還要有豐富的直腸癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，由于手術(shù)費(fèi)用較高，目前在國內(nèi)開展得還很不普遍。但用于癌癥手術(shù)的二大憂慮，即是否能達(dá)到根治要求和開窗部位復(fù)發(fā)問題，隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，基本上可以達(dá)到與開腹手術(shù)相同的效果[8]。相信隨著手術(shù)技術(shù)的成熟和器械的改進(jìn)，以后腹腔鏡下直腸癌根治將成為常規(guī)手術(shù)。總之，微創(chuàng)外科手術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)重要方向，腹腔鏡技術(shù)在大腸癌外科中雖取得了許多令人鼓舞的成果，但其廣泛應(yīng)用尚需大宗長(zhǎng)期臨床實(shí)踐資料的支持。

    4  經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)

    近年來，經(jīng)內(nèi)鏡顯微手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，tem）正在國內(nèi)推廣， tem不同于傳統(tǒng)的經(jīng)手術(shù)和一般的內(nèi)鏡手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、顯露良好和切除準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，是治療直腸腫瘤的微創(chuàng)新技術(shù)[9]，德國buess于1984年首次報(bào)道。其特點(diǎn)主要有以下三點(diǎn)[10]：（1）可視圖像是從先進(jìn)的體視光學(xué)雙目鏡獲得的，提供的視野深度大大得到改善；（2）設(shè)備是特制的，器械插入和操作是在平行的平面上進(jìn)行，明顯有別于腹腔鏡手術(shù)；（3）tem能治療傳統(tǒng)器械不能及的較高部位的腺瘤和經(jīng)選擇的早期癌。相信隨著手術(shù)方法的成熟和對(duì)輔助治療手段的應(yīng)用，tem治療直腸癌的適應(yīng)性將進(jìn)一步得到拓展。

    5展望

    隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和醫(yī)療器械的改進(jìn)、手術(shù)技術(shù)的提高，近年來直腸癌外科治療進(jìn)展在于改變?cè)瓉碇皇菃渭冏非箝L(zhǎng)期生存，而是要求在不斷提高生存率的前提下，盡量使病人在手術(shù)康復(fù)后有健全的體魄和完整的功能。現(xiàn)在直腸癌的單純外科治療已經(jīng)達(dá)到很高的水平，進(jìn)一步技術(shù)改進(jìn)來提高治療效果已經(jīng)非常困難。因此，如何開展新的外科手術(shù)治療研究結(jié)合多學(xué)科綜合治療從而改善患者預(yù)后、提高患者生活質(zhì)量成為現(xiàn)今直腸癌外科手術(shù)治療的研究熱點(diǎn)。

【參考文獻(xiàn)】

  1 蔡三軍.直腸癌的外科治療進(jìn)展[j]. 中國癌癥雜志，2004，14(5)：410414.

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篇2

【摘要】 目的 針對(duì)患者梗阻情況，研究腸梗阻手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)，是治療腸梗阻患者的有效手段。方法 分析2008年1月～2012年1月診治的87例腸梗阻手術(shù)治療的臨床資料。結(jié)果 87例腸梗阻患者保守治療無效，給予手術(shù)。治愈84例;死亡3例，病死率為3.5%。結(jié)論 腸梗阻發(fā)生絞窄早期診斷困難，嚴(yán)密觀察其動(dòng)態(tài)變化，綜合分析判斷，早期及時(shí)采取正確的手術(shù)處理是最有效的治療手段。

腸梗阻是外科常見的急腹癥之一，具有病因多樣、病情發(fā)展快、對(duì)機(jī)體生理影響大、診斷復(fù)雜、病死率高、外科手術(shù)方式不定型等特點(diǎn)。如何選擇合適的時(shí)機(jī)對(duì)腸梗阻的患者進(jìn)行外科手術(shù)的干預(yù)則成為治療過程中的關(guān)鍵，對(duì)減少嚴(yán)重并發(fā)癥、降低病死率具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】腸梗阻

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者87例，男57例，女30例，年齡13～78歲，本組病例均手術(shù)治療，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間3～72h。其梗阻原因及腸壞死情況:粘連性腸梗阻57例;其中粘連壓迫42例，腸壞死4例;粘連使腸管成角13例，腸壞死1例。結(jié)腸腫瘤15例。腹外疝8例，腸壞死1例。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)3例，腸壞死1例;腸套疊2例。腸系膜血管栓塞2例，腸壞死2例。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷 本組患者腹痛87例（100%），腹脹84例（96.6%），停止排便、排氣80例（92.0%），嘔吐73例（83.9%），腸型36例（41.4%），腹肌緊張23例（26.4%），腹部包塊7例（8.0%），血便4例（4.6%），腹部透視有液平87例（100%）。術(shù)前診斷為腸梗阻者87例。

1.3 治療方法 87例中術(shù)前診斷為絞窄性腸梗阻者僅為22例，均給予急診手術(shù)治療。其余65例經(jīng)保守治療無緩解，中轉(zhuǎn)手術(shù)，保守時(shí)間12～72h。手術(shù)方式:粘連松解術(shù)44例，小腸部分切除術(shù)13例，腸套疊復(fù)位術(shù)2例，腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)3例，疝內(nèi)容物回納+疝囊高位結(jié)扎術(shù)7例，腸部分切除1例;結(jié)腸腫瘤切除一期吻合8例，腸造瘺術(shù)7例。

2 結(jié)果

本組患者治愈84例，死亡3例，病死率為3.5%。2例死亡原因是感染性休克、嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，1例死于手術(shù)后并發(fā)心肌梗死。

3 討論

腸梗阻是一種全身性疾病，一旦發(fā)生，可引起各臟器的功能變化。如何根據(jù)梗阻的原因進(jìn)行分析，對(duì)病情變化嚴(yán)密觀察，不失時(shí)機(jī)的采取手術(shù)治療的方法，是治療梗阻的關(guān)鍵。

3.1 腸梗阻的病因分析 腹部手術(shù)的增多使腸粘連成為腸梗阻的主要原因，發(fā)生絞窄的機(jī)會(huì)亦增加。腸粘連和腹外疝致絞窄性腸梗阻均占較大比例，為絞窄性腸梗阻發(fā)生的最常見原因，約占其發(fā)病率的40%;腸道腫瘤患者中約30%可發(fā)展為腸梗阻，腫瘤直接浸潤(rùn)腸壁，堵塞腸腔，腔外壓迫或誘發(fā)腸套疊均可引起腸梗阻。近年來隨著血管硬化發(fā)病率的上升，腸系膜血管栓塞引起的絞窄性腸梗阻亦有上升趨勢(shì)。

3.2 絞窄性腸梗阻的診斷 絞窄性腸梗阻除具有單純性腸梗阻的一般臨床特點(diǎn):如腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便排氣等外，若患者出現(xiàn)下列情況者，應(yīng)考慮絞窄可能:（1）腹痛發(fā)作急驟且劇烈，陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性;嘔吐出現(xiàn)早且劇烈;腸鳴音減弱甚至消失。（2）腹部壓痛明顯，有腹膜刺激征。腹脹不對(duì)稱，腹部有隆起且觸痛的包塊。（3）體溫升高，脈率加快，血壓下降，早期出現(xiàn)休克癥狀，抗休克治療效果不明顯。（4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)，血清淀粉酶、血磷、堿性磷酸酶、血清肌酸磷酸激酶（CPK）及其同工酶（CPK MM、CPK MB、CPK BB）增高。（5）嘔吐物、胃腸減壓液、排出物為血性，腹腔內(nèi)短時(shí)間出現(xiàn)積液或腹腔穿刺為血性液。（6）X線提示有孤立、脹大突出的腸袢，不因時(shí)間而改變位置，或有假腫瘤陰影。（7）非手術(shù)治療癥狀體征無明顯改善或有進(jìn)展 ［1］ 。最近的研究還發(fā)現(xiàn)B超、CT等影像學(xué)對(duì)判斷是否有腸絞窄的發(fā)生有很大的幫助。超聲檢查出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)考慮絞窄的發(fā)生:①擴(kuò)張的腸管呈麻痹狀態(tài)，喪失蠕動(dòng)功能;②失去蠕動(dòng)功能腸袢的近端小腸仍有蠕動(dòng)功能;③腹腔滲液的快速積聚，呈血性或腹腔液白細(xì)胞數(shù)超過周圍血或發(fā)現(xiàn)細(xì)菌者。④連續(xù)觀察腸袢5min以上無蠕動(dòng)或腸腔內(nèi)點(diǎn)狀回聲不運(yùn)動(dòng)，則可定為無活性腸袢;腸腔內(nèi)液性游離暗區(qū)出現(xiàn)或急劇增加;腸系膜上動(dòng)脈末期舒張壓減低，同時(shí)阻力指數(shù)增加，二者在單純性和絞窄性腸梗阻有明顯差異。這些B超下的發(fā)現(xiàn)早于腹膜刺激征的出現(xiàn)，這為及早發(fā)現(xiàn)絞窄提供了很大的幫助，不斷擴(kuò)展的腸管對(duì)絞窄的診斷具有很高的特異性 ［2］ 。CT能幫助判斷腸梗阻發(fā)生的原因及梗阻的部位，而且CT也能在臨床體征出現(xiàn)以前即提示絞窄的發(fā)生，其主要征象有:梗阻處呈鋸齒鳥嘴狀、較快增加的腹水、腸系膜血管充血、腸系膜水腫、腸管壁增厚（>0.2cm）、增強(qiáng)掃描時(shí)腸管壁的增強(qiáng)不明顯 ［3］。

