手術病例報告范文

導語：如何才能寫好一篇手術病例報告，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關鍵詞：輸尿管中下段結石；ESWL；輸尿管鏡

輸尿管中下段結石目前的治療方法有ESWL、輸尿管鏡碎石取石術、腹腔鏡手術和開放手術，ESWL因經濟簡便創傷小而應用較為廣泛，但由于某些因素的影響，臨床工作中常會有一些患者ESWL療效不滿意而需改用其他治療方法。2011年1月～2013年1月，我院為56例輸尿管中下段結石ESWL無效患者改行了輸尿管鏡碎石取石術，療效滿意，現報道如下。

1、資料與方法

1.1臨床資料 56例中，男性37例，女性19例。年齡22-68歲，平均45歲；輸尿管中段結石18例，下段結石 38例；結石大小0.8cm*0.7cm—2.2cm*1.5cm。其中左測24例，右側29例，雙側3例。病史1周—5年，，平均4個月，均有不同程度的腎積水，訴疼痛不適者39例，尿路感染49例，WBC（+）18例，WBC（++）25例，WBC（+++）。BUN，Cr升高9例。

所有病例均曾行ESWL治療，治療1次者20例，2次25例，3次8例，4次3例，療效欠佳，術后沒有或僅有部分結石排出。術前常規行B超及KUB+ivp確診及定位，3例另行CT掃描確診。

1.2方法：采用連續硬膜外麻醉或全麻，患者取膀胱截石位，采用德國Wolf9.8輸尿管硬鏡，配合國產氣壓彈道碎石機及液壓灌注泵，經尿道插入 F8號普通導尿管 ，引導輸尿管鏡進入膀胱，以F4或F5號輸尿管導管自患側輸尿管開口插入，引導輸尿管鏡上行，找到結石后關閉灌注泵。經輸尿管鏡工作通道插入直徑為1mm碎石探桿，將結石輕壓在輸尿管壁上。氣壓為1.5-2.0kpa，單發或連發脈沖將結石擊碎，一般至小于2mm，較大碎塊用取石鉗取出，盡量少用取石鉗操作。對合并較大炎肉的病例，必要時先用異物鉗將息肉鉗夾清除，再行碎石。所有病例在碎石后均放置D-J管2-4周，并留置導尿管1-2天。術后常規應用抗生素5天左右，出院前行B超及KUB復查。

2、結果

56例患者中47例采用輸尿管鏡手術成功（其中并發輸尿管息肉26例，輸尿管彎曲11例，狹窄8例），結石粉碎后全部排出，成功率83.9%；5例改行開放手術取石，其中1例為嚴重石街患者，1例找不到輸尿管外口，3例為炎癥嚴重，置鏡困難；3例結石上移至腎盂，僅留置D-J管；1例為膿腎患者，僅行腎穿刺造瘺術。患者術后均有不同程度血尿及輕微腰腹部疼痛，53例3-5天后癥狀消失，3例術后出現高熱，腰腹部劇痛，加強抗感染后，癥狀消除；無輸尿管脫套、撕裂、穿孔等并發癥發生。

3、討論

對于輸尿管中下段結石，體外沖擊波碎石（ESWL）因其創傷小、費用低、定位方便、無需麻醉、可在門診完成等優點，易被患者接受，但某些因素如結石部位息肉形成、炎性組織包裹、患側腎功能、骨骼和腸道氣體對定位的影響和沖擊波的阻擋等，常會影響ESWL的療效，增加殘留結石的發生率，據文獻報道，ESWl治療輸尿管下段結石排凈率在56%～93%，再次治療率為10%～30%[1]。本文通過對56例ESWL失敗病例患者的臨床資料進行分析，發現有如下特點：1）病史較長，本組患者病史1周—5年，平均4個月。結石在同一部分的長時間停留，易引起周圍組織的炎癥反應，導致肉芽、疤痕形成，管壁增厚、管腔狹窄等病理變化，導致結石的嵌頓、包裹，這種情況下，即使ESWL下結石被擊碎也難以排出[2]；2）結石較大，本文56例病例，結石大小0.8cm*0.7cm—2.2cm*1.5cm，其中超過1.0cm者32例。有研究報道當結石直徑超過1.0cm時即難以通過輸尿管，易嵌頓于輸尿管中，對輸尿管造成損傷，引起炎癥反應，導致炎性肉芽、息肉增生甚至引起輸尿管的狹窄，影響被擊碎的結石的排出[3]；3）腎積水形成，腎功能受損，56例患者中輕度積水27例，中度積水24例，重度積水5例。擊碎的輸尿管結石的排出必須依靠尿液的沖刷，而腎臟不同程度的積水導致了腎功能不同程度的損壞，特別是病程較長的患者腎功能損壞更嚴重，泌尿減少，結石被擊碎也難以排除，導致ESWL的失敗。

近年來隨著腔鏡技術的不斷發展，輸尿管鏡逐漸成為治療輸尿管結石的重要選擇，其具有創傷小、恢復快、相對安全、可反復進行、治療結石一步到位等優點，能有效處理ESWL術后石街形成等問題，且在處理結石的同時可以處理輸尿管息肉等并發癥，目前應用較廣的是輸尿管鏡下氣壓彈道碎石，開展于上世紀90年代，利用壓縮機產生的壓縮空氣的能量驅動碎石手柄內的碎石桿，產生脈沖式撞擊將石頭擊碎，碎石效果確切，其過程不產生熱能，碎石桿撞擊幅度小于2mm，對粘膜只產生短暫而輕微的損傷，無長期影響，是ESWL失敗后的首選治療方法[4， 5]。本組資料56例ESWL失敗患者中47例一次原位碎石成功，成功率83.9%。

綜上所述，對輸尿管中下段結石ESWL術后結石殘留的患者，應仔細詢問病史，完善B超、泌尿系靜脈造影等檢查，了解其病程長短，結石大小、位置，腎臟積水程度等情況，有條件的醫院可以完善雙腎ECT，以準確了解患側腎臟功能。對于病史較長，結石在原位停留時間超過3個月，結石直徑大于1cm[3]，泌尿系靜脈造影腎臟不顯影或顯影較差，ESWL成功率低，應盡早行輸尿管鏡碎石取石術。有文獻報道輸尿管結石如第一次ESWL治療無效再行ESWL治療的排石率明顯降低，而建議第一次ESWL治療失敗的輸尿管結石應改為輸尿管鏡取石以避免因為無效的多次ESWL而造成并發癥[6]；另有研究顯示，受定位困難等因素的影響，輸尿管中下段結石ESWL較易失敗，療效相對上段結石差[7]，而反復多次的體外沖擊波碎石不僅不能提高結石的排凈率，反而容易加重輸尿管的損傷，導致輸尿管組織纖維變性、狹窄、腎功能受損等嚴重后果[8]，所以雖然輸尿管結石ESWL原則上不超過3次，但對于輸尿管中下段結石，可以適當放寬ESWL改輸尿管鏡碎石取石術的指征，對于病史較長，結石較大，懷疑有息肉、狹窄形成，患側腎功能較差的患者，甚至可以直接選擇輸尿管鏡碎石取石術。

4、結論

ESWL是治療輸尿管結石廣泛使用的方法，經濟簡便，但有一定的局限性，ESWL術后結石的排除受到輸尿管是否通暢、腎功能是否良好等因素的影響。對于ESWL術后結石殘留的輸尿管中下段結石患者，應仔細詢問其病史，完善B超、泌尿系靜脈造影、腎ECT等檢查，對于病史較長（結石在原位停留超過3個月）、結石較大（≥1cm）或不規則，患側腎功能較差的患者，應盡早改輸尿管鏡碎石取石術，以免因反復的體外沖擊波碎石而導致輸尿管狹窄、腎功能受損等并發癥的發生。

參考文獻

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[6] Park H， Park M， Park T. Two-year experience with ureteral stones： extracorporeal shockwave lithotripsy v ureteroscopic manipulation[J]. J Endourol，1998，12（6）：501-504.

