多層次的醫(yī)療保障體系范文

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篇1

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保障體系 社會醫(yī)療保險(xiǎn) 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

在構(gòu)建我國醫(yī)療保障體系過程中，國家在政策上鼓勵(lì)企業(yè)（或單位）和個(gè)人在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上投保商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)。十七大報(bào)告指出：“要以社會保險(xiǎn)、社會救助、社會福利為基礎(chǔ)，以基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療、最低生活保障制度為重點(diǎn)，以慈善事業(yè)、商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充，加快完善社會保障體系”。《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決議》中也提出“……超出最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決”。可見，由政府主管的基本社會保險(xiǎn)制度為商業(yè)保險(xiǎn)留下了發(fā)揮作用的空間，商業(yè)保險(xiǎn)確實(shí)可成為社會保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充。

一、多層次醫(yī)療保障體系中商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)存在的問題

社會醫(yī)療險(xiǎn)是基礎(chǔ)，提供法定的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)是重要組成部分，提供補(bǔ)充配套服務(wù)，兩者優(yōu)勢互補(bǔ)，缺一不可，但應(yīng)該看到我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展仍然存在許多問題。

1、覆蓋面比較窄、覆蓋人數(shù)不夠廣

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)還不能滿足多數(shù)人的需要，不能滿足最需要保險(xiǎn)的人或患者購買保險(xiǎn)。現(xiàn)行的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍較小，一般只對指定范圍內(nèi)的幾種疾病或一種疾病的住院費(fèi)用給予一定金額的補(bǔ)償，要求參保人必須未患有界定范圍內(nèi)的疾病，否則不接受參保。并且，對參保所能享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的時(shí)間間隔有嚴(yán)格的限制。雖然商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率有所提高，但是，相對于廣大的醫(yī)療保險(xiǎn)市場的需求來說，還非常不夠。

2、社會對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求量大，而市場上的險(xiǎn)種少，針對性差 ，保障功能不足

現(xiàn)階段，對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求主要體現(xiàn)在：社保規(guī)定范圍之外的特殊檢查、病種、治療及用藥的醫(yī)療保險(xiǎn)；高收入者享受更高檔次治療及服務(wù)的醫(yī)療保險(xiǎn)。而當(dāng)前，社會對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)急需的是純粹的醫(yī)療保險(xiǎn)、老年護(hù)理保險(xiǎn)等，而市場上沒有老年護(hù)理保險(xiǎn)，而這些險(xiǎn)種只是附加險(xiǎn)，隨主險(xiǎn)開展且以統(tǒng)保形式承保，難以滿足人們的需求。醫(yī)療保險(xiǎn)公司在開發(fā)產(chǎn)品的策略上，為了追求贏利目的，存在一定程度的短期行為。

3、財(cái)稅政策對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的支持力度不夠

財(cái)稅問題是制約商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的一個(gè)主要因素。長期以來，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)僅僅作為一種商業(yè)活動來看待，缺乏相應(yīng)的政策支持。財(cái)政部為鼓勵(lì)發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)給予4%的優(yōu)惠政策。但是，該稅前列支比例過低而弱化了現(xiàn)有的政策作用，這不利于鼓勵(lì)團(tuán)體為員工購買醫(yī)療保險(xiǎn)，也不利于鼓勵(lì)個(gè)人為自己的健康投資。無疑會挫傷投保人購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性，減少對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的消費(fèi)。

4、賠付率局高不下，管理難度較大，經(jīng)營管理方法不先進(jìn)

各保險(xiǎn)公司開辦的醫(yī)療保險(xiǎn)都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個(gè)別地方的賠付率甚至高達(dá)300%，這使醫(yī)療保險(xiǎn)公司的利潤微乎其微；保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作關(guān)系難以建立，加上醫(yī)療制度的不完善，透明度不高，保險(xiǎn)公司難以對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風(fēng)險(xiǎn)和索賠欺詐風(fēng)險(xiǎn)大量存在，使保險(xiǎn)公司難以拓展市場。另外，在美國普遍使用的風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)，如復(fù)雜的費(fèi)率厘定、承保選擇、次優(yōu)要求、大案管理、非比率再保險(xiǎn)保護(hù)等，在我國還鮮為人知。

5、專業(yè)人員少，專業(yè)知識缺乏

經(jīng)營醫(yī)療保險(xiǎn)所面臨的風(fēng)險(xiǎn)是很大的，要求從業(yè)人員具有核保、理賠、精算、條款設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘定、業(yè)務(wù)監(jiān)督等方面的專業(yè)知識，這就需要一批這樣的專業(yè)人員。但就目前的情況來看，保險(xiǎn)公司在這方面專業(yè)人才仍是欠缺的。不能有效地面對市場的需求并制定出適合不同階層的需求。同時(shí)由于專業(yè)技術(shù)人才的缺乏，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司精算落后，核賠力量薄弱，反欺詐能力差，直接影響到商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的發(fā)展。

二、多層次醫(yī)療保障體系中商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的定位

1、醫(yī)療保障體系應(yīng)以社會醫(yī)療險(xiǎn)為基礎(chǔ)、商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)為補(bǔ)充

十七大報(bào)告明確指出：“要以社會保險(xiǎn)、社會救助、社會福利為基礎(chǔ)，以基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療、最低生活保障制度為重點(diǎn)，以慈善事業(yè)、商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充，加快完善社會保障體系”。從世界醫(yī)療保障的方式來看，社會醫(yī)療險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)，是世界各國實(shí)施醫(yī)療保障最重要的兩種模式，社會醫(yī)療險(xiǎn)側(cè)重于體現(xiàn)政府追求“公平”的行為目標(biāo)，而商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)側(cè)重于體現(xiàn)政府追求“效率”的行為目標(biāo)。由于我國仍處于社會主義發(fā)展的初級階段，總體社會生產(chǎn)力發(fā)展水平不高，個(gè)人收入水平低，加之原有福利醫(yī)療保障制度的慣性作用，個(gè)人自我保障的意識不強(qiáng)，個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)資金的投入很低，因此，社會醫(yī)療保險(xiǎn)在很長時(shí)間內(nèi)仍將是我國醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)，但隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，以及對自我保障意識的加強(qiáng)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)將成為在更高層次上提高健康保障水平的有益補(bǔ)充形式。

2、商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)在我國醫(yī)療保障體系中起著不可缺失的作用

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)得到了政府和領(lǐng)導(dǎo)的高度重視。2002年，總理曾經(jīng)連續(xù)兩次對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)做出重要批示，明確指出“逐步發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，并把商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合起來，不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求，而且有利于發(fā)展經(jīng)濟(jì)，穩(wěn)定社會”。從目前我國的現(xiàn)實(shí)需要來看，由于開展社會醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間短，資金積累有限，個(gè)人需要支付的費(fèi)用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額，使患者個(gè)人背上沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)藥費(fèi)用的持續(xù)上漲強(qiáng)化了人們的保險(xiǎn)意識。而只有通過購買商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)才能減少潛在的風(fēng)險(xiǎn)。商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)對社會醫(yī)療險(xiǎn)的補(bǔ)充可分為“范圍上”的補(bǔ)充和“程度上”的補(bǔ)充兩個(gè)大的方面。其中，前者是從廣度上進(jìn)行補(bǔ)充，后者是從深度上進(jìn)行補(bǔ)充。社會醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”的原則，保障職工基本醫(yī)療需求，從某種意義上說，它更注重全體國民的普遍享受，但不能兼顧到個(gè)人對醫(yī)療服務(wù)需求的具體差異。商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)可以針對社會醫(yī)療險(xiǎn)的不保項(xiàng)目，如核磁共振、特殊病種等提供服務(wù)。總之，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以提供更高的醫(yī)療保障，以滿足人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療需求。可見，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)在某些方面是可以彌補(bǔ)社會醫(yī)療險(xiǎn)的不足，進(jìn)而更加完善我國的醫(yī)療保障體系。

三、構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系下加快發(fā)展商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)建議

1、要注重開發(fā)專業(yè)化、個(gè)性化的險(xiǎn)種，完善產(chǎn)品開發(fā)規(guī)劃

我國由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展不平衡導(dǎo)致保險(xiǎn)市場發(fā)展存在明顯的地域性和個(gè)體需求上的差異，從廣度上看，保險(xiǎn)公司應(yīng)按我國不同地區(qū)、不同層次、不同年齡的人群，考慮對醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的需求狀況等幾個(gè)方面。借鑒港澳臺和東南亞的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)，根據(jù)我國發(fā)展情況加上安全系數(shù)，設(shè)計(jì)出滿足不同醫(yī)療服務(wù)保障水平的險(xiǎn)種。同時(shí)，保險(xiǎn)公司也應(yīng)該在保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)的深度上下工夫，保險(xiǎn)公司應(yīng)實(shí)現(xiàn)一種觀念上的轉(zhuǎn)變，即商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品不僅僅是提供發(fā)病后的治療費(fèi)用，還應(yīng)該提供發(fā)病前的保健預(yù)防功能。與其在得病后治療，不如在事前加強(qiáng)保健、預(yù)防，可以創(chuàng)辦健康保健雜志，免費(fèi)贈予被保險(xiǎn)人，向他們介紹自我保健知識，或者開通24小時(shí)醫(yī)療保健咨詢熱線，并定期請著名醫(yī)學(xué)家通過熱線解答被保險(xiǎn)人的問題，同時(shí)為保額達(dá)到一定數(shù)量的被保險(xiǎn)人進(jìn)行免費(fèi)體檢，并對那些積極為員工提供預(yù)防保健、體育鍛煉的參保企業(yè)在費(fèi)率方面給予優(yōu)惠，這些做法肯定受到被保險(xiǎn)人的歡迎，從而更愿意投保該公司產(chǎn)品。事前預(yù)防，保健費(fèi)用一般來說小于發(fā)病后的治療費(fèi)用，僅從保險(xiǎn)公司的支出比較，便可看出其優(yōu)勢，何況對于被保險(xiǎn)人來說，這更是一件求之不得的好事，所以保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品廣度上下工夫的同時(shí)，更應(yīng)該注意充分挖掘保險(xiǎn)產(chǎn)品的深度，加強(qiáng)配套服務(wù)措施的建設(shè)。

2、加強(qiáng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)防范工作

我國開辦商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間雖然不長，但在短短幾年內(nèi)發(fā)生了許多醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件，這就要求我們必須采取切實(shí)有效的措施防范醫(yī)療保險(xiǎn)中的欺詐行為。承保防線：在投保人尚未正式投保前，組織參加多種法制學(xué)習(xí)和教育，通過學(xué)習(xí)法規(guī)和規(guī)則，使之明確所享有的保險(xiǎn)期限、免賠疾病和免賠額度等，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇，并靈活運(yùn)用體檢，增強(qiáng)保費(fèi)等手段，做好核保工作。期間防線：保險(xiǎn)公司應(yīng)該主動調(diào)整工作重心，運(yùn)用微機(jī)管理建立投保檔案，掌握底情，及時(shí)分析，便于給付和續(xù)保；與醫(yī)院達(dá)成協(xié)議，保險(xiǎn)公司派人員對定點(diǎn)醫(yī)院的病歷、處方等進(jìn)行必要監(jiān)督、檢查。理賠防線：加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)索賠單證的審核和對被保險(xiǎn)人醫(yī)療情況的調(diào)查，提高對醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為的識別能力，主動、迅速、準(zhǔn)確、合理地做好理賠工作。

3、健全法律，增強(qiáng)財(cái)稅政策的支持

完善的醫(yī)療保障體系必須有發(fā)達(dá)、健康的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)作支撐。政府應(yīng)給予商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)有的地位，并以相關(guān)法律、法規(guī)等形式確定下來，主要是制定有利于商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)發(fā)展的財(cái)稅政策，完善相關(guān)的法律法規(guī)，明確界定社會醫(yī)療險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的業(yè)務(wù)范圍，為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)I造良好的外部環(huán)境。加大政府稅收政策支持，不僅能鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司積極開展業(yè)務(wù)，引導(dǎo)更多有條件的個(gè)人和企業(yè)購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，迅速推動商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，而且通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)更廣泛有效地減輕社會醫(yī)療保險(xiǎn)的壓力，從而減輕政府的財(cái)政壓力，最終實(shí)現(xiàn)多贏的發(fā)展格局。

4、加大人才的培養(yǎng)力度，滿足競爭需要

一支高水平的專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展與完善的重要保證。醫(yī)療是高度專業(yè)化的行為，因此從事醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)具備比其他保險(xiǎn)業(yè)務(wù)更多的專業(yè)知識，例如應(yīng)具有一定的醫(yī)療知識或臨床經(jīng)驗(yàn)，只有這樣才能有針對性的開發(fā)專業(yè)性的險(xiǎn)種，才能加強(qiáng)對保險(xiǎn)合同和醫(yī)療行為的理解和把握。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司要充分利用各種渠道，加快培養(yǎng)既懂得醫(yī)學(xué)又懂得經(jīng)濟(jì)、保險(xiǎn)知識的復(fù)合型人才，有計(jì)劃、有目的地引進(jìn)、充實(shí)和配備一批醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人員。

5、增強(qiáng)群眾對商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的參保意識，加強(qiáng)宣傳

保險(xiǎn)公司要抓好宣傳工作，擴(kuò)大輿論影響，充分展示商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)及其對社會醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，增強(qiáng)人們參與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的意識，使個(gè)人在力所能及的情況下，積極參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，提高自我保障水平。保險(xiǎn)公司的積極宣傳既是國家社會保障制度改革的需要，也是商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展壯大的基礎(chǔ)。對個(gè)人，購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以避免因疾病或意外而無力支付醫(yī)療費(fèi)或因病導(dǎo)致貧困的悲劇，可以提高家庭成員的安全感，使自己享有更高層次的醫(yī)療服務(wù)待遇；對單位，職工參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，可以控制醫(yī)療費(fèi)用支出，減輕企業(yè)在經(jīng)濟(jì)和管理上的負(fù)擔(dān)和壓力。但是在我國部分群眾已經(jīng)習(xí)慣了以政府承擔(dān)責(zé)任為主的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度，人們在觀念上還不能一下子接受商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的新觀念。這就要求媒體、輿論的介入，并加以宣傳，使之群眾有意識地、自覺地參保。

