人身保險管理辦法范文

導語：如何才能寫好一篇人身保險管理辦法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關鍵詞：保險業；保險標的；保險合同；保險對象

文章編號：1003－4625（2008）07－0111－04中圖分類號：F840文獻標識碼：A

作為保險對象的財產及其有關利益或者人的壽命和身體，保險標的在具體的保險合同中一般不需進行專門識別，當事人所投保的對象即是保險標的。但對于某些特殊的保險合同，盡管當事人投保的目的很明顯，而確定保險標的卻存在一定難度，保險標的的模糊不清進而引發其他一系列問題，對保險合同雙方影響重大。

一、保險標的識別的內涵、條件及標準

所謂保險標的的識別是指依據一定標準和條件，在具體保險合同的多個構成要素中，將其中作為保險標的的特定對象辨別出來，并將之作為對保險合同進行定性判斷的依據。對保險標的進行識別是手段，其最終目的是要通過明確保險標的來解決其他相關的法律和實踐問題。對于大多數保險合同而言并不需要對保險標的進行專門識別，通常根據投保對象就能夠確定保險標的。需要進行識別的主要為因果關系較為復雜的少數保險合同，如醫療費用保險、喪葬費用保險、護理保險、失能收入損失保險以及借款人意外傷害保險合同等。一般而言，要對保險標的進行識別須滿足以下條件：一是保險合同約定的保險金給付條件較為復雜，通常為多重條件，各條件間具有前后相繼的內在關系；二是保險事故發生后，受損害的客體不具有惟一性，即至少有兩個客體受到損害，且各客體的損害也具有內在因果關聯；三是兩個或多個受損害的客體具有不同質性，如有的屬于人身傷害，有的屬于財產損害；有的屬于現有利益的損害，有的屬于期待利益的損害等；四是保險合同約定對多個損害的其中之一進行保險賠償，其他損害只是作為導致此損害發生的原因，不在保險賠償范圍之內。只有具備上述條件，才可能導致作為保險標的的具體對象不清晰，才有必要對保險標的進行專門識別。

而所謂保險標的識別標準指在具體保險合同中，識別保險標的應當遵循的規則、運用的方法或手段，同時也指識別保險標的的依據或理由。如在醫療費用保險合同中，被保險人同時存在人身傷害和財產損失，不管將身體識別為保險標的，還是將財產損失識別為保險標的，都需要一定的依據或理由，確立識別保險標的的標準是識別保險標的的前提條件，而確立此標準必須解決三個方面的問題，即保險標的與損害的關系、保險標的與投保目的的關系、保險標的與補償方式和條件的關系。首先，保險標的是投保的對象，其必然存在遭受損害的可能性，在保險事故發生后，保險標的必然會受到損害，因此，受到損害是識別保險標的的標準之一。其次，投保人投保的目的是為了對未來可能存在的某種損害進行補償，而損失或損害的對象就是保險標的，對受損害的保險標的進行補償可以實現投保人投保的目的，因此針對具體受損對象進行保險補償能夠實現投保人投保的目的，是識別保險標的的標準之二。再次，人身保險的補償額度事先確定，保險事故的發生與否只影響賠與不賠，不影響賠多賠少，而對財產保險而言，保險事故的發生不僅影響是否賠償，同時也影響賠付額度，因此，損害的賠付條件和方式是識別保險標的的標準之三。確立了上述三條標準，保險標的在具體保險合同中就能夠順利地被識別出來。在一般的保險合同中，只要滿足其中一個或兩個標準就可以將保險標的識別出來，而在一些特殊的保險合同中，則須同時運用上述三條標準才能夠順利進行識別。如在醫療費用保險合同中，被保險人同時存在人身傷害和財產損失，均符合第一個標準，不能達到識別的目的。同時，保險賠付是實現了投保人對身體傷害補償的目的，還是財產損失賠償的目的存在一定疑問，因為兩種損害具有內在關聯，可以認為通過保險給付同時實現上述目的，運用第二條標準也不能達到完全識別的效果。從保險賠付的條件和方式看，保險賠付補償的直接對象是醫療費用損失，此損失是可以衡量的，保險補償的多少是以醫療費用支出的多少為限，而如果以被保險人身體為保險標的，則不應存在這樣的限制，因此，依據上述第三條標準，醫療費用保險應當定性為財產保險。

二、保險標的識別的法律依據及法律意義

保險標的識別關系到保險合同性質的判斷，而對保險合同性質的判斷又會影響相關保險原則、法律規則的不同適用。根據我國《保險法》的規定，人身保險合同是指以人的壽命或身體為保險標的保險合同，財產保險合同是指以特定財產或相關利益為保險標的的保險合同?？梢姡ｋU標的的不同是區別人身財產和財產保險的重要標準，這也成為通過保險標的認定險種性質的重要法律依據。如上文所述，需要識別保險標的的保險合同一般具有多個客體受到損害的特點，在受到損害的多個客體中，如果有的屬于人身利益，有的屬于財產利益，確定孰為保險標的就直接決定該保險合同是人身保險合同還是財產保險合同。如在醫療費用保險合同中，被保險人受到意外傷害或罹患疾病，進而因治療產生醫療費用等共同構成保險賠付的條件，其中意外傷害或罹患疾病造成被保險人身體的傷害，而支付醫療費用則造成被保險人財產的損失，如果認為保險標的是被保險人的身體，則該保險就是人身保險，如果認為保險標的是被保險人將來可能支付的醫療費用，則此保險就屬于財產保險。這也是當前學術界對醫療費用保險究竟為人身保險還是財產保險產生爭議的主要原因。不僅如此，對保險合同定性的不同還直接導致若干保險法律原則或規則的適用，仍以醫療費用保險為例，如果界定為人身保險，則損失補償原則、損失分攤原則將不能適用，如果界定為財產保險，則重復保險原則將不能適用，其他專門適用于財產保險或人身保險的規定也將隨合同性質的不同而影響其適用性，可見，在某些特殊條件下準確識別保險標的是極為必要的。簡言之，保險標的決定合同性質，合同性質決定法律適用。

除醫療費用保險外，通過保險標的識別還可以對許多具有爭議的險種或保險合同進行定性，其中較為典型者為借款人意外傷害保險及其他具有類似功能的保險，其具體保障責任為，在借款人遭受意外傷害致殘或死亡后，由保險人向貸款人償還借款人所借款項。僅從該保險名稱看，其無疑屬于人身保險，但與傳統人身保險不同的是，保險人賠償的對象不是遭受人身傷害的借款人，而是貸款人。貸款人之所以能夠獲得保險賠償是由于借款人傷殘或死亡后，其所貸款項將可能遭受不能收回之風險，因而在此類保險中存在兩種損害，即借款人的人身傷害和貸款人因所貸款項不能收回造成的財產損失。從借款人或貸款人投保此類保險的目的看，其不是為了對借款人人身傷害進行補償，而是對貸款人在所貸款項額度內進行補償，是對財產損失的補償，根據上文保險標的識別的第二個標準，可以初步判斷此種保險為財產性質的保險。再看保險賠償額度，其以借款人所貸款項為限，不能高于所貸款項，如果借款人已經歸還了部分借款，則保險賠償的數額也相應減少，因而此種保險不符合人身保險為定額保險的特性。根據上文保險標的識別的第三個標準，可以進一步判斷此保險為財產保險。此外，從此類保險不宜重復投保等方面看，其亦符合財產保險特性。保險實踐中，還存在借款人意外傷害責任保險①，其與借款人意外傷害保險的功能一致，其將借款人傷殘或死亡后應向貸款人履行償還債務的責任，作為保險人向貸款人進行保險賠償的依據，責任利益屬于財產利益范疇，進一步表明此類保險屬于財產保險而非人身保險。

與借款人意外傷害保險及醫療費用保險相類似的還有失能收入損失保險和護理保險等，根據《健康保險管理辦法》相關規定，失能收入損失保險是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內收入減少或中斷提供保障的保險。此類保險的保險標的應為被保險人的收入，保險事故為疾病或者意外傷害導致被保險人工作能力喪失，因此，失能收入損失保險也應當定性為財產保險。正因如此，有人認為失能收入損失保險屬于補償性質，投保金額并不能完全由投保人或被保險人自行確定，而是由保險人參考被保險人過去的專職工作收入水平或社會平均年收入水平，同時，還要考慮被保險人的兼職收入、殘疾期間的其他收入來源以及現時適用的所得稅率等因素綜合考慮確定保險金額。[1]同理，護理保險實際上也屬于財產保險范疇，依據《健康保險管理辦法》的相關規定，護理保險是指以約定的日常生活能力障礙引發護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的保險。護理保險的保險標的應為護理費用，保險事故為被保險人日常生活能力出現障礙。對于一般的疾病保險、意外傷害保險和人壽保險等，如果其不與費用相關聯，則應認定為人身保險。由于失能收入損失保險和護理保險都可能在被保險人實際產生收入損失或護理支出之前就進行保險金給付，因此應將上述保險標的的損失理解為一種期待利益的損失，而非現有利益的損失①。因此，可能出現保險人進行保險給付后，被保險人可能并沒有因保險事故的發生而導致收入損失，或者將所得保險金用于護理支出。簡言之，上述險種中“保險標的損失”是建立在合理推論基礎上的，與實際情況可能并不完全相符。

三、目前保險標的識別中存在的問題

由于保險標的識別影響法律原則和保險規則的適用，因此對合理維護當事各方正當權益及公司經營發展無疑均具有重要意義，但關于保險標的識別的討論目前在理論界尚屬盲區，在保險實踐和司法實踐中也是薄弱環節，正確運用這種識別機制去解決現實問題還存在諸多障礙。

（一）思維慣式問題。依據保險標的認定合同性質是普遍能夠被接受并在實踐中廣泛采用的方法，但在具體認定保險標的上卻容易犯經驗主義錯誤，認為只要在保險合同構成要素中存在人身傷害事故就應當認定為人身保險，形成先入為主的認識。確立保險標的識別機制，就是要引起對保險責任因果鏈條的充分重視，由眾多事件構成的保險責任因果鏈條是保險理賠的依據，其中的人身傷害可能并非導致保險賠付的最終事件，實踐中容易忽視對因果鏈條完整性的考察，以“斷章取義”的方式形成的判斷必然有失偏頗。

（二）法律沖突問題。保險標的識別提供了一種解決現實問題的方法，但卻可能與現行法律法規相關規定不一致，如上文提及的醫療費用保險、收入損失保險、護理保險等，按照保險標的識別標準應將其定性為財產保險，但《健康保險管理辦法》等相關規范性文件明確將之界定為人身保險，與現行規定沖突的結果必然會影響司法機關、保險合同雙方當事人等對保險標的識別機制的運用，因此，在條件成熟的情況下適時修改相關法律規章，有助于從根本上解決上述問題。

（三）合同條款問題。保險合同條款措詞具有誘導性是導致人們對保險標的判斷錯誤的主要原因之一。保險公司的認識偏頗常體現在其合同條款中，容易對社會公眾產生誤導。如對借款人意外傷害保險，保險公司在管理和運作過程中完全將其按照意外險處理和對待，在產品名稱及合同條款中也明確將之稱為意外傷害保險，社會公眾因此理所當然地將之視為意外傷害保險，而實際上其與借款人意外傷害責任保險并沒有本質的不同，由于后者名稱和條款中帶有“責任”二字而歸屬于財產保險。