篇2

關鍵詞:  前列腺增生癥；腹股溝疝；外科手術

1  資料與方法

11  臨床資料  本組42例，年齡59~81歲，平均61歲。伴腹股溝斜疝38例，直疝4例。其中單側者39例，雙側者3例，均為可復性疝。

12  手術方法  術前準備與開放性前列腺切除術相同。下腹部縱行切口，先行恥骨上前列腺切除術（30例）或Madigan前列腺切除術（12例），后行腹膜前疝修補術。腹膜前腹股溝疝修補術參照文獻［1］進行。①取出自動牽開器。牽開切口下方的腹膜前脂肪組織，顯露腹股溝區，找到向前走向腹股溝管的橫筋膜弓及下方的髂恥束。在腹膜與腹股溝內環之間找到疝囊，在疝囊頸下方插入兩手指分開精索，鈍性分離將整個疝囊拉至腹膜前間隙。②將疝囊與其下的精索分離，在兩把血管鉗

之間剪開疝囊。插入手指于疝囊內有助于分離疝囊與精索。如疝囊伸向遠側，則橫斷疝囊，遠端曠置。③用組織鉗提起疝囊邊緣，用4號絲線內荷包縫合疝囊頸，切除多余囊壁。④用組織鉗夾住內環邊緣，向內側牽開精索，沿內環下緣觸摸髂恥束及其深部的髂血管。用7號絲線在精索內、外側將髂恥束與橫筋膜弓縫合2~3針，逐一結扎縫線。腹膜前直疝修補時，鈍性游離疝囊至疝囊頸，此時要注意防止損傷其內側的膀胱和其外側的腹壁下血管。切開疝囊底，回納內容物，切除疝囊，高位縫扎囊頸。間斷縫合髂恥束和腹橫筋膜弓狀緣。

2  結果

42例患者經1~2年隨訪，均未見復發及與手術有關的并發癥。平均疝修補時間約20 min。

3  討論

前列腺增生癥是老年男性的常見疾病，由于其下尿路梗阻，患者排尿困難的同時增加了腹內壓力，再加上老年人腹壁肌肉松弛，肌張力減退，就誘發了腹股溝疝的發生。

Perter等報道約5%~12%患前列腺疾病并需手術治療者同時伴有腹股溝疝［2］，本組病例約占院同期需行前列腺切除術病例的92%。Jurlke等［3］指出，超過50歲的男性患者有60%以上存在著病理性排尿功能障礙；譚家湘［4］統計普外科因腹外疝住院手術的老年男性，合并前列腺增生癥慢性尿潴留高達12%。因此，曹承華等［5］認為對超過50歲準備接受疝手術的男性患者，應了解有無前列腺增生癥存在；對前列腺增生癥就診者，也就詳細詢問病史和檢查有無腹外疝。由于腹溝疝與前列腺增生癥有關，因此臨床上應避免單純行腹股溝疝修補術，而未行前列腺切除術，下尿路梗阻尚未解除，易致術后腹股溝疝復發。同期行開放性前列腺切除術和腹股溝疝修補術后的復發率［6］。行開放性前列腺切除術的同時，行腹膜前腹股溝疝修補術避免了分兩次手術時手術切口多、創傷大、費用增加的弊端，尤其適用于合并雙側腹股溝疝者。腹膜前腹股溝疝修補術的手術治療體會：①于腹膜前要充分顯露腹股溝區，在腹膜與腹股溝管內環之間尋打疝囊；②要清楚地顯露腹橫筋膜弓狀緣和髂恥束；③在精索內、外側縫合腹橫筋膜弓狀緣和髂恥束時，注意勿傷及其下行走的髂血管；④在腹膜前直疝修補時，游離疝囊時勿損傷其內側的膀胱；⑤腹膜前腹股溝疝修補術的實質是直接對內環口或直疝三角進行修補。本組病例經術的1~2年隨訪，無疝復發及與手術有關的并發癥，效果良好。因此，在行開放性前列腺切除術的同時行腹膜股溝疝修補術，比分兩次手術治療具有減少切口、創傷小、恢復快、節約費用等優點，值得臨床推廣應用。

【參考文獻】

 

1Frank Hinman,jr著，李龍承，張旭主澤泌尿外科手術圖譜［M］北京：人民衛生出版社1996698699.

2Perter NS,Patrick CW.Stimultaneous preperitoneal hernia repair during radical pelvic surgery ［J］.J Urol,1987,137:1180.

篇3

關鍵詞：手術后 頑固性頭暈 梅尼埃病

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.534

【中圖分類號】R3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）07-0465-01

患者蔡某，女性，34歲，全麻下行顴骨、顴弓降低術，手術時長1.5h，術中失血約300ml，麻醉蘇醒后即訴頭暈，無惡心及嘔吐，考慮麻醉后正常反應，未予特殊處理，囑其臥床休息，無好轉，第2天訴癥狀加重，納差，惡心，無嘔吐，測血壓96/72mmHg，心率90次/分，予靜脈補充血容量，血壓升至130/80mmHg，心率78次/分，頭暈仍無好轉，值班大夫予甘露醇250ml靜點，癥狀短時間稍減輕，第3天仍訴頭暈，覺周圍物體轉動，無耳鳴、耳聾，追問病史，曾有暈動病，請內科會診，考慮梅尼埃病，予倍他司汀片，4mg，口服，3/日，次日癥狀輕度好轉，下地輕度活動無受限，連服3天后，癥狀明顯好轉，手術后第7天頭暈癥狀消失，正常出院。

討論：全麻術后頭暈是臨床較常見的并發癥，一般認為是全麻藥物的后遺效應，再有就是禁食時間較長，出現低血糖，或者出現性低血壓等。這些癥狀一般較容易改善，且維持時間較短，對于那些頑固性的頭暈（心腦血管病變、頸椎病、梅尼埃病等），我們要慎重查找發病原因和分析主訴和病史，因為有些患者容易將眩暈、頭暈和頭昏相混淆，據報道[1，2]有人對768例以眩暈初診的患者進行分析，最后確認眩暈者占49.1%，頭暈者占28.1%，頭昏者占22.8%，因此問診時對這三種癥狀進行仔細區分，避免不必要的檢查，延誤診療時機。

