標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法在外科教學(xué)的應(yīng)用

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【摘要】目的探討標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法在高職外科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果研究。方法我院2019級(jí)高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生80人，分為實(shí)驗(yàn)組40人和對(duì)照組40人。實(shí)驗(yàn)組采用標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法教學(xué)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法教學(xué)。比較兩組理論考核成績(jī)和實(shí)訓(xùn)考核成績(jī)，通過學(xué)生問卷調(diào)查，分析標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法的教學(xué)效果。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組理論考核、實(shí)訓(xùn)考核成績(jī)及格率均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組學(xué)生普遍認(rèn)同標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法，認(rèn)為通過標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法可以提高學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力、提升團(tuán)隊(duì)合作能力。結(jié)論在高職外科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法，能夠提高學(xué)習(xí)興趣、提高自主學(xué)習(xí)能力、提高臨床思維能力、提高醫(yī)患溝通能力、提升團(tuán)隊(duì)合作能力，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】標(biāo)準(zhǔn)化病人；高職外科學(xué)；教學(xué)

外科學(xué)是以手術(shù)或手法為主要治療方法的學(xué)科，外科學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。外科學(xué)也是高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的專業(yè)主干課。作為高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生要學(xué)好這門課，在外科見習(xí)或?qū)嵙?xí)中，需要大量接觸病人，從而積累臨床經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)外科技能的訓(xùn)練，才能成為一名合格的醫(yī)學(xué)人才。近年來，高職高專院校招生規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)學(xué)生的數(shù)量成數(shù)倍增加，但是實(shí)踐教學(xué)資源，尤其是到醫(yī)院見習(xí)機(jī)會(huì)并未相應(yīng)增加，甚至有所減少，這為外科見習(xí)或?qū)嵙?xí)等實(shí)踐教學(xué)帶來極大困難。另外，隨著患者的隱私保護(hù)意識(shí)和維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)患關(guān)系發(fā)生改變，加之新出臺(tái)的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》提出禁止將患者用于臨床技能的教學(xué)[1]，見習(xí)或?qū)嵙?xí)生不被大多數(shù)病人接受，往往拒絕接受見習(xí)或?qū)嵙?xí)生的問診、查體等。這必將嚴(yán)重影響外科見習(xí)或?qū)嵙?xí)任務(wù)的順利完成，這也是每一位外科教師面臨的新課題。標(biāo)準(zhǔn)化病人是指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化訓(xùn)練后，能恒定、逼真地模仿真實(shí)臨床病人的情況并接受相應(yīng)的臨床檢查，從而充當(dāng)患者、教學(xué)指導(dǎo)者、考核者的非醫(yī)技工作的正常人和輕癥患者[2]。標(biāo)準(zhǔn)化病人模式是由加拿大McMaster大學(xué)的Barrows教授在1964年研發(fā)的一種醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，剛開始主要是模擬神經(jīng)性疾病，考查醫(yī)學(xué)生的臨床診斷能力[3]。1991年標(biāo)準(zhǔn)化病人模式被引入我國(guó)，首先在國(guó)內(nèi)3所學(xué)校試點(diǎn)推廣。目前，標(biāo)準(zhǔn)化病人模式已在本科院校廣泛應(yīng)用，主要用于護(hù)理、西醫(yī)相關(guān)學(xué)科、中醫(yī)及康復(fù)治療等領(lǐng)域。近幾年，我院將標(biāo)準(zhǔn)化病人模式應(yīng)用于高職外科學(xué)教學(xué)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選擇我院2019級(jí)高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生80人為研究對(duì)象，其中男生35人，女生45人，平均年齡21歲。按照班組及組間基本特征匹配的原則分為實(shí)驗(yàn)組40人和對(duì)照組40人。兩組學(xué)生的年齡、性別、入校成績(jī)、入校后各科成績(jī)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2教學(xué)方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)組采用標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法，內(nèi)容包括：（1）招募標(biāo)準(zhǔn)化病人：本次研究采取自愿參與的方式進(jìn)行，在學(xué)生中招募標(biāo)準(zhǔn)化病人，經(jīng)報(bào)名、面試、培訓(xùn)、考核等環(huán)節(jié)，最終確定6名學(xué)生扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人。將標(biāo)準(zhǔn)化病人所需模具及外科材料交于6名學(xué)生。負(fù)責(zé)外科理論及實(shí)訓(xùn)教學(xué)中扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人。（2）編寫標(biāo)準(zhǔn)化的病人培訓(xùn)腳本：根據(jù)《外科學(xué)》課程標(biāo)準(zhǔn)和授課要求，結(jié)合臨床及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)編寫腳本。理論課以描述病例的主要癥狀為出發(fā)點(diǎn)，提出問題并結(jié)合大量鑒別診斷信息，編寫了臨床常見外科的典型病例。所選病例都可用于問診和體檢。實(shí)訓(xùn)課以標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合外科模具，設(shè)置特定場(chǎng)景，更接近于臨床場(chǎng)景，對(duì)學(xué)生進(jìn)行實(shí)操訓(xùn)練。（3）情景角色演習(xí)：學(xué)生根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行問診及相應(yīng)的體檢或相應(yīng)的實(shí)訓(xùn)操作，待情景演習(xí)結(jié)束后，由標(biāo)準(zhǔn)化病人給出反饋意見和對(duì)應(yīng)的操作評(píng)價(jià)，帶教老師給與從旁指點(diǎn)[4]。1.2.2對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，依照外科學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行傳統(tǒng)教學(xué)，理論課以講授為主，進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)講解。實(shí)訓(xùn)課采用模擬人或外科模具進(jìn)行“講解—示教—練習(xí)”后，學(xué)生在模擬人或外科模具進(jìn)行練習(xí)。