（四）對公司經營范圍的影響問題。通過保險標的識別對某些險種進行定性是否會對現行產、壽險公司的經營范圍產生影響，是值得關注的問題，如將醫療費用保險、借款人意外傷害保險等定性為財產保險，壽險公司是否還能經營此類業務便存疑問。解決此問題的關鍵不在于簡單地擴大或縮減壽險公司的經營范圍，而是要依據壽險公司的經營特點和風險管控能力來決定其是否可以經營上述業務。如果其具備相應能力，相關法律便可以如賦予財產險公司經營短期健康險和意外險權利一樣，允許壽險公司在一定范圍內經營財產保險業務。因此相關法律的完善能夠有效解決上述問題。

（五）適用范圍問題。從目前保險實踐看，將財產保險誤認為人身保險的情形較多，而將人身保險誤認為財產保險的情形卻較為少見，但隨著保險實踐的發展，并不能排除以后出現的可能性。值得注意的是，通過保險標的識別認定險種性質的方法一般僅適用于財產保險和人身保險的區分上，并不一定能適用于其他次級險種的性質認定，例如意外險和健康險的區別不在于保險標的的不同，而是保險事故存在差異，意外險以約定的意外傷害事件為保險事故，而健康險以約定的疾病等為保險事故。

四、保險標的識別的實踐價值

（一）有利于維護合同雙方的合法權益。一是有利于準確界定保險責任范圍。保險責任指保險人按照保險合同的約定，在保險事故發生時或者在保險合同約定的給付保險金的條件具備時，應當承擔的給付保險金的責任。[2]保險人并不對保險標的所面臨的一切風險承擔責任，僅對其和投保人約定的特定風險承擔責任，保險責任范圍就是保險人承保的風險范圍，也是導致保險標的受到損害的保險事故的范圍。二是有利于正確認識保險利益對賠付責任的影響力。保險利益是指投保人或被保險人對保險標的具有的法律上承認的利益。因此凡為保險標的者，投保人或被保險人必定對其享有保險利益，但在具體保險合同中，投保人或被保險人享有保險利益的所有特定對象是否同時為保險標的，還有待進一步商榷。

（二）有利于理順經營環節各種關系并提高經營水平

通過保險標的識別對保險合同進行定性，不僅有利于保護合同當事雙方的利益，也有利于協調保險機構之間、保險公司與第三人之間的利益關系，同時也使得公司的統計管理更加規范。如保險公司之間①的重復保險分攤問題，在將醫療費用保險、收入損失保險等識別為財產保險后，是否需要和應該進行保險分攤便很明確，各保險公司不會因此出現推諉扯皮現象。又如在保險代為權的行使上，一般來說，人身保險不存在保險代位權行使問題，保險代位權的適用領域主要為財產保險，以醫療費用保險為例，如果通過保險標的識別將其定性為財產保險，保險公司在向被保險人進行保險賠償后，便可以在理賠額度內向導致被保險人傷害的第三方行使保險代位權，如果第三方已經向被保險人支付了相關醫療費用，保險公司則相應減少賠償金額，通過這種方式可以使保險公司在充分履行自身職責、發揮保障職能的同時，減少不必要的支出。此外，通過識別對保險合同重新定性后，保險公司必然要相應調整和完善保險數據統計管理，在統計時充分體現某些保險合同的特殊性，為業務管理和風險監測提供更為科學準確的數據支持。

（三）有利于保護產品創新并提高保險保障水平

如上文所述，與普通保險相比，需要進行識別的保險通常兼具人身傷害和財產損失內容，以借款人意外傷害保險為例，一般人常會產生疑惑，即為何被保險人受到傷害，而獲得保險賠償的卻是投保人、被保險人之外的第三人（貸款人），似乎違背了“誰投保、誰受損、誰受償”的保險經營原理，產生這種錯覺的原因就在于對保險標的認識的錯誤，如果將此類保險認定為財產保險，上述誤解便不復存在。此類保險的出現，實際上提供了一種保險產品創新的思路，突破了原來只針對單一損害的保險產品的保障局限，實現對連鎖損害中的最終受害者進行賠償的目的。在醫療費用保險、收入損失保險等險種中，雖然沒有所謂最終受害者，但卻具備多重損害的共性，且受害對象（人身）和賠付對象也看似脫節。通過保險標的識別，對上述險種進行重新定位，能夠在一定程度上糾正人們的認識偏差，有助于消除質疑，取得認可，最終使該種產品創新方式的延續和發展獲得堅實的社會基礎。創新思路的保護和運用，無疑對保險保障范圍和水平的提升提供了條件和途徑。

（四）有利于促進保險業務的健康發展

對保險標的進行識別可以促進保險業務風險管控水平的提高，進而實現保險業務的健康發展。由于財產保險和人身保險的特點不同，導致兩類保險面臨的風險點各異，對保險公司風險管控的方法和手段的要求自然也不同。如果將財產保險按照人身保險管控，或者將人身保險按照財產保險管控，都會因為沒有對癥下藥而人為形成風險隱患。仍以醫療費用保險為例，如果將之定性為人身保險，則在醫療費用支出等只涉及“財產損失”等環節上的風險管控似乎超出了人身保險的風險范圍，但實際上醫療環節的風險恰恰是此類保險的風險集中點。因此從風險管控的角度看，將此類保險定性為財產保險更為合適。值得注意的是，由于需要進行保險標的識別的險種或保險合同，一般同時存在人身傷害和財產損失，保險責任因果關系較為復雜，因此盡管有時將之定性為財產保險，也只是表明其風險管控著重點的確定應以財產保險特性為依據，并不排除對其與人身傷害有關的風險點也應同時進行管控，如在醫療費用保險風險管控中，應當考慮被保險人的生存率、死亡率、傷殘率等，這些對厘定費率以及后續管理均有影響。因此，通過保險標的識別對險種和保險合同準確定性，有利于保險公司科學確定風險管控著力點，保證業務的持續健康發展。

參考文獻：

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《健康保險管理辦法》明確規定：本辦法所稱健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險。

(一)健康保險產品自身的風險特點

1.與普通人壽保險相比較，健康保險具有不確定性的風險特點。人壽保險包括生存保險、死亡保險和生存與死亡兩全保險，其精算依據主要是生命周期表，一般幾十年可以不變。而健康保險的精算依據是經驗數據，隨時都可能發生變化。在實際生活當中，由于疾病是人的身體中的各種因素積累所致，呈現出復雜的過程，增加了疾病風險發生的不確定性。與意外傷害保險相比較，健康保險具有多發性的特點。人身意外傷害的發生率往往以千分之幾計，疾病發生率則以百分之幾甚至十分之幾計。因此，健康風險發生的隨機性十分明顯。

(二)健康保險可能產生的外界風險

1.醫療、藥品價格上漲帶來的風險。據統計數據顯示，從1980年-2004年的25年內，人均收入增長10倍，醫療衛生費用支出增長35倍，年均增長24%，個人負擔從21%上升至53.68%。由于健康保險承保周期的原因，醫療費用、藥品價格的上漲，必然帶來保險公司的費差損風險。過度醫療的風險。醫患利益不一致的過度醫療風險則最后轉嫁給保險公司。逆選擇等道德風險。人類自身抗疾病風險能力的降低。由于人們生活方式與飲食結構等原因造成的心腦血管疾病、糖尿病等老年性疾病的年輕化趨勢，都給保險公司健康保險帶來了新的風險。

(三)健康保險業務發展現狀

1.業務總量很小。2006年保險業保費收入5 641.4億元，健康保險保費僅占全國保費收入的6.68%，占人身保險保費收入的9.12%，顯然與健康保險在整個保險業中的地位極不相稱。業務比重很低。健康保險在人身保險中所占比重： 2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，2006年為9.12%，而英、美等發達國家健康保險業務比重均在20%以上。保險深度、保險密度極微。從保險深度來看，2005年全國健康保險保費收入312億元，GDP為182 321億元，僅占0.17%，2006年全國GDP為209 407億元，健康保險也占 0.17%。從保險密度來看，2005年健康險人均保費24元;2006年健康險人均保費29元。業務覆蓋面極小。我國由商業醫療保險提供保障的人群僅占全國總人口的3%左右。而發達國家的這一比例一般都在60%左右。2005年我國衛生費用總支出7 590.3億元，其中人均醫療保健支出583元，個人支出313元，占 53.68%，人均商業健康保險消費支出僅占個人衛生費用支出的7.66%，而美國這一比例為50%以上。

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買保險必須要看保險合同，但是相當多的投保人抱怨說保險合同讓人看不懂，原因是里面的專業術語太多，過于晦澀。對分紅險來說，除去通用的專業術語不說，問題反映較為強烈的是保險合同中的紅利領取方式選擇，以及產品說明書中的保單利益演示表（尤其是紅利演示部分）。

根據保監會2009年9月的《人身保險新型產品信息披露管理辦法》，“保險公司開辦新型產品，應當制作產品說明書和投保提示書，并按照本辦法的規定進行信息披露。”因此可把產品說明書和投保提示書看作是分紅險合同的必要附件。

紅利領取方式反映不同偏好

2003年5月，保監會《個人分紅保險精算規定》，界定了分紅險的兩種紅利分配方式，即現金紅利（又稱美式分紅）和增額紅利（又稱英式分紅）。

現金紅利流動性較好

現金紅利是以美國、日本、中國臺灣為代表的直接以現金的形式將盈余分配給保單受益人，包括現金領取、抵交保費、累積生息以及購買交清保額等多種領取方式。

對保單受益人來說，現金紅利的選擇比較靈活，滿足了對紅利的多種需求。對保險公司來說，現金紅利在增加公司的現金流支出的同時減少了負債，減輕了壽險公司償付壓力。但是，現金紅利法這種分配政策較透明，公司在市場壓力下不得不將大部分盈余分配出去以保持較高的“紅利率”來吸引保單受益人，這部分資產不能被有效地利用，使壽險公司可投資資產減少，從一定程度上影響了總投資收益。

增額紅利較利于提高收益

增額紅利是以英國、澳大利亞為代表的以增加保額的方式進行分紅，保單受益人分得的年度紅利無需再次核保而自動提高保額，增加年度紅利保額后的有效保險金額又成為下一年度分配的基礎。在整個保險期限內每年以增加保額的方式分配紅利，這部分稱為年度紅利。增加的保額作為紅利一旦公布不得取消。同時在合同終止時以現金方式給付終了紅利。

增額紅利法賦予壽險公司足夠的靈活性對紅利分配進行平滑，保持每年紅利的平穩，并以終了紅利進行最終調節。由于沒有現金紅利流出以及對紅利分配的遞延增加了壽險公司的可投資資產，同時不存在紅利現金流出壓力，壽險公司可以增加長期資產的投資比例，這在一定程度上增加了分紅基金的投資收益，提升了保單受益人的紅利收入。缺點是，保單受益人處理紅利的唯一選擇就是增加保額，選擇紅利的靈活性較低，喪失了對紅利的支配權。