本例患者以頭暈為初發癥狀，后轉為眩暈，說明有時這三種癥狀可能同時出現，但以某一個為主，在疾病的發展過程中，我們要仔細注意其變化。對于眩暈的治療以鎮眩和促進前庭代償功能的早日康復為主，頭暈的治療以加強致病因的治療和促進神經功能恢復的藥物治療為主，而頭昏的治療則以正確的勞逸結合，生活規律，減輕腦力負荷和思想壓力，促進腦細胞功能的藥物治療為主。眩暈最常見的疾病為梅尼埃病，病因尚未明確，其發病機制是內耳膜迷路積水，典型臨床表現為發作性眩暈、波動性感音神經性耳聾，耳鳴和耳脹滿感。目前尚無絕對可靠的檢查手段確診梅尼埃病，臨床主要靠磁共振成像技術、或者甘油試驗等手段來證明膜迷路積水的存在來診斷梅尼埃病，但因與檢查時是否發病時間有關，有可能出現假陰性[3]。有時可在排除其他原因引起的眩暈時，給予鎮旋藥物對癥治療，觀察效果。

總之，對于手術后頑固性頭暈，尤其是眩暈，且既往有暈動病病史的患者，排除其他疾病后，應警惕梅尼埃病。同時囑其好好休息，給予適當的營養補充，同時心理安慰及疏導也是必要的。

參考文獻

[1] 栗秀初，孔繁元，黃如訓，有關眩暈診斷中幾個問題的再認識[J].中國神經精神疾病雜志，2010，36（12）：705-707

篇4

【關鍵詞】

非侵襲性 真菌性 鼻竇炎

鼻內鏡

【Abstract】

Objective〖WTBZ〗To evaluate the value of the surgical therapy of noninvasive fungal Rhinosinusitis by nasal endoscope . Method: Post-operation discussion of pathological results of 18 such cases. Result: 17cases were cured after1-3years-follow-up visits，1 case was cured by second operation . Conclusion: Nasal endoscope can ensure a wide view ， let every nasal sinus full open and thus lessen damages and shorten operation time. So it’s a ideal therapy.

【Key words】〖WTBZ〗 Noninvasive， Funga， Rhinosinusitis， Nasal endoscope.

非侵襲性真菌性鼻竇炎的報道近幾年明顯增多，筆者認為可能與抗菌素的濫用有一定的關系，但與CT檢查檢查的普及和鼻內鏡技術的普遍運用密切相關。自2008年1月到2010年12月，筆者收集了18例此類病患，經鼻內鏡技術進行檢查和手術治療后，取得了良好的效果。現報告如下：

1 臨床資料與方法

1.1臨床資料：本組18例中，男12例，女6例；年齡于27-74歲之間，平均年齡為30.5歲。其中單側共16例，左側10例，右側6例；雙側2例。病史為1周到10年不等。主訴鼻塞伴頭痛6例；鼻塞伴涕中帶血7例；單側頭痛2例；鼻腔內臭味2例；無癥狀但體檢時發現1例。11例初診時診為真菌性鼻竇炎，2例診斷為雙側鼻竇炎。5例診為上頜竇腫瘤或占位性病變，12例曾在門診診為鼻炎或鼻竇炎，長期或間斷口服抗生素治療。

CT檢查：全部病例均行鼻竇CT檢查，提示鼻腔、鼻竇內軟組織影，上頜竇內密度不均，可見不規則稍高密度影，中央散在少量氣體者報告為真菌性鼻竇炎11例；5例疑為上頜竇占位伴內側壁部分骨壁吸收報告為上頜竇腫瘤或占位性病變；1例報告為單側鼻息肉；2例報告為全組鼻竇炎。

術前鼻內鏡檢查：中鼻甲肥大或息肉樣變12例，鼻中隔偏曲伴同側中鼻道狹窄6例，中

鼻道可見息肉4例，中鼻道可見干酪樣分泌物9例，可見膿性狀分泌物7例。鼻腔外側壁明顯內移2例。

1.2方法：

17例在局麻下行鼻內鏡鼻竇手術，1例全麻手術。有2例在鼻內鏡下加行下鼻道開窗術。16例單側鉤突切除并篩竇開放術，其中4例行蝶竇開放術；2例為雙側上頜竇、篩竇開放術。全部病例中其病變竇腔內和中鼻道均可見黃褐色或灰褐色干酪樣團塊物阻塞，2例為粘稠的泥狀物，不易清除，行下鼻道開窗后，經反復沖洗清除干凈。所有病例均伴有竇腔內或竇口處粘膜水腫同時伴不同程度的積膿。全部病例在術后分別取干酪樣團塊物并竇內或竇口處粘膜送病理檢查。病理報告為曲霉菌14例，毛霉菌4例。

所送粘膜標本病理報告為炎性改變，未發現真菌侵襲，作為非侵襲性真菌性鼻竇炎的診斷依據，本組病例未加用抗真菌類藥物。

2結果本組病例術中及術后未出現手術并發癥。術后給予抗生素及適量激素對癥治療。48h后一次性取出鼻腔內填塞物。出院前清理，沖洗鼻腔鼻竇一次，未加用抗真菌類藥物。囑出院后定期隨訪復查。有4例隨訪時因中鼻甲粘連而作簡單分離，2例因竇口及竇內粘膜水腫給予布地奈德鼻噴劑使用，2月后消失。1例未按定期隨訪導致術后2年復發，于發稿前3 月再次手術，隨訪至今無復發。17例隨訪中鼻內鏡檢查見中鼻道、上頜道口通暢，粘膜正常，未見真菌團塊，部分病例有少量膿性分泌物，術前鼻塞、頭痛、涕血、鼻腔異味消失。

3討論

3.1真菌性鼻竇炎分為侵襲性和非侵襲性兩大類。1996年Molpeth等提出真菌性鼻-鼻竇炎的分類為急性暴發性、慢性無痛性、真菌球和變應性真菌性鼻竇炎，前2者為侵襲性，后2者為非侵襲性。如患竇粘膜或骨質中發現真菌侵襲則屬于侵襲性，這是診斷為非侵襲性或侵襲性真菌性鼻竇炎最關鍵的依據之一［1，2］。本組所有病例所送檢的干酪樣標本中，均檢出真菌，但所送患竇粘膜均表現為炎性改變，未檢出真菌侵襲。故筆者將本組病例歸為非侵襲性真菌性鼻竇炎一類，后期治療中也未加用抗真菌類藥物。

3.2真菌是一種條件致病菌，可與細菌長期共生于鼻腔和鼻竇內而不引起病癥，但當機體抵抗力下降或機體內菌群失調時真菌在封閉潮濕的環境下可大量滋生，又因為該病常繼發于鼻竇細菌感染之后，長期不規范的濫用抗生素可造成機體內的菌群失調，由此增加了真菌的生存機會。致病菌屬以曲霉菌多見，占83.8%［3］，毛霉菌少見。本組病例病理結果與國內多數學者的統計基本一致。