1.3觀察指標(biāo)

（1）考核成績(jī)：本學(xué)期課程結(jié)束后，進(jìn)行理論考核和實(shí)訓(xùn)考核。考核成績(jī)分為：優(yōu)秀、良好、及格、不及格。及格率=（優(yōu)秀+良好+及格）/總例數(shù)×100%。（2）問卷調(diào)查：實(shí)驗(yàn)組填寫標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法調(diào)查問卷。調(diào)查內(nèi)容包括：學(xué)生對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法的滿意率、提高學(xué)習(xí)興趣，提高自主學(xué)習(xí)能力，提高臨床思維能力，提高醫(yī)患溝通能力，提升團(tuán)隊(duì)合作能力等方面的作用。調(diào)查問卷發(fā)放40份，回收有效問卷40份，有效回收率為100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組學(xué)生理論考核、實(shí)訓(xùn)考核成績(jī)比較實(shí)驗(yàn)組理論考核、實(shí)訓(xùn)考核成績(jī)及格率均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1、2。2.2實(shí)驗(yàn)組對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法的評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生普遍認(rèn)同標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法，認(rèn)為通過標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法可以提高學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力、提升團(tuán)隊(duì)合作能力，見表3。

3討論

3.1標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法的的優(yōu)勢(shì)

（1）提高學(xué)習(xí)興趣：近年來，由于高職擴(kuò)招等原因，高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生質(zhì)量逐年下降，學(xué)生普遍學(xué)習(xí)積極性不高。采用傳統(tǒng)教學(xué)法，學(xué)生上理論課，每天面對(duì)的都是課本。而上實(shí)訓(xùn)課面對(duì)的是模擬人、模具等。久而久之，學(xué)生對(duì)外科學(xué)的學(xué)習(xí)失去興趣。而采用標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法，學(xué)生不論是實(shí)訓(xùn)課還是理論課面對(duì)的都是“鮮活”的病人，通過模擬醫(yī)院的場(chǎng)景，更緊貼臨床，學(xué)生產(chǎn)生新鮮感，從而刺激學(xué)生對(duì)外科學(xué)產(chǎn)生興趣，積極投身于外科學(xué)的學(xué)習(xí)之中。真正實(shí)現(xiàn)了以“患者”為中心，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)的教學(xué)方式的改變[5]。因此，學(xué)生對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法的評(píng)價(jià)，87.50%的同學(xué)肯定標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法有利于提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。（2）提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力：標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法是根據(jù)《外科學(xué)》課程標(biāo)準(zhǔn)和授課要求，結(jié)合臨床及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，編寫標(biāo)準(zhǔn)化的病人培訓(xùn)腳本。理論課以描述病例的主要癥狀為出發(fā)點(diǎn)，提出問題并結(jié)合大量鑒別診斷信息，編寫了臨床常見外科的典型病例。所選病例都可用于問診和體檢。實(shí)訓(xùn)課以標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合外科模具，設(shè)置特定場(chǎng)景，更接近于臨床場(chǎng)景，對(duì)學(xué)生進(jìn)行實(shí)操訓(xùn)練。通過精心編寫的培訓(xùn)腳本，讓標(biāo)準(zhǔn)化病人充分展示出來，能夠充分體現(xiàn)疾病的特點(diǎn)，體現(xiàn)患者的痛苦，從而刺激學(xué)生，積極探索為患者解除痛苦的有效方法。同時(shí)，學(xué)生意識(shí)到自己的知識(shí)不足時(shí)，學(xué)習(xí)的愿望更強(qiáng)，主動(dòng)性更高，變被動(dòng)接受知識(shí)為主動(dòng)探索問題，讓學(xué)生真正成為學(xué)習(xí)的主人。從原來的老師讓學(xué)生學(xué)習(xí)，轉(zhuǎn)變?yōu)樽约褐鲃?dòng)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)效果就會(huì)明顯提高。標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法也能及時(shí)有效的反饋學(xué)生操作過程中存在的問題，將枯燥的技能訓(xùn)練轉(zhuǎn)化為真實(shí)生動(dòng)的情境，引導(dǎo)學(xué)員“身臨其境”，從而體驗(yàn)遇到問題、思考問題、解決問題的過程。學(xué)生對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法的評(píng)價(jià)，85.00%的同學(xué)肯定標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法有利于提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力。（3）提升學(xué)生臨床思維能力：作為一名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，其臨床思維能力的鍛煉，無疑是非常重要的。采用傳統(tǒng)教學(xué)法面對(duì)的是書本和模擬人、模具等，無法快速提升以學(xué)生的臨床思維能力。只有多接觸患者，多診斷疾病，多積累經(jīng)驗(yàn)，才能更好的提升學(xué)生的臨床思維能力。而標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法就是依據(jù)現(xiàn)實(shí)病例，現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景，結(jié)合教師自身臨床經(jīng)驗(yàn)編寫標(biāo)準(zhǔn)化的病人培訓(xùn)腳本。由標(biāo)準(zhǔn)化病人表現(xiàn)出來，通過標(biāo)準(zhǔn)化病人淋漓盡致的表演，促使學(xué)生細(xì)致觀察，認(rèn)真思考，從而得出正確診斷，真正實(shí)現(xiàn)與臨床“無縫銜接”。經(jīng)過這樣長(zhǎng)期鍛煉，必將極大提升學(xué)生的臨床思維能力。（4）標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法提高了學(xué)生醫(yī)患溝通能力：開展標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法之前，所有的實(shí)訓(xùn)操作都在模擬人或模具，很少有溝通交流，很少有人文關(guān)懷，操作粗暴，這些問題導(dǎo)致學(xué)生在臨床工作過程，不能很快轉(zhuǎn)換角色，對(duì)待患者不能進(jìn)行認(rèn)真地溝通和交流，從而導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系更加緊張。標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法，將所有的實(shí)訓(xùn)教學(xué)內(nèi)容通過全真的方式全面、準(zhǔn)確地展現(xiàn)，學(xué)生可以更真實(shí)的體驗(yàn)臨床工作，更有效率地掌握實(shí)訓(xùn)操作技能，更快速的適應(yīng)臨床工作。研究結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法對(duì)學(xué)生掌握理論知識(shí)方面的促進(jìn)作用與傳統(tǒng)教學(xué)相當(dāng)；但在綜合應(yīng)用能力方面，尤其是醫(yī)患溝通及人文關(guān)懷等需要與患者交流的環(huán)節(jié)，實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組。故97.50%的同學(xué)肯定標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法有利于提高學(xué)生醫(yī)患溝通能力。