華泰人壽個險業務總部經理龍格告訴記者，不管是現金紅利還是增額紅利，能否給保單受益人帶來更多的利益，關鍵在于是否有更高的收益率。如果收益率和相關險種的保障責任都是相同的，兩種分配方式在本質差別很小。購買分紅類保險真正需要關注的是保險公司的長期經營績效，因為壽險關注的是長期利益，分紅的前提是保險公司盈利。

紅利演示不代表實際收益

產品利益演示表中的紅利演示部分幾乎能讓所有的投保人都感到抓狂。不論是采用現金紅利法還是增額紅利法，分紅保險的紅利計算和分配是一個復雜的過程，下面以較為通用和相對簡單的現金紅利來做一個易于理解的說明。下表是吉富88兩全保險（分紅型）產品利益演示示例。

分紅額如何估算

分紅險是保險公司將其實際經營成果優于定價假設的盈余，按一定比例向保單受益人進行分配。其計算非常復雜，涉及為每張保單計提的期初準備金、期末準備金、期初凈保費、風險保額等，然后按照保監會的規定得到精算術語中的“每張保單的貢獻率”。算出這個貢獻率后，再乘以總的可分配紅利，同時保險公司還要考慮到中長期的平滑和其他競爭對手的分配情況。

現金紅利的分紅原理為三差分紅，即從理論上來說，紅利來源于死差益、利差益和費差益所產生的可分配盈余。根據《分紅保險管理暫行辦法》，如果保險公司獲得盈余，年度紅利將不低于當年可分配盈余的70%分配給保單受益人。

死差益是指保險公司實際的風險發生率低于預計的風險發生率，即實際死亡人數比預定死亡人數少時所產生的盈余；利差益是指保險公司實際的投資收益高于預計的投資收益時所產生的盈余；費差益是指保險公司實際的營運管理費用低于預計的營運管理費用時所產生的盈余。對大多數保險公司而言，由于經營情況可控，在保險實踐中通常采用了兩差分紅，即費差益不參與分紅。

在此僅以紅利來源的主體——利差益來做一個簡化演示，投保人可理解其原理。以某保險公司的投資組合為例，40%的債券、30%的協議性存款、10%的股票股權投資、17%證券投資基金和3%的現金及等價物，假定年收益率分別為4.5%、4.5%、10%、8%和0，則未來總投資收益率＝40%×4.5%＋30%×4.5%＋10%×10%＋17%×8%＋3%×0＝5.51%。假設分紅險預定利率為2.5%，投資收益全部進入可分配盈余，可分配盈余按70%進行分紅，則利差帶來的當年度紅利＝保單責任準備金×（5.51%－2.5%）×70%＝保單責任準備金×2.107%。在閱讀產品說明書的過程中，出于簡化計算的目的，可用保單現金價值來近似替代保單責任準備金。

每年的分紅業務核算后，核算出的總盈余會分出一部分給保單受益人和股東，這一部分稱為可分配盈余。可分配盈余和未分配盈余的比例是考慮年度投資收益、競爭因素、客戶的合理預期、監管規定等諸多因素，經過會計師事務所審計通過，報監管機關后確定的，并非保險公司任意確定。

保單責任準備金表示保險人估計的用于支付未來到期保險金所需的金額，保險公司必須保持資產超過其保單責任準備金，以便它有足夠的資金支付到期的索賠。

保單現金價值又稱解約退還金或退保價值，是指帶有儲蓄性質的人身保險單所具有的價值。保險人為履行合同責任通常提存責任準備金，如果中途退保，即以該保單的責任準備金作為給付解約的退還金。

保單責任準備金通常略高于其現金價值。由于保單的各期期末現金價值一般在產品說明書中有列示，在計算分紅額時常以現金價值代替前者進行估算。

如何對保單紅利進行估算？保監會制定了嚴格的信息披露管理辦法，保險公司在產品說明書和其他宣傳材料中演示保單利益時，用于利益演示的分紅保險的高、中、低三檔假設投資回報率分別不得高于6%、4.5%和3%，現金紅利累積年利率不得高于3%。

對紅利水平進行估算。以演示表中第5年末中檔水平為例，由利差帶來的當年度紅利約為63988.45×（4.5%－2.5%）×0.7＝895.84元，與演示表中顯示的當年度紅利總額1207元相比，其差額可近似認為是死差益。

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（一）支持商業健康保險產品創新。

鼓勵商業保險機構加大產品創新力度，提供多樣化、多層次的商業健康保險產品。大力發展與基本醫療保險有機銜接的商業健康保險，鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫保之外的需求。加快發展老年人身意外傷害保險、失能收入損失保險、長期護理保險，開發滿足老年人、殘疾人等特定群體保障需求的各類產品，探索開發針對特需醫療服務需求、多元化多層次中醫藥服務需求、藥品不良反應等新型保險產品。

（二）發展商業保險健康管理服務。

支持商業保險機構提供全過程健康管理服務。加強健康風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養生保健等服務，滿足人們多樣化的健康管理需求。通過健康教育和預防保健等手段有效降低發病率，提升參保人的健康水平。

（三）推動醫療執業保險發展。

擴大醫療責任保險覆蓋面，2017年底基本覆蓋全市二級以上公立醫療機構。探索發展多種形式的醫療執業保險，支持醫療機構和醫師個人購買醫療執業保險，加快發展醫療意外保險，降低醫療機構和醫務人員執業風險。鼓勵通過商業保險等方式提高醫務人員的醫療、養老保障水平以及解決醫療職業傷害保障和損害賠償問題。

（四）建立以醫療責任保險為主的醫療責任風險分擔機制。

堅持“政策引導、政府推動、積極穩妥”的原則，把醫療責任保險納入醫療糾紛與處置工作的總體部署，全面開展9縣（市、區）醫療責任保險統保工作。積極探索新形勢下醫療責任保險的經營管理模式，建立醫調會與保險理賠對接機制，盡快形成第三方調解與第三方賠償新格局。創新醫院管理與醫療風險控制模式，切實加快醫療責任保險推進步伐，在2016年底前完成鄉鎮衛生院及以上醫療機構的全覆蓋。

（五）支持健康產業創新發展。

促進醫藥、醫療器械、醫療技術的創新發展，在商業健康保險的費用支付比例等方面給予傾斜支持。探索建立醫藥高新技術和創新型健康服務企業的風險分散和保險保障機制，支持中醫、婦幼保健類別的公立醫療機構創新、拓展醫療執業范圍，幫助醫療機構破解發展中的融資難題和發展瓶頸，化解投融資和技術創新風險。支持商業保險機構參與健康服務業產業鏈整合，通過直接投資、股權投資、戰略合作或設立產業投資基金等方式，設立醫療機構、養老社區、體檢機構等，增加健康服務資源供給。

二、推動完善醫療保障服務體系

（一）規范商業保險機構承辦城鄉居民大病保險管理。

遵循“收支平衡、保本微利”原則，不斷推進商業保險機構受托承辦城鄉居民大病保險。在規范基本醫療保險服務的基礎上，實現基本醫療保險制度整合。規范商業保險機構承辦服務，科學制定招標評分標準，完善招投標程序，嚴格市場準入與退出標準、積極引入市場競爭機制，依法合規、公開公正地選擇受托商業保險機構。改進完善城鄉大病保險風險調節機制，明確結余率和盈利率控制標準，結合地區經濟發展實際，合理確定籌資標準和保障水平，根據地區城鄉居民收入變化情況，合理調整大病保險起付標準，實現大病保險健康可持續發展。不斷優化理賠服務流程，依托醫療保險信息系統，為參保人提供“一站式”服務。建立健全獨立核算、醫療費用控制等管理辦法，支持商業保險機構發揮精算、風險管理等方面的專業優勢，加強醫療費用管控，保障資金安全，增強抗風險能力。

（二）積極發展小額人身保險和老年人身意外傷害保險。

商業保險作為市場化的風險分擔機制，可在醫療保險的基礎上，積極發展小額人身保險和老年人身意外傷害保險業務，通過對意外傷害所致的死亡、殘疾等進行保障，與醫療保險形成優勢互補，滿足人們多層次、多樣化的社會保障需求，激發個人參保的積極性和社會活力，減輕財政壓力，完善社會保障體系。

（三）完善商業保險機構與醫療衛生機構合作機制。

鼓勵各類醫療機構與商業保險機構合作，成為商業保險機構定點醫療機構。鼓勵商業保險機構發揮專業優勢，引導醫療服務需求，加強醫療費用和風險管控，幫助緩解醫患信息不對稱和醫患矛盾等問題，有效降低不合理的醫療費用支出。在開展城鄉居民大病保險和各類醫療保險經辦服務的地區，商業保險機構要積極配合醫保管理部門加強對定點醫療機構的醫療費用管控，增強醫?；鹗褂玫目茖W性和合理性。支持商業保險機構探索運用股權投資、戰略合作等方式參與公立醫院改制。

三、提升管理和服務水平

（一）提升專業能力。

引導商業保險機構加強健康保險管理和專業技術人才隊伍建設，優化人員隊伍結構，強化從業人員職業教育，持續提升專業能力。根據經辦基本醫療保險和承辦城鄉居民大病保險的管理和服務要求，按照長期健康保險的經營標準，加強人員配備，著力提高醫療專業人員配備比例，提升專業經營和服務水平。

（二）提高服務質量。

引導商業保險機構進一步做好參保群眾就診信息和醫藥費用審核、報銷、結算、支付等工作，提供即時結算服務，與基本醫保同步實現異地就醫即時結算。在省商業健康保險服務平臺試點的基礎上，繼續推動商業健康保險的“一站式”賠付。商業保險機構要運用現代技術手段，發揮機構網點優勢，不斷創新和豐富健康服務方式。加強行業服務評價體系建設，規范健康保險服務標準。

（三）加強信息化建設。

支持商業健康保險信息系統與基本醫療保險信息系統、醫療機構信息系統進行相關的信息共享。政府相關部門和商業保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。支持商業保險機構加強健康保險信息系統建設，運用大數據、互聯網等現代信息技術，提高對人口健康數據分析應用能力和業務智能處理水平。

（四）加強監督管理。

完善城鄉居民大病保險和各類醫療保障經辦服務的監管制度，建立健全多部門參與的協同監管機制，加強對商業保險機構的監督檢查，依法查處違法違規行為，情節嚴重的取消經辦資格，涉嫌犯罪的依法移送司法機關。保險監管機構要進一步完善監管制度體系，加大商業健康保險監督檢查力度，規范商業健康保險市場秩序。保險監管部門要會同商業保險機構完善商業健康保險信息公開渠道和機制，建立社會多方參與的監督制度，自覺接受社會監督。加強行業自律，倡導公平競爭與合作，共同營造發展商業健康保險的良好氛圍。

四、保障措施

（一）加強組織領導和統籌協調。

各縣（市、區）和市級有關部門要提高認識，統籌謀劃，將加快發展商業健康保險納入深化醫藥衛生體制改革和促進健康服務業發展的總體部署。在市深化醫藥衛生體制改革領導小組的統籌協調下，加強溝通和配合，完善政策，創新機制，協調解決商業健康保險發展中的重大問題，積極促進商業健康保險持續健康發展。