3.3因其他原因誘發鼻竇炎時，大量粘、膿性分泌物積聚竇內，作為真菌性鼻竇炎的發病環境，陰暗、潮濕、乏氧的環境更有利于真菌的生長，而這種環境是由于鼻竇、鼻腔的解剖結構異常或病變造成的。本組病例中幾乎全部病例在術前和術中鼻內鏡檢查時都存在著鼻道、竇口不同程度的狹窄和封閉，有12例中鼻甲肥大或息肉樣變；因鼻中隔偏曲致患側鼻腔狹窄6例；伴有中鼻道息肉、鉤突肥大4例。以上病例可以說明本病形成和發生的重要因素可能是由于鼻腔、鼻竇的解剖結構異常從而引流不暢，導致大量粘、膿性分泌物積聚竇內最終造成真菌滋生、感染。

3.4術前鼻竇CT檢查可對鼻腔鼻竇的解剖結構取得充分而直觀的了解。本病的影像學具有特征性改變：即病變竇腔內密度增高且中央區域有斑塊狀或沙粒狀等形態不一的鈣化灶、網格狀陰影以及密度增高區域內的小含氣腔，并可伴有骨壁的反應性增厚或非侵入性破壞等［4、5］。故術前CT片的閱讀對本病的診斷極為重要，不僅作為最主要的輔助診斷，同時可了解病變累及的范圍和程度，因此需要做到術前準確判斷、認真評估，以防漏診和誤診。本組病例全部采用術前CT檢查均獲得良好的特征性影像，為手術治療提供了準確的依據。

3.5手術治療的關鍵在于清除病灶并充分解除引流口的閉塞或狹窄，以恢復鼻腔、鼻竇的通氣、引流功能［6］。目前臨床上隨著鼻內鏡技術的不斷普及和深化，為治療本病提供了良好的技術條件。傳統的柯-路氏手術對患者的損傷較大，對篩竇、蝶竇的處理不盡理想。鼻內鏡手術可以全方位的清除各組鼻竇的病變并可建立良好的通氣引流通道，消除真菌生存的環境。鼻內鏡手術在診治本病的過程中可減少對患者的侵襲性操作，并大大縮短診療周期。我們對伴有鼻中隔偏曲的患者未作同期鼻中隔矯正術，以防止交叉感染。在術后處理上定期的鼻內鏡檢查可很大程度上避免或減少本病的復發率。因此認為鼻內鏡技術是診斷和治療非侵襲性真菌性鼻竇炎的良好方法。

參考文獻

［1］Molpeth J F ， Rupp N T ， Dolen W K ， et al . fungal sinusitis : an update . Ann Allergy Asthma Immunol ， 1996 ， 76 : 128—139 .

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［3］

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［4］ 俞肖一，朱杰敏，崔金才，等，霉菌性副鼻竇炎CT表現和病理分析. 醫學影像學雜志，1999，9（1）：4—6.

［5］

篇5

【關鍵詞】腹腔鏡;精索精脈曲張;高位結扎術

Clinical analysis of 135 cases oflaparoscopic Varicocelectomy

MA Yu-jie,HUANG Zhi-yuan,YANG Jian-she,et al.DepartmentofUrology,Central Hospital of Xuchang,Henan 461000,China

【Abstract】 Objective To investigate the technique of the operation,the therapecctic effect and the feasibility of laparoscopic procedures for varicocelectomy.Methods 135 cases with varicocele cases treated by laparoscopy were analysed retrospectively.Results All operation were successful.Operative time was 20~45 minutes,average operation time was 28.5 minutes,duration of hospitalization was 3~4 days,blood loss was less 10 ml.The results were satisfacting and there were no recurrence and atrophy of testis during 6 to 12 monthsfollow-up.Conclusion Laparoscopic varicocelectomyissafeandeffectivefortreatingvaricocele.

【Key words】Laparoscopy; Varicocele;High ligation

作者單位:461000河南省許昌市中心醫院泌尿外科

我院泌尿外科自2003年5月至2009年12月采用腹腔鏡精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張135例,效果滿意,報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組135例,年齡12~45歲,平均27.5歲。左側63例,雙側72例,所有病例均有不同程度的陰囊墜脹不適,體檢陰囊內精索增粗或呈不同程度的迂曲,蚯蚓狀靜脈團塊。彩色多普勒檢查,精索內靜脈≥1.8 mm。以不育癥就診者,除以上表現,分析均出現異常,本組病例均排除繼發病例。

1.2 手術方法 硬膜外麻醉或插管全碎,頭低腳高30°仰臥位。臍下緣取1 cm切口,Vesser穿刺針穿刺腹腔,注入CO2氣體形成人工氣腹,保持腹腔內壓力10~12 mm Hg,拔除穿刺針,置入1 cm直徑Trocar插鏡觀察腹腔及雙側精索靜脈。直視下在雙側麥氏點稍內上方分別置入0.5 cmTrocar作為操作通道。于內環口上方2~3 cm切開精索血管束外側腹膜,顯露精索血管束,仔細觀察曲張靜脈及精索內動脈搏動,游離精索靜脈,間距1 cm 4號線雙重結扎,如精索內動脈辨別不清或分離過程中出血游離困難。則游離精索血管束約1~2 cm,4號絲線間隔0.5~1 cm雙重結扎整個精索血管束,如為雙側同法處理對側,然后排盡CO2,拔除Trocar,縫合傷口。

2 結果

本組病例,手術均獲成功,單純結扎精索內靜脈96例,集束結扎精索內動靜脈血管束39例。無開放手術病例,手術時間20~45 min,平均28.5 min。術中無明顯出血,出血量

3 討論

精索靜脈曲張(Vc)是泌尿外科常見病,多發病,發病率約為10%~15%[1]。臨床主要表現為陰囊墜脹不適及不育,精索靜脈高位結扎阻斷共靜脈回流是主要的治療方法。傳統的經腹股溝區內環下精索靜脈高位結扎術創傷大,術中易損傷或結扎動脈,輸精管動脈及提睪肌動脈而導致術后萎縮;而且術中易漏扎少數精索內靜脈分枝導致術后復發。隨著腹腔鏡技術在泌尿外科的廣泛應用,腹腔鏡下精索精脈高位結扎術已成為目前治療Vc的主要治療方法。與傳統手術相比,它具有以下特點[2]。①創傷小,痛苦小,幾乎無出血,恢復快;②鏡下操作,視野清晰,不易漏扎,結扎位置高不易復發;③不需另行切口可同時行雙側手術,因此尤其適應于雙側精索靜脈曲張患者[3];④對于過度肥胖,有腹股溝區手術史或開放手術復發的病例,腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術尤為適應[4]。本組135例,手術全部成功,術中幾乎無出血,痛苦小,療效確切,充分體現了腹腔鏡手術的臨床特點。