3.3 腸梗阻的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 腸梗阻作為外科常見急腹癥具有病因多樣、病情發(fā)展快、對(duì)機(jī)體影響大、診斷復(fù)雜、病死率高、手術(shù)方式不定型等特點(diǎn)。如何選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)成為治療過程中的關(guān)鍵。根據(jù)病情的變化，選擇合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)對(duì)減少嚴(yán)重并發(fā)癥，降低由此所導(dǎo)致的病死率具有重要意義。我們認(rèn)為以下幾種情況，都應(yīng)該當(dāng)機(jī)立斷行手術(shù)治療，避免病情惡化:（1）絞窄性腸梗阻或?qū)⒁g窄的腸梗阻:絞窄性腸梗阻伴有腸壁血運(yùn)障礙，腸壁充血、水腫，繼而腸管缺血壞死，患者的病死率可達(dá)10%～30%，要及時(shí)行手術(shù)治療，是手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證。應(yīng)該爭(zhēng)取在絞窄的早期來發(fā)現(xiàn)它，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。（2）一部分腸梗阻的患者，其梗阻的病因及梗阻的部位不易明確，而且也未出現(xiàn)明確的絞窄的表現(xiàn)，但在嚴(yán)格的胃腸減壓等保守治療下，癥狀不能緩解或更重，對(duì)這種患者的保守時(shí)間不宜太長(zhǎng)，一般不超過48h ［4］ 。（3）腹痛癥狀不能緩解甚至加重，或 一度稍減輕又再度加重的。（4）腹痛發(fā)作頻繁而且劇烈，解痙藥不能緩解。（5）腹脹進(jìn)行性加重的。（6）老年性腸梗阻患者以結(jié)腸腫瘤多見，占老年梗阻原因的30%左右，而且易形成閉襻性梗阻，經(jīng)短時(shí)間保守治療癥狀無明顯改善，亦應(yīng)果斷手術(shù)治療。主要原因有:（1）對(duì)于這些患者，即使更長(zhǎng)時(shí)間的保守治療可能也不能解決其梗阻;（2）這些患者可能會(huì)發(fā)生腸絞窄或已經(jīng)發(fā)生腸絞窄，因?yàn)槟c絞窄沒有特征性的癥狀和檢查指標(biāo)，故可能在絞窄發(fā)生時(shí)，第一種情況中所列的征象還沒有明顯地表現(xiàn)出來;（3）腸梗阻反復(fù)發(fā)作:一些患者經(jīng)保守治療后恢復(fù)部分排氣排便，但長(zhǎng)期處于一種不完全性梗阻的狀態(tài)，患者腸道多數(shù)有狹窄，因此可以引起腸梗阻反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)時(shí)間保守治療可能引起水電解質(zhì)紊亂，營(yíng)養(yǎng)不良，全身情況惡化，只有手術(shù)才能解除梗阻的病因。

參考文獻(xiàn)

［1］ 陳國衛(wèi)，劉玉村.腸梗阻的手術(shù)適應(yīng)證和剖腹探查.中國實(shí)用外科雜志，2003，23（7）:398.

［2］ Ogata M，Imai S，Hosotani R，et al.Abdominal ultrasonography for the diagnosis of strangulation in small bowl obstruction.Br J surg，1994，81（3）∶421-441.

篇3

【關(guān)鍵詞】 胃腫瘤 外科手術(shù) 不良反應(yīng) 治療效果 臨床分析

【中圖分類號(hào)】 R735.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1671-8801（2014）03-0041-01

胃腸腫瘤是我國常見的腫瘤疾病，發(fā)病率極高，大概占所有腫瘤發(fā)病率的2%左右，可在消化道的每一個(gè)部位發(fā)生[1]。該病極易演變成胃腸癌，嚴(yán)重的話可能會(huì)危及患者的生命安全，外科手術(shù)治療是臨床常用的治療手段。其主要是通過外科儀器或設(shè)備在專業(yè)外科醫(yī)師操作下切除患者體內(nèi)的病變組織，其臨床治療有效性已得到廣大臨床醫(yī)生及患者的認(rèn)可，較其他治療手段而言，外科手術(shù)的臨床治愈率更高，可有效提高患者的存活率，改善患者的生活質(zhì)量[2]。本文對(duì)80例胃腸腫瘤患者均行外科手術(shù)治療，取得滿意療效，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院在2009年2月-2013年4月收治的80例胃腸腫瘤患者，其中男50例，女30例；患者年齡在40歲～75歲之間，平均年齡在63.3±3.5歲；患者病程在6個(gè)月～6年之間，平均病程在（3.1±2.2）年。所有患者均在不同程度上表現(xiàn)出阮腹不適以及脹痛等癥狀，其中出現(xiàn)反酸癥狀患者17例（21.25%），上腹出現(xiàn)進(jìn)展性包塊13例（16.25%），出現(xiàn)嘔血患者12例（15%），出現(xiàn)黑便患者12例（15%），出現(xiàn)體重明顯減輕患者8例（10%）。對(duì)所有患者均行常規(guī)體格檢查，32例患者腹部出現(xiàn)叩擊疼痛及壓痛感，12例患者發(fā)現(xiàn)盆腔及腹部出現(xiàn)包塊，其他患者均無明顯癥狀。腫瘤部位主要分布情況：①胃部29例。②十二指腸23例。③小腸17例。④結(jié)腸間質(zhì)瘤6例。⑤腸系膜5例。

1.2 方法

術(shù)前應(yīng)用腹部CT平掃以及增強(qiáng)檢查等輔助檢查，提示腹痛不適者27例，消化道出血13例，腸梗阻12例，無癥狀患者中發(fā)現(xiàn)腹部包塊4例。檢查結(jié)果的腫瘤大小及形態(tài)不一，常見的為實(shí)性或扁圓形，大多數(shù)分布于肌層、腸胃黏膜及漿膜下層，腫物直徑在1.4～1.9 cm左右。術(shù)中綜合評(píng)估患者腫瘤的位置、大小及形態(tài)，判斷腫瘤的良惡性，確定最合適的手術(shù)切除方式，①29例胃部間質(zhì)瘤患者，其中18例患者行大部分遠(yuǎn)端胃切除，5例行胃楔形切除，4例行大部分近端胃切除。②23例十二指腸間質(zhì)瘤者均行胰十二指腸切除。③17例小腸間質(zhì)瘤者以及6例結(jié)腸間質(zhì)瘤者均行腸段切除。④5例腸系膜者行腫塊切除。術(shù)后對(duì)所有患者均行病理檢查，密切觀察患者的病情變化，一旦出現(xiàn)異常立即告知醫(yī)生處理，惡性腫瘤患者應(yīng)給予適當(dāng)口服藥物治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選用軟件SPSS13.0對(duì)觀察的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，使用t 對(duì)兩組的計(jì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)，χ2對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)情況

本組患者圍術(shù)期未發(fā)現(xiàn)1例死亡病例，術(shù)后13例患者出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)，出現(xiàn)胃排空障礙及頑固腹瀉各5例，1例出現(xiàn)切口感染，經(jīng)積極對(duì)癥處理后均痊愈。如表1所示。

2.2 術(shù)后隨訪情況

經(jīng)1～4年隨訪，3例患者死亡，2例患者因多器官功能衰竭而亡，1例患者因肝轉(zhuǎn)移而亡；27例患者復(fù)發(fā)（局部復(fù)發(fā)者18例，腹膜復(fù)發(fā)者9例），再次行外科手術(shù)切除，均得到治愈；50例患者最終治愈，最終存活率達(dá)到96.3%。

3 討 論

胃腸腫瘤是一種常見的消化道腫瘤[3]，可發(fā)生于消化道的任何部位，患者因腫瘤的發(fā)生部位、性質(zhì)等方面的差異，臨床表現(xiàn)各有不一，并未表現(xiàn)出明顯的特異癥狀。患者常常主訴有腹脹、上腹部疼痛、不適、惡心、嘔吐、反酸及消化道出血癥狀，盆腔及腹部發(fā)現(xiàn)包塊。本文通過對(duì)80例胃腸腫瘤患者的臨床資料分析，腫瘤發(fā)生部位主要集中在胃部（29例）、十二指腸（23例）及小腸（17例），且患者大部分為中老年人（平均年齡為63.3±3.5歲），患者均在不同程度上表現(xiàn)出阮腹不適以及脹痛等癥狀，經(jīng)體格檢查發(fā)現(xiàn)盆腔及腹部包塊，情況基本與臨床關(guān)于胃腸腫瘤的研究相符。

牛四明等[4]，曾有文獻(xiàn)報(bào)道提示手術(shù)是治療腫瘤未轉(zhuǎn)移患者的首選方法，臨床手術(shù)治療中，應(yīng)該結(jié)合患者的年齡、全身身體狀況以及腫瘤發(fā)生部位、大小、形態(tài)、性質(zhì)以及病變與周圍組織之間的關(guān)系綜合選擇最合適的手術(shù)方式以及切除范圍。本文對(duì)80例患者根據(jù)腫瘤發(fā)生部位，結(jié)合腫瘤的性質(zhì)，對(duì)胃間質(zhì)瘤患者若腫瘤體積過大（直徑≥5cm），或有繼續(xù)惡變的趨勢(shì)可行大部分胃切除術(shù)；腫瘤直徑

參考文獻(xiàn)

[1]湯月良.胃腸腫瘤外科手術(shù)的治療效果診治分析.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010：26 .

[2]代紅權(quán).外科手術(shù)在胃腸道腫瘤的臨床應(yīng)用[J].健康必讀，2012，11（5）：201.

篇4

關(guān)鍵詞：甲狀腺腫瘤；外科手術(shù)；診斷

中圖分類號(hào)：R736.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1008―2409(2007)05―1135―02

甲狀腺腫瘤是較常見的內(nèi)分泌腫瘤，也是臨床的多發(fā)病、常見病，據(jù)資料統(tǒng)計(jì)：我國人群中甲狀腺腫瘤的發(fā)病率為4％～7％，近幾年發(fā)病率還有增加的趨勢(shì)。隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展和對(duì)甲狀腺腫瘤外科手術(shù)的研究和探索，近年來甲狀腺腫瘤外科手術(shù)治療已取得了較大進(jìn)展。

1 甲狀腺腫瘤的臨床特點(diǎn)

甲狀腺腫大是指甲狀腺體積和形態(tài)的增大。正常成人甲狀腺重量20～25g，女性稍大略重，每個(gè)側(cè)葉高5cm，寬2.5cm，厚2cm、峽部高寬各約2cm，當(dāng)甲狀腺重量大于35g時(shí)視為甲狀腺腫大(goiter)。甲狀腺腫大一般分為Ⅲ級(jí)，I級(jí)為看不到可以摸到；Ⅱ級(jí)為腫大能看到但未超過胸鎖；Ⅲ級(jí)為超過胸鎖肌外緣。臨床資料顯示：甲狀腺腫瘤發(fā)病率多為女性，占67.3％，年齡在16～55歲之間，性別、年齡、吸煙、飲酒和碘攝取情況不同，其甲狀腺的發(fā)病率也不同。甲狀腺腫瘤根據(jù)甲狀腺的功能狀態(tài)分為毒性彌漫性及毒性結(jié)節(jié)性甲狀性腫瘤和非毒性甲狀腺腫瘤；根據(jù)病理情況和性質(zhì)可分為良性甲狀腺腫瘤和惡性甲狀腺腫瘤。甲狀腺腫瘤的診斷思路如下：判別有無甲狀腺腫瘤鑒別甲狀腺腫瘤是有功能性還是無功能性區(qū)分甲狀腺腫瘤是彌漫性還是結(jié)節(jié)性區(qū)分甲狀腺腫瘤是有痛還是無痛確定甲狀腺腫瘤的種類查明甲狀腺腫瘤的病因。