（二）完善落實支持政策。

按照國家統一部署，落實企業為職工支付的補充醫療保險費有關企業所得稅政策、個人購買符合規定的商業健康保險個人所得稅優惠政策。鼓勵社會資本投資設立專業健康保險公司，支持設立健康保險分支機構。各地要統籌考慮健康服務業發展需要，擴大健康服務業用地供給，支持利用存量房產和原有土地保障具有社會公益性的商業健康保險用地。

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商業健康保險發展現狀及主要產品對比

1．德國。一般來說，一個國家的社會保險制度建立比較完全健全的話，其商業保險體系會受到一定程度的負影響。但是，德國的商業健康保險卻并沒有因為其社會健康保險的覆蓋廣度和深度受到限制，相反，僅2006年德國商業健康保險的保費收入達到266．1億歐元，占德國商業保險保費收入的18％，遠遠高于中國商業健康保險的市場份額（2007年為5．46％），截止2011年6月30日，德國已有46家商業健康險公司，同時全國8．95萬人參加了PHI。另一方面，德國商業健康保險的產品也非常豐富，保障范圍也比較全面。目前市場上銷售情況最好的是長期護理保險、收人保障保險充醫療費用保險、重大疾病保險、綜合醫療費用保險和旅行期間健康保險等，業務規模最大的是綜合醫療費用保險。

2．英國。英國的NHS體系已覆蓋了近99％的國民，商業健康保險發展的空間本來是比較小的，但英國的商業健康險業市場定位非常準確，主要是為高收入人群提供高端醫療服務。商業健康保險提供多種健康保險產品，包括商業醫療保險、健康基金計劃、牙科保險、重大疾病保險、收入損失保險等。目前商業健康險支出約占所有的健康保險支出的16％。

3．澳大利亞。澳大利亞的私營健康保險作為其公營健康保障體系的補充，主要是以健康基金等互助組織的形式存在。目前約有1000萬澳大利亞居民購買了商業健康險，占總人口的45％左右。商業健康險支出占國民健康費用支出的7％左右，僅次于美國、荷蘭等國家。其產品的形式主要是住院保障和附加保障，前者是保障公立以及私立醫院提供的住院醫療服務，后者主要保障牙科、視力矯正、家庭護理等醫療服務。

4．美國。目前美國有上千家保險公司經營商業健康險業務，保費收入占人身保險保費收入的四分之一左右。在健康保險市場比較成熟的國家，產品種類往往都比較豐富，投保人可以根據自己的需求選擇適合自己的產品，主要有團體類、家庭類、個人類等商業健康險幾類。5．中國。“十一五”期間我國健康保險保費增速為16．76％，低于保險業保費增速約8個百分點，低于人壽保險保費增速約10個百分點。去年我國健康險保費收入為6917212．77萬元，占人身險保險保費收入的7．12％，遠低于發達國家相應水平。2003年財險公司的加入使商業健康保險經營主體迅速增加，個別公司開始涉足失能收入損失保險和長期護理保險領域，也有公司開始為新型農村合作醫療提供第三方管理服務。我國形成一定規模的主要是重大疾病、附加住院補貼等產品，在高額醫療、護理費用上的產品類型很少。

商業健康保險經營模式對比

由于醫療保險需要較強的專業化經營和保持經營的持續穩定性，專業化經營無疑是健康險發展的方向。從國外成功經驗來看，商業健康險主要由人壽和專業健康險公司經營，還可由意外傷害保險公司或財產保險公司經營。

1．國外商業健康險經營模式。德國的法律體系對商業健康險的經營有明確的規定，商業健康保險必須與其它保險業務分業經營。目前德國市場上專業的商業健康保險公司是46家，許多商業健康保險公司都已有了幾十年的經營歷史，例如作為德國最大的商業健康保險公司，德國健康保險公司已經有八十多年的歷史。另一方面，德國的商業健康保險市場已經進入壟斷競爭階段，大部分業務集中在少數幾家公司手中，總體上業務規模增長比較平穩、緩慢。美國商業健康保險市場的經營主體呈多元化，參與經營者既有非營利性的管理式醫療組織（HMO、PPO），非營利性的健康保險公司（BC、BS），也有營利性的保險公司和專業健康保險公司，而值得注意的是，HMO管理式醫療組織最近幾年在各類健康保險計劃提供者中有較快的發展。澳大利亞的商業健康險經營模式也很有特點。截止2009年10月底，澳大利亞的私人健康保險市場上共有37家基金，這37家基金向澳洲公眾提供了超過3000種健康保險產品，并且這37家基金中有10家是盈利性質的，雖然數量少，但占有近70％的市場份額。他們的競爭策略并非是采取通常的價格競爭策略，而是針對細分市場提供不同的產品。

2．我國商業健康險經營模式。2006年9月，保監會頒布了國內第一部商業健康保險部門規章《健康保險管理辦法》。根據這一規定第七條，“依法成立的人壽保險公司、健康保險公司，經中國保監會核定，可以經營健康保險業務。？前款規定以外的保險公司，經中國保監會核定，可以經營短期健康保險業務。”我國目前的商業健康保險業務主要還是采取的是附加于人壽保險業務由壽險公司統一經營的模式，當然也有財險公司經營。而我國專業健康險公司只有5家：人保健康、平安健康、昆侖健康與和諧健康險公司。陳滔教授提出，保險公司應盡快采取在壽險公司內部設立專門的健康保險事業部的經營模式。此外，應積極探索成立專業性健康保險公司的可能性。隨著中國商業健康保險市場的不斷成熟，個別有條件的公司還可以采取健康保險子公司的經營模式，對于醫院或其他組織直接向客戶提供健康保險的經營方式由于有獨特的優勢，也應積極探索并進行深入的跟蹤研究。另外，陳滔教授提出我國的商業健康險有以下的不同組織形式和經營模式可供選擇。事實上，不同的健康保險經營模式應該說是各有利弊的，我們選擇哪種模式的關鍵在于要根據健康風險和健康保險自身的發展規律來經營和管理好該類業務。例如，專業的健康保險公司、財產保險公司和壽險公司應根據自己的優勢，在定位上有所區別，專業健康保險公司應在專業化上做文章，開發不同于產、壽險公司的產品，產壽險公司可以把健康保險產品和主業相結合，充分發揮主業的品牌效應和資源優勢。

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關鍵詞：健康保險　現狀　問題　對策

[中圖分類號]D669　[文獻識別碼]A　[文章編號]1004-7069(2011)-02-0152-02

一、我國健康保險發展現狀分析

我國的健康保險發展開始于上世紀80年代保險業全面復蘇的時點，時至今日，已取得了不小的進步。一方面，社會保障的覆蓋面在逐步擴大，保障力度在不斷加強，總的來說社會保障是“低水平、廣覆蓋”。另一方面，我國醫療費用的偏低是不爭的事實，在這一方面，仍有很大的缺口需要弼補。在人們的多種醫療需求中，一些費用是社會保障所無法給予的，而商業健康保險對其的很好補充就是最大的競爭點，同時也是其存在必要性的很好例證。

1.社會健康保險

從資金來源來看，新的社會健康保險強調單位與個人的責任，一改過去政府大包大攬的風格，要求加入社會健康保險體系的單位和個人承擔一定的費用。從管理機構來看，全國由新組建的社會勞動保障部門主管健康保險工作，但各地做法尚不統一，如深圳、成都、九江、鎮江等地由社保局作為社會健康保險的管理機構；上海則由健康保險局管理社會健康保險。在待遇享受方面，新的社會健康保險將資金劃分為個人賬戶和社會統籌賬戶兩部分，醫療費用先從個人賬戶中支付，個人賬戶用完后。進入社會統籌賬戶支付，并提高了被保險人的自付比例，體現了“公平優先、兼顧效率”的社會保障原則，在一定程度上有利于控制醫療費用的過度上漲。

2.商業健康保險

根據新的保險法，財產保險公司也允許開展短期健康保險業務。從產品的情況來看，主要有定額給付型、費用報銷型以及住院津貼型三大類，主要的醫療險種有中國人壽的生命綠蔭疾病保險、關愛生命女性疾病保險(A、B款)；中國太平洋的長健健康保險(A、B款)、團體重大疾病保險；中國平安的99住院安心保險、99住院費用保險、平安康泰保險等。近年來，各保險公司對于健康保險業務性質和特征的認識逐漸加深，業務發展迅速。保費收入呈高速增長態勢，年均增幅高達30％，而同期壽險保費增幅僅為14％；業務結構逐步從以團險業務為主轉變為以個人業務為主，到2003年個人業務占比達到62.19％：商業健康保險覆蓋人群也逐步擴大。2001年商業健康保險承保人次首次突破1億人次，2002年達到1.36億人次，2003年接近1.5億人次，醫療健康保險產品種類超過300種。目前，我國商業健康保險已經覆蓋了包括能源、煙草、鐵路、航空、郵政、通訊等支柱行業，社會影響正逐步擴大。

二、我國健康保險發展中存在的問題

1.目前我國健康保險市場很不規范，導致現實中存在著兩大矛盾，即“供求矛盾”和“市場潛力與市場風險矛盾”

供求矛盾：

一方面市場空間大得驚人，另一方面保險公司躊躇不前；一方面社會公眾需求迫切，另一方面市場供給乏力。(1)有效供給不足，難以滿足居民的巨大需求。隨著居民收入不斷提高、醫療費用快速增長和我國逐步進人人口老齡化階段，人民群眾的健康保障需求日益高漲，健康保險前景十分廣闊。但從各壽險公司提供的健康保險產品看，其范圍和責任雷同，缺乏特色，缺少市場細分，各公司在市場競爭和經營過程中多以“價格戰”和“手續費”為主展開競爭。而很少在服務和技術上比拼，尚未形成競爭優勢。(2]我國商業健康保險還處于初級階段，健康保險在人身保險業務中的比重較小。健康險在人身險總保費收入的占比由1999年的4.2％增至2005年的8.4％，2006年的8.81％；該比例自2003年起相對穩定，無顯著增加。國際經驗顯示：一個成熟的保險市場，健康險保費收入占總保費的比例一般要在30％左右。商業健康保險在醫療保障體系中的比重較小，與居民對健康保障的需求還有很大的差距。

市場潛力與市場風險矛盾：風險控制薄弱制約健康保險的發展規模。健康保險一直面臨著市場潛力巨大和風險控制薄弱的矛盾。健康保險發展的風險環境非常復雜，除了國外經營健康保險都會面臨的醫療費用上漲風險、投保人和被保險人的逆選擇和道德風險、醫療服務提供者的道德風險等風險因素外，我國健康保險發展還面臨特有的體制性風險，如衛生體制、醫療體制以及藥品流通體制帶來的風險等。風險控制成為制約健康保險潛在需求轉化為現實需求的瓶頸。所有壽險公司都看到了健康保險市場蘊含的無限商機，但出于對醫療費用失控風險的憂慮，誰也不敢在這個充滿風險的市場中盲目冒進，兩者遂產生了矛盾。面對如此誘人的市場前景，保險公司卻似乎顯得無動于衷，盡管市場上時常有新的健康保險險種推出，但銷售規模未有質的突破。因此，如何理順保險公司、醫療服務提供者和被保險人的關系有效避免道德風險。降低醫療費用，實現健康保險參與者三方和諧“共贏”，也是健康保險企業經營繞不過去的坎兒。