小切口腹膜后精索靜脈高位結扎術是開放手術治療VC較為微創的治療方法[5]。切口僅為4 cm左右,肌肉純性分開,結扎部位與腹腔鏡手術一樣體現高位,只是入路不同,療效確切,大部分病例局麻就能完成,因此有學者認為腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術相對于小切口腹膜外精索靜脈高位結扎術優勢并不明顯。但對于雙側精索靜脈曲張,由于需另行切口,對于開放手術后復發病例或過度肥胖患者,由于精索游離或尋找困難,采用腹腔鏡下手術更具優越性。

對于腹腔鏡精索靜脈高位結扎術中是否仔細游離精索內靜脈單獨結扎或游離精索內動靜脈集束結扎臨床上仍有爭議。游離精索內靜脈保留精索內動脈可確保術后的血供,但手術費時,易出血,有時鑒別困難,易漏扎圍繞動脈的細小靜脈而導致術后復發[6]影響療效。復習文獻和解剖,血供除內動脈外,還有輸精管動脈及提睪肌動脈,二者在內環以下匯入精索血管,足以保證附睪的血供,結扎內動脈不會導致術后萎縮[7]。因此,國內外很多學者[8-10]采用內環上方精索血管集束結扎的方法,術后未見萎縮。本組病例均先游離精索內靜脈分別給予雙重結扎,如游離困難、出血或分辨不清則采用內環上方精索血管集束結扎的方法,術后均未見萎縮。因此我們認為腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術,術中刻意分離精索內靜脈并無必要,采用內環上方結扎精索內靜脈和集束結扎精索血管的手術方法,都是安全的,不會導致術后萎縮。

參 考 文 獻

[1] 吳階平,泌尿外科.山東科技出版社,1993:934-936.

[2] 蔣志強,蔣先鎮,曾青,等.精索靜脈曲張手術方式的選擇.中國男科學雜志,2005:19(4):45.

[3] 陳久順,徐友明,余建華,等.腹腔鏡與腹腔后小切口精索靜脈高位結扎術的比較.臨床泌尿外科雜志,2003:18:58.

[4] 張軼癢,陳湘,陳合群,等.腹腔鏡精索靜脈高位結扎術(附54例報告).中國內鏡雜志,2004:10(1):45-46.

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[8] 郝路,高振利,王琳,等.腹腔鏡下精索內靜脈高位結扎術255例.現代泌尿外科雜志,2006:11(2):112.

篇6

【關鍵詞】 消化性潰瘍 穿孔 治療

消化性潰瘍穿孔是普外科常見的急腹癥之一,治療上分手術治療和非手術治療。我科自2006年1月至2009年12月共收住消化性潰瘍穿孔502例,其中進行非手術治療52例,治愈49例,3例失敗后轉手術治愈。現報告以下。

1 資料與方法

1.1一般資料:本組52例中,男性41例,女性11例;年齡13~85歲,平均45.5歲。穿孔到入院時間2~72h,。既往檢查有潰瘍病史33例,無明顯潰瘍病史19例,發病前有服用非甾體抗炎藥或激素類藥10例。全組病例均表現為突發性上腹部劇痛,查體有全腹腹膜炎體征,腹部立位X線檢查示膈下游離氣體40例,占76.9%,腹腔穿刺抽出液體18例,空腹穿孔42例,餐后穿孔10例。

1.2治療:禁食,持續、有效的胃腸減壓,直到正常排氣、腹膜炎體癥基本消失。拔胃管后逐漸進食流質、半流質。全身應用廣普抗生素控制感染,靜脈給予質子泵抑制劑,維持水、電解質及酸堿平衡,加強營養支持治療。后期加予腹部理療及針灸,促進腸道功能恢復及腹腔炎癥吸收。出院后2~3周行電子胃鏡檢查。

2 結果

全組無死亡病例,治愈49例,平均住院時間7~12d;3例失敗后轉手術治療治愈。1例于1月后行胃鏡檢查示胃癌,行胃癌根治術;1例于2年后再次出現潰瘍穿孔行胃大部分切除術。

3 討論

潰瘍急性穿孔是消化性潰瘍嚴重的并發癥之一,起病急,發展訊速,可危及患者生命。其在治療上分為手術治療和非手術治療兩種,手術治療主要有穿孔修補術與根治性手術。穿孔修補術簡單易行、創傷小,在解決穿孔的同時能徹底清除腹腔內污染物,穿孔愈合快。根治性手術能同時解決穿孔及潰瘍二個問題。過去多認為內科難以治愈潰瘍,對消化性潰瘍穿孔主張行根治性手術。但根治性手術風險及創傷大,要求高。穿孔時間超過8~12h、腹腔內炎癥及胃腸組織水腫較重或患者一般情況較差者均不宜行根治性手術。同時,一些常見的手術并發癥是不可避免的,如切口感染、粘連性腸梗阻、十二指腸殘端及吻合口瘺、返流性食管炎及傾倒綜合征等。因此許多學者認為:胃十二指腸潰瘍急性穿孔時徹底性手術僅適用于少數患者[1]。

近年來,隨著對消化性潰瘍的深入研究,特別是對幽門螺桿菌(HP)感染在消化性潰瘍發病中的認識,以及質子泵抑制劑的臨床應用,消化性潰瘍是一種可治愈的疾病這一概念已逐漸被人們所接受,并且沖擊著傳統的外科治療觀念。這也為非手術治療消化性潰瘍穿孔提供了充分的理論依據,在消化性潰瘍穿孔的治療中,非手術治療已日益受到重視。非手術治療是先治愈穿孔后經內科治愈潰瘍,通過積極的非手術治療,可使絕大多數患者平穩渡過急性穿孔期,其死亡率與手術縫合者并無差別[2]。目前認為,有接近一半的潰瘍穿孔可自行閉合或經非手術治療而閉合[3]。李華等[4]報道非手術治療已占同期消化性潰瘍穿孔病例的58.3%,治愈率為96.4%。本組非手術治療占同期消化性潰瘍穿孔病例的10.3%,治愈率為94.2%。

非手術治療最大的優點是患者避免了手術的創傷就可取得治愈的可能,恢復快,費用低。其缺點一是不能訊速清除已漏入腹腔內的污染物;二是漏診胃癌急性穿孔,這也是我們目前最為擔心的。對以下情況要考慮為胃癌穿孔的可能:①病史長,年齡在45歲以上。②潰瘍頑固不愈、嚴格內科治療無效。③患者發病前有明顯的鈉差、消瘦及貧血,潛血持續陽性,體格檢查或輔助檢查提示有上腹部包塊。