2 甲狀腺腫瘤的術(shù)前確診

2.1　高頻超聲檢查

高頻探頭超聲檢查能夠?yàn)榧谞钕倌[瘤的術(shù)前診斷提供一個(gè)有效、經(jīng)濟(jì)而且無創(chuàng)的檢查方法；超聲檢查不僅能在一定的程度上對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)本身的良、惡性判斷提供幫助，還可以判定頸血管周圍淋巴節(jié)轉(zhuǎn)移情況。在檢查時(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)在超聲圖像中出現(xiàn)低回聲、微鈣化、邊界不規(guī)整等及有可能是甲狀腺腫瘤。特別是低回聲的甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)高度懷疑為甲狀腺腫瘤或甲狀腺癌。通過臨床實(shí)踐證明：高質(zhì)量的超聲檢查有助于發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫瘤的良性或惡性以及甲狀腺腫瘤惡性淋巴節(jié)轉(zhuǎn)移或軟組織轉(zhuǎn)移情況，能夠進(jìn)一步明確診斷，從而避免漏檢。

2.2　放射性核素掃描

放射性核素掃描技術(shù)的利用為甲狀腺腫瘤手術(shù)前確診能夠提供有益的幫助。通過檢查甲狀腺對(duì)核素的吸收情況．來確定甲狀腺腫瘤的良性和惡性。在放射性核素掃描中，通常將甲狀腺結(jié)節(jié)分為熱結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)、和冷結(jié)節(jié)，臨床手術(shù)表明：絕大多數(shù)甲狀腺惡性腫瘤在放射性核素掃描中表示為冷結(jié)節(jié)；但是在甲狀腺囊性結(jié)節(jié)在同位素掃描中也會(huì)表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)。因此。對(duì)甲狀腺腫瘤的放射性核素掃描時(shí)要進(jìn)行延時(shí)觀察。

2.3　甲狀腺細(xì)針穿刺活檢技術(shù)

利用細(xì)針穿刺活檢技術(shù)(簡(jiǎn)稱FNA)，進(jìn)行甲狀腺腫瘤的術(shù)前診斷，對(duì)分辨甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性起到重大的作用。FNA這種微創(chuàng)診斷技術(shù)能夠明顯降低甲狀腺腫瘤切除術(shù)在甲狀腺良性疾病的應(yīng)用頻率，使甲狀腺腫瘤切除術(shù)的惡性疾病發(fā)現(xiàn)率提高。但是，由于甲狀腺腫瘤的自身病理特性、穿刺活檢技術(shù)水平等限制，F(xiàn)NA的陽性率并不令人滿意，具資料統(tǒng)計(jì)：目前大約有87％的甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行FNA，只有53％的甲狀腺惡性腫瘤通過FNA獲得術(shù)前準(zhǔn)確診斷。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行FNA或重復(fù)多次進(jìn)行FNA，是提高FNA準(zhǔn)確性的主要手段和方法。

甲狀腺腫瘤的術(shù)前診斷除了上述的3種方法外，還可以利用CT、MRI、正電子發(fā)射體層掃描(PET)等檢查為甲狀腺腫瘤的術(shù)前診斷提供幫助。另外，在甲狀腺腫瘤診斷過程中，對(duì)不同的檢查手段要合理應(yīng)用，不僅要考慮甲狀腺腫瘤的自身病理情況，也是考慮患者的經(jīng)濟(jì)能力。

3　甲狀腺腫瘤的外科手術(shù)治療

甲狀腺腫瘤通常采用外科手術(shù)，常規(guī)的甲狀腺外科手術(shù)有3種：甲狀腺腺葉切除術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)、甲狀腺全切除術(shù)。近年來醫(yī)學(xué)界對(duì)甲狀腺腫瘤外科手術(shù)進(jìn)行了探討．認(rèn)為甲狀腺外科手術(shù)一般不易采用全切除術(shù)，即使是對(duì)甲狀腺癌的治療或大部分單側(cè)腫瘤患者，也可只用一側(cè)腺葉切除術(shù)，就可以長(zhǎng)期根治甲狀腺腫瘤。對(duì)于無轉(zhuǎn)移、無甲狀腺外侵犯和明確血管侵犯、原發(fā)腫瘤直徑小于2cm的較小狀腫瘤，進(jìn)行甲狀腺患側(cè)腺葉和峽部切除術(shù)比較適宜；這種手術(shù)方式可較好地保護(hù)對(duì)側(cè)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)，避免手術(shù)后發(fā)生醫(yī)源性甲狀旁腺功能低下、失音或嚴(yán)重呼吸困難的可能性。濾泡狀甲狀腺腫瘤＞3.5cm大部分是惡性腫瘤。因此，在進(jìn)行外科手術(shù)治療時(shí)，最好采用甲狀腺全切除術(shù)。對(duì)于Hurthle細(xì)胞腫瘤，或稱為嗜酸細(xì)胞腫瘤，因具有向甲狀腺外擴(kuò)展和出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性，對(duì)該類患者應(yīng)施行甲狀腺全切和積極的放射碘治療。隨著腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及患者對(duì)美的追求，對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫瘤、甲狀腺腺瘤、Ⅱ度甲狀腺腫大以內(nèi)的甲狀腺功能亢進(jìn)和無須頸部淋巴結(jié)廓清的甲狀腺癌可以進(jìn)行腔鏡外科手術(shù)。

總之，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床診療技術(shù)的創(chuàng)新，只有明確甲狀腺腫瘤的診斷思路，認(rèn)真做好術(shù)前診斷，并根據(jù)甲狀腺腫瘤的診斷．采取正確的手術(shù)方法，才能取得良好的治療效果。壞死組織及所產(chǎn)生的毒素，防止胰腺繼續(xù)壞死和壞死組織繼續(xù)感染。20世紀(jì)70～80年代，多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)，20世紀(jì)90年代開始，主張非手術(shù)治療，如胰腺組織有壞死及繼發(fā)感染時(shí)主張?jiān)偈中g(shù)的學(xué)者逐年增多。有學(xué)者認(rèn)為胰腺有感染性壞死是手術(shù)治療的絕對(duì)指征，而如何判斷，又是個(gè)難題。也有學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)指征有二，即繼發(fā)胰腺感染和膽源性胰腺炎。

在目前SAP的綜合治療體系中．以加強(qiáng)監(jiān)護(hù)為主的非手術(shù)治療占據(jù)著主導(dǎo)地位。手術(shù)適應(yīng)證是在診斷明確的基礎(chǔ)上，治療的主要措施包括早期的大量液體復(fù)蘇、重癥監(jiān)護(hù)、器官功能的支持，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，早期支持衰竭器官。過早過大的手術(shù)有違于治療目的，甚至可能加重疾病的進(jìn)展。但在下列情況下，還應(yīng)考慮手術(shù)治療：①發(fā)病來勢(shì)迅猛，并發(fā)全身中毒性休克和多器官功能不全，經(jīng)積極對(duì)癥和支持治療，卻難以維持臟器功能穩(wěn)定者。②腹部體征經(jīng)保守治療不見好轉(zhuǎn)，甚至惡化，出現(xiàn)進(jìn)行性或持續(xù)性腸麻痹。③感染性壞死、無菌性壞死、胰腺膿腫，CT或B超指引下細(xì)針穿刺證實(shí)胰腺壞死伴有感染，或形成膿腫，腹膜炎體征迅速擴(kuò)大，持續(xù)高熱者和白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高及有明顯早期感染征象者。④出現(xiàn)外科急腹癥?如腹腔內(nèi)出血、腸瘺、腸梗阻。⑤出現(xiàn)阻塞性黃疸，或合并肝膿腫。⑥急性假性囊腫直徑＞6cm未處理，但發(fā)生感染、出血或破裂者；急性假性囊腫直徑＞6cm有癥狀者，可行外引流。

2　手術(shù)時(shí)機(jī)

關(guān)于SAP的手術(shù)時(shí)機(jī)尚有不同的看法，除積極內(nèi)科治

療外，是否需要早期手術(shù)，多少年來始終是外科界專家探討的問題。把握好手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)可提高SAP的生存率，確診為SAP后手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握較為困難。一直存在早期手術(shù)與晚期手術(shù)兩種爭(zhēng)議，大致以2周為界。有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)早期手術(shù)：因?yàn)镾AP病程進(jìn)展快，大量胰毒物不僅造成胰腺及腹腔的損害，更主要的是造成全身的損害。早期手術(shù)雖不能阻斷疾病的病理過程，但能減輕病理損害。早期行胰包膜下減壓?有利于減輕胰腺張力，改善胰腺微循環(huán)；引流胰酶及有毒物質(zhì)可減輕其對(duì)胰腺的及胰周組織的繼續(xù)損害，減輕全身炎癥反應(yīng)；相反，如一味地保守治療，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。Be~er報(bào)道，重癥胰腺炎的感染率隨著時(shí)間延長(zhǎng)而升高，感染是后期死亡的主要原因．從治療效果上看，手術(shù)時(shí)間越早效果越好。

近十年來．人們逐漸認(rèn)識(shí)到SAP是胰腺局部病變誘發(fā)全身性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子瀑布式聯(lián)級(jí)反應(yīng)釋放的全身性疾病。早期胰腺多為無菌性壞死，屬于急性反應(yīng)期。多器官功能衰竭是早期患者死亡的主要原因。大量的臨床報(bào)告資料均顯示：過早的手術(shù)干預(yù)將加重對(duì)機(jī)體的打擊，造成適得其反的效果。因此目前大多數(shù)學(xué)者均趨向于早期非手術(shù)治療。