總之，由于國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不足，保障程度不高，城鎮(zhèn)職工主要依靠社會醫(yī)療保險(xiǎn)，這就為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司留下了巨大的發(fā)展空間。所以，建立完善我國的醫(yī)療保障體系是當(dāng)務(wù)之急，從目前來看，利用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)建立一個(gè)沒有漏洞的多層次的醫(yī)療保障體系是一個(gè)合理的選擇。

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篇2

【關(guān)鍵詞】商業(yè)保險(xiǎn)；多層次醫(yī)療保障體系；目標(biāo)定位；政策

當(dāng)前人們對于規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的意識逐漸加強(qiáng)，這使得商業(yè)保險(xiǎn)迅速發(fā)展。而保險(xiǎn)業(yè)由于其起到的作用比較特殊，應(yīng)用到醫(yī)療中能夠?qū)︶t(yī)療保險(xiǎn)的管理起到重要的作用，從而使得醫(yī)療保障體系的層次更加完善。

一、當(dāng)前我國多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)情況

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)

城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)是要求企業(yè)、事業(yè)等單位以及職工都要參與到其中去，采用社會統(tǒng)籌基金與職工個(gè)人賬戶進(jìn)行結(jié)合的方式，其中用人單位繳納的一定比例最終也劃入個(gè)人賬戶中[1]。而農(nóng)村新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)是在農(nóng)民進(jìn)行個(gè)人繳費(fèi)的基礎(chǔ)上，各級財(cái)政予以補(bǔ)貼，從而大大減輕農(nóng)民看病就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)壓力。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的群體主要是城鎮(zhèn)的未成年人或者沒有穩(wěn)定工作和收入的居民。從近些年來的整體情況來看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率和效率都在提升，接近全覆蓋。

（二）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是為了給參保人提供更多的醫(yī)療保障，在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上，主要采取非強(qiáng)制性的、由用人單位和個(gè)人根據(jù)自由意志來選擇是否參與的保險(xiǎn)項(xiàng)目，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)互為補(bǔ)充。其主要的形式包括：一是針對城鄉(xiāng)居民全面實(shí)施開展的大病保險(xiǎn)，由政府主導(dǎo)，交由商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作，對城鄉(xiāng)居民比較重大的疾病、大額的住院費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償保障[2]，二是對企業(yè)職工支出的一部分大額度的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助，通常當(dāng)?shù)卣畷趨⑴c基本醫(yī)保的職工中強(qiáng)制性地進(jìn)行普及和應(yīng)用，頒布相關(guān)的政策條例交給有關(guān)部門執(zhí)行[3]；三是對公務(wù)員進(jìn)行醫(yī)療補(bǔ)助，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇基礎(chǔ)上進(jìn)行額外的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助；四是由企業(yè)自主實(shí)施對職工醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)充，國家有相應(yīng)的政策，但不強(qiáng)制實(shí)施，按照企業(yè)自身的意愿組織開展的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

（三）商業(yè)健康保險(xiǎn)

商業(yè)健康保險(xiǎn)對個(gè)人、家庭或團(tuán)體來說具有更大的自主選擇空間，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身保障需要和經(jīng)濟(jì)狀況，向商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行投保，尋求因個(gè)人疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，從保障期限上包括長期和短期，從保險(xiǎn)責(zé)任上主要分為疾病保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)，失能收入保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等，都將對個(gè)人的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益給予更多一層的保障，保障水平得到進(jìn)一步提升，就醫(yī)的后顧之憂得到解除。當(dāng)前保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的種類相對來說比較齊全，能夠較為全面地對人民群眾的健康形成保障。

二、商業(yè)保險(xiǎn)公司在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的目標(biāo)定位

（一）社會醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦人

保險(xiǎn)業(yè)參與到多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)中的模式主要有兩種，第一是管理型，第二是經(jīng)營型。管理型是指商業(yè)保險(xiǎn)公司提供一些基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，并單獨(dú)收取一定的費(fèi)用當(dāng)做酬勞，但是如果基金的管理出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，其并不承擔(dān)責(zé)任。這種模式的優(yōu)勢在于能夠利用保險(xiǎn)公司對醫(yī)療行為的管理，使得管辦分開，減輕政府的壓力。但是其存在一個(gè)很大的弊端是市場的參與化程度比較低，保險(xiǎn)公司沒有足夠的資金支持和內(nèi)在驅(qū)動力去進(jìn)行有效地管理。而經(jīng)營型則是指政府部門代參保人除去基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障外，統(tǒng)一向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保重大疾病的或大額度的醫(yī)療保險(xiǎn)，以合同的形式賦予其法律意義來擔(dān)起承保的責(zé)任。其優(yōu)點(diǎn)是市場化參與程度比較高，也幫助人民群眾提升了抗風(fēng)險(xiǎn)的能力。但就目前階段來說，這種模式還存在一定的問題，需要繼續(xù)完善。如保險(xiǎn)公司在多數(shù)時(shí)都會將低費(fèi)率作為主要的競爭手段來進(jìn)行投標(biāo)，而保險(xiǎn)公司的參與程度又不夠，信息的獲取比較不便等。種種問題使得經(jīng)營型的模式在我國難以取得突破性的進(jìn)展。

（二）商業(yè)健康保險(xiǎn)的承保人

商業(yè)健康保險(xiǎn)是在市場化參與的基礎(chǔ)上對醫(yī)療保障體系的一個(gè)完善和補(bǔ)充，它能夠?qū)€(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)一步予以報(bào)銷，通過綜合性的健康保障制度和體系來完善參保人員的健康保障，從而提升抗健康風(fēng)險(xiǎn)的能力。商業(yè)健康保險(xiǎn)雖然不斷的在發(fā)展和進(jìn)步，但是其還是存在很大的問題，如發(fā)展的模式不科學(xué)不合理；創(chuàng)新的能力薄弱；保險(xiǎn)的產(chǎn)品沒有真正解決市場的需求等。

（三）醫(yī)療責(zé)任的管理人

構(gòu)建醫(yī)療保障體系離不開醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員，由于醫(yī)療糾紛的情況經(jīng)常發(fā)生，這使得醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)成為了緩和醫(yī)患關(guān)系的重要手段，而其在實(shí)踐中的應(yīng)用也取得了不錯(cuò)的反響。但是當(dāng)前其存在的問題依然不容忽視，保險(xiǎn)公司的負(fù)擔(dān)比較重；而醫(yī)院級別和規(guī)模的不同會造成醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的普及存在不足[4]。這些問題需要后期慢慢的去深入和解決，從而將醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的覆蓋面積擴(kuò)大。

三、推動我國商業(yè)保險(xiǎn)公司參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的對策

（一）加強(qiáng)醫(yī)療保障體系的頂層設(shè)計(jì)

首先需要明確和界定基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康醫(yī)療保險(xiǎn)所面臨的對象和群體、保障的范圍、職責(zé)的邊界等，對政府與市場的關(guān)系進(jìn)行積極的引導(dǎo)，政府應(yīng)該根據(jù)市場的形勢和人民群眾的需求來出臺相關(guān)的政策有效的提升醫(yī)療保障體系的服務(wù)水平，構(gòu)建市場與政府的和諧關(guān)系，建立并完善市場機(jī)制使其能夠充分發(fā)揮作用，提升我國醫(yī)療保障體系的運(yùn)行效果。

（二）有針對性的提出保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療保障項(xiàng)目的管理措施

要明確的規(guī)定經(jīng)營的主體和模式以及費(fèi)率等問題，同時(shí)要設(shè)置合理的進(jìn)出機(jī)制。加強(qiáng)對保險(xiǎn)公司的引導(dǎo)，讓其能夠根據(jù)自身的實(shí)際能力來有計(jì)劃有層次的參與到醫(yī)療保障體系建設(shè)的各個(gè)項(xiàng)目中去。綜合商業(yè)保險(xiǎn)公司的盈虧，并以此為依據(jù)來科學(xué)合理的設(shè)定保險(xiǎn)費(fèi)率，這樣能夠最大程度上降低不良競爭，實(shí)現(xiàn)市場高度的自由化，使得商業(yè)保險(xiǎn)在參與醫(yī)療保障項(xiàng)目中能夠持續(xù)穩(wěn)定的經(jīng)營。

（三）加強(qiáng)與政府部門的協(xié)同合作

商業(yè)保險(xiǎn)公司與社保部門以及衛(wèi)生部門的合作要持續(xù)有效，這需要保險(xiǎn)公司在醫(yī)療保障體系中的投入力度要加大。而社保部門要對保險(xiǎn)公司進(jìn)行有效的引導(dǎo)，由其協(xié)助對醫(yī)療行為進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督。而衛(wèi)生部門應(yīng)該科學(xué)合理地?cái)U(kuò)大保險(xiǎn)公司的監(jiān)督權(quán)限，允許保險(xiǎn)公司對參保人員的就醫(yī)情況、相關(guān)病歷材料進(jìn)行調(diào)查了解，切實(shí)地保障人民群眾的保險(xiǎn)權(quán)益。

（四）打造保險(xiǎn)醫(yī)療信息系統(tǒng)共享平臺

利用當(dāng)前的計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，打造出醫(yī)療信息共享的平臺。首先要在保險(xiǎn)行業(yè)的內(nèi)部建立完整的醫(yī)療賠付信息系統(tǒng)，將疾病的種類、用藥的一些數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和積累，以此作為依據(jù)來制定保險(xiǎn)費(fèi)率的定價(jià)。將衛(wèi)生部門和社保單位進(jìn)行聯(lián)系，充分的將數(shù)據(jù)和信息進(jìn)行共享和流通，提升賠付的效率和對參保人員的服務(wù)質(zhì)量。

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設(shè)計(jì)科學(xué)合理的多層次醫(yī)療保障體系框架、明確企業(yè)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)化經(jīng)營、加大對商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收政策支持力度，加強(qiáng)醫(yī)保合作，有效控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)等，最終使得商業(yè)健康保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中發(fā)揮出日益明顯的作用。

搭建多層次醫(yī)療保障體系框架方面，要堅(jiān)持政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機(jī)制作用相結(jié)合，建立長效穩(wěn)定的平衡與制約機(jī)制，有效促進(jìn)保險(xiǎn)與醫(yī)療、社保與商保、管理與服務(wù)等多個(gè)領(lǐng)域的有機(jī)結(jié)合，形成“政府保一塊、市場辦一塊”的格局；同時(shí)還要站在大衛(wèi)生的角度上加以考慮，保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)來源于各種發(fā)病率及藥品價(jià)格變化和趨勢，如果與醫(yī)療衛(wèi)生部門信息互溝，數(shù)據(jù)共享，有助于降低商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，讓更多人享受保險(xiǎn)保障。建立公眾營業(yè)場所火災(zāi)責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度

將公共場所火災(zāi)公眾責(zé)任保險(xiǎn)明確為法定保險(xiǎn)，推動建立保險(xiǎn)與消防的互動協(xié)調(diào)機(jī)制，形成積極主動的風(fēng)險(xiǎn)管理體系。具體而言，建議由相關(guān)部委聯(lián)合研討制定公共營業(yè)場所火災(zāi)責(zé)任保險(xiǎn)制度。如啟動立法程序，對現(xiàn)行《中華人民共和國消防法》予以修改，明確規(guī)定公共營業(yè)場所火災(zāi)責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度。與此同時(shí)建立保險(xiǎn)行業(yè)與消防監(jiān)管部門的交流機(jī)制和信息共享平臺，共同制定公共營業(yè)場所火災(zāi)強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)的統(tǒng)一條款，并厘定合理費(fèi)率。

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關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險(xiǎn)；改革

中圖分類號：F840.684文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1673－291X（2008）10－0160－02

進(jìn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為廣大城鎮(zhèn)職工提供基本的醫(yī)療保障，是黨的十六大明確提出的重要任務(wù)，我國政府已明確提出城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革目標(biāo)，雖然改革已取得了一些進(jìn)展，但從目前看仍有相當(dāng)差距。

一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)取得的成效

1998年，中國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。經(jīng)過近十年的發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作已經(jīng)取得了顯著的成效，具體表現(xiàn)在：醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給能力全面提高；醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量有了明顯的增長，技術(shù)裝備水平全面改善，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)迅速提高；建立了合理的醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措機(jī)制和醫(yī)療費(fèi)用制約機(jī)制,保障了職工的基本醫(yī)療；一定程度上抑制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革；在城鎮(zhèn)中成功地建立起統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)的基本框架，在農(nóng)村中試行合作醫(yī)療模式。此外，通過所有制結(jié)構(gòu)上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及有關(guān)人員的積極性，內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)效率有了普遍提高。衛(wèi)生部在此基礎(chǔ)上于2008年進(jìn)行新醫(yī)改試點(diǎn)，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫(yī)改方案試點(diǎn)地。

各地醫(yī)療改革取得的具體成果有：

1.各地市響應(yīng)衛(wèi)生部在全國衛(wèi)生工作會議上提出“限制興建豪華醫(yī)療場所”的號召，選擇了一部分綜合公立醫(yī)院建立平價(jià)醫(yī)院或濟(jì)困病房，實(shí)行預(yù)算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國各地就雨后春筍般地出現(xiàn)了大大小小的“平價(jià)醫(yī)院”。2005年12月21日，北京首家“平價(jià)”醫(yī)院――上地醫(yī)院在海淀區(qū)樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟(jì)困醫(yī)院，烏市計(jì)劃在現(xiàn)有12家濟(jì)困醫(yī)院的基礎(chǔ)上，再增加12家，全疆縣以上醫(yī)院設(shè)10%的扶貧病房；長沙市第六醫(yī)院決定在其分院――長沙市公共衛(wèi)生救治中心推出平價(jià)病房。