2.商業健康保險的作用未得到充分發揮。我國社會醫療保險體系的制度設計在一定程度上使得政府介入較深，降低了商業保險的發展空間。主要表現在政府在健康保險體系中的“越位”與“缺位”。

政府的“越位”主要表現在。大部分地區在基本健康保險的層面上又舉辦形式不同的補充健康保險，這種由社會保障部門通過強制參保、以基本健康保險的方式來經營的補充健康保險，從體制上很難判定其盈利性與否。如果說補充健康保險舉辦的目的在于盈利，則有悖于政府部門的職能；如果說補充健康保險舉辦目的是非盈利性，則無異于基本健康保險在量上的擴張，導致資金管理上的困難和政府部門人力成本的加大。其次是財政負擔和企業負擔的加大。未來健康保險費用的增長趨勢與政府收費的穩定性之間的矛盾難以克服，現行收費的比例可能不足以應付未來的支付。一旦出現補充健康保險賬戶資金不足，難免出現向其他賬戶透支而導致資金管理混亂、或由財政墊付而增加財政的負擔、或給付不及時而影響整個社會保障體系和政府的信譽。

三、促進我國健康保險發展的對策

1.健康保險應專業化經營

健康保險與其他險種相比，其在理賠、核算方面有獨特之處，這就需要專業化的經營才能保證其健康有序迅捷的發展。這樣的專業化主要體現在以下幾個方面：

專業化的人才：保險作為一個專業性很強的金融產品，其對從業人員的綜合素質都有很高的要求。針對健康保險，這種專業性會體現得更明顯，對于醫學、法律人才的需求缺口，一直是困擾我國健康保險行業發展的阻礙。由于健康保險的特殊性、不確定性會給承保理賠帶來很大的風險。由于不確定性對于一個特定的人群來說，某種疾病的發病概率或許可以通過科學方法進行預測；但對于個人來說，是否會發病卻很難估計，疾病的突發性和隨機性，決定了醫療服務消費的不確定性。因此，專業化的人才培養應是健康保險發展的重要條件。

專業化的管理：根據健康保險的經營特點，專業銷售既是市場拓展的重要手段，又是風險控制的有效措施。在專業銷售隊伍尚未建立以前，健康保險專業銷售部門可依托規章制度和管理辦法，實行銷售風險控制，操作上可借助公司現有的銷售渠道。

2.加強社會健康保險與商業健康保險的協調與整合

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[關鍵詞]內部控制；內部控制監管；內部控制評價；風險防范；分類監管

內部控制是由企業董事會、經理層和全體員工實施的，旨在合理保證財務報告的可靠性、經營的效率性以及對法規的遵循性的過程。內部控制監管則是指政府監管機構以強化和規范企業內部控制為目的，對企業內部控制進行的立法、指導、檢查、評估和處罰等一系列監管活動。

壽險是金融業中經營風險的特殊行業，壽險公司的風險具有潛在性、長期性和復雜性的特點，壽險業風險的識別、預警、防范化解是一項系統而且十分艱巨的任務。而內部控制是企業風險控制的第一道防線，在風險防范中發揮著基礎性和關鍵性的作用。隨著我國壽險業的恢復和迅速發展，壽險公司的內部控制建設逐步完善。但是，總體來說，我國壽險公司內部控制現狀還遠不能適應發展形勢的需要，制約著壽險業健康快速協調發展。造成這種局面既有企業自身內部控制建設滯后的原因，又有外部監管壓力不足的原因。如何通過外部監管來督促企業強化內部控制是國際國內政府監管機構廣泛關注和致力解決的重要課題。

一、充分認識實施壽險公司內部控制監管的重要意義

(一)實施壽險公司內部控制監管是強化壽險公司內部控制的必要手段

近年來，我國壽險公司基本建立了內部控制制度體系，內部控制建設取得了一定成效，在確保經營效率、防范經營風險等方面發揮了一定作用。但是仍然存在很多亟待解決的問題。首先，內部控制建設意識淡薄。一些公司領導和員工對內部控制重視不夠，存在種種認識誤區，對內部控制問題不能夠及時處理和整改。沒有從戰略的高度將內部控制建設納入公司經營管理全過程，存在“分散性建設”、“局部性建設”、“重復性建設”等問題；其次，執行力度層層衰減。目前，內部控制執行問題遠比健全問題突出。各級公司在內部控制執行意識和執行力度上層層減弱，內部控制的傳導和反饋機制滯后，內部控制機制沒有滲透到各項業務、各個環節以及各個部門和崗位；第三，內部稽核尚未充分發揮作用。內部稽核未引起管理層的高度重視，稽核部門建設滯后，人員老化，缺乏獨立性，職能發揮不暢，致使一些違反內部控制制度的行為得以長期存在。鑒于目前壽險公司內部控制現狀，以及公司自我修整能力較差，亟需通過外部監管壓力促使壽險公司加強內部控制建設。

(二)實施壽險公司內部控制監管是建立風險防范長效機制的有效途徑

壽險業風險產生于壽險公司經營的全過程。與保險監管機構相比，公司更能夠及時地發現、防范和化解風險。因此，推動壽險公司加強內部控制建設，建立風險事前防范、事中控制、事后監督及糾正的動態過程和機制，是保險監管機構履行風險防范職責的基本保證。隨著保險監管機構將監管重點逐步向償付能力監管轉移，規范市場秩序將更多地依靠公司嚴格、健全的內部控制體系來實現。實際上，查處市場違規問題僅僅是清除“水面的污垢”，而針對公司內部控制存在的問題，采取有效措施，督促公司及時彌補內部控制漏洞，改善內部控制薄弱環節，在制度上杜絕違規問題的發生，才能真正實現“治理水質”；同時，企業內部控制的混亂必然導致大量的業務財務數據失真，那么以財務業務數據為基礎的償付能力額度監管將成為一種“數字游戲”，嚴重影響償付能力監管的科學性和有效性。因此，實施壽險公司內部控制監管，推動壽險公司加強內部控制和風險管控，是建立風險防范長效機制的重要途徑。

(三)實施壽險公司內部控制監管是提高監管有效性的重要途徑

加強壽險公司內部控制監管是提高監管有效性的內在要求。以往保險監管機構對保險公司的監管多采取大規模整頓方式，集中人力、物力進行專項整治。這種專項整治雖然迅速改善了市場秩序，暫時規范了經營行為，但是難以根本解決違規問題，容易形成整治、規范、混亂、再整治的惡性循環。并且監管成本較大，監管效率低下。對壽險公司內部控制建設實施監管，作為一種監管手段，其內涵是極為豐富的，各項違規行為和償付能力風險都可以在內部控制制度建設和執行上“追根溯源”。從一定意義上講，監管機構找準了內部控制薄弱的重點監管公司以及容易出現風險問題的重點監管領域，通過采取一系列措施，堵塞各種內部控制漏洞，就解決了風險管控的根本問題，提高了監管有效性。同時，又節約了監管成本，監管效率將大為提高。

二、我國壽險公司內部控制監管實踐的發展回顧

為了進一步提升我國壽險公司內部控制水平，自恢復保險業務以來，我國保險監管機構出臺了一系列內部控制法規，各壽險公司根據外部監管要求和自身風險防范的需要，不斷推進自身的內部控制建設?？v觀我國壽險公司內部控制監管的發展，大體經歷了四個階段。

(一)萌芽階段(1980年—1996年)

自1980年我國恢復國內保險業務以來，在相當長的一段時期內，產、壽險混業經營，壽險業務發展緩慢，在1992年之前沒有專門的壽險經營主體。監管機構也沒有對壽險公司內部控制提出明確要求，壽險公司對內部控制缺乏了解和認識，只是出于管理的需要，制定了部分管理制度，而且制度內部缺乏必要的聯系。這一階段，內部控制對于我國壽險公司而言還比較陌生，壽險公司的內部控制監管幾乎是空白。

(二)起步階段(1997年-1998年)

1997年5月，中國人民銀行頒布了《加強金融機構內部控制的指導原則》(以下簡稱《原則》)，這是我國第一部有關金融企業內部控制的監管文件，提出了金融機構內部控制的含義，明確了內部控制建設的責任主體和監督主體，而且提出了建立健全內部控制制度，以及加強各種準備金管理、保險條款管理、再保險管理和內部稽核部門建設等規范性要求。《原則》的出臺引起了各壽險公司的高度重視，由此開始認識并著手內部控制建設，壽險公司內部控制監管也進入了起步階段。

(三)初步發展階段(1999年-2003年)

1999年8月中國保監會頒布了《保險公司內部控制制度建設指導原則》，對壽險公司內部控制提出了進一步要求，并將償付能力監管作為內部控制的重要目標，特別強調了內部控制執行，提出了內部控制建設的系統性要求。面對嚴格的外部監管，各壽險公司對內部控制重視程度進一步提高，在內部控制制度的健全性、內部控制設計的系統性、內部控制執行的監督落實上取得了一定進展，但是內部控制建設和監管仍處于發展的初級階段。

(四)重點發展階段(2004年至今)

2004年以來，中國保監會更加重視和關注保險公司的內部控制建設，將其作為風險防范系統工程的重要組成部分予以推進。即逐步建立以公司內部控制為基礎，以償付能力監管為核心，以現場檢查為重要手段，以資金運用監管為關鍵環節，以保險保障基金為屏障，努力構筑保險業風險防范的五道防線。出臺和實施了《保險統計管理暫行規定》、13項《保險公司償付能力報告編報規則》、《保險資產管理公司管理暫行規定》、《保險資金運用風險控制指引》和《保險保障基金管理辦法》等一系列重要監管法規，整體上督促和促進了我國壽險公司內部控制建設的完善和發展。

為進一步推動壽險公司內部控制的發展，近兩年來，中國保監會人身保險監管部在課題研究的基礎上，針對壽險公司采取了一系列內部控制監管措施：一是出臺了《壽險公司內部控制評價辦法》。結合我國壽險公司內部控制現狀，借鑒COSO報告的內部控制框架和國際經驗，制定了壽險公司及分支機構的內部控制狀況評價標準和評價規程；二是開展了2005年度壽險公司內部控制評估工作。組織各壽險公司開展內部控制自我評估工作，完成了2005年度壽險法人機構及其分支機構的內部控制自我評估工作；三是開展了內部控制專項檢查。首次對中國人壽全系統進行內部控制專項檢查。對該公司內控機制的健全、合理、有效性幾個方面進行評價，督促公司進一步完善內控機制；四是研究探索內審責任人制度。研究制定了《壽險公司內審責任人管理規定》(征求意見稿)，明確了內審責任人的任職管理、職責、權利和義務等規范性要求。通過以上創新舉措，進一步完善了內部控制監管的思路和手段。但是壽險公司內部控制監管實踐仍處于摸索階段，還存在著一些問題，如在內部控制評價過程中，部分公司管理層對內部控制評價工作認識不夠、評價水平不高，評價標準和程序需要細化；在內部控制專項檢查中，需要準確地切入公司內部控制薄弱環節以及跟蹤落實整改；在內審責任人的管理中，需要客觀評價內審責任人的職責履行情況，切實維護其獨立性和落實責任追究機制。