也有學(xué)者認(rèn)為具體的手術(shù)時(shí)機(jī)，要取決于臨床病情的嚴(yán)重程度等諸方面的變化，采用“個(gè)體化”的原則，最佳手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)與其自然病程演變相適應(yīng)，而不是單純的手術(shù)時(shí)間問題。早期手術(shù)的指征應(yīng)為：術(shù)前難以排除其他原因所致的急腹癥患者；積極內(nèi)科治療后病情仍在加重且B型超聲、CT或MRI顯示胰外浸潤(rùn)范圍仍在擴(kuò)大者；合并胃、腸穿孔者；膽源性SAP。晚期手術(shù)的指征應(yīng)為：經(jīng)積極治療病情趨于穩(wěn)定，但2～3周后低熱持續(xù)不退，脈速，上腹張力仍高，B型超聲、CT顯示胰周或腹膜后受累范圍擴(kuò)大者；曾于發(fā)病2周內(nèi)行早期手術(shù)引流的患者，術(shù)后繼發(fā)感染，B型超聲、CT證實(shí)存在胰周膿腫者。

篇5

【關(guān)鍵詞】乳腺癌；局部外科治療；臨床研究

近些年來，乳腺癌逐漸成為女性的高發(fā)疾病，對(duì)于乳腺癌患者主要采用手術(shù)治療。現(xiàn)階段，保乳手術(shù)以其手術(shù)面積小而成為了患者首選治療方式，本文分析和探究了外科局部手術(shù)治療早期乳腺癌的方法和臨床療效，以供參考。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院乳腺科2009年4月――2011年4月在我院治療的48例乳腺癌患者來進(jìn)行研究，其中46例患者均為女性，年齡最小23歲，最大68歲，所有患者均確診為乳腺癌，22例患者癌變位置位于外上象限，11例患者癌變位置位于外下象限，6例患者癌變位置位于內(nèi)上象限，內(nèi)下象限者7例，直徑0.3-2.5cm，平均（1.44-0.5）cm。

1.2治療的方法局部切除術(shù)用于于偏小、腫瘤I期患者，在腫瘤邊緣地區(qū)梭形切口或在腫塊上方，盡量較少切除患者皮膚，切除腫瘤并標(biāo)記邊緣，然后對(duì)切除的組織部分進(jìn)行冷凍切片處理，用作檢查。

完整切除術(shù)用于腫瘤I期、體積小而大小正常患者，將腫瘤作為中心實(shí)行放射狀或弧形切口或者梭形切口，對(duì)腫瘤皮膚進(jìn)行切除，與腫瘤位置相隔保持2cm以上行切口，然后依次采取皮膚和皮下組織切開方式，保留皮下脂肪厚度在0.3cm左右，并向兩側(cè)行游離，同時(shí)全部切除掉腫塊及周圍2cm附近的乳腺正常組織[1]。

對(duì)于腫瘤Ⅱ期體積偏大、大患者，對(duì)切除范圍進(jìn)行相應(yīng)的擴(kuò)大，同時(shí)全部切除腫瘤表面皮膚、皮下組織、腫瘤、象限內(nèi)的乳腺腺葉組織等，并做好邊緣標(biāo)記，對(duì)其進(jìn)行冷凍切片處理。

此外，對(duì)于以上幾種手術(shù)方案，均要確保切緣為陰性，如若切緣檢查為陽性則需向遠(yuǎn)方切1-2cm乳腺組織，對(duì)其行冷凍切片處理，如果結(jié)果仍表現(xiàn)為陽性，可再對(duì)患者行乳腺癌改良根治術(shù)治療，取腋窩切13游離皮瓣，外延分離胸大肌至暴露腋靜脈，淋巴結(jié)清掃到Ⅱ期水平，放置引流管于腋窩處，逐層縫合皮膚，加壓包扎。

1.3術(shù)后輔助治療對(duì)我院收治的這48例患者在術(shù)后進(jìn)行輔助夾心式化療和放療，在手術(shù)兩周后在對(duì)患者行化療，化療第三周開始行放療，并在放療之后繼續(xù)開始3周期化療，化療的治療方案可設(shè)計(jì)為CAF6例，CMF40例，化療6個(gè)周期；放療選內(nèi)乳區(qū)加照胸廓內(nèi)淋巴結(jié)，為殘乳50Gy，分別進(jìn)行25次，并根據(jù)計(jì)劃TAM對(duì)患者進(jìn)行5年期治療，1-3年隨訪。

2結(jié)果

3討論

對(duì)于乳腺癌這種疾病而言，早期進(jìn)行診斷和治療能夠有效地拯救女性患者生命，因此，應(yīng)該提高人們對(duì)局部外科手術(shù)治療乳腺癌的意識(shí)，分析手術(shù)利弊，并能夠進(jìn)行相關(guān)輔助治療。由于早期乳腺腫瘤小，導(dǎo)致在某些情況下它與小葉增生或良性病變難以區(qū)分，但即使腫塊很小，也可能對(duì)懸韌帶造成影響，進(jìn)而引發(fā)回縮、皮膚凹陷等癥狀。近些年，乳腺自我檢查逐漸普及開來，增加了臨床上早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌的幾率。

臨床應(yīng)用保乳術(shù)，其目的在于最小范圍的切除來達(dá)到根治并能夠達(dá)到最大程度美容效果的目的，這種治療方式如今已經(jīng)成為治療乳腺癌的主要發(fā)展趨勢(shì)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，保乳手術(shù)生存率較高，并發(fā)率比較低，并且，在功能、在美容以及社會(huì)心態(tài)等方面均比根治術(shù)優(yōu)良，是患者及其家屬較易接受的治療方式。

在通過保乳手術(shù)治療乳腺癌疾病之時(shí)應(yīng)注意：①腫物與距離要在3cm以上；②原發(fā)性腫瘤直徑應(yīng)小于3cm；③腫瘤與比例一定要適中，避免切除后嚴(yán)重變形；④鉬靶檢查要確診為單發(fā)腫物。在以下幾種情況不能實(shí)行保乳手術(shù)：①妊娠；②腫瘤所處象限不同的多病灶情況或者鉬靶提示彌漫性的微小鈣化并有惡性的特征；③手術(shù)標(biāo)本切緣為陽性，并且在擴(kuò)大切除之后切緣不能達(dá)到陰性；④患者患側(cè)乳腺曾有放射治療史[2]。

由于我國這種保乳手術(shù)目前處于初級(jí)階段，為防止手術(shù)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，現(xiàn)階段主張腋窩淋巴結(jié)為陰性患者才能采取保乳手術(shù)，這種手術(shù)腋窩淋巴結(jié)的清掃最少要達(dá)到第一水平和第二水平，從背闊肌前緣至胸小肌內(nèi)側(cè)緣，并且腋窩淋巴結(jié)清掃平均要求10個(gè)淋巴結(jié)之上，以確保能準(zhǔn)確反映腋窩淋巴結(jié)狀況[3]。

通過此次研究可以看出，依據(jù)乳腺早期癌患者病情選擇合理手術(shù)方案，行保乳手術(shù)在近期療效比較好，并在術(shù)后給予綜合治療是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

[1]何之彥，姚戈虹，陳海曦，等.乳腺X線攝影對(duì)微小乳腺癌的診斷策略[J].中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2007，13（5）：327-331.

篇6

關(guān)鍵詞：腹部外科；腸梗阻；手術(shù)治療；臨床分析

【中圖分類號(hào)】R574.2R574.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2012）11-0164-01

腸梗阻的主要特點(diǎn)就是變化快，起病急，因此，在對(duì)腸梗阻患者進(jìn)行治療時(shí)，要及時(shí)采取正確措施對(duì)患者進(jìn)行治療，避免患者由于治療上的延誤而出現(xiàn)腸絞窄，腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，給就診帶來難度，如若延誤時(shí)間過長(zhǎng)，患者會(huì)出現(xiàn)休克更甚者會(huì)出現(xiàn)死亡。

醫(yī)院在對(duì)患者的臨床分析上，要能正確就患者的相應(yīng)癥狀判斷患者的病情，這種腸梗阻最常用有效的解決手段就是進(jìn)行手術(shù)治療，而選擇好的手術(shù)時(shí)間和正確的預(yù)后措施不僅能保證患者根除這種疾病復(fù)發(fā)同時(shí)也有效的減少了并發(fā)癥的出現(xiàn)幾率。

1臨床資料與解決方法

本文通過腸梗阻患者實(shí)例的數(shù)據(jù)分析和解決方法的提出，探究外科手術(shù)治療在腸梗阻治療上的應(yīng)用。

1.1臨床資料：選取接受腸梗阻治療的132名患者進(jìn)行試驗(yàn)，其中，男女各占86和46人，這些患者的年齡都分布在40到80歲之間，在這些患者的手術(shù)類型分析的臨床診斷中，發(fā)現(xiàn)，有6名患者屬于腸扭轉(zhuǎn)，2名屬于胃扭轉(zhuǎn)，腸套疊有6名。而在手術(shù)之后的臨床分析中，有52人屬于粘連性腸梗阻，40人屬于結(jié)直腸癌，絞窄性疝性手術(shù)有20人，糞石性腸梗阻2人，小腸炎癥穿孔致腸梗阻手術(shù)有4人。

1.2解決方法：對(duì)132名患者均進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)治療，其中40例患者狹窄段結(jié)腸，有3例進(jìn)行了結(jié)腸造口的治療，患者進(jìn)行狹窄段結(jié)腸切除同時(shí)對(duì)結(jié)腸進(jìn)行灌洗后I期吻合手術(shù)有10例，有12名患者進(jìn)行了結(jié)腸次全切手術(shù)和回腸——乙狀結(jié)腸吻合手術(shù)，切除右半結(jié)腸的患者有6名，直腸癌手術(shù)患者6名，其余患者都進(jìn)行了開腹腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位的手術(shù)。

2結(jié)果分析

經(jīng)過手術(shù)治療，在這132名患者中，有2名結(jié)腸癌患者在手術(shù)后由于心力衰竭死亡，有6名患者的手術(shù)切口出現(xiàn)感染，但是經(jīng)過相應(yīng)的護(hù)理治療，切口感染消失并痊愈，其他患者均成功進(jìn)行手術(shù)治療并健康出院。

3討論探究

同過上述實(shí)例分析，在腸梗阻的臨床診斷中，及時(shí)判斷腸梗阻的原因選擇正確治療方式很重要，而在現(xiàn)今醫(yī)學(xué)上，CT檢查對(duì)這類型的臨床診斷有著重要作用，一些腫瘤，糞石的占位性病變都可以通過CT精確查出來，從而對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)手術(shù)治療，同時(shí)它在治療晚期腫瘤造成的腸梗阻方面的應(yīng)用也有著重要作用。