2.在城鎮(zhèn)醫(yī)療改革中，以城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)與功能轉(zhuǎn)變?yōu)楹诵模浞滞诰颉⒄虾屠矛F(xiàn)有資源，最大限度地改造現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使其為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。以肅州為例，肅州每年由區(qū)財(cái)政劃撥資金10萬元用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，增強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的積極性。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革上，該區(qū)按照"控制總量、調(diào)整存量、優(yōu)化增量、提高質(zhì)量"的總體要求，在重點(diǎn)加強(qiáng)中心衛(wèi)生院所和邊遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生院所建設(shè)，提高農(nóng)村醫(yī)療水平，方便農(nóng)村群眾就醫(yī)的同時(shí)，積極引導(dǎo)增量資源和存量資源向預(yù)防保健、村組及城市社區(qū)衛(wèi)生薄弱環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移，使醫(yī)療資源得到優(yōu)化組合。肅州先后制定出臺了《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)動態(tài)管理辦法（試行）》等8個(gè)配套文件和社區(qū)衛(wèi)生基本職責(zé)、基本工作制度17項(xiàng)，推行了統(tǒng)一標(biāo)志、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一健康檔案、統(tǒng)一微機(jī)管理的“四統(tǒng)一制度”，有力地促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康有序的發(fā)展。目前，該區(qū)已建成兩個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，12個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，社區(qū)居民檢查費(fèi)用較以前降低了30％，藥價(jià)降低了10％。

3.各地市推出了具有特色的收費(fèi)機(jī)制。以鎮(zhèn)江為例，鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院2007年4月起在全省推出外科系統(tǒng)單病種限價(jià)收費(fèi)，到目前為止限價(jià)病種已擴(kuò)展到外科系統(tǒng)70個(gè)常見病、多發(fā)病，一年多來已有582名患者受益，共為病人節(jié)省費(fèi)用36萬元。單病種限價(jià)受惠的不僅僅是患者，醫(yī)院也從中受益。與去年同期相比，50個(gè)單病種的工作同比增長12%，均費(fèi)同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費(fèi)降幅尤其明顯，基本實(shí)現(xiàn)社會滿意、患者實(shí)惠、醫(yī)院得益的三贏局面。

二、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革仍存在的不足

1.改革中過分重視經(jīng)濟(jì)增長，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會事業(yè)發(fā)展沒有得到應(yīng)有的重視。改革開放開始以后，傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特別是醫(yī)療保障體制在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)都沒有形成明確的體制調(diào)整和事業(yè)發(fā)展思路，而是被動地修修補(bǔ)補(bǔ)、維持局面。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標(biāo)設(shè)定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務(wù)于保護(hù)公眾基本健康權(quán)利目標(biāo)的重要性。

2.對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性缺乏清醒的認(rèn)識，簡單將醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)視同于一般企業(yè)，政府放棄自己的責(zé)任，企圖通過鼓勵(lì)創(chuàng)收來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的自負(fù)盈虧，這就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)于社會的大目標(biāo)。鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)追求經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，必然損害社會和患者的利益。在醫(yī)療費(fèi)用籌集與分配方面，忽視疾病風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力之間的矛盾，忽視風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)與社會共濟(jì)，也違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律和要求。此外，政府將醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)視同一般的生產(chǎn)企業(yè)，放棄了必要的監(jiān)督和規(guī)制，也是一個(gè)明顯的失誤。

3.自費(fèi)比例太大。中國人看病的費(fèi)用大部分要自己支付，看個(gè)感冒要花幾百元，動個(gè)手術(shù)要一次性拿出幾千元甚至上萬元，這對于絕大多數(shù)人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費(fèi)比重太大時(shí)，使得醫(yī)院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費(fèi)用。

三、解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)問題的對策和方案

1. 建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系

我國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不平衡，不可能建立一個(gè)全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障模式，必須設(shè)計(jì)多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫(yī)療保障需求，這是發(fā)展中國醫(yī)療保障體系的必然之路。

多層次醫(yī)療保障體系包括：第一層次：基本醫(yī)療保險(xiǎn)。第二層次：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。第三層次：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。在多層次醫(yī)療保障體系中，監(jiān)督和管理要在政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。在社會保險(xiǎn)和政府保險(xiǎn)模式下，政府要有一套嚴(yán)格的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，包括保險(xiǎn)覆蓋人群、保險(xiǎn)待遇、基金管理機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、基金操作規(guī)范等。對于非強(qiáng)制性保險(xiǎn)，政府可以不直接干預(yù)保險(xiǎn)計(jì)劃的運(yùn)行，但必須對其進(jìn)行引導(dǎo)和監(jiān)管。政府應(yīng)主要是通過稅收政策、市場準(zhǔn)入制度、產(chǎn)品審核等手段對非強(qiáng)制性保險(xiǎn)進(jìn)行引導(dǎo)和監(jiān)管。

2.建立新機(jī)制保證醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項(xiàng)目建設(shè)市場化，鼓勵(lì)社會資金進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，不但可增加醫(yī)療資源供給，更重要的是加快醫(yī)療領(lǐng)域競爭機(jī)制的建立，有利于打破公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一統(tǒng)天下的壟斷格局。

3.恢復(fù)醫(yī)院的公益性。應(yīng)該調(diào)整公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入政策，公立非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)是保證群眾基本醫(yī)療需求的主體，應(yīng)由政府承擔(dān)責(zé)任，同時(shí)，實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入上繳，其建設(shè)發(fā)展及運(yùn)行費(fèi)用由政府核定撥付，并實(shí)行嚴(yán)格的價(jià)格管理。建立“公立醫(yī)院管理制度”，強(qiáng)化公立醫(yī)院的公共服務(wù)職能，糾正片面追求經(jīng)濟(jì)收益的傾向，實(shí)行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫(yī)藥分開”。“政事分開”和“管辦分開”意在強(qiáng)化政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，“醫(yī)藥分開”的實(shí)質(zhì)是改變醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財(cái)政對醫(yī)院給予相應(yīng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼，并實(shí)行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系。

4.加強(qiáng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳和監(jiān)督。治理認(rèn)識偏差，讓廣大職工從被保護(hù)的救濟(jì)對象轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責(zé)、量入為出逐步積累、效益優(yōu)先維護(hù)公平、社會服務(wù)公眾監(jiān)督”等醫(yī)保理念深入人心。政府及其有關(guān)部門必須動用社會輿論以及行政監(jiān)察手段進(jìn)行有效的監(jiān)督。對于長期抵制醫(yī)保工作、拒繳醫(yī)保費(fèi)用的單位和個(gè)人，應(yīng)當(dāng)追究其責(zé)任、給予必要的行政處分。建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評價(jià)系統(tǒng)，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和醫(yī)藥市場公平性、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率、健康改善與醫(yī)療保障的關(guān)系確定一套全面科學(xué)的評價(jià)指標(biāo)。

筆者通過分析我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。認(rèn)為必須建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系，使醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化，恢復(fù)醫(yī)院的公益性，建立全民的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳和監(jiān)督，才能積極穩(wěn)妥地解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療改革中存在的問題。

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[3]王俊秀.三大“藥方”治醫(yī)改病癥[N].中國青年報(bào)，2005-7-28.

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隨著國家城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度相繼建立以及人們的生活水平不斷提高，廣大職工、家屬生活質(zhì)量和健康需求日益增長,基本醫(yī)療保險(xiǎn)已無法滿足企業(yè)職工及其家屬，特別是大病人員醫(yī)療保障需求，尤其是國有大型企業(yè)，職工較多，人員復(fù)雜，迫切需要企業(yè)社會保險(xiǎn)管理部門，在新形勢、新環(huán)境下，研究建立保障多層次、管理科學(xué)、運(yùn)行高效的補(bǔ)充醫(yī)療保障制度，以適應(yīng)國有大型企業(yè)發(fā)展，增強(qiáng)企業(yè)醫(yī)療保障能力，進(jìn)一步減輕職工醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)，為企業(yè)發(fā)展提供和諧穩(wěn)定環(huán)境創(chuàng)造條件。從2004年我公司建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)起，在充分研究地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不斷總結(jié)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的成功經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)的情況下，對國有大型企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理進(jìn)行認(rèn)真的研究與探索，通過多年的實(shí)踐與應(yīng)用，取得了較好的效果。

二、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)鍵點(diǎn)

一是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平問題。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，確定保障水平是關(guān)鍵，必須考慮企業(yè)經(jīng)濟(jì)承受能力、各類人員醫(yī)療需求以及企業(yè)歷史醫(yī)療保障水平。二是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接的問題。重點(diǎn)就是要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)各自優(yōu)勢，相互補(bǔ)充。在保障原則、支付內(nèi)容、票據(jù)利用、信息共享等方面實(shí)現(xiàn)有效銜接，保證補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)順利運(yùn)行。三是企業(yè)不同群體平衡問題。重點(diǎn)分析企業(yè)各類人員的醫(yī)療需求，確定不同群體醫(yī)療保障水平，確保新舊制度平穩(wěn)銜接和過渡。四是補(bǔ)充保險(xiǎn)基金監(jiān)管問題。保障基金安全，防止基金流失、浪費(fèi)，是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，因此在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中必須充分考慮內(nèi)控管理。五是高效運(yùn)行問題。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)涉及企業(yè)人事、財(cái)務(wù)、社保等部門，涉及職工醫(yī)療待遇計(jì)算、費(fèi)用報(bào)銷與結(jié)算，在管理方式、運(yùn)行機(jī)制和管理手段等方面要科學(xué)、便捷。

三、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理技術(shù)

一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同步建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，保持公司新舊醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)過渡。二是多層次提供醫(yī)療保障。對于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予負(fù)擔(dān)的部分，通過門診和住院費(fèi)用分別補(bǔ)貼辦法，解決基本養(yǎng)老保險(xiǎn)門診額度低、住院報(bào)銷比例不高的問題；通過投保商業(yè)保險(xiǎn)，解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷問題以及重大疾病人員醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)過重問題。三是一般疾病與特殊疾病分開管理。按照“保基本、向大病傾斜”的原則，對于需要門診長期治療、費(fèi)用較高的門診特殊疾病患者，通過提高門診報(bào)銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門診醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)。四是應(yīng)用現(xiàn)代信息管理手段。研究開發(fā)信息管理軟件，應(yīng)用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，支持IC卡技術(shù)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)企業(yè)社保部門與定點(diǎn)醫(yī)院、基層單位的數(shù)據(jù)信息共享與業(yè)務(wù)處理。五是完善制度，規(guī)范工作流程。重點(diǎn)在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)籌集、費(fèi)用審核、就醫(yī)流程、費(fèi)用結(jié)算以及管理職能等方面建立各項(xiàng)規(guī)章制度，統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程，確保業(yè)務(wù)規(guī)范運(yùn)作。

四、管理技術(shù)主要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn)和效果

篇6

    1 對社會醫(yī)療保險(xiǎn)需不需要營銷的討論

    社會醫(yī)療保險(xiǎn)的營銷，就是將多層次體系下的各險(xiǎn)種，通過創(chuàng)造、傳遞和傳播優(yōu)質(zhì)的顧客(參保者)價(jià)值，獲得、保持和發(fā)展參保人群。當(dāng)“使推銷成為多余”，營銷目的便得以實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面工作也變得簡單有效，“廣覆蓋”、“大數(shù)法則”等迎刃而解。

    1. 1 從市場角度看，醫(yī)療保險(xiǎn)和其他保險(xiǎn)一樣，是非渴求商品

    醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須主動推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產(chǎn)品，從而使更多的人群加入到社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系中來。

    1. 2 從醫(yī)療保險(xiǎn)的需求特性看，疾病發(fā)生的隨機(jī)性造成對醫(yī)療保險(xiǎn)需求的隨機(jī)性和不確定性

    我國醫(yī)療保險(xiǎn)起步遲，保險(xiǎn)制度不完善，醫(yī)療保險(xiǎn)市場處于短期非均衡狀態(tài)。受收入、保險(xiǎn)意識、效用偏好等因素的影響，相當(dāng)一部分人群還沒有被納入醫(yī)保體系。由于潛在的醫(yī)療需求沒有得到釋放，醫(yī)院的市場化取向得不到有效滿足，其利益、運(yùn)營效率甚至是社會福利都受到了損害。營銷就是善于為醫(yī)療保險(xiǎn)刺激出需求，促進(jìn)市場的均衡運(yùn)動。醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該通過營銷試圖去影響需求的水平、時(shí)機(jī)和構(gòu)成。

    1. 3 從社會屬性看，“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越后，社會醫(yī)療保險(xiǎn)的參保擴(kuò)面工作出現(xiàn)了許多新情況、新問題

    原來的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，參保群體是城鎮(zhèn)各類組織以及這些組織中的勞動者，通過政府的強(qiáng)制性力量使醫(yī)療保險(xiǎn)得以覆蓋問題不大。但是，向“全民醫(yī)保”跨越的過程中，靈活就業(yè)人員、外來務(wù)工人員、自謀職業(yè)者、新成長勞動力、其他城鄉(xiāng)居民等，其數(shù)量比原來意義上的“職工”要多得多，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋這些人群，政府的強(qiáng)制難以奏效；而借鑒商業(yè)保險(xiǎn)的辦法，運(yùn)用營銷手段擴(kuò)大人群覆蓋，促進(jìn)“全民”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，這也是新形勢下加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)的重要方面。

    1. 4 從其本身特性看，社會醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)具有社會營銷觀念

    社會醫(yī)療保險(xiǎn)組織的任務(wù)就是在多層次的醫(yī)保體系下，確定各類人群所對應(yīng)的諸目標(biāo)市場的需要、欲望和利益，并以保護(hù)或者提高參保人員和社會福利的方式，在滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面比商業(yè)公司更有效、更有利地向目標(biāo)市場提供所期待的滿足。因此，社會醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過營銷活動，維護(hù)和改善客戶(參保人員)關(guān)系，考慮社會與道德問題，平衡醫(yī)、保、患利益關(guān)系。社會醫(yī)療保險(xiǎn)理所當(dāng)然地就要在效率、效果和社會責(zé)任方面，于某種哲學(xué)思想的指導(dǎo)下進(jìn)行營銷活動。