三、深入推進我國壽險公司內部控制監管的幾點思考

目前，我國壽險公司內部控制監管實踐已經進入實質性階段，如何借鑒國際經驗，并結合行業發展實際，建立一整套壽險公司內部控制的指導、評價、監督、檢查的監管機制，充分發揮外部監管對促進公司內部控制建設的約束作用，進而提高公司自我管控和抵御風險的能力，是擺在保險監管機構面前的一項重大課題。

(一)強化內部控制在保險監管體系中的基礎性作用

從國際保險監管趨勢上看，內部控制監管逐漸成為國內外金融保險監管機構的重要監管內容。從我國保險監管體系建設狀況看，在風險防范的“五道防線”和“四位一體”的監管體系中，保險監管機構仍然擔當“主體”責任，大部分的監管資源集中在償付能力額度監管和財務業務合規性監管方面，大部分的監管力量傾注于發現和查處市場違規問題，但卻使監管陷入了違規行為屢查屢犯的“怪圈”，難以從根本上解決行業存在的風險和問題，并最終建立風險防范的長效機制。形成上述不良局面的根源在于公司自身的內部控制建設滯后和內部控制失效。因此，保險監管機構應進一步轉變監管理念，合理優化和配置監管資源，要把監管落腳點放在加強公司內部控制建設、提升自我管控意識和能力上來，通過創新監管方式、完善監管手段，加大公司內部控制建設的外部監管壓力，不斷推進全行業內部控制建設水平，充分發揮企業內部控制在保險監管體系中的基礎性作用。

(二)通過法制建設強化管理層對公司內部控制的責任

企業是內部控制建設的主體，管理層對內部控制的認知、態度和責任直接決定著一個企業內部控制的建設和執行狀況。從國際經驗來看，強化企業內部控制，政府監管機構必須通過內部控制立法來強化管理層的責任。如美國《反國外賄賂法》、《薩班斯一奧克斯利法案》、香港《企業管治常規守則》等均對企業內部控制作了明確規定，并強化了管理層對企業內部控制的責任。因此，在我國壽險公司內部控制監管的整體設計中，必須把強化管理層的責任作為制度設計的關鍵環節，通過立法明確管理層對建立、維護公司內部控制機制負有的責任，建立和落實管理層的責任追究和激勵約束機制。

1.研究建立內部控制建設責任追究制度。對于內部控制建設不重視、存在重大失誤并負有責任的人員，要建立和落實責任追究機制，追究直接責任人和相關負責人的內部控制管理責任。

2.建立壽險公司內審責任制度。出臺《壽險公司內審責任人管理規定》，明確內審責任人的職責，賦予內審責任人及內審機構和人員履行職責時應享有的權利，建立問責機制，改變內審部門在公司內部被邊緣化的現狀，促進內審責任人和內審部門有效履行職責。

3.強化董事會的責任。建議在《保險法》修訂中，增加有關內部控制方面的規定，明確董事會在內部控制建設、維護和確保有效運行方面的責任以及相應的罰則。

(三)完善和落實壽險公司內部控制的科學評價機制

對各壽險公司內部控制實施科學評價是保險監管機構實施內部控制監管的前提，也是一項基礎性工作。對于已出臺的《壽險公司內部控制評價辦法》(以下簡稱《辦法》)，必須建立配套措施，切實增強《辦法》對公司內部控制建設的約束力，并在運行中不斷加以完善。

1.進一步修改完善《辦法》。認真總結《辦法》實施過程中出現的問題，修訂完善《辦法》。編制《內部控制評價工作手冊》，對評價程序、評價方法、評分規則、缺陷認定及描述等進行細化，為壽險公司和各級監管機構實施內部控制評價提供操作指南。

2.加強對公司自我評估的監督。加強對各壽險公司年度內部控制自我評估工作的指導和監督，定期對壽險公司內部控制進行專項檢查，了解公司內部控制的狀況及改善程度，將缺陷整改工作作為內部控制監管的重點，督促各公司對評估發現的缺陷及時進行整改。

3.適當借助中介機構的力量。對部分內部控制自我評估水平較低、報告質量較差的壽險公司可以嘗試引入中介機構的力量，要求相關公司聘請中介機構提供專業鑒證。

(四)在開展內部控制監管過程中實施分類監管

伴隨市場主體的日益增多，實施分類監管成為保險監管機構確保監管的有效性和科學性，提高監管效能的必要途徑。而公司治理和內部控制狀況則是實施分類監管的主要分類標準。因此，要結合實施分類監管的整體要求，依據《辦法》對各壽險公司內部控制進行內部控制評級，在此基礎上實施分類監管、重點監管。一方面，要結合評級結果劃分內部控制風險等級。對于評價較好的公司，在分支機構批設、產品報備、投資渠道等方面進行政策扶持；對于評價較差的，要進行重點監管，加大檢查力度，真正實現扶優限劣。另一方面，將評價結果與高管人員、分支機構、產品服務等市場準人掛鉤。要將公司是否存在內部控制建設重大失誤等問題，作為對其高管人員任職資格的審核要件。針對內部控制建設滯后、存在較大漏洞與執行不力的公司，對于高風險產品審批與分支機構審批要予以限制和約束。

(五)加強對壽險公司內部控制建設的指導和交流

目前，我國壽險公司在內部控制理念和內部控制體系建設上參差不齊，少數企業對內部控制的重要性和緊迫性有了深刻認識，并按照國際先進的技術和理念，積極進行了內部控制體系建設，個別公司還進行了美國薩班斯法案404條款的遵循工作。但絕大多數公司依然停留在片面強調業務發展上，內部控制理念和意識淡薄，內部控制建設整體滯后。因此，保險監管機構和行業協會應聚集行業力量，加強對全行業內部控制建設的指導與交流。一方面，要修改完善內部控制指導性文件。1999年，中國保監會下發的《保險公司內部控制制度建設指導原則》(以下簡稱《指導原則》)對推進公司內部控制建設起到了積極作用。但由于行業內外環境發生了巨大變化，該《指導原則》已經不能適應新形勢的需要。保險監管機構應當在調查研究的基礎上，以現代內部控制理念和國際標準，進一步修訂和出臺《指導原則》；另一方面，推動全行業加強內部控制建設的理論研討和經驗交流。在全行業總結和推廣內部控制建設的先進典型和經驗做法，推動各公司內部控制水平的不斷提高。召開國際國內壽險公司內部控制建設與監管方面的研討會，共同研究當前我國壽險公司內部控制的重要問題，增進行業內外、國內外的交流。

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關鍵詞：住房地震保險，強制共保

“5.12汶川大地震”不僅造成嚴重人員傷亡，還造成多個縣市房倒屋塌，讓成千上萬的人無家可歸。災后重建面臨的最大挑戰之一就是如何為災民提供住房安置。此外，災情引發的“房屋震毀而按揭貸款是否仍需繼續償還”的話題也受到了全民關注。圍繞居民住房因地震損毀而產生的一系列問題，深刻凸顯了我國建立住房地震保險體系的必要性和緊迫性。

一、住房地震保險的內涵及其國際比較

住房地震保險是指對由地震造成的居民個人住房及相關財產損失提供保險保障的制度。從廣義上說，地震保險既可以針對財產損失，也可以針對人身損失。由于人身保險合同往往將地震風險列為承保范圍，而財產保險并非如此，因此從狹義上說，地震保險往往單指財產保險。住房地震保險是狹義地震保險的一部分，其承保的標的是居民個人財產，而非企業或者其他組織的財產(見圖1)。

嚴格來說，地震對于商業保險公司來說是不具可保性的風險。主要原因在于：(1)缺乏大量同質的、獨立分布的風險暴露，不適宜運用大數法則；(2)地震風險造成的損失異常難以預測，特別是幾乎無法準確估計風險事故發生的頻率；(3)地震造成的損失巨大，單個保險公司難以承擔；(4)地震保險的保費往往非常昂貴，普通居民可能難以支付。正因為如此，完全依靠商業保險體系承保地震風險十分困難，特別是如果期望在地震多發地區建立覆蓋面很廣的保險補償制度時，政府的參與和引導就必不可少了。

目前，世界上最有代表性的地震保險制度主要存在于三個國家和地區，即美國加利福尼亞州、新西蘭和日本。巧合的是，這三種地震保險制度都是在某次特大地震發生之后2年之內建立起來的，并具有一些共同之處：

1.實質上都是一種住房地震保險制度，即承保的標的都僅限于居民住房及其相關家庭財產，不包括企業或其他組織的財產(在這些國家和地區，企業或其他組織財產所面臨的地震風險一般都由商業保險體系予以承保。)；

2.建立的目標都在于提供居民支付得起的地震保險產品，具體設計中都對最高賠償額、免賠額等做出了詳細規定；

3.政府通過立法和成立專門機構等形式對地震保險制度的設計、規劃以及行政管理起到了主導作用；

4.商業保險公司參與具體的運作，包括代收保費或者提供理賠服務等；

5.都包含較為復雜和完備的再保險安排。

另一方面，這三種地震保險制度也存在一些細微的不同(見下表)，主要表現為：

1.政府承擔責任的程度。在美國加州和日本，政府和商業保險公司共同分擔對地震保險的責任，在新西蘭，住房地震風險則更多地由政府承擔。具體說來，加州設立專門的地震局(CEA)管理住房地震保險，政府雖然通過派人參加地震局委員會來影響重大決策，但地震局從資金來源到具體運作都由會員保險公司負責提供。在日本，地震保險的所有風險都由國家設立的日本地震再保險公司(JER)給予再保險，相應損失則由政府、保險公司和JER共同分擔。在新西蘭，住房地震保險由新西蘭地震委員會(EQC)負責管理，政府承擔全部的賠償責任，商業保險公司只提供代收保費的服務。

2.強制保險的程度。加州、新西蘭和日本的住房地震保險制度都包含著一定的強制成分，但具體內容有所不同。在加州，房主是否購買地震保險是自愿的，是否從加州地震局(而不是從其他保險公司)購買是自愿的，保險公司是否選擇加入地震局也是自愿的，但保險公司的承保行為是強制的，即只要加州房主選擇購買，經營家財險業務的保險公司就必須向其提供住房地震風險的保障。在新西蘭，凡是購買了家庭財產火災保險的房主，就必須購買住房地震保險，即地震保險的強制性建立在普通家財險的購買行為之上。在日本，居民可以自由選擇是否購買住房地震保險，但商業保險公司一旦承保，則必須向日本地震再保險公司進行分保，即分保行為是強制的。