為了提高非手術治療的治愈率,以下幾點值得我們注意:首先選擇病例要拾當。具體適應證如下:①病人年齡較輕,一般情況良好。②臨床癥狀較輕,腹膜炎體征趨于局限。③空腹穿孔。④潰瘍病史不長、未經正規內科抗潰瘍治療或是因服用非甾體抗炎藥引起的應激性潰瘍穿孔。⑤全身情況差不能耐受手術治療者。其次在非手術治療過程中,必須嚴密觀察病情的變化,如6~8 h后病情無好轉,如腹痛加劇、腹脹明顯、腹膜炎體征加重、全身中毒癥狀加深或出現休克等,應果斷及時轉手術治療,以免延誤手術時機而造成不良后果。最后需要強調的是穿孔治愈后必須給予正規療程抗潰瘍治療,尤其是根除HP治療;定期行電子胃鏡檢查,除了明確潰瘍位置,了解其愈合情況外,重要的是通過取病理檢查及時發現癌變的潰瘍。以下病例不宜行非手術治療:①腹腔滲液多,腹脹明顯,全身中毒癥狀重。②合并有潰瘍出血、幽門梗阻。③疑為胃癌穿孔時。④高齡病人。

本組病例表明,只要病例選擇拾當,非手術治療消化性潰瘍穿孔是有效的。但要注意穿孔治愈后給予正規的內科抗潰瘍治療及行電子胃鏡檢查。

參考文獻

[1]Hugh TB.Perforated peptic ulcer.In: :Maingot Abdom in a operations 9th ed.California San Mateo:Lange:1991.627~646

[2]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學[M].第5版.北京:人民衛生出版社1990:1100.

篇7

前列腺增生癥是老年男性的常見病，其治療方法多種多樣，但手術治療特別是經膀胱前列腺摘除術仍是我國多數醫院特別是基層醫院最主要的治療方法。湖南省寧遠縣中醫院自1995年7月至2007年11月采用該術式治療前列腺增生癥462例，均一次手術治愈，全組無死亡病例，無尿道狹窄及尿失禁等嚴重并發癥。現報告如下。

1 一般資料

462例中，年齡57~81歲，平均67．5歲，病程1~9年，平均6．7年。其中Ⅱ°增生314例，因急性尿潴留入院者140例，以尿頻、排尿困難人院者322例，殘余尿均大于60 ml，B超檢查均報告前列腺增生。伴膀胱結石者42例，泌尿系感染者194例，心電圖異常者241例，腎功能不全者96例。泌尿系感染者術前給予足夠抗生素治療，腎功能不全者經尿液引流使腎功能接近正常。心肺功能差者經內科協助治療至病情穩定后手術。全組病例均行經膀胱前列腺摘除術，術中置普通硅膠導尿管與膀胱造瘺管相連作持續膀胱沖洗。

2 結果

全組手術順利，術中出血量100~300 ml,輸血300~400 ml，術后沖洗液轉清時間為12~48 h，平均36 h，其中1例于手術后第6天因用力排便致膀胱內繼發出血，經輸血、止血、更換導尿管及造瘺管后出血停止，痊愈出院。全組均于術后8~9 d拆線，10~12 d拔除造瘺管，12~15 d拔除導尿管，其中22例拔管后有不同程度尿頻尿急，14例有排尿困難癥狀，均在短期內恢復正常。全組無死亡病例、尿道狹窄、膀胱痙攣、尿失禁及其他嚴重并發癥。

3 討論

經膀胱前列腺摘除術目前仍是我國大多數醫院特別是基層醫院最常用的術式，但其手術并發癥卻不容忽視，有報告術后繼發出血率為2．8%~3．7%,以下是我們就如何防治術后繼發出血、后尿道狹窄、膀胱痙攣等并發癥的幾點體會。

3．1 術后繼發出血及膀胱痙攣的防治

3．1．1 導尿管的選擇與使用 傳統的方法是置入氣囊導尿管，充盈氣囊，并予持續牽引達到止血的目的，但這種方法使得多數患者出現程度劇烈的膀胱痙攣，不僅給患者帶來很大痛苦，而且容易造成術后繼發出血和引流管阻塞。而本組病例全部使用普通硅膠導尿管與造瘺管連接作膀胱持續沖洗，不壓迫前列腺窩。結果術后無膀胱痙攣發生，大大減輕了患者的痛苦，亦大大避免了因膀胱痙攣而致的術后繼發出血及引流管堵塞，術后沖洗液轉清時間也并未因沒有壓迫前列腺窩而延長，效果良好。

篇8

關鍵詞：膽囊切除；診治分析

選取2008-2009年期間入住我院的300例膽囊病患者相關資料及治療情況進行討論，并對膽囊切除術適應癥的選擇及相關手術預防和操作問題進行討論，現報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組男105例,女195例，年齡9-80歲，平均年齡52歲，患病你最短8天，最長,40年，均根據臨床癥狀、術前B超檢查等證實。其中膽囊腫瘤150例（50%），膽囊頸部梗阻癥90例（30%），急性化膿性膽囊炎42例（14%）；膽囊瘺管18例（6%）。

1.2術前準備

①急癥患者的術前準備參見膽囊造瘺術。②慢性病例患者術前應適當飲食改善貧血、營養不良等狀況，同時進行適當的保肝治療。術前準備300～500ml血量。

1.2方法

①對患者進行各項檢查包括B超、血壓等。

②讓患者呈仰臥位，上腹部對準手術臺的腰部橋架。

③切口一般取右上經腹直肌切口；或右上正中旁切口；肥胖和肋弓較寬的病人，可采用右肋緣下斜切口。

④首先由切口處觀察患者相關內臟有無異常；其次重點觀察膽囊的大小、形態、異常結節等，特別是根據患者病患情況對相應部位進行仔細觀察，如：有無水腫充血、壞死、穿孔、囊內有無結石等等。

⑤結合順行性膽囊切除（從膽囊頸部開始）、逆行性膽囊切除（自膽囊底部開始）對不同患者進行膽囊切除手術。

⑥放置引流、縫合腹壁網膜孔處放置香煙引流，并逐層縫合腹壁切口。

1.3術后處理

①術后首先要求患者平臥，觀察無休克者次日可改為半坐。②對嘔吐及腹脹不嚴重者，術后次日即可進食(不脹氣流質飲食)，并根據情況逐步增加飲食量；嘔吐及腹脹嚴重者，術后需要禁食1-2天，并配合做一定的胃腸減壓及服用中藥胃腸復元湯，以便促進腸蠕動進而早期回復。(注：禁食期間應靜脈輸液)③根據患者膽汁細菌培養敏感度測定結果選用相應的抗生素。

2結果

300例手術順利完成，其中112例患者進行順行性膽囊切除，188例患者進行逆行性膽囊切除，時間在15-160min之間，術后平均時間入住時間4天，300例患無死亡病例。

3討論

膽囊切除術是膽道外科常用的手術。順行性膽囊切除，出血較少，手術簡便，應優先采用。在炎癥嚴重，膽囊與周圍器官緊密粘連，不易顯露膽囊管及膽囊動脈時，則以采用逆行性切除法為宜。有時則需兩者結合進行。