    綜上所述，社會醫(yī)療保險(xiǎn)作為公共服務(wù)產(chǎn)品，需要用市場化思維，借鑒產(chǎn)品(服務(wù))營銷的原理，使市場主體更多地選擇醫(yī)療保險(xiǎn)，讓更多的人群加入到社會醫(yī)療保險(xiǎn)的“安全網(wǎng)”。

    2 社會醫(yī)療保險(xiǎn)的營銷設(shè)計(jì)和實(shí)施

    和其他產(chǎn)品、服務(wù)的營銷一樣，社會醫(yī)療保險(xiǎn)的營銷要以4ps理論(產(chǎn)品product、渠道place、價(jià)格price和促銷promotion)作為行動的指導(dǎo)。同時(shí)，作為公共服務(wù)產(chǎn)品，除了傳統(tǒng)的4ps外部營銷外，還要加上內(nèi)部營銷和交互作用營銷兩大因素②。內(nèi)部營銷，就是社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對經(jīng)辦人員的培養(yǎng)和激勵(lì)，全機(jī)構(gòu)都要有“營銷”觀；交互營銷，是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦能力、服務(wù)參保單位、參保人員的技能。

    2. 1 營銷定位：“全民醫(yī)保”下的適應(yīng)營銷

    覆蓋全民的社會醫(yī)療保障體系，將打破城鎮(zhèn)職工的界限，面向社會各類人群，以統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，建立與社會主義市場經(jīng)濟(jì)和生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的，獨(dú)立與企業(yè)事業(yè)單位之外，資金來源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫(yī)療保障體系。也就是說，在國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外，需要根據(jù)人群特點(diǎn)、收入水平和醫(yī)療消費(fèi)等，建立多個(gè)高低不等的醫(yī)療保障層次，至少是一些過渡性、補(bǔ)缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的概念。以產(chǎn)品觀念為導(dǎo)向的社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系的覆蓋，要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)社會人群分布狀況和收入水平的實(shí)際，調(diào)整完善政策體系和制度安排，甚至開發(fā)設(shè)計(jì)新的險(xiǎn)種產(chǎn)品，以滿足社會各類人群的醫(yī)療保險(xiǎn)需求。社會醫(yī)療保險(xiǎn)的營銷需要適應(yīng)新的形勢，突出目標(biāo)市場、參保人群需要、整合營銷和醫(yī)療保障水平四個(gè)支柱，確立營銷觀念，避免營銷近視癥③——參保人群并非在購買保險(xiǎn)，而是在購買健康保障。這樣，不管是響應(yīng)營銷(尋找某些人群業(yè)已存在的需要)、預(yù)知營銷(預(yù)測某些人群的需要)，還是創(chuàng)造營銷(設(shè)計(jì)新的險(xiǎn)種或者參保繳費(fèi)辦法)，社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系可以在不斷的調(diào)整完善中符合參保人群的認(rèn)知價(jià)值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內(nèi)，保證醫(yī)、保、患三個(gè)利益關(guān)系方處于能接受的滿意水平。

    2. 2 營銷機(jī)會：“全民醫(yī)保”下的營銷環(huán)境

    黨的十六大以來，中央提出的“科學(xué)發(fā)展觀、以人為本、和諧社會”等一系列理論、思想和觀點(diǎn)，有力地推動了社會醫(yī)療保障事業(yè)的改革發(fā)展。全民醫(yī)療保障體系的構(gòu)建，使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作內(nèi)涵發(fā)生了重大變化，相當(dāng)一部分“自由人”要?dú)w攏到醫(yī)保體系中來，這意味著經(jīng)辦業(yè)務(wù)需要采用由外向內(nèi)的觀念，營銷環(huán)境恰恰在不斷創(chuàng)造著新的機(jī)會。從宏觀環(huán)境看，我國實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來，城鎮(zhèn)職工多層次的醫(yī)療保障體系基本建立，社會成員醫(yī)療保險(xiǎn)的意識越來越強(qiáng)，各級政府把覆蓋全民醫(yī)保體系的建設(shè)擺上議事日程，并在小康進(jìn)程、社會主義新農(nóng)村建設(shè)等工作部署進(jìn)展上明確了新的目標(biāo)。從微觀環(huán)境看，由于政府的規(guī)制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時(shí)，個(gè)人由于經(jīng)濟(jì)環(huán)境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強(qiáng)化，通過有效地營銷來影響購買行為，是社會醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)展參保人群的重要手段。營銷環(huán)境的變化，要求社會醫(yī)療保險(xiǎn)必須一改過去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，讓各類人群來“對號入座”。相反，要據(jù)此進(jìn)行微觀營銷，對潛在的各類參保人群進(jìn)行行為細(xì)分，并有針對性設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品或調(diào)整完善繳費(fèi)機(jī)制。比如，江蘇鎮(zhèn)江市針對外來務(wù)工人員、下崗失業(yè)人員、農(nóng)民工等在醫(yī)保體系中設(shè)計(jì)的住院醫(yī)療保險(xiǎn)，是相對于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一種較低層次的過渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費(fèi)基數(shù)，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險(xiǎn)費(fèi)。在向飲服行業(yè)、建筑業(yè)外來務(wù)工人員“營銷”該險(xiǎn)種的過程中，針對這類群體年齡輕、流動性大的特征，調(diào)整為以社平工資60％為基數(shù)、按行業(yè)平均年齡(最低限)3％比例繳費(fèi)，這種微觀營銷取得了較好效果。

    2. 3 營銷戰(zhàn)略：“全民醫(yī)保”下的營銷差異化

    有別于商業(yè)保險(xiǎn)的利益定位，參保的各類人群在這個(gè)體系中是具有特定利益的。在向目標(biāo)市場傳播特定利益這一核心觀念的同時(shí)，社會醫(yī)療保險(xiǎn)還要通過進(jìn)一步編織差異網(wǎng)來體現(xiàn)實(shí)體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對社會醫(yī)療保險(xiǎn)較商業(yè)保險(xiǎn)的不同認(rèn)知方法。首先，在社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，要建立一個(gè)不同制度安排的特點(diǎn)和參保建議；第二，更多地應(yīng)該通過事件和公益活動傳遞這一特點(diǎn)，從而使之與商業(yè)險(xiǎn)相區(qū)分；第三，它要利用各種營銷組合產(chǎn)生某種感染力，更好地發(fā)揮制度地牽引作用。

    2. 4 傳播營銷：“全民醫(yī)保”下的營銷方案

    整合營銷傳播是一種從顧客角度考慮營銷過程的方法。在多層次的社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系下，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過有效的傳播手段與現(xiàn)行和潛在的關(guān)系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強(qiáng)制力和傳統(tǒng)的動員參保手段，還必須針對不同的傳播目標(biāo)，選擇不同的傳播渠道。

    2. 4. 1 具事實(shí)勞動關(guān)系的人員：公共關(guān)系與宣傳。主要是在政府強(qiáng)制力以外彌補(bǔ)剛性所帶來的缺陷。對具有事實(shí)勞動關(guān)系的人群，要更多地采用社會營銷觀念，采取事業(yè)——關(guān)聯(lián)營銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構(gòu)建與參保人員的利益關(guān)系，借以改善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠。通過公共關(guān)系、宣傳，使社會醫(yī)療保險(xiǎn)：具有高度可信性，通過新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛(wèi)，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過公益、政府財(cái)政杠桿等使醫(yī)保制度和產(chǎn)品惹人注目。

    2. 4. 2 斷保人員：客戶關(guān)系型營銷。即經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過有效利用參保人員信息，在對參保人員了解的基礎(chǔ)上，將營銷針對特殊人群個(gè)性化。比如，對具有固定勞動關(guān)系的人員，一旦其下崗失業(yè)無力參保，對這些斷保或是封存人員，可以由統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)向單建統(tǒng)籌的住院保險(xiǎn)，一旦此類人群經(jīng)濟(jì)狀況好轉(zhuǎn)，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費(fèi)照顧，調(diào)整繳費(fèi)基數(shù)或比例。這種營銷手段的關(guān)鍵是建立客戶數(shù)據(jù)庫和進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，進(jìn)而進(jìn)行數(shù)據(jù)庫營銷。

    2. 4. 3 新成長勞動力：網(wǎng)絡(luò)營銷。新成長的勞動力是網(wǎng)絡(luò)一代，其特點(diǎn)是：選擇權(quán)是他們深信的價(jià)值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要善于利用網(wǎng)絡(luò)和先進(jìn)的數(shù)字化傳媒技術(shù)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的營銷。

    2. 4. 4 城鎮(zhèn)其他居民：直接營銷。直接營銷的渠道很多，如面對面推銷、目錄營銷、電話營銷等。關(guān)鍵問題是營銷渠道的構(gòu)建。針對城鎮(zhèn)居民的分布特點(diǎn)，社會醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要向社區(qū)延伸，不斷完善和構(gòu)建社區(qū)平臺。社區(qū)平臺包括街道(社區(qū))的勞動保障平臺和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)。只有這些平臺建設(shè)到位并卓有成效地開展?fàn)I銷活動，才能提高成功率。

    3 社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的營銷行為討論

    社會醫(yī)療保險(xiǎn)的營銷主要是由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來完成的。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為營銷組織，必須重新界定它的角色。

    3. 1 牢固樹立營銷觀念，建立全機(jī)構(gòu)營銷導(dǎo)向

    參保擴(kuò)面是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)突出任務(wù)，也是經(jīng)辦能力高低的“試金石”。社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部職能劃分是多樣的，但它必須是一個(gè)強(qiáng)有力的面向所有參保人群的組織，這種導(dǎo)向使得參保擴(kuò)面工作應(yīng)成為全機(jī)構(gòu)的事，營銷導(dǎo)向也應(yīng)是全機(jī)構(gòu)的。“全民醫(yī)保”目標(biāo)的確立，要求體現(xiàn)在工作和部門定義、責(zé)任、刺激和關(guān)系的變化上。特別是醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立和完善，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一切任務(wù)都面對著參保人群。內(nèi)部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強(qiáng)調(diào)為參保單位、參保人員的服務(wù)。同時(shí)，只有當(dāng)所有的部門執(zhí)行一個(gè)有競爭力的參保人群價(jià)值讓渡系統(tǒng)時(shí)，營銷才能有效展開。只有確立全員的營銷觀念、改變內(nèi)部的薪酬結(jié)構(gòu)、開發(fā)強(qiáng)有力的內(nèi)部營銷訓(xùn)練計(jì)劃、建立現(xiàn)代營銷計(jì)劃體制、提高員工營銷能力，“經(jīng)辦”的目標(biāo)和水平才能提升到新層次。

    3. 2 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要苦練內(nèi)外功，實(shí)現(xiàn)新突破

    內(nèi)功是就是在多層次醫(yī)保體系構(gòu)架下，強(qiáng)化保險(xiǎn)產(chǎn)品力、提升組織力、管理力、營銷力，進(jìn)入精耕細(xì)作、精細(xì)化管理的科學(xué)狀態(tài)；外功是由關(guān)注政策體系、制度安排，轉(zhuǎn)向關(guān)注參保人群，由坐門等客轉(zhuǎn)向目標(biāo)營銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強(qiáng)制力推動參保的空間越來越小。因此，必須真正學(xué)會關(guān)心參保人群利益，從目標(biāo)人群的需要和利益出發(fā)，規(guī)劃市場營銷渠道，設(shè)計(jì)策劃促銷途徑。要學(xué)習(xí)和借鑒商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)驗(yàn)，掌握現(xiàn)代保險(xiǎn)營銷的有效方法。比如：重視客戶關(guān)系管理，提升服務(wù)價(jià)值，重視多種營銷組合，加強(qiáng)營銷隊(duì)伍建設(shè)、營銷社會保障理念、強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)文化建設(shè)、改善營銷環(huán)境的關(guān)系主體——醫(yī)院、同業(yè)、媒體等。

    注釋：

    ①dictionary of marketing terms, 2nd ed. , ed. peter d. bennett( chicago: american marketing association, 1995).

    ②christian gronroos, " a service quality model and its marketing implications, " european journal of marketing 18, no. 4( 1984) : 36-44.