結(jié)直腸癌病發(fā)腸梗阻是目前常見的一種外科急腹癥，而在結(jié)腸癌患者中也將近15%的患者出現(xiàn)此種病狀，這種外科急腹癥在老年人群中的出現(xiàn)率也很高，根據(jù)一些相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，大部分的老年人的腸梗阻是由于結(jié)，直腸癌導(dǎo)致的。一些老年人由結(jié)，直腸癌導(dǎo)致的病發(fā)癥過多時(shí)，為了降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)單的治療而避免大手術(shù)治療，在簡(jiǎn)單手術(shù)護(hù)理的同時(shí)，保證不放棄治根性手術(shù)治療，這種積極的治療方式就如今結(jié)，直腸癌日益增多的老年人群體也是一件有意義的事情。

在對(duì)待患有絞窄性疝引起的腸梗阻時(shí)，由于其本身起病急，醫(yī)院在這方面的疾病診斷中，已經(jīng)查實(shí)，就必須對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)治療，否則手術(shù)延誤會(huì)增加這類手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率。在手術(shù)中還要注意檢查絞窄腸管是否壞死，如果經(jīng)查實(shí)確實(shí)壞死，還要對(duì)患者進(jìn)行壞死腸管切除手術(shù)。

4結(jié)論

通過對(duì)132例腸梗阻患者進(jìn)行的數(shù)據(jù)分析，知道如果對(duì)這類疾病進(jìn)行一味的保守治療不但不會(huì)減輕患者痛苦，同時(shí)也會(huì)讓患者出現(xiàn)更嚴(yán)重的癥狀，一般對(duì)于腸梗阻患者要能及時(shí)診斷，保證不耽誤患者的最佳手術(shù)治療時(shí)間，因?yàn)閷?duì)著診斷時(shí)間的加長(zhǎng)，腸梗阻及其他并發(fā)癥出現(xiàn)幾率也會(huì)增大很多，對(duì)待出現(xiàn)絞窄性腸梗阻患者時(shí)，其出現(xiàn)長(zhǎng)期不緩解或者反復(fù)發(fā)作的癥狀時(shí)，保守治療已經(jīng)沒有多大作用，這時(shí)要對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)的手術(shù)治療才能從根本上解除梗阻。

在對(duì)腸梗阻的治療中，最重要的步驟就是及時(shí)判斷出不同程度的腸梗阻和良好的手術(shù)治療效果，因此，醫(yī)院在對(duì)待這類病情的手術(shù)治療時(shí)要隨時(shí)保持著高度的重視，手術(shù)前及時(shí)了解病情，選擇最佳治療時(shí)間，手術(shù)過程中不要掉以輕心，在手術(shù)后的護(hù)理中也要做到細(xì)心和耐心，只有這樣全程化的治療和護(hù)理，才能降低腸梗阻的病死率，提高醫(yī)院外科治療在這類疾病上的處理水平和質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

篇7

【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌； TACE； 外科手術(shù)

中圖分類號(hào) R735.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2014）10-0061-02

原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌是我國臨床上最常見的消化道惡性腫瘤之一，但是多數(shù)起病隱匿，早期多沒有癥狀或者是癥狀不明顯，當(dāng)確診時(shí)已經(jīng)是晚期或者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，給手術(shù)治療帶來很大的困難[1-4]。早期診斷、早期治療及根據(jù)病情進(jìn)行綜合治療是原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌治療原則，早期實(shí)施手術(shù)切除仍是目前首選的、最有效的治療方法[5]。手術(shù)后腫瘤常有復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期療效差，如何安全有效提高患者遠(yuǎn)期生存率一直是臨床研究的熱點(diǎn)。筆者所在醫(yī)院嘗試使用TACE聯(lián)合外科治療及單純外科手術(shù)治療兩種方法治療原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌，比較其臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年2月-2010年7月筆者所在醫(yī)院收治的原發(fā)性肝癌患者40例，38例有病毒性肝炎病史，其中乙肝病史33例，丙肝病史3例，乙肝合并丙肝病史2例。術(shù)前均行增強(qiáng)CT檢查及肝穿刺確診。腫瘤直徑為1～11 cm，平均（5.21±2.34）cm，腫瘤的數(shù)目為1～6個(gè)，平均（1.87±0.23）個(gè)。腫瘤局限于肝臟一葉者32例，左右兩葉均有的為8例。依據(jù)中華外科學(xué)會(huì)肝外科學(xué)組2000年指南評(píng)估患者具有手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。將患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，各20例。研究組，男14例，女6例，年齡24～74歲，平均為（52.4±0.6）歲；對(duì)照組，男15例，女5例，年齡22～73歲，平均（54.6±0.4）歲。兩組患者年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤數(shù)目以及腫瘤大小比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組：采用規(guī)則性或不規(guī)則性肝葉/肝段切除術(shù)式進(jìn)行手術(shù)，R0切除腫瘤。研究組：術(shù)前采用Seldinger方法，經(jīng)過股動(dòng)脈穿刺置管，然后將導(dǎo)管置于肝總動(dòng)脈進(jìn)行造影。根據(jù)腫瘤的分部、大小和數(shù)目等情況進(jìn)行栓塞灌注化療。栓塞劑使用碘化油和栓塞微球，化療藥物使用絲裂霉素、表柔比星、奧沙利鉑。碘化油的用量根據(jù)腫瘤的大小來確定，一般在10～40 ml。TACE后1～2周進(jìn)行外科手術(shù)，手術(shù)方式同對(duì)照組。兩組患者均隨訪3～5年。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)價(jià)采用美國ASCO實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST），完全緩解：患者腫瘤完全縮小，且無任何臨床癥狀；部分緩解：患者腫瘤較治療前縮小，臨床癥狀大有好轉(zhuǎn)；有效：患者腫瘤體積稍微縮小，臨床癥狀好轉(zhuǎn)；無效：患者腫瘤體積或者臨床癥狀無改善，甚至加重[5]。總有效=完全緩解+部分緩解+有效。對(duì)患者行臨床體查、增強(qiáng)CT復(fù)查、及腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)等方法綜合評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

研究組總有效率75%，明顯高于對(duì)照組的60%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.2 兩組生存率比較

第1年研究組65%高于對(duì)照組的60%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后第2年和第3年研究組生存率30%、20%明顯高于對(duì)照組的15%、10%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組并發(fā)癥的發(fā)生率為20%，對(duì)照組并發(fā)癥的發(fā)生率為15%，治療后均好轉(zhuǎn)。兩組并發(fā)癥率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見表3。

3 討論

肝癌是發(fā)生于肝臟，且臨床上常見的惡性腫瘤，發(fā)病原因很多，對(duì)患者危害極大，早期往往無典型癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)明顯的食欲減退、右上腹隱痛、乏力、消瘦、黃疸、腹水等典型臨床癥狀時(shí)已經(jīng)進(jìn)展到中晚期，而失去了手術(shù)的良好機(jī)會(huì)[6]。臨床上早期診斷、早期治療，并且根據(jù)病情進(jìn)行綜合治療是原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌治療原則，早期實(shí)施手術(shù)切除仍是目前首選的、最有效的治療方法。接受手術(shù)治療的患者可以得到較好的近期以及遠(yuǎn)期效果，但是手術(shù)切除并非是根治性方法。據(jù)報(bào)道，采用手術(shù)切除小肝癌的治愈率僅僅為78.3%，而患者的5年生存率則更低，僅僅為56.6%[7-8]。中晚期肝癌手術(shù)切除后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率則更高，可能和手術(shù)切除前已經(jīng)有播散或者多生發(fā)中心有關(guān)。手術(shù)治療后一旦復(fù)發(fā)就很難有再切除的機(jī)會(huì)，只能進(jìn)行局部的非手術(shù)治療或者系統(tǒng)治療來控制腫瘤發(fā)生，治療效果往往很差，嚴(yán)重威脅患者的生命，對(duì)于容易復(fù)發(fā)的患者采用肝動(dòng)脈化療性栓塞（TACE）聯(lián)合手術(shù)進(jìn)行治療取得較好的療效[9]。

本文中研究組采用肝動(dòng)脈化療性栓塞（TACE）聯(lián)合外科手術(shù)進(jìn)行治療，肝動(dòng)脈化療性栓塞（TACE）是通過肝動(dòng)脈及其分支使用栓塞劑和化療藥物進(jìn)行局部治療的方法。由于肝臟的血液供應(yīng)非常的豐富，具有具有雙重供血獨(dú)特的生理特點(diǎn)，其中10%的來自于肝門靜脈，另外的90%源于肝動(dòng)脈[10]。因此經(jīng)肝動(dòng)脈及其分支進(jìn)行栓塞化療可以造成腫瘤缺血性壞死；并且高濃度的化療藥物可以直接到達(dá)腫瘤部位，來直接殺滅腫瘤細(xì)胞，達(dá)到局部高濃度治療的效果，同時(shí)有利于瘤體縮小也可以提高手術(shù)的切除率，具有較好的臨床療效。肝動(dòng)脈化療性栓塞（TACE）聯(lián)合外科手術(shù)治療可以增強(qiáng)治療的療效[11]。

通過本研究可以發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈化療性栓塞（TACE）聯(lián)合外科手術(shù)治療總有效率75%明顯高于單純外科手術(shù)治療的總有效率60%，充分證明肝動(dòng)脈化療性栓塞（TACE）聯(lián)合外科手術(shù)治療原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌臨床療效確切。第1年研究組65%高于對(duì)照組的60%，術(shù)后第2年和第3年研究組生存率30%、20%明顯高于對(duì)照組的生存率15%、10%，說明肝動(dòng)脈化療性栓塞（TACE）聯(lián)合手術(shù)治療原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌具有較好的遠(yuǎn)期療效，提高患者的生存率，延長(zhǎng)患者的生命，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為20%與單純手術(shù)治療并發(fā)癥的發(fā)生率15%比較無顯著差異，證實(shí)TACE治療聯(lián)合外科手術(shù)治療原發(fā)性肝癌安全可行。國內(nèi)外許多據(jù)報(bào)道顯示，肝動(dòng)脈化療性栓塞治療中晚期肝癌、晚期肝癌均具有良好的臨床療效，患者的遠(yuǎn)期生存率顯著提高，對(duì)患者的生活質(zhì)量也有很大提高[12-13]。