3.1膽囊切除適應癥

膽囊切除手術用于治療膽囊疾病，最為常見的是膽石癥。膽囊管阻塞、膽囊炎、膽汁阻塞等情況，都需要進行膽囊切除治療。

3.2患者病情了解

手術治療過程與后期效果與患者息息相關，如病例時間長則手術難度大，相反病例時間短相應要好做得多，因此手術前必須詢問患者及結合相關檢查報告詳細了解和分析患者的病情，如：病例時間、每次發作時間、病情嚴重性的判別、病例癥狀等等。

3.3手術技巧

①如患者粘連緊密、炎癥嚴重，相應膽囊切除難度和危險度就增加了，這是可以部分切除膽囊，然后從內到外逐步刮除殘余膽囊粘膜及縫閉切口，從而成功完成膽囊切除術。

②術中若出現滲血不止情況，可以由黃疸日久采用堵塞法止血。

③術中如出現粘連緊密、膽囊萎縮解剖關系不清楚時，可以先起開膽總管，使用一定的金屬探條插入患位以便分辨，再對粘連部分進行分離，同時可以可以避免誤傷。

④若術中因膽囊出現膨脹厲害而妨礙手術進行時，可以適當抽吸內容物(吸取時保留原內容的1/3)，以便膽囊輕度充盈，同時易于分離粘連部分。

⑤手術整個過程的所有操作，醫務人員要做到膽道解剖熟悉，盡量不傷右肝管術和膽總管，仔細辨認膽囊管、膽囊動脈及膽總管，以免發生誤傷。

4結論

當前臨床上，大部分膽囊切除手術都繼承了腹腔鏡外科技術，如使用含有攝像機的精巧器械，于患者腹部穿刺細小孔進入腹腔內進行手術，臨床上，目前對于腹腔鏡膽囊切除手術的適應證還沒有統一的標準，膽囊息肉、單純膽囊結石等癥狀可進行腹腔鏡膽囊切除術，但是急性膽囊炎病人不適合立即做腹腔鏡膽囊切除術，通暢情況下需要控制炎癥3個月左右才能進行手術。采用腹腔鏡進行膽囊切除術具有創傷小、見效快、并發癥小等優點。

參考文獻

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[1]邵錦全，王捷，張建龍，劉超.巨塊型多形巨細胞型肝細

胞癌1例報告[J];嶺南現代臨床外科;2008年05期

篇9

方法：回顧性分析（1997-2006年）32例左半結腸癌急性腸梗阻，手術時機，術式選擇及術中灌洗方法。

結果：27例行一期切除吻合術，術中灌洗，3例行結腸造口，再二期手術切除，2例行永久性結腸造瘺術。切口感染2例，無吻合漏，無手術死亡病例。

結論：選擇合適的病例，左半結腸癌急性腸梗阻行一期切除吻合是可行的，術中徹底的結腸減壓及灌洗是手術成功的關鍵。

關鍵詞：結腸癌 腸梗阻 術中灌洗 一期吻合

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)07-0104-02

本文回顧性分析1997～2006年我院共收治左半結腸癌急性腸梗阻32例病例，均行手術治療，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料。本組男26例，女6例，年齡36～76歲，平均年齡58.2歲，其中結腸脾曲癌5例，降結腸癌12例，乙狀結腸癌15例。術前經腹部超聲、腹部平片、CT檢查、腸鏡等相關資料結合病史等而明確診斷。Dukes分期：B期7例，C期24例，D期1例。

1.2 手術時機、手術方式及手術原則。32例均急診手術，入院至手術前，行術前短期準備，糾正水電解紊亂，糾正低蛋白血癥，改善狀態，合理使用有效抗生素，控制感染。急診左半結腸癌一期切除吻合27例。3例行結腸造口術，再行二期手術切除，2例因腫瘤廣泛浸潤而無法切除，行永久性結腸造瘺術。一期切除吻合的病人均遵循“上空、口正、下通”和“引流放過危險期的原則”。

1.3 結腸灌洗方法。27例一期切除吻合患者術中均行結腸灌洗。方法如下：游離左半結腸，在腫瘤近端腸鉗鉗夾切斷，將近端腸管提出腹部切口外置入盤內并開放減壓，切除闌尾，經闌尾殘端插入氣囊導尿管至盲腸，用溫生理鹽水灌洗結腸清潔后，再以0.5%甲硝唑及0.1%新潔爾滅各200ml灌洗。

2 結果

2.1 病理類型。高分化腺癌15例，差分化腺癌4例，管狀腺癌6例，狀腺癌7例。

2.2 療效及并發癥。本組27例行一期切除吻合手術的病人術后發生切口感染2例，無吻合口漏病例，3例行結腸造口再行二期手術切除，2例行永久性結腸造瘺術，術后恢復順利，無并發癥發生，所有病人均痊愈出院，無圍手術期死亡。

2.3 隨訪。本組病例均隨訪1-5年，行一期切除吻合術的病人1年生存率為96.2%（26/27），3年生存率為68.3%（17/26），5年生存率52.9%（9/17）；分期手術和永久性造瘺術1年生存率60%（3/5），3年生存率為33.3%（1/3），5年生存率為0%。

3 討論

大腸癌并發急性腸梗阻是常見的外科急腹癥之一，嚴重危及人類健康。而左半結腸癌約為大腸癌發病率的45%，且多為中老年人，常合并內科疾病[1]。由于左半結腸癌急性梗阻時呈閉袢性腸梗阻病理改變，容易導致腸壁缺血，膿毒性休克。因此，對手術治療應持積極態度。我們認為，有下列情況者應及時手術：①左半結腸梗阻診斷確立，觀察6～12h癥狀體征無緩解且進行性加重者。②完全性左半結腸梗阻或并發腹膜炎，疑腸絞窄者。③梗阻合并膿毒性休克者，在抗休克同時急診手術。

左半結腸癌急性梗阻手術治療原則是解除梗阻，根治性腫瘤切除。但術式的選擇爭議較大，目前尚缺乏統一意見。傳統的觀點認為左半結腸壁薄，膠原代謝及血運較差。加之梗阻后腸避水腫及糞便堆積容易污染，因此主張行一期左半結腸切除，近端腸造口，二期閉瘺以避免術后吻合口瘺這一嚴重并發癥的發生。近年來，隨著術中腸道處理方法的改變對重癥病人監護診療水平的提高，強效抗生素的開發運用，術后完全胃腸外營養的支持治療，對于左半結腸癌，越來越多學者主張一期手術[2]。因分期手術有顯著缺點：①患者必須承受多次手術，部分患者年老體弱，因不能承愛再次手術而失去治愈機會。②由于腫瘤擴散，二期手術時無法根治切除。③患者住院時間長，住院費用增加，且5年生存率并不比一期手術高。