篇7

一、我國醫(yī)療保障制度的歷史和現(xiàn)狀

建國以來我國一直實(shí)行企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度及黨政機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度，50年代末到70年代中期又在農(nóng)村發(fā)展了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。這些都對在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下保障職工健康，促進(jìn)生產(chǎn)力的發(fā)展起了積極的作用。但是在向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌中卻暴露出了很多的缺陷。主要體現(xiàn)為（1）由于企業(yè)規(guī)模不同、效益不同、職工隊(duì)伍年齡結(jié)構(gòu)和健康狀況不同，醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)很不均衡；（2）是這種制度導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用不合理支出越來越多，企業(yè)和國家的負(fù)擔(dān)越來越重，最終使國家、企業(yè)和職工都受到損害。

數(shù)據(jù)顯示，從1978年至1988年，我國職工人數(shù)上漲30%，而同期的醫(yī)療費(fèi)用卻上漲414%；人均醫(yī)療費(fèi)用上漲310%；1988年以來我國醫(yī)療費(fèi)用每年以20%的速度遞增，大大超過同期國民收入的增長速度。但是1992年以來醫(yī)療費(fèi)總額的增長明顯鈍化。自1991年至1994年職工的總醫(yī)療費(fèi)增長分別為17%、18%、23%、21%。與工資總額同期增長率13%、19%、25%、35%相比，人均醫(yī)療費(fèi)的增長1992年以后也低于人均工資的增長，1994年甚至低于消費(fèi)價(jià)格指數(shù)25%的漲幅。北京、上海等一般被認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)增長較快的地區(qū)，實(shí)際上醫(yī)療費(fèi)增長也都低于工資增長，甚至天津、遼寧等國有企業(yè)集中的地區(qū)醫(yī)療費(fèi)增長不足10%。

這種相對鈍化現(xiàn)象有多方面的原因，醫(yī)療事業(yè)總體投入不足、嘗試性改革抑制過渡消費(fèi)、國企經(jīng)營狀況的惡化導(dǎo)致的無力負(fù)擔(dān)、醫(yī)療消費(fèi)的改革的敏感性相對較低。種種原因說明了一點(diǎn)事實(shí)——我國城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療消費(fèi)水平?jīng)]有隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展得到相應(yīng)的提高。這種國民福利水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展不相適應(yīng)的狀況，長此以往不利于經(jīng)濟(jì)的長期穩(wěn)定發(fā)展。現(xiàn)實(shí)中，由于人口老齡化、科技進(jìn)步、疾病譜的變化以及人們醫(yī)療需求提高等原因造成醫(yī)療費(fèi)用的上升,所有這些都沖擊并推動著原有的醫(yī)療保障制度的變革。

二、醫(yī)療保障制度改革的內(nèi)容

國家進(jìn)行多種形式的醫(yī)療保障改革嘗試自1994年開始，在九江和鎮(zhèn)江試點(diǎn)進(jìn)行以個(gè)人賬戶與社會統(tǒng)籌為基礎(chǔ)的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1996年在全國57個(gè)城市擴(kuò)大試點(diǎn)。1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（簡稱《決定》）以來，1999年、2000年，國務(wù)院以及國家有關(guān)部門又陸續(xù)出臺了系列文件，進(jìn)一步完善了醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系，已初步形成以《決定》為主體，以10多個(gè)密切相關(guān)配套政策為支撐的政策體系，這標(biāo)志我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度和政策框架已初步形成。這一政策體系為全國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革提供了統(tǒng)一的政策依據(jù)。

改革的目標(biāo)是自1998年起用3-5年的時(shí)間，以建立和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為核心，在擴(kuò)大覆蓋范圍、提高社會化服務(wù)水平、完善基礎(chǔ)管理的基礎(chǔ)上，建立多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，根據(jù)人口和經(jīng)濟(jì)特征，通過多種形式解決醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，滿足不同人群的多層次的醫(yī)療保障需求。

首先，全國城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是：建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，保障職工基本醫(yī)療需求的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。本著“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”的基本原則，實(shí)現(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變，即由福利型轉(zhuǎn)變?yōu)楸ｋU(xiǎn)型，由包攬型轉(zhuǎn)變?yōu)榉謸?dān)型，由自保型轉(zhuǎn)變?yōu)榛?jì)型。

其次，以自愿的原則，發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是相對于基本醫(yī)療保險(xiǎn)而言的，包括企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會互助醫(yī)療保險(xiǎn)和社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)等多種形式，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充，也是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。

建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的辦法是由我國的國情、國力決定的，我國是發(fā)展中國家，人口多、底子薄、財(cái)政困難、企業(yè)效率不高，所以為了使醫(yī)療保險(xiǎn)既能發(fā)揮保障生活和安定社會的作用，又能適應(yīng)不同經(jīng)濟(jì)條件下的具體需要，宜實(shí)行多種保障模式。

三、醫(yī)療保障制度改革的必要性和深層次影響

醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)是國家和社會為社會成員提供的用于患病、受傷、年老的治療費(fèi)用、服務(wù)和幫助的一種社會保險(xiǎn)制度，是由國家立法強(qiáng)制實(shí)行的非盈利性的社會事業(yè)。它作為社會經(jīng)濟(jì)正常運(yùn)行的穩(wěn)定器，無論對于體制的順利轉(zhuǎn)軌，還是作為市場經(jīng)濟(jì)體制的一個(gè)組成部分，都發(fā)揮著無可替代的作用。

建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系是完善我國社會保障體系的重要內(nèi)容，而建立社會保障體系又是建立我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)的戰(zhàn)略性舉措之一，是我國第十個(gè)五年計(jì)劃的基本目標(biāo)之一。因此，對于醫(yī)療保障制度改革這項(xiàng)涉及方方面面關(guān)系和億萬職工利益的復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程，必須盡力做好。

據(jù)勞動和社會保障部統(tǒng)計(jì)，到1999年，我國城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的覆蓋率為81％，失業(yè)保險(xiǎn)為72％，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)不到10％。以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為例，從1998年全國醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案出臺至去年上半年，職工基本醫(yī)療參保人數(shù)僅有1396萬人，而此時(shí)全國的失業(yè)人口就達(dá)1120萬人，其中95％以上的職工都不能得到基本醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，我國城市貧困人口總數(shù)也達(dá)到1176萬人。如果這部分人群的就醫(yī)難問題得不到很好解決或缺乏正確的處理和引導(dǎo)，容易引發(fā)社會不滿情緒的滋長和蔓延。所有這些要求各地的醫(yī)療保障制度改革，必須分散決策、因地制宜，也要求采取合理的方式、方法。

四、改革中存在的難點(diǎn)及主要操作策略

篇8

比較分析及啟示

文■汪丹梅 王 靜

摘要：歸納分析了中國、美國醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革背景、應(yīng)用發(fā)展和實(shí)施效果；在比較分析中美醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的基礎(chǔ)上，借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，提出我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的前提條件是建立一套多層次醫(yī)療保障體系和健全完善相關(guān)醫(yī)療責(zé)任制度；醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的具體實(shí)施路徑應(yīng)當(dāng)結(jié)合我國的國情，遵循后付制（FFS）向預(yù)付制（PPS）、單一支付向混合支付，分階段、分地區(qū)進(jìn)行支付方式試點(diǎn)改革的發(fā)展思路。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn) 支付方式 DRGs

長期以來，醫(yī)療費(fèi)用的高速增長成為全世界面臨的共同難題，支付方式成為了控制醫(yī)療費(fèi)用、保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行的重要方法。2012年3月14日，我國國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》（國發(fā)[2012]11號），提出要加快健全全民醫(yī)保體系，改革完善醫(yī)保支付制度。2013年全國衛(wèi)生工作會議1月7日在京召開，部署2013年醫(yī)療衛(wèi)生重點(diǎn)工作，全面貫徹落實(shí)黨的十精神，繼續(xù)把深化醫(yī)改作為衛(wèi)生部門的中心任務(wù)。目前我國醫(yī)改中的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革仍處在探索階段，美國在醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革卻已進(jìn)行了多年的研究和探索，并積累了較多經(jīng)驗(yàn)，值得我國借鑒。本文通過對中美兩國不同醫(yī)療保障體系下的支付方式進(jìn)行比較分析，為我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革提供探索啟示，對深化我國醫(yī)療改革工作的全面推進(jìn)、切實(shí)有效控制醫(yī)療費(fèi)用，具有深遠(yuǎn)的現(xiàn)實(shí)意義。

一、中美醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的比較分析

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的背景比較

中美醫(yī)療保障體系的不同決定了政府對醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的應(yīng)用各有側(cè)重，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的比較分析首先應(yīng)對醫(yī)療保障體系的背景進(jìn)行比較。

1、美國的醫(yī)療保障體系

美國是世界上醫(yī)療開支最大的國家，美國的醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)在經(jīng)過多年的市場發(fā)展下，已形成了由三大部分構(gòu)成的混合醫(yī)療保障制度。其一是政府的公有醫(yī)療體系，包括醫(yī)療保健計(jì)劃（Medicare）和醫(yī)療救助計(jì)劃（Medicaid）以及兒童健康保險(xiǎn)計(jì)劃（CHIP）組成的社會醫(yī)療保險(xiǎn)；其二是在美國的醫(yī)療保險(xiǎn)中占據(jù)主要地位的雇主型醫(yī)療保險(xiǎn)；其三是個(gè)人投保的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，主要由個(gè)人在市場上購買獲得保險(xiǎn)。在市場化的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系下，美國政府主要主持社會醫(yī)療保險(xiǎn)，為了進(jìn)一步提升社會醫(yī)療保險(xiǎn)的效率，美國政府通過健康保險(xiǎn)法律體制以及相關(guān)監(jiān)管法律制度來規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療效率。由此可見，實(shí)用、可行、配套、完善的法律體系是美國多元化醫(yī)療保障體系得以長久持續(xù)的重要保障。

2、中國的醫(yī)療保障體系

相較于美國市場化的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，中國的醫(yī)療保障體系是以政府為主導(dǎo)。在經(jīng)過了多年的發(fā)展完善，現(xiàn)階段已初步形成四大公共醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成的醫(yī)療保障體系，即：新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和社會醫(yī)療救助，以及個(gè)人購買的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。隨著近些年醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全國各地城鎮(zhèn)（地區(qū)）已經(jīng)基本建立起來，《社會保險(xiǎn)法》（草案）亦明確了這兩個(gè)制度在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的地位[1]。但是，總體上來說，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度還有待加強(qiáng)，對有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)法律規(guī)范的執(zhí)行情況還存在監(jiān)管缺位，醫(yī)療保障體系的完善發(fā)展還需要有較為健全的相關(guān)責(zé)任法律制度給予配合。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的應(yīng)用比較

中美兩國不同的醫(yī)療改革發(fā)展路徑?jīng)Q定了各國在醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的應(yīng)用中有所區(qū)別，因此有必要對各國醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的具體應(yīng)用進(jìn)行比較分析。

1、美國的支付方式應(yīng)用

美國的醫(yī)療保險(xiǎn)中存在多種支付方式，但最主要的仍是以預(yù)付費(fèi)為代表的支付方式。美國最早在醫(yī)療保健計(jì)劃中，于1983年和1992年分別采取DRGs（Diagnosis- related groups）和RBRVS（Resources - based relative value scale）等支付方法。其中，DRGs是將國際上疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)中所列的疾病診斷名稱分為467組，按照醫(yī)院費(fèi)用相關(guān)資料算出每組疾病的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，將此標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用預(yù)先支付給醫(yī)院，標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用隨物價(jià)指數(shù)、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等因素每年變化調(diào)整[2]；RBRVS以資源為基礎(chǔ)的相對價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)支付制，用“按資源投入為基礎(chǔ)的相對價(jià)值費(fèi)用率”制訂的價(jià)目表預(yù)先支付給醫(yī)生，由此制定醫(yī)師服務(wù)及工資標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)生的服務(wù)收費(fèi)[3]。美國的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式中以預(yù)付費(fèi)為主是為了避免按項(xiàng)目付費(fèi)制下醫(yī)生過度醫(yī)療、導(dǎo)致衛(wèi)生費(fèi)用不合理上漲的現(xiàn)象。

2、中國的支付方式應(yīng)用

長期以來，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式主要是以按服務(wù)項(xiàng)目支付為主的后付制，由國家或全國性的醫(yī)療價(jià)格管制部門制定指導(dǎo)性的醫(yī)療價(jià)格，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)組織協(xié)商后確定醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照此標(biāo)準(zhǔn)提供醫(yī)療服務(wù)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支付[4]。但隨著按服務(wù)項(xiàng)目支付導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的弊端逐漸顯現(xiàn)，為了探索最適宜的支付方式，全國各地紛紛展開項(xiàng)目試點(diǎn)。從1995年的“兩江試點(diǎn)”到實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)改革的今天，全國各地對醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式進(jìn)行了大量的探索實(shí)踐，大部分統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行總額預(yù)算下的按服務(wù)單元付費(fèi)或按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，其他部分地區(qū)也在逐步探索DRGs與其他支付方式相結(jié)合的支付制度。例如，牡丹江市的“總額控制下的按病種支付結(jié)算”模式[5]以及鎮(zhèn)江市的“總額預(yù)算、彈性結(jié)算、部分疾病按病種付費(fèi)”模式[6]等。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的效果比較

不同的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式對醫(yī)療費(fèi)用的控制有不同的效果，從而影響患者接受的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，因此醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的比較分析最終還要比較中美兩國對醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際控制效果。

1、美國的費(fèi)用控制效果

美國從1983年開始實(shí)施DRGs的8年時(shí)間里，醫(yī)療保健計(jì)劃中的醫(yī)院總費(fèi)用的增長速度從1983年的18.5%降至1990年的5.7%，手術(shù)費(fèi)的增長率從1984年的14.5%降至1992年的6.6%[7]，一定程度上起到了控制醫(yī)療費(fèi)用的效果。但長期以來，美國的醫(yī)療保險(xiǎn)過多依靠市場手段，忽略了醫(yī)療服務(wù)本身的公益性和福利性，從而導(dǎo)致美國政府在面臨醫(yī)療費(fèi)用上漲和保障不足時(shí)，沒有對醫(yī)務(wù)人員的行為進(jìn)行有效監(jiān)督和政策指導(dǎo)，致使DRGs在控制衛(wèi)生費(fèi)用方面的效果大打折扣。盡管2008年美國衛(wèi)生總費(fèi)用增速降至最低的4.4%，但仍高于美國的GDP增長速度，美國控制衛(wèi)生費(fèi)用的形勢仍不容樂觀。醫(yī)療保險(xiǎn)的過度市場化一定程度上直接導(dǎo)致了美國醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保險(xiǎn)中涌現(xiàn)諸多問題，此外，加之混合型的醫(yī)療保障制度體系復(fù)雜、管理難度較大，管理成本成為了美國醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用中增長最快的部分。

2、中國的費(fèi)用控制效果

美國在20世紀(jì)80年代實(shí)施的DRGs支付方式有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，而作為發(fā)展中國家的中國，長期以來使用按服務(wù)項(xiàng)目支付，醫(yī)療費(fèi)用總體呈現(xiàn)過度增長。1995年之前，醫(yī)療費(fèi)用平均每年以27%左右的速度上漲[8]，患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重，如何解決看病貴的問題一直成為中國醫(yī)療改革中的重點(diǎn)。隨著1995年“兩江試點(diǎn)”醫(yī)療保險(xiǎn)改革的推進(jìn)，各地也結(jié)合自身發(fā)展?fàn)顩r開展相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，全國醫(yī)療費(fèi)用增速逐漸下降到20%以下[9]。雖然醫(yī)療費(fèi)用的控制是多因素作用的結(jié)果，但試點(diǎn)地區(qū)在醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式中引入DRGs的改革實(shí)踐取得了較好的效果，證實(shí)了DRGs一定程度上可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用，緩解醫(yī)患矛盾，同時(shí)提高醫(yī)療管理水平。但鑒于DRGs的實(shí)施需要有統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)化的診療流程和規(guī)范，加之我國各地醫(yī)院的管理水平參差不齊，醫(yī)療保障體系和相關(guān)的責(zé)任制度尚未完善，因此若要在全國推廣還存在一些困難。