綜上所述，肝動(dòng)脈化療性栓塞（TACE）聯(lián)合外科手術(shù)治療原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌相比單純外科手術(shù)治療效果更佳，有利于控制肝癌的發(fā)展，降低手術(shù)難度，提高患者的遠(yuǎn)期生存率，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

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篇8

【關(guān)鍵詞】踝關(guān)節(jié)骨折；手術(shù)方法；治療體會(huì)

踝關(guān)節(jié)骨折是最常見的骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，因其外部覆蓋軟組織較薄，極易損傷關(guān)節(jié)，占骨折總類的4%，影響患足正常行走功能，從而影響患者的生活和工作。踝關(guān)節(jié)作為人體負(fù)重較大的關(guān)節(jié)，治療不當(dāng)或者不及時(shí)致殘率相當(dāng)高。目前踝關(guān)節(jié)的治療方法主要為手術(shù)治療，輔以術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練[1]。踝關(guān)節(jié)骨折的多樣性，決定需要針對(duì)不同的骨折選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，應(yīng)用適宜的手術(shù)方法，配以合適的內(nèi)固定物，以達(dá)到精確的解剖復(fù)位，穩(wěn)固的內(nèi)固定，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)骨折的康復(fù)，并降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究通過對(duì)40例患者的回顧性分析，從踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)方法、手術(shù)時(shí)機(jī)以及三踝骨折、骨折伴下脛腓分離的手術(shù)詳細(xì)闡述等方面系統(tǒng)的總結(jié)了踝關(guān)節(jié)骨折的治療體會(huì)，具體匯報(bào)如下：

1臨床資料

選取2010年11月至2012年1月在我院診治的踝關(guān)節(jié)骨折患者40例，進(jìn)行回顧性分析，其中男性28例，女性12例，年齡在18-68歲之間，受傷原因包括：扭傷21例，車禍傷14例，墜落傷5例，其中有內(nèi)踝骨折14例，外踝骨折12例，三踝骨折8例，開放性骨折6例，其中合并有下脛腓關(guān)節(jié)分離的6例。根據(jù)Lanuge-Hansen分型，分為旋前外旋型例4，旋前外展型8例，旋后內(nèi)收型12例，旋后外旋型16例。所有患者通過行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片及三維CT檢查明確骨折情況并診斷，排除有手術(shù)相關(guān)禁忌的患者。所有患者從受傷到手術(shù)在2至24h之間，平均6h。

2手術(shù)方法

2.1手術(shù)時(shí)機(jī)開放性踝關(guān)節(jié)骨折應(yīng)立即行急診手術(shù)，避免傷口處感染；閉合性骨折在6-8小時(shí)之內(nèi)手術(shù)，骨折初期即出現(xiàn)腫脹此為腫脹血塊，早期手術(shù)可以清除血塊，減輕血腫從而加速治療時(shí)間。對(duì)于損傷時(shí)間長(zhǎng)，踝關(guān)節(jié)處軟組織高度腫脹，腫脹處皮膚張力過大，且出現(xiàn)水泡的患者，應(yīng)給予抗感染、消腫處理，并使用U型石膏托中立位固定，直至水泡消失、水腫消退（一般過程需1到2周），考慮手術(shù)[2]。

2.2手術(shù)方法

所有患者均采用硬膜外麻醉，利用氣囊止血帶止血，按照后踝、內(nèi)踝、外踝和下脛腓韌帶的順序進(jìn)行復(fù)位固定，術(shù)后置引流片引流。內(nèi)固定物主要有松質(zhì)骨螺釘、半螺紋空心螺釘、克氏針張力帶鋼絲、可吸收螺釘、長(zhǎng)皮質(zhì)骨螺釘、半管形及1/3管形鋼板等。不同的骨折類型，所行切口、固定物、及復(fù)位方法不同[3]，具體如下：

2.2.1內(nèi)踝骨折采用標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)踝切口，使用內(nèi)固定物與骨折線垂直固定，內(nèi)踝骨折可選擇內(nèi)固定物有松質(zhì)骨螺釘、半螺紋空心螺釘、克氏針張力帶鋼絲、可吸收螺釘，進(jìn)行復(fù)位后，先以導(dǎo)針固定，攝正側(cè)位片，確保大到解剖復(fù)位，后沿導(dǎo)針進(jìn)行螺釘固定。

2.2.2外踝骨折在腓骨后緣行縱行切口，評(píng)估外踝尖端與骨折線的距離，達(dá)到解剖復(fù)位，可以用螺釘及半管形、1/3管形鋼板固定。

2.2.3后踝骨折先于內(nèi)踝行切口，將其向后延長(zhǎng)并剝離直到后方骨折線，評(píng)估骨折線累及關(guān)節(jié)面程度，如果累及較少，不會(huì)影響關(guān)節(jié)功能則不予固定；如累及關(guān)節(jié)面范圍在15%-25%之間，且術(shù)中對(duì)內(nèi)踝、外踝復(fù)位固定較好，則可以不固定；如累及關(guān)節(jié)面超過25%，則必須予以固定，骨折復(fù)位攝片達(dá)解剖復(fù)位后，選擇松質(zhì)骨螺釘與骨折線進(jìn)行垂直固定。

2.2.4合并下脛腓關(guān)節(jié)分離的骨折在關(guān)節(jié)面上2cm處以長(zhǎng)皮質(zhì)螺釘從腓骨向脛骨固定，固定下脛腓關(guān)節(jié)，術(shù)后石膏固定一個(gè)月左右。

2.3康復(fù)訓(xùn)練術(shù)后抬高患肢，以踝關(guān)節(jié)中立位用石膏托固定，根據(jù)病情在24或者48小時(shí)內(nèi)拔除引流片。術(shù)后開始循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉，第一天術(shù)后疼痛感較強(qiáng)，主要行足趾伸屈、股四頭肌舒縮鍛煉；第二天疼痛緩解，可行髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)的伸屈、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；間斷除去石膏后即開始行踝關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外傳等功能鍛煉，一月后石膏全部去除；10周后復(fù)查X線片提示骨折線模糊，下脛腓韌帶修復(fù)較好，即可以取出下脛腓關(guān)節(jié)固定物，下地行走。在術(shù)后一年內(nèi)，避免劇烈重負(fù)的運(yùn)動(dòng)，1-2年復(fù)查攝片，取出所有內(nèi)固定物。其中內(nèi)踝骨折行克氏針固定的患者，應(yīng)在術(shù)后3個(gè)月以內(nèi)拔除克氏針。

3評(píng)估療效

治療過程中注意觀察并記錄患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、骨折愈合時(shí)間，依據(jù)Mazur系統(tǒng)進(jìn)行疼痛、功能以及活動(dòng)范圍多方面的評(píng)分，進(jìn)行療效判定。

4結(jié)果

有患者均正常出院，骨折愈合時(shí)間在10-20周之間，平均為15周，隨訪48周到96周后進(jìn)行療效評(píng)估，依據(jù)Mazur系統(tǒng)進(jìn)行疼痛、功能以及活動(dòng)范圍多方面的評(píng)分。整理數(shù)據(jù)并統(tǒng)計(jì)提示優(yōu)21例，良10例，可7例，差2例，計(jì)算優(yōu)良率為77.5%。所有患者無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，無骨折畸形愈合發(fā)生，無內(nèi)固定物斷裂，無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，僅2例開放性骨折患者出現(xiàn)切口感染，經(jīng)過多次換藥后好轉(zhuǎn)。

5討論

隨著工業(yè)的迅速發(fā)展，人們生活水平的提高，工傷以及交通事故造成的踝關(guān)節(jié)骨折呈逐年上升的趨勢(shì)。踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重最大的關(guān)節(jié)，其覆蓋的軟組織薄弱，不能構(gòu)成較強(qiáng)的保護(hù)屏障。運(yùn)動(dòng)時(shí)踝關(guān)節(jié)所負(fù)重是體重的7倍左右，一旦外力影響運(yùn)動(dòng)平衡，踝關(guān)節(jié)首當(dāng)其沖出現(xiàn)損傷骨折。骨折的治療原則是踝穴與鞍狀關(guān)節(jié)面吻合，內(nèi)外踝處于正常生理斜度，達(dá)到解剖復(fù)位，保持距骨后上窄、前下寬。踝關(guān)節(jié)骨折的外科手術(shù)，一般需要內(nèi)固定物，且較復(fù)雜的骨折類型如下脛腓關(guān)節(jié)分離及三踝關(guān)節(jié)骨折對(duì)于手術(shù)方法要求較高，如此才能達(dá)到精確的復(fù)位，最大可能恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

5.1內(nèi)固定物的選擇踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)一般需要進(jìn)行內(nèi)固定，其內(nèi)固定物常見的有松質(zhì)骨螺釘、半螺紋空心螺釘、克氏針張力帶鋼絲、可吸收螺釘、長(zhǎng)皮質(zhì)骨螺釘以及鋼板等。由于鈦合金螺釘、可吸收螺釘較好相容性及可自行吸收免除了取出內(nèi)固定物的二次手術(shù)，目前得到較為廣泛的應(yīng)用。根據(jù)具體的骨折形式，考慮最佳的內(nèi)固定物。內(nèi)踝骨折，多采用螺釘，與脛骨縱軸呈45度擰入，其中骨折較小的則可以帶上張力選擇克氏針或者鋼絲固定；三角韌帶斷裂，三角韌帶控制距骨外翻、外旋、防止距骨外移的多種功能，三角韌帶損傷后主張修復(fù)，但其特殊的解剖位置和結(jié)構(gòu)，很難修補(bǔ)固定，故多采用空心螺釘，與骨折線垂直固定，

進(jìn)行復(fù)位后，先以導(dǎo)針固定，攝正側(cè)位片，確保大到解剖復(fù)位，后沿導(dǎo)針進(jìn)行螺釘固定，并應(yīng)用墊片加壓骨折塊，一般用2枚螺釘保持穩(wěn)定，避免旋轉(zhuǎn)；外踝骨折，一般采用管形鋼板或者直接利用腓骨下端的解剖鋼板，即可很好的達(dá)到固定的作用，需要注意的是螺釘尖端不能穿通進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，避免影響術(shù)后功能，鋼板固定時(shí)，其遠(yuǎn)端要保證有2枚螺釘固定，更加穩(wěn)定。