本組32例中行一期切除吻合術27例（84.4%），切口感染2例，無吻合口漏病例，隨訪本組行一次切除吻合病例1、3、5年生存率分別為96.2%、68.3%、52.9%，分期和永久性造瘺術病例1、3、5年生存率分別為60%、33.3%、0%。因此，在行一期切除吻合的過程中，除嚴格遵守“上空、口正、下通”的原則外，我們體會到：要選擇合適的病例不應盲目追求一期吻合。我們認為行一期吻合必須滿足以下條件：①患者無嚴重中毒癥狀，無低蛋白血癥；②梗阻時間短、腸管血運好，水腫輕，近遠端腸管口徑相差不甚懸殊，吻合無張力；③術中腸道灌洗滿意；④腹腔內滲液少，無嚴重污染。圍手術期必須加強營養支持，合理應用抗生素，積極改善患者全身癥狀，糾正水電解質。術中徹底灌洗是手術成功的關鍵，通過術中減壓灌洗可使近端擴張腸管明顯縮小，水腫減輕，血供改善。并可顯著減少腸腔內的細菌數量。有報道認為術中給予腸減壓及抗力素液灌腸，術后吻合口抗張強度及羥脯氨酸含量均高于未處理組，而丙二醛含量顯著低于未處理組[3]。合理的引流管放置。引流管的放置對于吻合口瘺的早期發現和治療至關重要。我們認為引流管以雙套管引流為好，放置中要保證低位，避免壓近吻合口。術后晚期合口瘺多發生在第7～9天，引流管放置時間以超過發生吻合口漏的危險期為宜。保證吻合口無張力及遠端通暢，吻合口良好的血運及術者嫻熟的吻合技術對吻合口的順利愈合非常重要。術后積極擴肛，早期下床活動，促進腸道功能盡早恢復。

綜上所述，選擇合適的病倒，對左半結腸癌急性梗阻行一期吻合是安全可行的，術中徹底的結腸減壓及灌洗是保證一期切除吻合成功的關鍵。合理的圍手術期處理是手術成功的重要措施。

參考文獻

[1] 陳晉湘，陳子華，陳志康.大腸癌并發急性腸梗阻的外科治療.中國普通外科雜志，2003，12（7）：520-522

篇10

【關鍵詞】膽管外科手術；膽管探查；電子膽管鏡

文章編號：1009-5519（2007）04-0515-02

中圖分類號：R6

文獻標識碼：A

原發性肝膽管結石其基本治療原則是解除梗阻，去除病灶和通暢引流[1]；盡管手術中應用纖維膽管鏡技術而殘余結石仍然達23.3%[2]。2003年6月～2005年12月，我們應用電子膽管鏡在膽管手術中診治膽管疾病157例，效果顯著，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料：本組157例,男62例,女95 例，年齡13～75 歲。術前均經B 超、CT 檢查，部分病人行MRCP、ERCP檢查。術前繼發性膽總管結石54 例，原發性肝內外膽管結石94例，并膽管蛔蟲癥9例，膽總管擴張、梗阻性黃疸術前未明確診斷9例（不包括診斷明確病例）。其中急診手術25例,擇期手術132例,有胰腺炎病史24例。

1.2方法：按常規行膽總管切開后，先用傳統器械探查,如為膽總管結石先用傳統器械取石，然后用Olympus V-240電子膽管鏡行術中電子膽管鏡檢查，首先檢查肝內膽管,然后檢查膽總管遠端，遇結石或蛔蟲逐一采用取石網結合碎石儀碎石后取出；遇潰瘍和新生物用活檢鉗取組織作冰凍病理檢查，根據快速病理報告選擇手術方式。

2結果

本組157例膽管探查手術患者，54例繼發性膽總管結石術后結石取凈率為100%；94例肝膽管結石術后殘石率占17.02 %（16/94）；9例梗阻性黃疸,術前B超、CT、MRCP和（或）ERCP等檢查，未明確病變性質，術中膽道鏡檢查，發現膽總管下端新生物(病理報告膽管腺癌)2例，行胰十二指腸切除術；3例診斷為Oddi’s括約肌開口炎性狹窄，以膽管探條行擴張治療；4例為膽管下端結石，全部取凈。

3討論

膽管探查手術中，應用膽管鏡技術已成為常規[2]。由于纖維膽管鏡的應用受到一定的限制，如保持鏡身穩定、術者間配合、取石網及碎石的準確性和成功率等，手術中應用纖維膽管鏡技術的殘余結石仍然達23.3%[2]；由于電子膽管鏡具有放大作用、亮度高、圖像清晰、不易遺漏小結石和微小病變；容易保持鏡身穩定，使術者間配合默契，取石及碎石的準確性和成功率提 高，并能檢查Oddi括約肌功能等優點。本組病例肝膽管結石148例，手術中須遵循：解除梗阻、去除病灶、通暢引流為原則，術中應用電子膽管鏡的優勢，結合肝葉、肝段的切除、肝實質切開取石與肝門膽管會師、狹窄膽管的處理、膽腸吻合等手術方式，使手術后總的殘石率降至為10.5%（16/148），明顯優于手術中應用纖維膽道鏡者。16例術后殘石病例中，11例（含6例急診手術）為肝內泛發結石，殘石位于三級甚至四級膽管支以上，而肝葉、肝段切除等治療又不能完全去處病灶，所以導致術后殘石發生；另5例病人因急診手術耐受性限制，未取凈結石。本組有25例屬急診手術，應以搶救生命為第一原則，手術中迅速膽管切開減壓后，雖然大多數患者生命體征較平穩，但膽管鏡檢查、治療仍以輸通大膽管，達到引流為目的，不要進行過長時間的操作，術中安置20號以上T形管，以便術后膽管鏡取石。Chen等報道膽總管結石僅行膽管探查，不行膽管鏡檢查，殘石率為11.7%，本組54例繼發性膽總管結石，無1例術后發生殘石。

術中電子膽管鏡的應用可有效地減少膽管損傷發生。術中切開膽總管后，首先把位置相對較淺、器械能達到的結石用取石鉗取出；然后采用電子膽管鏡觀察結石大小、部位、有無嵌頓后,以取石網籃取出；對較大或嵌頓的結石，配合碎石儀碎石后取出；有時一些較小的結石嵌頓于膽總管末端開口處，不易取出，可用活檢鉗在電子膽管鏡的指導下把結石推入腸道；若膽管鏡能順利通過膽管下端進入十二指腸，則表明膽管下端通暢，并可避免采用膽管探條探查可能產生的副損傷。本組病例術中無1例膽管損傷并發癥發生，術中電子膽管鏡取石，克服了傳統器械取石的盲目性，減少了膽管損傷。

有助于明確診斷和術中具體術式的選擇。雖然影像學技術的發展，絕大部分膽管病變可以在術前得到確診，但是對于一些病例仍然很難明確病變的性質；術中應用膽管鏡直接觀察膽管、不增加手術創傷、對膽管結石、感染、腫瘤等能及時判斷，并作出及時相應的處理[3]；我們對9例梗阻性黃疸,術前B超、CT、MRCP和（或）ERCP等檢查，未明確病變性質，術中膽管鏡查，2例發現膽總管下端新生物(病理報告膽管腺癌)，3例診斷為Oddi’s括約肌開口炎性狹窄，4例為膽管下端結石，并作及時相應處理，效果良好。