二、啟示

我國目前醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式主要是按服務(wù)項(xiàng)目支付，雖然這種后付費(fèi)方式存在一定缺陷，但在醫(yī)療保障體系尚未健全、相關(guān)責(zé)任制度尚未完善的情況下，后付制相較于預(yù)付制更能確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高服務(wù)質(zhì)量而不斷努力。因此，短期來看，按服務(wù)項(xiàng)目支付在未來的一段時(shí)期內(nèi)仍將在我國存在， 但是需要不斷完善按服務(wù)項(xiàng)目支付的配套責(zé)任分擔(dān)制度和監(jiān)督機(jī)制。只有在我國逐步健全醫(yī)療保險(xiǎn)體系和相應(yīng)的責(zé)任制度后，再漸進(jìn)地向預(yù)付制平穩(wěn)過渡。此外，由于我國人口數(shù)量眾多， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系也十分龐大，不同利益相關(guān)者之間的關(guān)系亦比較復(fù)雜，單一的支付方式必然無法滿足我國多層面的醫(yī)療服務(wù)需求。因此，在我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革中，可以以總額預(yù)付制為基礎(chǔ)，再采取按病種支付、按人頭支付等多種支付方式并存的混合支付體系。

（一）我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的前提條件

兼顧醫(yī)療費(fèi)用控制和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保障兩方面需求，建立健全醫(yī)療保障體系和相關(guān)責(zé)任制度是有效開展我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的重要前提。我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革必須首先具備以下兩個(gè)條件：

1、建立一套多層次的醫(yī)療保障體系

在我國現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)上，適當(dāng)借鑒美國醫(yī)療體系的市場化路徑，充分發(fā)揮政府和市場的雙重作用，使兩者相互補(bǔ)充、相互協(xié)調(diào)，從而構(gòu)建一套多層次的醫(yī)療保障體系，為進(jìn)一步開展醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革提供強(qiáng)有力的制度體系支撐。首先，發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，在完善社會醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，初步形成政府、市場共同參與的醫(yī)療保障體系；其次，加大政府對基本醫(yī)療保險(xiǎn)的投入力度，區(qū)別對待醫(yī)療保障體系中的不同人群，實(shí)行不同層次的醫(yī)療保障，逐步建立一套多層次的醫(yī)療保障體系；再者，積極鼓勵(lì)社會資本依法興辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投資主體多元化，進(jìn)一步完善我國的醫(yī)療保障體系；最后，協(xié)調(diào)好政府與社會資本的合作，加大對社會辦醫(yī)的監(jiān)督力度，從而真正提高我國醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，提高人民的健康水平。

2、健全完善相關(guān)醫(yī)療責(zé)任制度

雖然公立醫(yī)院的宗旨是滿足廣大患者的基本醫(yī)療需求，為其提供價(jià)廉質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)，但是當(dāng)醫(yī)療服務(wù)收不抵支、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員得不到合理補(bǔ)償時(shí)，醫(yī)院很難有動力去提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。此時(shí)，如果缺乏有效的外部市場約束，廣大患者的利益便得不到保障，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式不能充分地發(fā)揮應(yīng)有的補(bǔ)償作用，從而導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率降低。因此，在醫(yī)療保障體系逐步完善的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步健全醫(yī)療責(zé)任制度是在我國推行后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，從而有效實(shí)施我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的重要前提。一方面，政府通過立法的形式規(guī)范醫(yī)生行為、強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任感，從內(nèi)部降低醫(yī)療服務(wù)過程中的醫(yī)療過失和事故，切實(shí)保障患者利益；另一方面，明確衛(wèi)生行政部門在醫(yī)療事故處理工作中的職責(zé)，加大社會對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督力度，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取切實(shí)有效措施、努力提高醫(yī)療質(zhì)量，從外部加強(qiáng)規(guī)范化管理，有效防范醫(yī)療事故的發(fā)生。

（二）我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施路徑

在醫(yī)療保障體系和相關(guān)醫(yī)療責(zé)任制度不斷完善的基礎(chǔ)上，我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革應(yīng)當(dāng)遵循后付制（FFS）向預(yù)付制（PPS）、單一支付向混合支付的協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)變。結(jié)合我國的國情，分階段、分地區(qū)進(jìn)行支付方式的試點(diǎn)改革才是適合我國公立醫(yī)院的發(fā)展思路。因此，我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施路徑主要可以從以下三個(gè)方面進(jìn)行：

1、按醫(yī)療服務(wù)類別選擇支付方式

隨著醫(yī)療保障體系的不斷完善和我國醫(yī)療衛(wèi)生的全面發(fā)展，以實(shí)現(xiàn)社會效益為目標(biāo)要求，根據(jù)不同的醫(yī)療服務(wù)選擇相適宜的支付方式。一方面，總額預(yù)付制可以使政府從宏觀上把握，劃定撥付總額，控制衛(wèi)生費(fèi)用的增長；另一方面，按病種（DRGs）和按人頭支付可以在微觀層面對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量加以調(diào)節(jié)。因此，可以根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的不同類別選擇不同的支付方式：對于初級的基本醫(yī)療服務(wù)，可以采用按人頭支付，以保證醫(yī)療服務(wù)的可及性，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)的覆蓋面，從而提高全民的健康水平，保證社會效益；對于特殊的疑難病癥，可以采用按服務(wù)項(xiàng)目支付方式，以最大地促使醫(yī)院為提高服務(wù)質(zhì)量而不斷努力，達(dá)到較好的治療效果；而對于診斷容易明確、治療方法相對固定的病種，可以實(shí)行按病種（DRGs）支付。由于DRGs下的相同病種費(fèi)用基本確定，從而可以有效地降低醫(yī)療費(fèi)用。混合使用多種支付方式不僅可以滿足不同患者的醫(yī)療需求，減輕患者的負(fù)擔(dān)，還能使醫(yī)院更好地開展醫(yī)療服務(wù)，從而在對公立醫(yī)院進(jìn)行有效補(bǔ)償?shù)耐瑫r(shí)更好地實(shí)現(xiàn)政府的社會效益最大程度化目標(biāo)。

2、分階段改革醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式

在相關(guān)醫(yī)療責(zé)任制度尚未健全的情況下，按服務(wù)項(xiàng)目支付仍會存續(xù)一段時(shí)間，不可以將預(yù)付制直接取代后付制。因此應(yīng)在不斷完善按項(xiàng)目支付以及相關(guān)配套制度措施完善的基礎(chǔ)上，積極探索按病種支付和總額預(yù)付為主的預(yù)付制，分階段實(shí)現(xiàn)后付制向預(yù)付制、單一支付向混合支付的平穩(wěn)轉(zhuǎn)變。目前，總額預(yù)付在全國各地都有探索實(shí)施，并已取得了大量經(jīng)驗(yàn)，各地根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況制定的總額預(yù)付具體政策實(shí)施效果也較好，因此可以在現(xiàn)有基礎(chǔ)上繼續(xù)補(bǔ)充完善。而對于世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用的按病種（DRGs）支付，雖然在控制醫(yī)療費(fèi)用、提高診療水平方面都有著突出的優(yōu)勢，但我國目前的醫(yī)療信息系統(tǒng)和管理水平都還達(dá)不到在全國范圍推廣的要求，因此在全國范圍的推廣覆蓋還需要一個(gè)較長的過程。之后，隨著總額預(yù)算的不斷完善和相關(guān)配套體系的完善，可以逐步加入按人頭付費(fèi)、按DRGs支付等混合支付制度，在有效控制費(fèi)用的同時(shí)保證服務(wù)質(zhì)量和效率，達(dá)到較好的綜合社會效益。通過對各種支付方式的相互融合，逐步建立形成適合我國國情的支付體系，最終形成具有中國特色的醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系框架。

3、分地區(qū)試點(diǎn)推進(jìn)

我國目前的醫(yī)學(xué)研究仍處在發(fā)展階段，加之各地的情況不同，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的過程不能一蹴而就，只能成熟一個(gè)，開展一個(gè)。在改革初期，我國可以借鑒美國的DRGs支付方式，建立一套與疾病分類系統(tǒng)相對應(yīng)的醫(yī)療付費(fèi)系統(tǒng)，然后從基本醫(yī)療服務(wù)中選取一些易于控制費(fèi)用的常見病種在個(gè)別地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)，例如可選擇我國東部發(fā)達(dá)地區(qū)開展對心血管疾病DRGs支付試點(diǎn)，再逐步在全國推廣開來，進(jìn)一步為我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式從后付制向預(yù)付制過渡奠定良好基礎(chǔ)。同時(shí)，要時(shí)刻總結(jié)實(shí)施過程中存在的問題并對實(shí)施效果進(jìn)行評估，在尋找到合適的解決方案后再在全國進(jìn)行推廣。例如，牡丹江作為按病種支付改革的先行者，雖然將按病種支付的范圍覆蓋病種擴(kuò)大到六百多種，但疾病的分類和支付標(biāo)準(zhǔn)都比較粗糙，又沒有科學(xué)的臨床路徑相配合，因此還有許多需要修正完善的地方。近年來，我國很多城市相繼進(jìn)行按病種支付的小范圍嘗試，或?qū)⑵渥鳛橐环N輔的支付方式，都取得了不錯(cuò)的效果，因此，按病種支付可以作為我國未來混合支付方式的主要發(fā)展方向。但同時(shí)，實(shí)際案例的試點(diǎn)也要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好充分的準(zhǔn)備工作：一方面，充分利用詢證醫(yī)學(xué)手段確立不同疾病類別的臨床路徑，為按病種支付打好醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)[10]；另一方面，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和診療水平，真正確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。■

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〔本文系江蘇省衛(wèi)生廳2011年度衛(wèi)生規(guī)劃財(cái)務(wù)研究項(xiàng)目“公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制研究”（項(xiàng)目號：G201146）

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關(guān)鍵詞：社會保險(xiǎn)；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療保障體系；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

社會的進(jìn)步、生產(chǎn)的發(fā)展必然離不開醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善是促進(jìn)社會的進(jìn)步和生產(chǎn)發(fā)展重要保證。醫(yī)療保險(xiǎn)的存在免去了勞動者的后顧之憂，能夠使其安心工作生活，進(jìn)而提高勞動生產(chǎn)效率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展；同時(shí)也保證了勞動者的身體、心理健康，使勞動力正常再生產(chǎn)得到保證。同樣，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在日常工作生活中也發(fā)揮著舉足輕重的作用。目前，我國醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)不太完善，醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展困難重重，大力推進(jìn)發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

一、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的概念及其種類

（一）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的概念

我國建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能滿足較低水平的基本醫(yī)療需求，且覆蓋面很窄，農(nóng)村人口尚在覆蓋范圍之外。在建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，同步發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是相對于基本醫(yī)療保險(xiǎn)而言的一個(gè)概念，基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能滿足參保人的基本醫(yī)療需求，超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之外的醫(yī)療需求可以其他形式的醫(yī)療保障予以補(bǔ)充。顯然，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一種補(bǔ)充形式，它是我國建立多層次醫(yī)療保障的重要組成部分。

（二）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的種類

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有以下幾種方式：（1）企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。（2）大額醫(yī)療費(fèi)救助。（3）個(gè)人賬戶過渡性補(bǔ)助。（4）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。（5）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相比，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不經(jīng)過國家立法強(qiáng)制實(shí)施，而是由用人單位和個(gè)人來自愿參加的。基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)并不重疊沖突，而是互為補(bǔ)充，不可相互替代，其最終目的都是為了給職工提供醫(yī)療保障服務(wù)，進(jìn)而起到穩(wěn)定社會、促進(jìn)發(fā)展的作用。

二、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在我國社會保險(xiǎn)體系中的發(fā)展?fàn)顩r

第一，補(bǔ)充醫(yī)療保障體系框架架構(gòu)實(shí)現(xiàn)基本構(gòu)成，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在中心大城市發(fā)展較快，基本框架基本覆蓋二線城市，企業(yè)和個(gè)人投保積極性很高。但是，在農(nóng)村的醫(yī)療保障水平偏低，加上我國的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展比較落后，農(nóng)村在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方面存在著主要問題，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障的發(fā)展水平慢慢要適應(yīng)社會發(fā)展的水平，實(shí)現(xiàn)社會主義特色補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

第二，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)成效初步顯現(xiàn)。相比之下，新農(nóng)合融資不到八百億，支出不到四百億，受益人大概是4億左右，新農(nóng)合的參保人大概是8.5億左右，平均以后就會發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合人均一年受益是100多塊錢，靠國家舉辦的醫(yī)療保險(xiǎn)去治療大病、特種病是不現(xiàn)實(shí)的，況且也不符合保險(xiǎn)中的關(guān)于報(bào)銷的相關(guān)規(guī)定，那么靠的是補(bǔ)充保險(xiǎn)這條途徑，自補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展以來，無論是融資還是支出受益還是在大病、特種病醫(yī)療報(bào)銷上都取得了顯著成效。

第三，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)社會化管理服務(wù)體系的逐步建立，伴隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的推進(jìn)，各個(gè)省市地區(qū)也都相應(yīng)建立了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，充實(shí)了經(jīng)辦人員管理隊(duì)伍，并且大部分地區(qū)建立了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，從而實(shí)現(xiàn)信息共享和聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展在一定程度上得到了國家和地方政府的有力支持。北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定68號令“第四十一條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)和事業(yè)單位可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在本企業(yè)職工工資總額4%以內(nèi)的部分，列入成本。”另外財(cái)稅〔2009〕27號，“自2008年1月1日起，企業(yè)根據(jù)國家有關(guān)政策規(guī)定，為在本企業(yè)任職或者受雇的全體員工支付的補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，分別在不超過職工工資總額5%標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的部分，在計(jì)算應(yīng)納稅所得額時(shí)準(zhǔn)予扣除；超過的部分，不予扣除。”