5.2合并下脛腓關(guān)節(jié)分離的處理下脛腓關(guān)節(jié)分離指下脛腓關(guān)節(jié)間隙超過3毫米。當(dāng)下脛腓關(guān)節(jié)發(fā)生分離時(shí)，要保證遠(yuǎn)端脛腓關(guān)節(jié)處于正常生理解剖位，然后進(jìn)行修復(fù)下脛腓聯(lián)合韌帶。

固定下脛腓關(guān)節(jié)不宜用加壓螺釘，因其會(huì)使下脛腓關(guān)節(jié)聯(lián)合變窄，造成踝關(guān)節(jié)背伸受限。于踝關(guān)節(jié)背屈5度以皮質(zhì)螺釘固定下脛腓關(guān)節(jié)，避免影響踝穴空間造成背屈趾屈功能障礙。下脛腓關(guān)節(jié)固定物應(yīng)按時(shí)取出（一般為術(shù)后10周，負(fù)重訓(xùn)練前），避免螺釘折斷。其中外踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓關(guān)節(jié)分離時(shí)，因外踝關(guān)節(jié)是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵所在，其受損傷后嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，Rasey等研究提示距骨外移1mm，則脛距關(guān)節(jié)面減少42%接近一半，極易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。此時(shí)保證外踝關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定尤其關(guān)鍵。為保證外踝與腓骨干的正常外展弧度，用管形鋼板固定時(shí)需預(yù)先彎曲鋼板，避免下脛腓關(guān)節(jié)減小變窄，逐漸導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。本文中有6例踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓關(guān)節(jié)分離，均行下脛腓關(guān)節(jié)固定，選擇3.5mm的皮質(zhì)螺釘，踝關(guān)節(jié)保持背伸5度，螺釘在下脛骨關(guān)節(jié)面上2cm處與其平行從腓骨向脛骨穿透固定。確保螺釘松緊合適，既保證穩(wěn)定固定，又不會(huì)造成踝穴變窄。此6例患者均按時(shí)取出固定下脛腓關(guān)節(jié)的螺釘，使踝關(guān)節(jié)能充分運(yùn)動(dòng)，且避免螺釘折斷[4]。

5.3三踝骨折手術(shù)三踝骨折是踝關(guān)節(jié)骨折類型中最為復(fù)雜的一種，進(jìn)行手術(shù)復(fù)位時(shí)，需暴露內(nèi)外后踝關(guān)節(jié)，逐個(gè)進(jìn)行復(fù)位，因其互相會(huì)產(chǎn)生影響，故明確三者的先后順序也是必要考慮的。一般順序?yàn)橥怩住?nèi)踝、后踝。外踝骨折以外踝尖端為中心作弧形切口，骨折線為橫行時(shí)選擇6孔點(diǎn)狀鋼板，在脛距關(guān)節(jié)面以上釘入皮質(zhì)骨螺釘，在脛距關(guān)節(jié)面以下釘入松質(zhì)骨螺釘，注意螺釘尖端不可入外踝與距骨間關(guān)節(jié)面；骨折線為斜形時(shí)，復(fù)位后骨折線在矢狀位則可從外側(cè)固定板垂直骨折線釘入一枚螺釘，如在額狀位，則需在矢狀位垂直骨折線釘入一枚螺釘后從外側(cè)固定板固定。內(nèi)踝骨折，以內(nèi)踝尖端為中心作弧形切口，盡量縮小剝離骨膜的范圍，暴露骨折線后內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)，使復(fù)位，分別沿內(nèi)踝關(guān)節(jié)面方向于前后平行釘入1到2枚松質(zhì)骨螺釘固定。粉碎性骨折，則根據(jù)具體情況加用張力帶固定。后踝骨折，則借用外踝或內(nèi)踝切口進(jìn)行骨折復(fù)位，采用加壓螺釘從前方釘入固定。骨折復(fù)位時(shí)肉眼觀察達(dá)到解剖復(fù)位即可[5]。

6結(jié)語

綜上所述，踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)，精確的解剖復(fù)位，保證堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，輔以術(shù)后循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練是治療踝關(guān)節(jié)的三大關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能盡最大可能促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并且減少并發(fā)癥的發(fā)生。踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面較小，承重卻較大，是人體重要負(fù)重關(guān)節(jié)。踝關(guān)節(jié)較為復(fù)雜，一旦發(fā)生損傷，影響正常的生理解剖關(guān)系，出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)的多功能的紊亂，治療較為困難。常見的術(shù)式有內(nèi)固定式和外固定式，內(nèi)固定式因其較易達(dá)到解剖復(fù)位且固定牢固，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉較早，故較為常用，成為踝關(guān)節(jié)的主要術(shù)式。踝關(guān)節(jié)骨折類型多樣，其中較為復(fù)雜的三踝骨折以及合并有下脛腓關(guān)節(jié)分離者手術(shù)要求更精細(xì)，如此針對(duì)不同的骨折類型手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方法及內(nèi)固定的選擇各有不同。我們醫(yī)務(wù)人員，提高自身專業(yè)素質(zhì)，在充分掌握相關(guān)知識(shí)的前提下，才能因病施治，因人而異，達(dá)到好的解剖復(fù)位，縮短治療時(shí)間，促進(jìn)患者的快速有效康復(fù)。此外，術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練在踝關(guān)節(jié)的治療過程也是至為重要的環(huán)節(jié)。好的手術(shù)效果，如果沒有堅(jiān)持規(guī)律有效的康復(fù)鍛煉，可能導(dǎo)致早期關(guān)節(jié)腫痛，晚期則出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能受限。因此，患者出院前要進(jìn)行相關(guān)的健康教育宣教及功能鍛煉指導(dǎo)，告知術(shù)后康復(fù)是為了促進(jìn)血液循環(huán)利于消腫、利用骨折愈合，改善體內(nèi)的微環(huán)境促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)，強(qiáng)調(diào)術(shù)后康復(fù)的重要性，提高其依從性，從而提高療效，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)的良好愈合。

參考文獻(xiàn)

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篇9

[關(guān)鍵詞] 椎管內(nèi)腫瘤；顯微外科手術(shù)；MRI檢查；臨床分析

[中圖分類號(hào)] R730.56 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1674-4721（2011）06（b）-091-02

椎管內(nèi)腫瘤是神經(jīng)外科的常見疾病，約占神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的10%～15%。其年發(fā)病率為10例/10萬人口[1]。目前手術(shù)切除是治療椎管內(nèi)腫瘤唯一有效的方法。由于其早期臨床表現(xiàn)不典型，易造成漏診、誤診，早期的正確診斷和治療可明顯提高其治療效果。磁共振成像（MRI）可直接顯示腫瘤信息和它與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，可做三維成像等，成為診斷椎管內(nèi)腫瘤的首選方法[2]， 因此MRI有助于手術(shù)前對(duì)椎管內(nèi)腫瘤患者制訂出更加合理的手術(shù)方案[3-4]。椎管內(nèi)腫瘤毗鄰脊髓、神經(jīng)根等重要結(jié)構(gòu)，解剖復(fù)雜，手術(shù)難度大，但隨著目前診斷水平的提高、手術(shù)方法的改進(jìn)和顯微外科技術(shù)的應(yīng)用，絕大多數(shù)的椎管內(nèi)腫瘤得以全切并取得滿意的療效[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者均為本院2002年7月～2008年8月收治的進(jìn)行顯微外科手術(shù)治療的椎管內(nèi)腫瘤患者，其中，男24例，女12例，年齡2～66歲，平均54歲，最短病程2個(gè)月，最長(zhǎng)達(dá)4年，平均6個(gè)月。疼痛為常見的首發(fā)癥狀，本組中有30例患者表現(xiàn)為疼痛，占83.3%；有34例患者存在不同程度的感覺障礙且伴有麻木或束帶感；有12例患者有不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙，有肢體癱瘓癥者6例、肌纖維震顫及肌無力者2例；髓內(nèi)腫瘤或脊髓受壓嚴(yán)重及病程較長(zhǎng)的10例患者存在括約肌功能障礙表現(xiàn)為尿潴留或尿失禁。

1.2 檢查方法

所有患者均行脊椎X線和MRI檢查，包括平掃及二乙三胺五乙酸釓（Gd-DTPA）增強(qiáng)掃描。

1.3 手術(shù)治療方法

全身麻醉，氣管內(nèi)插管，常規(guī)后方入路手術(shù)。依據(jù)腫瘤位置標(biāo)定手術(shù)切口，嚴(yán)格經(jīng)后中線分離肌群組織，顯微鏡下切開硬膜層，對(duì)于大多數(shù)的髓外硬膜下腫瘤由于其位于蛛網(wǎng)膜下腔，顯微境下切開蛛網(wǎng)膜，釋放部分腦脊液，將腫瘤與正常脊髓及神經(jīng)根分界分離， 髓內(nèi)腫瘤位于脊髓內(nèi)中心行后正中溝切口，分界清楚的行全切，如有粘連或分界不清時(shí)行次全切除或部分切除，切除后立刻送活檢。嚴(yán)密縫合硬膜層，為更利于脊髓減壓，一般硬膜不縫合或擴(kuò)大成形縫合。手術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗生素3～7 d，腰骶部腫瘤術(shù)后俯臥位、切口處壓沙袋5～9 d，防止腦脊液漏發(fā)生。

2 結(jié)果

X線結(jié)果顯示有18例患者表現(xiàn)椎管擴(kuò)大、椎間孔擴(kuò)大、椎弓根和椎體破壞或椎旁腫物影等異像， MRI顯示所有患者增強(qiáng)掃描都有不同程度的增強(qiáng)，結(jié)果顯示腫瘤位于頸段18例，胸段10例，腰段5例，骶段3例；髓外硬脊膜下24例，硬膜外8例，髓內(nèi)4例；術(shù)后病理活檢表明：室管膜瘤、畸胎瘤、蛛網(wǎng)膜囊腫各1例，脊膜瘤3例， 神經(jīng)纖維瘤11例，神經(jīng)鞘瘤19例。本組腫瘤鏡下全切22例，其余14例不能在鏡下行全切，次全切8例；大部分切除6例，術(shù)后癥狀和體征：本組中30例表現(xiàn)為疼痛患者，癥狀緩解者28例，占93.3%；34例感覺障礙的患者有27例得到不同程度的緩解，2例加重；12例不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙的患者都得到不同程度的改善；尿潴留或尿失禁得以緩解者占72.2%。隨訪2~8年，有4例復(fù)發(fā)，均行再次手術(shù)治療，36例患者均存活。