二、當前我國住房地震風險的承?，F狀和問題

1996年之前，我國保險公司提供的企業財產保險和居民家庭財產保險的保障范圍中覆蓋了包括地震在內的各類巨災風險因素。但從1996年開始，隨著保險市場化改革的啟動，行業監督管理機構從控制和防范保險公司經營風險角度出發，限制保險公司大范圍開辦地震保險，地震保險業務僅以個案特別審批的形式開展。2000年，保監會將地震險剔出了財險主險合同，只有部分保單以附加險承保。當前在特別約定下，我國財險市場上少數家財險和房貸險保單提供地震風險的承保。一是人保財險、大地財險等公司在個別地區試點推出了“居家無憂”、“大地解憂”等針對家庭財產的地震保險；二是少數公司因為客戶的特別要求會將地震風險納入房貸險的承保范圍?？紤]到當前我國商業保險公司所提供的大多數企業財產保險和家庭財產保險中均將地震風險列為除外責任，商業保險機構和政府都沒有承擔實質的責任，因此可以說現階段我國并沒有建立真正的地震保險制度，只是存在極少數特別約定情況下的地震風險承保行為。

具體來說，這種個別的地震風險承保行為存在如下問題：

(一)政府的職責缺位

國際經驗表明，在使得地震之類的巨災風險從不可保轉變到可保的過程中，政府和商業保險企業的作用缺一不可。政府的主要作用體現在頒布法律法規、設計整體框架、制定相關標準、確立監管規則等方面，有時還需要在前期提供必要的資金支持，在后期參與再保險安排。至于保單的承保和理賠等工作則最好由商業保險公司承擔。反觀我國，巨災保險體系至今推進緩慢的根本癥結在于政府職責的缺位以及對于政府應該承擔何種職責認識不清。具體表現為：(1)缺乏相關的巨災保險法律法規；(2)缺乏專門的巨災保險管理機構；(3)缺乏巨災保險的整體規劃，未納入到國家災難風險管理體系的災前防范環節中；(4)政府未明確在巨災保險體系中與商業保險公司的職能劃分；(5)在巨災保險的再保險安排方面沒有明確規定和作為；(6)缺乏相關的財稅優惠政策，例如對計提巨災保險準備金、免征巨災保險保費收入的營業稅等方面缺乏相關政策?？梢哉f，1996年之后我國地震保險制度的缺失是在保險市場不斷壯大、保險機構對風險和收益的認識逐步加深但政府未能發揮應有作用的背景下，保險監管機構以及保險公司本身的一種必然選擇，具有歷史的合理性。如果政府發揮了應有的作用，提供了必要的支持，相信保險行業自身也會有動力提供地震巨災保險，畢竟有效的巨災保險體系對于保險公司更好地服務客戶、拓展相關業務、增加運作資金、承擔更多的社會管理職能等方面都大有裨益。

(二)缺乏強制性

住房地震保險的保單數量必須足夠大，才能形成一個足夠大的分擔風險的團體，緩解承保過程中的逆選擇風險(逆選擇風險是指只有那些經常遭受損失的人才會通過保險尋求保護。)，并實現國內地震風險保障的“廣覆蓋”目標。從這個意義出發，住房地震保險制度應該包含一定的強制性因素。2006年之前，我國家財險市場中的房貸險投保具有強制性要求。央行在1998年頒布的《個人住房貸款管理辦法》中規定：以房產作為抵押的，借款人需在合同簽訂前辦理房屋保險或委托貸款人代辦有關保險手續。此后相當長時間內，銀行都將購買房貸險作為借款人申請房貸的必要條件之一(基本房貸險一般不保地震，主要保火災、爆炸、暴雨、臺風等條款列明的13種自然災害，但個別情況下會應借款人要求，將地震險列為拓展條款。)。2006年銀監會下發通知，規定房貸險采取自愿繳納，不再強制上繳；2007年住房公積金貸款也改為自愿投保房貸保險。自此，我國家財險的投保和承保行為中不再有任何強制性的因素存在。由于多數公眾保險意識不強，存在僥幸心理，家庭財產保險的投保率很低，在貸款買房時投保房貸險的購房者也變為極少數。另一方面，保險公司出于費率難以計算、潛在損失過大等現實考慮，也不愿意主動提供地震風險的承保。在供需雙方的保險意愿都不強烈的情況下，加上市場化改革以來家財險費率一路走低等因素的影響，自2001年以來，我國保險業家財險的保費收入持續下降(房貸險保費收入一般歸類在家財險收入中進行統計。)。2003年，家財險保費收入19.42億元，占財險公司全部保費收入的2.23%；2007年在其他險種多為兩位數增長的前提下，家財險保費收入僅為17.01億元，占財險公司全部保費收入的0.82%。

(三)相關配套制度極不完善

住房地震保險制度的建立是一個系統工程，涉及到方方面面，目前我國在相關配套制度的建立和完善方面還存在相當多的問題，主要表現為：(1)住房建設中存在制度性缺陷。盡管我國政府自1989年起就出臺法規，要求建筑物的設計標準需要達到一定的防震能力，但根據現行規定，新建商品房的竣工質量驗收實行由開發商自行進行、工程監理資料備案制度，開發商只要出具《建設工程竣工驗收備案表》就可以交付。由于這一規定，現實中不少樓盤要么在設計時沒有嚴格遵守防震標準，要么在建設過程中偷工減料，大大影響到了房屋的實際抗震性能，增加了保險承保的難度。(2)缺乏對地震風險的有效評估。對巨災風險進行承保必須建立在對巨災損失進行有效評估的基礎上。巨災風險的評估不同于簡單的災害圖繪制或者描述，不僅應該包括地震等巨災事故發生的位置、發生的頻率、嚴重程度等內容，還應該包括可保性的分析，包括易損性(特定災害強度下的損失程度如何)、價值分布(受損區域的財產價值集中狀況如何)等內容。我國盡管有豐富的地震歷史數據，但在地震數據與保險數據進行有效對接方面做得很不夠，使得從保險角度對地震風險進行有效評估十分困難。(3)風險轉移機制單一。地震等巨災風險事故發生的頻率如此稀少而造成的損害程度又如此嚴重，即使在全球范圍內也很難完全分散，依靠傳統的再保險手段作為風險轉移機制已經遠遠不夠。目前國際上的一個整體趨勢是借助資本市場的容量擴大承保能力，并通過長期融資安排穩定保費支出，其中巨災債券就是目前最普遍應用的創新型風險轉移工具。反觀我國，風險轉移機制單一，仍然主要依靠再保險安排，缺乏與資本市場對接的、更強有力的風險轉移和融資工具。

三、政策建議

1.必須盡快建立起多層次的住房地震保險體系。該體系主要由國家主導的地震保險和商業地震保險共同構成。其中，國家主導的地震保險體系應面向全國建立，以“廣覆蓋、低保障、保費可負擔”作為基本原則，對象主要是居民的住房及其必要財產；商業地震保險體系承擔基本保障之外的額外保障，并且對企業財產以及重大項目的地震風險進行承保。

2.必須強調建立地震保險中的共保機制。特別是在國家主導的住房地震保險體系中，必須盡快建立起由政府、保險公司、再保險公司和投保人共同參與和負擔的共保機制，四方各司其職，缺一不可(見圖2)。

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[關鍵詞]團體保險，政策環境，養老保險，醫療健康保險，意外傷害保險

團體保險是指壽險公司針對團體銷售的養老保險、醫療健康保險、意外傷害保險等產品。2006年我國保險市場團體保險保費收入為648億元，占壽險總保費的17%，相對于壽險業發展的初期，團體保險業務占比呈逐年下降趨勢。曾經作為保險公司主要收入來源的團體保險業務，現在卻處于成本高、收益低、增長乏力的發展困境中。本文試圖通過對外部制度、政策、環境的研究，找到制約團體保險業務發展的瓶頸及未來的增長點。

一、影響團體保險業務發展的外部政策環境

（一）國家政策鼓勵發展商業保險

為加快保險業改革發展，完善社會保障體系，提高全社會保障水平，滿足人民群眾多層次的保障需求，2006年《國務院關于保險業改革發展的若干意見》的出臺，給保險業發展帶來重大利好。文件提出，統籌發展城鄉商業養老保險和健康保險，完善多層次社會保障體系，包括：大力發展商業養老保險和健康保險等人身保險業務，積極發展個人、團體養老等保險業務；鼓勵和支持有條件的企業通過商業保險建立多層次的養老保障計劃；努力發展適合農民的商業養老保險、健康保險和意外傷害保險；積極探索保險機構參與新型農村合作醫療管理的有效方式，推動新型農村合作醫療的健康發展；立足我國國情，結合稅制改革，完善促進保險業發展的稅收政策等一系列措施。該文件的出臺體現了政府加快保險業改革發展的力度，鼓勵商業保險發展的決心，同時給團體保險業務的發展帶來了利好信息。

（二）團體養老保險稅收政策不到位

國家鼓勵發展團體保險業務，但因稅收政策的不到位及《企業年金試行辦法》的出臺，給壽險公司團體保險業務的發展帶來了重重困難。

團體補充養老保險與信托型的企業年金從大的范圍來講，同屬于補充養老保險。目前全國有26個省市給予信托型企業年金稅收優惠政策，從工資總額的4%～8%不等，而按照財政部最新的《企業財務通則》（以下簡稱《通則》）的要求，原本可以從應付福利費列支的團體養老保險，隨著應付福利費科目的取消，而沒有了可列支的渠道。雖然《通則》中提到：“已參加基本醫療、基本養老保險的企業，具有持續贏利能力和支付能力的，可以為職工建立補充醫療保險和補充養老保險，所需費用按照省級以上人民政府規定的比例從成本（費用）中提取?！蔽覀兛梢岳斫狻锻▌t》中提到的補充養老保險包含了企業年金和團體補充養老保險，但《通則》下發后各省并沒有出臺給予補充養老保險相關的稅收優惠政策。

從現有稅收政策看，團體養老保險無論是企業交費還是個人交費均缺乏稅收優惠政策，推動困難。且國資委在2005年8月下發了《關于中央企業試行企業年金制度的指導意見》，明確中央企業以企業年金形式滿足對職工的補充養老功能，團體補充養老保險失去了一塊重要的市場。

（三）團體醫療健康類產品未全部享受稅收優惠政策

根據《通則》及財政部2003年下發的《關于企業為職工購買保險有關財務處理問題的通知》（財企（2003）61號）規定，補充醫療保險可以享受4%的稅收優惠政策。

根據中國保監會2006年度下發的《健康保險管理辦法》的定義：“醫療保險是指保險合同約定的醫療行為的發生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的保險?！薄搬t療保險按照保險金的給付性質分為費用補償型醫療保險和定額給付型醫療保險”。嚴格按定義歸類，保險公司團體保險中屬于享受稅收優惠政策的險種僅包括補充醫療保險、住院類保險、意外醫療類保險、各類住院收入保障保險等險種，而對于以重大疾病為保險責任的險種是不屬于享受補充醫療的稅收優惠政策的。政策上的制約同樣壓縮了團體保險業務發展的空間。

（四）管理式醫療保險不計保費收入

《保險行業新會計準則實施指南》中明確：“如果僅具有保險的法律形式，但并無保險風險，或保險風險沒有發生轉移的合同不屬于保險合同?！辈⒁曰鹦脱a充醫療保險合同為例，說明該類合同不定義為保險合同。