三、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在我國發(fā)展過程中存在的問題

第一，社會弱勢群體得不到更好的保障。由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生收入差異，我們國家在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)方面，尤其是中心城市，像上海、北京、深圳等發(fā)達(dá)的城市做得比較好，其他城市做得也不太好。在農(nóng)村可以說補(bǔ)充保險(xiǎn)基本是零，農(nóng)村現(xiàn)在雖然有一些少量的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，但是可供選擇的也是非常少的。我們國家的保險(xiǎn)密度是人均1.5個(gè)保單，農(nóng)村幾乎是零，甚至是可以忽略不計(jì)的。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)畢竟是商業(yè)保險(xiǎn)，農(nóng)民要買商業(yè)保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)能力、消費(fèi)能力還存在一定的差距，國外解決這個(gè)問題的辦法和目前我們國內(nèi)一些大中城市解決的辦法就是建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)急需大力發(fā)展，農(nóng)村“大病致貧”、“大病返貧”得不到有效解決。

第二，對于控制醫(yī)療費(fèi)用來說對全球都是個(gè)棘手的問題，對各國保險(xiǎn)公司而言都是一個(gè)挑戰(zhàn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)相比，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制做起來比較難，利潤率比較低，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的積極性不大，導(dǎo)致補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的第二支柱難以發(fā)展起來。

第三，道德風(fēng)險(xiǎn)難以控制服務(wù)水平參差不齊保險(xiǎn)操作規(guī)范不完善。

四、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展過程中存在問題的對策

第一，通過建立多層次的醫(yī)療保障體系，在滿足基本醫(yī)療保障基礎(chǔ)上提高補(bǔ)充醫(yī)療保障水平。開發(fā)適應(yīng)不同需要的多種補(bǔ)充醫(yī)療產(chǎn)品，滿足不同個(gè)人和企業(yè)多層次醫(yī)療保障需求，利用先進(jìn)的健康管理技術(shù)，提高參加保險(xiǎn)人員的就醫(yī)服務(wù)水平，改善參保人員健康狀況。

第二，要完善支付結(jié)算方式，確保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全、有效運(yùn)行。有關(guān)方面，給予商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在做醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的時(shí)候一些優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)他們更多地去舉辦生產(chǎn)、設(shè)計(jì)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，適應(yīng)社會的需求這也是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的一個(gè)新的增長點(diǎn)，既有利于商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展，又有利于社會的需求，有利于滿足農(nóng)村的醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的需求。

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關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)；制度定位；稅收激勵(lì)

中圖分類號：F840　文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A　文章編號：1008-2972(2012)01-0052-08

實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障是中國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革(簡稱“新醫(yī)改)的戰(zhàn)略目標(biāo)之一，而國際經(jīng)驗(yàn)表明，要建立一個(gè)高效的醫(yī)療保障體系，商業(yè)健康保險(xiǎn)是不可或缺的重要組成部分。在我國醫(yī)療保障體系建設(shè)中，商業(yè)健康保險(xiǎn)究竟應(yīng)扮演何種角色，這不僅是一個(gè)重要的理論命題，更是一個(gè)緊迫的實(shí)踐命題。在此從國際比較的視角，對商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的角色定位和政策激勵(lì)進(jìn)行探討，并分析我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀和困境，提出促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策構(gòu)想。

一、文獻(xiàn)綜述

近年來，隨著中國醫(yī)療保障體系建設(shè)的穩(wěn)步推進(jìn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障制度中的功能和角色定位問題引起了理論界的關(guān)注。例如，有學(xué)者認(rèn)為：在世界各國，商業(yè)健康保險(xiǎn)均在醫(yī)療保障體系的完善中扮演不可或缺的角色，中國全民醫(yī)療保障的制度框架不可能也不應(yīng)該由公立醫(yī)療保險(xiǎn)所壟斷，在中國醫(yī)療保障制度的構(gòu)建中，商業(yè)健康保險(xiǎn)的作用不應(yīng)被忽視，其地位不應(yīng)被邊緣化(顧昕，2009；朱銘來、奎潮，2009)。商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中主要為民眾提供各種補(bǔ)充性健康保險(xiǎn)以及參與公立醫(yī)療保險(xiǎn)基金的“第三方管理”，具體地，可以承擔(dān)三種角色，即補(bǔ)充保障的主要提供者，基本保障的主要競爭者，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生服務(wù)提供者關(guān)系的探索者的角色。

各國政府為引導(dǎo)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場發(fā)展，大多采用稅收扶持政策，即通過財(cái)政補(bǔ)貼或稅收優(yōu)惠來刺激商業(yè)健康保險(xiǎn)的消費(fèi)和經(jīng)營，其政策核心在于國家通過支出，鼓勵(lì)和刺激健康保險(xiǎn)的需求。國外一些學(xué)者對稅收優(yōu)惠措施刺激商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策效果開展了實(shí)證研究。例如：Gnuher(2001)將健康保險(xiǎn)需求設(shè)定為稅收補(bǔ)貼的函數(shù)，檢驗(yàn)稅收補(bǔ)貼政策對企業(yè)提供健康保險(xiǎn)的決策的影響，結(jié)果表明，當(dāng)企業(yè)決定是否為其雇員提供健康保險(xiǎn)時(shí)，稅收是一個(gè)重要的解釋變量，稅率的變化在雇主決定是否為雇員提供健康保險(xiǎn)的時(shí)候會產(chǎn)生巨大影響。thomasson(2003)檢驗(yàn)了1954年美國稅收改革對美國健康保險(xiǎn)需求的影響，其結(jié)論是，1954年美國推行的健康保險(xiǎn)稅收補(bǔ)貼政策，使得健康保險(xiǎn)從個(gè)人向團(tuán)體轉(zhuǎn)移，團(tuán)體健康保險(xiǎn)需求增加，家庭購買的健康保險(xiǎn)額也有所增加。Gmber和Lettau(2004)進(jìn)一步研究了稅收補(bǔ)貼對企業(yè)是否提供健康保險(xiǎn)的決策及保費(fèi)支出的影響，其結(jié)論是，稅收政策對雇主提供健康保險(xiǎn)的決策以及保費(fèi)支出都有很大影響，稅收補(bǔ)貼是雇主提供健康保險(xiǎn)的重要推動力。

綜觀國內(nèi)外學(xué)者的相關(guān)研究，由于中國醫(yī)療保障體系尚在構(gòu)建之中，各種制度尚待完善，對于商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，還缺乏足夠的政策激勵(lì)措施，尤其是稅收激勵(lì)措施，但國內(nèi)學(xué)者已注意到商業(yè)健康保險(xiǎn)在一個(gè)完善的醫(yī)療保障體系中的重要作用。而在一些國家尤其是發(fā)達(dá)國家，對于商業(yè)健康保險(xiǎn)的政策激勵(lì)措施，尤其是稅收激勵(lì)政策相對完備，因此國外學(xué)者更多地關(guān)注各種稅收激勵(lì)政策的執(zhí)行對商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的實(shí)際影響，研究也相對深入。本文在中國“新醫(yī)改”的背景下，從國際比較的視角，探討商業(yè)健康保險(xiǎn)的角色定位和政策激勵(lì)，分析我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀和困境，進(jìn)而提出促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策構(gòu)想。

二、商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的地位

醫(yī)療保障體系的本質(zhì)是一個(gè)國家或地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用的籌資制度安排。在不同的醫(yī)療保障體制中，商業(yè)健康保險(xiǎn)呈現(xiàn)出不同的發(fā)展路徑。根據(jù)商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系發(fā)揮的作用及其與社會醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系，國際上一般將其分為首要型(Primary PHI)、并立型(Duplicate PHI)、費(fèi)用補(bǔ)充型(complementary PHI)和項(xiàng)目增補(bǔ)型(supplementary PHI)等四種類型。表1總結(jié)了這四種作用形態(tài)的主要特征。

在首要型(或稱基本型)模式下，商業(yè)健康保險(xiǎn)的參保者未加入任何公共醫(yī)療保障體系，商業(yè)健康保險(xiǎn)成為其醫(yī)療保障的主渠道，乃至唯一的渠道。美國是以商業(yè)健康保險(xiǎn)作為醫(yī)療保障制度主干的代表性國家，其公共醫(yī)療保障體系只面向老年人、殘疾人、兒童、貧困人口、現(xiàn)役和退伍軍人等特定人群。在德國，法律規(guī)定所有有報(bào)酬的人員和其他特定的群體(如失業(yè)者、領(lǐng)取退休金者、農(nóng)民、學(xué)生、藝術(shù)家、殘疾人)都應(yīng)當(dāng)參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)，但收入超過一定限度(2009年要求連續(xù)三年月收入超過4050 歐元)的人不被列為強(qiáng)制參保人員，同時(shí)法律禁止離開法定醫(yī)療保險(xiǎn)體系者重新返回該體系。

并立型(或稱重復(fù)型)模式主要存在于實(shí)行國家衛(wèi)生服務(wù)制度的國家，如英國、丹麥、意大利、西班牙、葡萄牙、澳大利亞等。在這些國家，商業(yè)健康保險(xiǎn)同公共醫(yī)療保障體系并行不悖，某些人為了享受更好的醫(yī)療保健服務(wù)，可以在享有公共醫(yī)療保障權(quán)利并履行相應(yīng)義務(wù)的同時(shí)，自愿購買商業(yè)健康保險(xiǎn)。

在多數(shù)國家，社會醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)定一定的起付線、自付比例和封頂線，患者需自付一定的費(fèi)用。商業(yè)保險(xiǎn)公司可以銷售補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，對客戶的自付費(fèi)用提供保障，這種商業(yè)健康保險(xiǎn)是一種費(fèi)用補(bǔ)充型的保險(xiǎn)。例如在法國，每個(gè)居民均可以得到公共醫(yī)療保險(xiǎn)的保障，但這種保障并不充分，因此，大多數(shù)法國人都通過參加互助保險(xiǎn)、民間共濟(jì)會或購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)獲得補(bǔ)充保障。

與費(fèi)用補(bǔ)充型健康保險(xiǎn)相比，項(xiàng)目增補(bǔ)型健康保險(xiǎn)主要為法定醫(yī)療保險(xiǎn)的例外項(xiàng)目或不予覆蓋的健康服務(wù)項(xiàng)目提供保險(xiǎn)產(chǎn)品，例如視力矯正、牙醫(yī)、整形、長期看護(hù)、康復(fù)保健、豪華住院服務(wù)等。而在一些國家，由于政府規(guī)定商業(yè)健康保險(xiǎn)不能覆蓋公共保險(xiǎn)所提供的醫(yī)療保障范圍，如在藥品費(fèi)用的需方分擔(dān)方面，奧地利、日本不允許補(bǔ)充保險(xiǎn)覆蓋，比利時(shí)和匈牙利則只允許非營利性補(bǔ)充保險(xiǎn)覆蓋。在加拿大，幾乎所有省份都立法禁止或設(shè)法阻止商業(yè)保險(xiǎn)公司提供公共醫(yī)療保障范圍內(nèi)的醫(yī)護(hù)服務(wù)保障項(xiàng)目，商業(yè)健康保險(xiǎn)的承保范圍限于未列入加《拿大醫(yī)療法》范圍內(nèi)的醫(yī)護(hù)服務(wù)。

總而言之，商業(yè)健康保險(xiǎn)在世界各國的醫(yī)療保障體系中占據(jù)一定的地位。圖l是2006年世界衛(wèi)生組織192個(gè)成員國中143個(gè)國家商業(yè)健康保險(xiǎn)籌資額(保費(fèi)收入)占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重與人均國民收入(GNI)之間關(guān)系的散點(diǎn)圖及擬合趨勢線。在大多數(shù)國家，商業(yè)健康保險(xiǎn)的籌資比重小于10％，在143個(gè)國家中，有16個(gè)國家該比重超過10％，其中6個(gè)國家超過20％，3個(gè)國家超過30％。

數(shù)據(jù)來源：WHO(2009)：wodd Health Statistics 2009，wodd Bank(2008)：wodd Devel。pinent Repon 2(108

運(yùn)用143個(gè)國家的數(shù)據(jù)，以人均國民收入(x)

(取對數(shù)值)作為解釋變量，對商業(yè)健康保險(xiǎn)的籌資比重(Y)進(jìn)行線性回歸分析，得到如下關(guān)系：

Y=1.52 ln(x)一8.65

t=(2.89)

(一1.86)

F=8.37，R2=0.056，P=0.0044

從回歸結(jié)果看，回歸分析通過了t檢驗(yàn)和F檢驗(yàn)，但回歸結(jié)果的擬合優(yōu)度很小(R2只達(dá)到0.056)，而且隨著人均國民收入水平的提高，商業(yè)健康保險(xiǎn)的籌資比重只顯示出微弱的上升趨勢，這表明商業(yè)健康保險(xiǎn)在各國醫(yī)療籌資體制中總體處于補(bǔ)充地位。

表2列出的是2007年部分經(jīng)合組織(0ECD)國家商業(yè)健康保險(xiǎn)的人口覆蓋率及其籌資額占衛(wèi)生總費(fèi)用比重的數(shù)據(jù)。從人口覆蓋率看，一些國家的商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋率較高，超過了60％，如美國、加拿大、比利時(shí)、法國，荷蘭甚至達(dá)到92％。從籌資份額看，部分國家接近或超過10％，如瑞士、德國、加拿大、法國、美國。可見，商業(yè)健康保險(xiǎn)在部分OECD國家醫(yī)療保障體系中已經(jīng)扮演了較為重要的角色。更為重要的是，即使在那些社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度相對發(fā)達(dá)的國家(如法國、德國、荷蘭等)，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展也可以達(dá)到相當(dāng)高的水平。