3.2標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法的不足

（1）標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)難度較大，需要學(xué)校持續(xù)的經(jīng)費(fèi)投入：實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法，核心是標(biāo)準(zhǔn)化病人。標(biāo)準(zhǔn)化病人質(zhì)量的高低直接決定了標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法的教學(xué)效果。標(biāo)準(zhǔn)化病人通常分為職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化病人、教師標(biāo)準(zhǔn)化病人、簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)化病人/學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人和電子標(biāo)準(zhǔn)化病人四類[6]。對(duì)于目前教師工作量大，教學(xué)任務(wù)重。職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化病人人員少，代價(jià)高。所以國(guó)內(nèi)高職學(xué)校主要是以學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人為主。標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)需要教師前期投入大量的精力和時(shí)間，設(shè)計(jì)案例、劇本，并與標(biāo)準(zhǔn)化病人反復(fù)溝通協(xié)商，再進(jìn)行多次指導(dǎo)和演練，才能培養(yǎng)出高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化病人。而且，要更好的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法，需要學(xué)校對(duì)教師進(jìn)行前期培訓(xùn)投入，培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人也需要學(xué)校持續(xù)的經(jīng)費(fèi)投入。才能確保標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法的教學(xué)質(zhì)量。（2）標(biāo)準(zhǔn)化病人的局限性：標(biāo)準(zhǔn)化病人與真正的“病人”是有一定的差距，標(biāo)準(zhǔn)化病人是根據(jù)培訓(xùn)腳本預(yù)設(shè)的典型病人，本身并不具備病人的癥狀和體征。盡管標(biāo)準(zhǔn)化病人扮演的很出色，但和臨床真實(shí)病人是有較大差異的。在臨床上，由于患者所處環(huán)境、教育背景、生活方式等不同，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化。我們?cè)谂R床上所遇到的病人的病癥有很多都是不典型的，這就可能使醫(yī)學(xué)生在將來實(shí)際工作中對(duì)臨床疾病的診斷存在困惑，造成漏診或者誤診[6]。而且，標(biāo)準(zhǔn)化病人多數(shù)只能模擬出疾病的主觀表現(xiàn)，而難以準(zhǔn)確的模擬出疾病的客觀部分。所以標(biāo)準(zhǔn)化病人并不能取代真實(shí)臨床患者。綜上所述，在高職外科教學(xué)中的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法，能夠提高學(xué)習(xí)興趣，提高自主學(xué)習(xí)能力，提高臨床思維能力，提高醫(yī)患溝通能力，提升團(tuán)隊(duì)合作能力，值得推廣。

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作者：劉鵬