由此可見，管理式醫療不定義為保險合同，不計算保費收入。意味著對于要做大壽險保費收入的公司來說，單純的管理式醫療產品需要做相應的修改，增加一定的保障因素，或者放棄該類業務的推動。

通過以上分析可以看到，對于壽險公司團險業務來說，年金和重大疾病類保險可以帶來比較穩定且較大的資金流，而這兩類產品目前均無明確的享受稅收優惠的政策；與社保銜接的補充醫療保險市場需求較大，但同時保險公司面臨的風險也較大，往往賠付率較高，經過前幾年的發展，壽險公司對這類業務均進行了一定的控制；意外類業務對保險公司而言屬于盈利性險種，但由于財產險公司也可以經營，往往競爭比較激烈，且該類業務所帶來的資金流非常有限。

二、農村團體保險市場分析

（一）按險種分析

1.壽險公司未嘗試農村社會養老保險

農村社會養老保險制度（社保層面經辦，制度設計屬于商業保險），自1986年啟動以來，到2005年全國有1870個縣開展了農村社會養老保險，5500多萬名農民參加，基金累計為300多億元。但由于長期以來在認識方面沒有做到完全統一，且因制度設計本身的缺陷，加之基金管理混亂，造成目前中西部地區資金有很大缺口，養老保險難以推進。而東部地區經濟較發達，部分省市設計了新的農村養老保險制度，開始新的嘗試，但均限于社保經辦。目前，商業保險公司沒有參與農民的社會養老保險。

農村社會養老保險從以往的經驗看，要做到以下幾個方面：（1）政府參與度要比較高，制度穩定性要比較強，增強制度的信任度；（2）保費來源應多樣化，包括個人、集體、政府等多方面，減輕農民交費負擔；（3）收益率在有保證的前提下，滿足農民較銀行存款高的投資收益率的需求。

商業保險參與農村社會養老保險的優勢在于其較靈活的產品設計能力和精算能力，以及較高的資金運用效率。如果能在政府主導和參與的前提下，由商業保險公司實施運作將是一種非常好的形式。

2.農村醫療保險推動成本高

農村醫療大體上有合作醫療、醫療保險等形式，其中合作醫療是最普遍的形式。農村合作醫療制度是由政府支持、農民群眾與農村經濟組織共同籌資、在醫療上實行互助互濟的一種有醫療保險性質的農村健康保障制度。它在20世紀70年代末期“幾乎覆蓋了85%的農村人口，這是低收入發展中國家舉世無雙的成就”。80年代的實現，使家庭重新成為農業生產的基本經營單位，以農業合作社為依托的合作醫療制度出現了滑坡的局面。根據1995年的調查，全國實行合作醫療的行政村由過去的90%猛降至5%.90年代初期，全國僅存的合作醫療主要分布在上海和蘇南地區，這主要得益于這些地區鄉鎮企業和小城鎮的異軍突起，是鄉鎮企業經濟支撐了蘇南農村合作醫療制度，并使其達到了鼎盛時期。我國政府決定從2003年起進行新型農村合作醫療試點，新型合作醫療試點的主要特點：政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體、政府等多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。

目前，新型農村合作醫療試點的經辦模式主要有三種：一是衛生部門所屬合作醫療管理中心經辦，此種模式比較普遍；二是勞動保障部門所屬社保中心經辦模式，主要分布在東部農業人口較少的地區；三是保險公司經辦模式，主要分布在東部和少數中部地區。

目前保險公司對農村醫療保險市場還未全部深入和投入進去，只在一些地區進行了試點和參與。造成這種狀況的主要原因是：（1）保險公司進入農村醫療市場缺乏基礎數據，給保險精算帶來一定難度；（2）國家并沒有給商業保險公司參與農村醫療保險一定的稅收支持政策；（3）只有少數保險機構網絡能夠深入到農村地區，也給農村醫療保險的開展帶來困難。（4）對醫療機構的監管不夠，醫藥費用上漲快；（5）籌資水平比較低，籌資成本偏高。

目前全國有6家保險公司參與了“新農合”試點工作，分別是中國人壽、太平洋人壽、平安人壽、泰康人壽、新華人壽和中華聯合保險公司。2006年在8個省、自治區的66個縣（市、區）開展了新型農村合作醫療業務，參合農民2136萬人，共籌集合作醫療基金11億元。

保險業參與“新農合”主要有以下三種模式：

模式一，基金管理型。政府委托保險公司經辦服務，并支付適當的管理費用。基金赤字由政府承擔，基金節余轉入下一年度。有32個縣市采取此模式。

模式二，保險合同型。政府將籌集到的“新農合”資金為農民投保團體醫療保險，保險公司與政府就保險責任、賠付比例等協商后，簽定保險合同。有22個縣市采取此模式。

模式三，混合型。介于上述兩種之間的一種模式。保險公司代政府管理基金，收取適當管理費，基金赤字由政府和保險公司按一定比例分攤，節余轉入下一年度。有10個縣市采取此模式。

新型農村合作醫療的籌資水平是50元，而現在城鎮醫療保險則是1000元左右，這個差距的消除需要一個較長的過程。籌資水平偏低，意味著進入試點的保險公司的管理費率偏低，不足以補償經辦成本，實際運行中往往出現“賠本賺吆喝”的情況。

（二）按群體分析

1.失地農民保險依賴政府推動

近年來，隨著我國工業化和城鎮化的加快，伴隨著農業用地的減少，在我國出現了一個特殊的群體——失地農民。目前失地農民達到4000萬人，每年仍以200萬人的速度在遞增。這個群體無法依賴土地提供生活保障，面臨“務農無地、就業無崗、生活無保障”的狀態。目前，從全國來看，還沒有建立全國性的失地農民社會養老保險制度，各地對失地農民的征地安置補償方式也都有所不同，主要方式包括：（1）現金補償方式。目前這種方式最為普遍，這種方式的缺陷在于補償款的滲漏，以及農民的短期消費行為，難以達到養老保障的作用。（2）實物補償方式。提供糧食作為養老保障，這種方式的缺陷在于無法滿足農民的其他需求。（3）納入城鎮社會保障體系。將補償款作為保險費，在城鎮社保體系中取得養老保障，缺陷是政府成本較高。（4）商業保險方式。將失地補償費投保商業保險公司開辦的儲蓄性養老保險，政府給予利差補貼，缺陷在于制度穩定性較差。

目前，各地都在積極探索如何為被征地農民建立可靠的養老保障機制，政府也給出了指導意見，即“失地農民中屬于城市規劃區的，納入城鎮社保體系，城市規劃區外的，納入農村社保體系”。這就意味著隨著城市化的進程，一部分失地農民逐步融入城鎮保險體系中去，由政府負擔養老保障的給付責任，還有一部分需要納入農村社會養老保險體系中去。

從政府的指導意見看，失地農民保險是屬于社保體系的，但社保因其在基金管理等方面的效率較低，農民的獲益較少，商業保險也有可參與的空間，這方面重慶保險公司有著比較好的經驗。重慶市政府依托商業保險公司，探索出了發放養老保險金，以解決失地農民基本養老保障的新模式。政府通過合同方式與保險公司約定了權利義務，從制度上保障了資金的安全性，避免了資金被挪用，解決了農民養老金的安全性問題。農民自愿投保，到一定年齡后由保險公司按月向農民支付養老保險金，直至參保人死亡。截止2004年，商業保險公司收取的失地農民保險費達11億多元。據了解，采用該模式后，重慶市很少發生因征地安置中的養老保險問題鬧事或上訪，不僅讓政府、失地農民滿意，也為保險公司增加了一條服務社會的新渠道。

2.壽險公司參與農民工保險處于探索中

近年來，全國進城務工的農民工約1.2億人，他們對我國的工業化和城市化進程起到了重要的推動作用。但由于城鄉的二元社會保障結構，農民工無法加入城鎮的養老保險體系中來，而農村社會養老保險處于停滯狀態，因此農民工基本處于無保障的狀態。目前全國有深圳、上海、北京等地進行了農民工養老保險的實踐探索，但實施效果都不理想。

深圳采取社保型模式，是單獨為包括農民工在內的外來人口建立社會養老保險制度。該制度同城鎮養老保險制度一樣由個人賬戶和社會統籌部分組成，個人賬戶屬于完全積累制。但因一些不合理的制度規定，包括繳費期需滿15年且退休前5年需連續繳費的要求、農民工退保無法得到統籌部分的保障等，與農民工的實際需求及現實問題都差得很遠，因此事實上農民工難以享受到養老保險待遇。

北京也采取社保型模式，由單位和農民工繳納保費，在領取條件等方面要寬松一些，但因為同樣是社會統籌部分農民工享受的少，加之農民工流動性強，短期作業的多，在領取方面和繳費方面有諸多不便之處，因此無論是農民工還是所在企業繳納保費的很少。

上海市采取社保與商保結合型模式，農民工養老保障有別于城市職工，是一種由商業保險公司實施的政府加企業型保障，政府進行強制性推動，企業負責養老保障費用繳納。制度規定用人單位為個人繳費每滿一年，農民工即可獲得一份老年補貼憑證，并可在男性滿60歲，女性滿50歲時，到戶籍所在地商業保險公司約定機構一次性領取。截止到2005年底，參保人數達到247.65萬人。這種老年補貼與養老保障還具有比較大的差異，只能算是一種有益的嘗試。

上述幾個地區的實踐都是單獨為農民工建立養老保險制度，與城鎮養老保險相隔離，對農民工的保障也是限于“只保不養”。農民工的養老保險全國僅有幾個地區在探索，而實施的效果又各不相同，目前看，上海市的做法在實施效果上要更有優勢一些，農民工得到的實惠和方便程度更高一些。

從上述分析可以看到，農村市場有其特殊性，由于社會保障基礎不同于城鎮，因此政府在基礎保障層面也在嘗試借助商業保險的優勢和力量，為商業保險參與提供一定的空間。

三、良好的經濟環境為加快團體保險業務的發展奠定了基礎

2006年是我國實施“十一五”規劃并實現良好開局的一年，國民經濟和社會發展取得了重大成就。經濟平穩快速增長，經濟效益穩步提高。國內生產總值達20.94萬億元，比上年增長10.7%；居民消費價格總水平上漲1.5%.經濟增長連續四年達到或略高于10%，沒有出現明顯通貨膨脹。全國財政收入為3.93萬億元，比上年增加7694億元；規模以上工業企業實現利潤增長31%，增加4442億元。

在社會經濟快速發展的同時，對團險業務來說，支柱行業的日益發展，經濟增量的不斷擴充，企業利潤的快速增長，國外資本的不斷涌入，民營和私營經濟的發展，國企現代企業制度的建立等都為團體保險業務帶來巨大的市場空間和豐富的保源。國家統計局2007年3月27日的報告顯示，2007年前兩個月，全國規模以上工業企業實現利潤2932億元，同比增長43.8%，增幅比上年同期加快了22個百分點，國有及國有控股企業實現利潤1390億元，同比增長49.3%，比2006年同期提高了35.8個百分點。

良好的經濟環境促進了企業健康快速的發展，也因此擴大了市場對團體保險業務的需求，為團體保險的加快發展奠定了基礎。