3 討論

椎管內(nèi)腫瘤起病緩慢，但大多為良性腫瘤，早期臨床表現(xiàn)沒有特異性且與腫瘤和脊髓的位置密切相關(guān)，主要以脊髓壓迫癥狀為主，如不明原因的疼痛、肢體麻木以及感覺、運(yùn)動(dòng)和括約肌功能障礙等癥狀，按其部位不同可分為硬脊膜外、髓外硬脊膜下和髓內(nèi)三大類[6]。目前隨著MRI等影像學(xué)的廣泛發(fā)展與應(yīng)用，椎管內(nèi)腫瘤的診斷和治療水平日益提高。椎管內(nèi)腫瘤的影像學(xué)檢查首選MRI ，MRI不僅對(duì)椎管內(nèi)腫瘤的手術(shù)治療和預(yù)后具有指導(dǎo)意義，還是椎管內(nèi)腫瘤的定位和定性診斷最方便、最精確的方法[7]。對(duì)于椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)是其治療的首要方法，早期手術(shù)效果較好， 因椎管內(nèi)良性腫瘤居多，因此手術(shù)全切除后大多數(shù)可獲得痊愈，手術(shù)過程中結(jié)合影像學(xué)正確的定位，盡可能避免損傷脊髓后動(dòng)脈及分支，也應(yīng)注意結(jié)合患者的實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)切口，制定合理的個(gè)體化治療方案。影像學(xué)特征結(jié)合顯微鏡進(jìn)行手術(shù)，能夠較好選擇手術(shù)入路與切除方式，顯微鏡具有精確、解剖層次分明、分辨率高、誤傷小等優(yōu)點(diǎn)，在鏡下進(jìn)行分離、止血等手術(shù)操作，可避免損傷硬膜外及脊髓滋養(yǎng)血管，最大程度地保護(hù)正常的神經(jīng)組織，避免重要結(jié)構(gòu)的損傷。應(yīng)用顯微鏡進(jìn)行手術(shù)值得注意的是應(yīng)選擇合適的顯微鏡放大倍數(shù)，一般4～6倍即可，太大、太小都不利于操作。術(shù)后，本組患者的癥狀均得到有效緩解。總之，廣泛應(yīng)用MRI檢查能夠?qū)ψ倒軆?nèi)腫瘤作出早期診斷，應(yīng)用顯微外科手術(shù)及心電術(shù)中監(jiān)護(hù)，則能進(jìn)一步提高椎管內(nèi)腫瘤的治療療效。

[參考文獻(xiàn)]

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篇10

目的通過分析膽管腫瘤的臨床的特點(diǎn)、外科手術(shù)治療遠(yuǎn)期療效，為膽管腫瘤臨床診治提供依據(jù)。方法回顧性分析我院2008年1月—2011年12月收治的50例膽管腫瘤患者的臨床及隨訪資料，包括臨床資料（年齡、表現(xiàn)、疾病類型、分期）、治療方法（根治切除術(shù)、剖腹探查術(shù)、姑息切除術(shù)、非手術(shù)治療）及隨訪資料（1年、3年生存率）等內(nèi)容。結(jié)果50例患者1年生存率50.0%，3年生存率22.0%，中位生存時(shí)間1年15d。根治切除術(shù)患者1年、3年生存率明顯比其他治療方法高（P<0.05）。TNM分期、治療方法與患者的預(yù)后相關(guān)。結(jié)論根治切除術(shù)相對(duì)能改善膽管腫瘤患者預(yù)后，但該疾病整體遠(yuǎn)期療效較差，建議早期診治以提高患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】

膽管腫瘤；外科手術(shù)；遠(yuǎn)期療效；影響因素

膽管腫瘤有肝外與肝內(nèi)、良性與惡性腫瘤之分，其中最為常見的是膽囊癌，占2/3左右[1]，主要表現(xiàn)出納差、惡心或嘔吐等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。由于膽管腫瘤發(fā)病機(jī)制不明，起病隱匿，早期癥狀無特異性，不利于早期診治，預(yù)后較差[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，膽管腫瘤患者5年生存率較低，約5%~13%，為此需了解分析疾病危險(xiǎn)因素或流行病學(xué)特點(diǎn)，為臨床外科治療提供依據(jù)。基于此，本研究通過回顧性分析我院2008年1月—2011年12月收治的50例膽管腫瘤患者的臨床及隨訪資料，旨在為疾病臨床診治提供參考。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇我院2008年1月—2011年12月收治的膽管腫瘤患者共50例，男24例，女26例；年齡30歲~85歲，平均年齡（61.8±3.2）歲；病程1d~16年，平均（3.5±1.0）年。膽囊癌32例，其中男12例，女20例，平均年齡（62.2±2.6）歲，55歲以上患者24例（75.0%，24/32）；膽管癌18例，其中男10例，女8例，平均年齡（60.1±3.0）歲，55歲以上患者13例（72.2%，13/18）。臨床分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期8例，Ⅲ期23例，Ⅳ期17例。臨床表現(xiàn)：膽囊癌患者首發(fā)癥狀右上腹痛24例，黃疸9例，消瘦7例；膽管癌首發(fā)癥狀黃疸11例，腹部腫塊8例，消瘦5例，右上腹痛4例。Ⅰ期、Ⅱ期首發(fā)癥狀以右上腹痛為主，而Ⅲ期、Ⅳ期患者首發(fā)癥狀則以黃疸、腹部腫塊為主。

1.2影像學(xué)檢查

46例患者行超聲檢查，診出35例（76.1%），11例未檢出患者中以慢性膽囊炎、結(jié)石為主；CT檢查32例中檢出28例（87.5%），4例未檢出患者中誤診為慢性膽囊炎2例；肝膽管造影4例中檢出2例（50.0%）。

1.3治療

32例膽囊癌患者中，手術(shù)治療25例，其中根治切除術(shù)8例（膽囊切除2例，標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)4例，擴(kuò)大膽囊癌根治術(shù)2例），姑息切除術(shù)10例，剖腹探查術(shù)7例；非手術(shù)治療7例，為腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移、身體狀況較差或患者要求。18例膽管癌患者中，手術(shù)治療14例，其中根治切除術(shù)7例，姑息切除術(shù)3例，剖腹探查術(shù)4例；非手術(shù)治療4例，為腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移、身體狀況較差患者。

1.4隨訪

通過電話、上門拜訪等方式隨訪，平均隨訪1年3個(gè)月，均隨訪到人。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，同時(shí)對(duì)可能影響預(yù)后的相關(guān)因素行Cox多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1總體生存情況

50例患者中1年生存25例（50.0%，25/50），3年生存11例（22.0%，11/50），中位生存時(shí)間為1年15d。

2.2不同治療方法及預(yù)后情況

根治切除術(shù)患者中位生存時(shí)間3.5年，姑息切除術(shù)患者中位生存時(shí)間1年，剖腹探查術(shù)中位生存時(shí)間0.3年，非手術(shù)治療患者中位生存時(shí)間75d。根治切除術(shù)患者1年、3年生存率明顯高于其他兩種術(shù)式（χ2=6.89、8.47，6.65、5.49，均P<0.05）。2.3預(yù)后影響因素分析將TNM分期、患者年齡、治療手段等多因素納入分析，發(fā)現(xiàn)TNM分期、治療方法與膽管腫瘤預(yù)后成正相關(guān)性（P<0.05），而年齡、腫瘤部位與預(yù)后無明顯相關(guān)性（P>0.05）。

3討論

膽管腫瘤具有發(fā)病隱匿、無特異性癥狀的特點(diǎn)，臨床就診時(shí)往往多數(shù)處于中晚期，預(yù)后較差。本組50例患者中Ⅲ期與Ⅳ期腫瘤患者40例（80%），多為中晚期。目前臨床用于膽管腫瘤檢查的手段包括超聲、CT、造影等，其中超聲檢查結(jié)果可能受患者胃腸道氣體干擾[3]，本組患者CT檢出率雖然較高，但由于患者多處于中晚期，對(duì)預(yù)后改善無太大影響。為此早期診斷疾病且積極治療成為當(dāng)下研究的重點(diǎn)。目前臨床治療膽管腫瘤以外科治療為主，與該疾病早期診斷率低、預(yù)后差有關(guān)，建議中晚期患者行根治切除術(shù)，以延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[4]。根治切除術(shù)包括單純膽囊切除術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)及擴(kuò)大膽囊癌根治術(shù)，其中標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)切除范圍包括膽囊病灶、膽囊床肝組織、肝十二指腸韌帶、膽囊旁及肝動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃；而擴(kuò)大膽囊癌根治術(shù)切除范圍包括超半肝切除、癌灶+肝葉切除、肝胰十二指腸切除、累及周圍器官如胃、十二指腸等切除。相關(guān)研究表明，膽管腫瘤患者行擴(kuò)大根治術(shù)后5年生存率14%~24%左右，且膽管癌5年生存率相比膽囊癌高，這可能與膽管癌患者多采取胰十二指腸切除術(shù)有關(guān)。本研究15例患者經(jīng)根治切除術(shù)治療后，1年生存率、3年生存率分別為50.0%，22.0%，明顯比其他治療（姑息切除術(shù)、腹部探查術(shù)及非手術(shù)治療）高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示根治術(shù)可提高膽管腫瘤患者遠(yuǎn)期生存率。另外臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，腫瘤切除后預(yù)后效果與腫瘤浸潤(rùn)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與否等密切相關(guān)，為此術(shù)前需全面檢查，了解腫瘤浸潤(rùn)情況，是否轉(zhuǎn)移。本研究通過預(yù)后多因素分析，發(fā)現(xiàn)TNM分期、治療方法與膽管腫瘤患者預(yù)后顯著相關(guān)，為此需進(jìn)一步提高疾病早期診斷率，一旦確診及時(shí)給予根治術(shù)或其他手術(shù)治療，以提高遠(yuǎn)期療效[5]。同時(shí)術(shù)后需定期復(fù)查（CT、B超），了解腫瘤控制情況（是否復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移），并根據(jù)患者意愿、身體狀態(tài)等適當(dāng)給予放療或化療治療，以穩(wěn)定手術(shù)治療效果，提高患者3年生存率，改善生活質(zhì)量。綜上所述，根治切除術(shù)可對(duì)膽管腫瘤患者預(yù)后有所改善，但該疾病整體遠(yuǎn)期療效較差，建議早期診斷出疾病且積極給予有效的外科治療，以提高患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

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