三、商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的稅收激勵(lì)：OECD國家的經(jīng)驗(yàn)

為扶持商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，OECD國家大多采用稅收激勵(lì)政策，即通過稅收優(yōu)惠以刺激商業(yè)健康保險(xiǎn)的購買和消費(fèi)。這些稅收激勵(lì)涉及與健康保險(xiǎn)的購買行為相關(guān)的企業(yè)所得稅和個(gè)人所得稅優(yōu)惠措施。

(一)美國對商業(yè)健康保險(xiǎn)的稅收激勵(lì)政策

美國是商業(yè)健康保險(xiǎn)最為發(fā)達(dá)的國家，美國對商業(yè)健康保險(xiǎn)的稅收激勵(lì)措施包括以下三個(gè)方面：

1.對團(tuán)體健康保險(xiǎn)的稅收激勵(lì)政策

美國商業(yè)健康保險(xiǎn)市場最顯著的特點(diǎn)是健康保險(xiǎn)多數(shù)是通過工作關(guān)系，即建立雇主資助的團(tuán)體健康保險(xiǎn)來提供。對于團(tuán)體健康保險(xiǎn)，雇主為雇員繳納的健康保險(xiǎn)費(fèi)在計(jì)征企業(yè)所得稅時(shí)可作為業(yè)務(wù)費(fèi)用稅前扣除；對雇員而言，這部分保險(xiǎn)費(fèi)也不作為雇員的收入征收個(gè)人所得稅，所以這部分費(fèi)用對于雇主和雇員來說都是完全免稅的。如果雇主不給雇員購買團(tuán)體健康險(xiǎn)，而是將這種福利以工資的形式支付給雇員，則這部分工資性收入需扣繳包括聯(lián)邦政府、州政府、直至地方政府在內(nèi)的多重個(gè)人所得(薪金)稅。以哥倫比亞特區(qū)為例，一個(gè)_丁人的聯(lián)邦個(gè)人所得稅率是25％，社會保障工資稅率是15.3％，州個(gè)人所得稅率是9.5％，因此，相對于派發(fā)等額的工資，雇主提供團(tuán)體健康保險(xiǎn)給雇員帶來的稅收補(bǔ)貼率達(dá)到了近50％。

2.對自由職業(yè)者健康保險(xiǎn)的稅收激勵(lì)政策

在1986年以前，美國對于自由職業(yè)者的商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)支出沒有明確的稅收優(yōu)惠政策，直至《1986年稅收改革法案》對自由職業(yè)者參加健康保險(xiǎn)制定了一條臨時(shí)性的稅收優(yōu)惠條款.即對于用自己的收入購買商業(yè)健康保險(xiǎn)的自由職業(yè)者，其中25％的保費(fèi)可以在計(jì)征個(gè)人所得稅時(shí)扣除。此后，該免稅比例逐年提高，1997年達(dá)到40％。

《1997年稅收改革法案》決定將此項(xiàng)稅收優(yōu)惠確定為永久性措施，并逐步提高免稅比例，最終實(shí)現(xiàn)全額免稅。1998年和1999年的免稅比例是45％和60％.2002年為79％，2003年及此后年度實(shí)行100％免稅。

3.對個(gè)人健康保險(xiǎn)的稅收激勵(lì)政策

對于未參加團(tuán)體健康保險(xiǎn)而購買個(gè)人健康保險(xiǎn)的個(gè)人，根據(jù)美國法律，當(dāng)個(gè)人購買商業(yè)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)支出，連同其他醫(yī)療費(fèi)用(包括參加健康保險(xiǎn)后個(gè)人需承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用部分)相加.當(dāng)金額超過個(gè)人調(diào)整的總收入額(Adjusted Gross Income)的7.5％時(shí)，超額部分可以在計(jì)征個(gè)人所得稅時(shí)稅前扣除。

(二)其他OECD國家對商業(yè)健康保險(xiǎn)的稅收激勵(lì)政策

首先，在團(tuán)體健康保險(xiǎn)方面，除美國外，至少還有6個(gè)0ECD國家(奧地利、比利時(shí)、加拿大、丹麥、愛爾蘭、西班牙)對雇主提供的團(tuán)體健康保險(xiǎn)給予較強(qiáng)的稅收激勵(lì)，對其中雇主承擔(dān)的保險(xiǎn)費(fèi)作為成本在稅前列支，包括聯(lián)邦、州政府的收入稅以及工資稅。在這些國家中，至少有4個(gè)網(wǎng)家(奧地利、比利時(shí)、加拿大、愛爾蘭)和美國一樣，同時(shí)對雇主提供團(tuán)體健康保險(xiǎn)和個(gè)人購買健康保險(xiǎn)給予稅收激勵(lì)。

其次，在個(gè)人購買商業(yè)健康保險(xiǎn)方面，除美國外，其他一些OECD國家(澳大利亞、奧地利、比利時(shí)、加拿大、法國、德國、希臘、愛爾蘭、意大利、墨西哥、荷蘭、葡萄牙、瑞典等)也對個(gè)人購買商業(yè)健康保險(xiǎn)給予不同程度的稅收激勵(lì)，其中，對購買健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行稅前列支足最為普遍的稅收激勵(lì)方式。不同的是，澳大利亞實(shí)行直接補(bǔ)貼政策，即對個(gè)人購買健康保險(xiǎn)給予30％的保費(fèi)折扣，相比較而言，政策激勵(lì)的力度更大。

四、中國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀與政策瓶頸

(一)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展仍嚴(yán)重滯后于經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展的需要

我周商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)屬于人身保險(xiǎn)(包括壽險(xiǎn)、健康險(xiǎn)和人身意外傷害險(xiǎn))的一部分。根據(jù)中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會的數(shù)據(jù)，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)在2001～2006年間發(fā)展較快，其保費(fèi)收入占人身險(xiǎn)保費(fèi)收入的比重穩(wěn)步攀升，但近四年來該比重有所下降，目前為7％左右的水平，而從國際經(jīng)驗(yàn)看，在一個(gè)成熟的商業(yè)保險(xiǎn)市場，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)占人身險(xiǎn)的比例一般為30％左右。

從商業(yè)健康保險(xiǎn)籌資在醫(yī)療籌資體系中的地位來看，在過去十年間，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)籌資額在衛(wèi)生總費(fèi)用中所占比重雖然有所提高，但仍然很低，目前為3％～4％的水平，不僅遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家水平，即使和一些發(fā)展中國家相比也還存在較大差距，這表明，商業(yè)健康保險(xiǎn)分?jǐn)偯癖娽t(yī)藥費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的功能尚未發(fā)揮出來。以這樣的籌資份額考量，還很難判斷商業(yè)健康保險(xiǎn)已經(jīng)成為我國醫(yī)療保障體系的補(bǔ)充渠道，更不要說是主渠道。

此外，從商業(yè)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入占私人衛(wèi)生支出的比重看，2000年該比重僅為2.31％，近十年來有所上升，2007年為6.22％。這意味著，在我國私人衛(wèi)生支出中，尚有90％以上的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)沒有通過商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制來分?jǐn)偅怯苫颊咦再M(fèi)承擔(dān)，按2007年的數(shù)據(jù)(該年我國私人衛(wèi)生支出為6175.92億元)，我國至少有5000億元以上的商業(yè)健康保險(xiǎn)市場可供開發(fā)。總之，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展仍嚴(yán)重滯后于經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展的需要，尚未在醫(yī)療保障體系中扮演其至少應(yīng)該扮演的補(bǔ)充性角色。

(二)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展面臨的政策瓶頸

如上所述，商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國醫(yī)療保障體制中發(fā)揮的作用不大，其根本原因在于對商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位不明確。從政策和實(shí)踐層面來看，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展還面臨多重政策瓶頸。

1.經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)面臨政策瓶頸

國務(wù)院1998年頒布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》規(guī)定，“為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，作為過渡措施，允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足的部分，經(jīng)同級財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本”，同時(shí)還規(guī)定，“超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決”。

在這樣的政策規(guī)定下，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營主體的界定事實(shí)上是模糊的。目前絕大多數(shù)地區(qū)社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)納人基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理體系，并以強(qiáng)制性或半強(qiáng)制性的方式推出。在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦方式上，絕大部分地區(qū)由社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自辦自營，部分地區(qū)由社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主辦，同時(shí)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營或提供管理服務(wù)。這種做法的直接結(jié)果是社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)利用其事實(shí)上的強(qiáng)勢地位擠占了商業(yè)保險(xiǎn)的作用空間。

2.拓展團(tuán)體健康保險(xiǎn)市場面臨政策瓶頸

對于企業(yè)購買商業(yè)健康保險(xiǎn)，2003年《財(cái)政部關(guān)于企業(yè)為職工購買保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)處理問題的通知》做出了明確的限制性規(guī)定：“職工向商業(yè)保險(xiǎn)公司購買財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、人身保險(xiǎn)等商業(yè)保險(xiǎn)，屬于個(gè)人投資行為，其所需資金一律由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)，不得由企業(yè)報(bào)銷”，同時(shí)規(guī)定：“企業(yè)按照內(nèi)部議事規(guī)則，經(jīng)過董事會或者經(jīng)理(廠長)辦公會決議，改革內(nèi)部分配制度，在實(shí)際發(fā)放工資和社會保險(xiǎn)統(tǒng)籌之外，為職工購買商業(yè)保險(xiǎn)，作為職工獎(jiǎng)勵(lì)的，所需資金從應(yīng)付工資中列支；作為職工福利的，所需資金從結(jié)余的應(yīng)付福利費(fèi)中列支，但不得因此導(dǎo)致應(yīng)付福利費(fèi)發(fā)生赤字”。在這樣的規(guī)定下，企業(yè)為員工建立團(tuán)體健康保險(xiǎn)將受到限制，團(tuán)體健康保險(xiǎn)市場的發(fā)展也因此受到制約。

3.商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展所需的激勵(lì)性政策缺位

我國現(xiàn)行稅制針對基本醫(yī)療保險(xiǎn)和企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制定了稅收優(yōu)惠政策。在企業(yè)所得稅方面，《企業(yè)所得稅法實(shí)施條例》規(guī)定，企業(yè)依照國務(wù)院有關(guān)主管部門或者省級人民政府規(guī)定的范圍和標(biāo)準(zhǔn)，為職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可以在企業(yè)應(yīng)納稅所得額中扣除。2009年《財(cái)政部、國家稅務(wù)總局關(guān)于補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)企業(yè)所得稅政策問題的通知》明確企業(yè)為員工支付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在不超過職工工資總額5％標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的部分，在計(jì)算應(yīng)納稅所得時(shí)準(zhǔn)予扣除，超過的部分不予扣除。在個(gè)人所得稅方面，《個(gè)人所得稅法實(shí)施條例》規(guī)定，單位為個(gè)人繳付和個(gè)人繳付的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可以從納稅義務(wù)人的應(yīng)納稅所得額中扣除。但是，在商業(yè)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域，如對于企業(yè)購買團(tuán)體健康險(xiǎn)和個(gè)人購買商業(yè)健康險(xiǎn)，尚無稅收優(yōu)惠政策安排，而缺乏激勵(lì)性稅收政策是制約我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的重要原因之一。

五、促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策建議

(一)提升商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的作用

1.在制度上明確商業(yè)健康保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中的定位

“新醫(yī)改方案”提出建立以基本醫(yī)療保障為主體的多層次醫(yī)療保障體系。在這個(gè)過程中，有必要重新界定商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的定位，即商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)該作為醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要組成部分，充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，承擔(dān)費(fèi)用補(bǔ)充型和項(xiàng)目增補(bǔ)型保障的角色，主要在以下領(lǐng)域發(fā)揮作用：社會醫(yī)療保險(xiǎn)中患者個(gè)人自付費(fèi)用，包括醫(yī)藥費(fèi)用的起付線以下自付部分、個(gè)人按比例自付部分和封頂線以上的自付部分。社會醫(yī)療保險(xiǎn)基本診療目錄外的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施。收入補(bǔ)貼和護(hù)理津貼。特種疾病保險(xiǎn)。社會醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋的人群。

2.在政策上明確商業(yè)保險(xiǎn)在經(jīng)營企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中的主體地位

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是國家給予政策鼓勵(lì)、由企業(yè)自辦或參加的一種補(bǔ)充性的醫(yī)療保險(xiǎn)，建立企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)可以有多種形式：一是由企業(yè)自辦，二是由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，三是由社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。從國際經(jīng)驗(yàn)看，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)屬于市場范疇，是商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)發(fā)揮作用的重要領(lǐng)域。當(dāng)前，為扶持商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，發(fā)揮其應(yīng)有作用，政府應(yīng)明晰社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)的邊界，在社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的領(lǐng)域，充分發(fā)揮市場機(jī)制的作用，交由商業(yè)健康保險(xiǎn)予以解決。具體到企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)在還原其市場屬性的基礎(chǔ)上，在政策上明確商業(yè)保險(xiǎn)在其經(jīng)辦和管理中的主體地位。

(二)建立和完善商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠制度

當(dāng)前，在加快實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋的同時(shí)，有必要建立商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠制度，以鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人購買更多的商業(yè)健康保險(xiǎn)。建議國家財(cái)政、稅務(wù)和保險(xiǎn)監(jiān)管等部門聯(lián)合制定相關(guān)政策，鼓勵(lì)企業(yè)團(tuán)體購買商業(yè)健康保險(xiǎn)，且保費(fèi)支出可以稅前列支，在一定額度內(nèi)列入成本。對于個(gè)人購買商業(yè)健康保險(xiǎn)，其繳納的保險(xiǎn)費(fèi)可以享受個(gè)人所得稅優(yōu)惠，在一定額度內(nèi)允許稅前抵扣，且個(gè)人獲得的醫(yī)療保險(xiǎn)金免征個(gè)人所得稅，通過稅收杠桿促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。參考文獻(xiàn)：

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[2]朱銘來，奎潮.論商業(yè)健康保險(xiǎn)在新醫(yī)療保障體系中的地位[J].保險(xiǎn)研究，2009，(1).