醫(yī)院消毒與監(jiān)測指導(dǎo)方案

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醫(yī)院消毒與感染控制監(jiān)測是預(yù)防和控制醫(yī)院感染，防止傳染性疾病傳播、維護醫(yī)療質(zhì)量、保障患者及醫(yī)護人員安全的重要手段之一。有計劃、連續(xù)、系統(tǒng)地開展醫(yī)院消毒與感染監(jiān)測，是有效開展預(yù)防和控制醫(yī)院感染和傳染性疾病在醫(yī)院內(nèi)暴發(fā)流行的重要內(nèi)容。根據(jù)《傳染病防治法》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《全國醫(yī)院消毒與感染控制監(jiān)測方案》等法律法規(guī)和有關(guān)文件，特制定本方案。

一、項目總目標

（一）了解醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院消毒與感染控制能力及其變化情況。

（二）評價醫(yī)療機構(gòu)的消毒工作質(zhì)量，為改進醫(yī)院消毒與感染控制措施提供依據(jù)，以降低醫(yī)院感染發(fā)病率。

（三）為制訂醫(yī)院消毒與感染控制新的政策法規(guī)、標準規(guī)范提供依據(jù)。

二、項目范圍和工作職責(zé)

（一）項目范圍

市及12區(qū)市疾控中心。國家級監(jiān)測點為青醫(yī)附院、市北區(qū)醫(yī)院；市級監(jiān)測點為市衛(wèi)生局直屬醫(yī)療機構(gòu)；各區(qū)市疾控中心至少遴選轄區(qū)內(nèi)2家醫(yī)療機構(gòu)作為區(qū)（市）級監(jiān)測點。

（二）工作職責(zé)

1、市疾病控制中心

負責(zé)制定市醫(yī)院感染監(jiān)測方案，并根據(jù)方案要求每半年檢測一次，并收集、分析和反饋全市醫(yī)院監(jiān)測情況；利用監(jiān)測資料，評價全市監(jiān)測情況；負責(zé)對區(qū)、市級醫(yī)院感染監(jiān)測的培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)和工作評估；對全市醫(yī)院感染監(jiān)測策略與措施提出改進建議。根據(jù)國家及省衛(wèi)生廳相關(guān)要求做好醫(yī)院消毒與感染控制檢測工作開展情況的年度上報工作。

2、區(qū)（市）級疾病控制中心

具體負責(zé)本轄區(qū)醫(yī)院感染監(jiān)測工作，并按要求每季度將監(jiān)測資料報送市疾控中心；定期對本轄區(qū)監(jiān)測資料進行分析與評價，及時向本級衛(wèi)生行政部門報告，并向監(jiān)測醫(yī)院反饋；根據(jù)監(jiān)測結(jié)果確定本轄區(qū)監(jiān)測薄弱單位和環(huán)節(jié)，組織開展相關(guān)調(diào)查研究。并根據(jù)各自工作實際制定各區(qū)市的醫(yī)院消毒與感染控制監(jiān)測方案。

3、各級醫(yī)療機構(gòu)

在本單位定期開展主動監(jiān)測，協(xié)助疾控機構(gòu)開展監(jiān)測工作。

三、項目工作內(nèi)容

（一）監(jiān)測醫(yī)院及感染控制科室基本情況

醫(yī)院名稱和代碼、歸屬關(guān)系、等級、監(jiān)測前一年日平均門診量、醫(yī)護人員數(shù)、床位數(shù)，是否建立醫(yī)院消毒管理組織。醫(yī)院感染管理科組織結(jié)構(gòu)、主要職責(zé)、人員情況（包括姓名、性別、年齡、職稱、職務(wù)、學(xué)歷、在感染管理科工作年限和參加院感相關(guān)培訓(xùn)的次數(shù)）、負責(zé)人姓名和聯(lián)系方式。

疾病控制機構(gòu)及醫(yī)院首次參加監(jiān)測項目時填寫附表1、2、3，有變化時及時報告。

（二）去污染的程序

醫(yī)院對使用后手術(shù)器械進行清洗、消毒、滅菌的程序，包括消毒→清洗→滅菌、清洗→消毒→滅菌、清洗→消毒和清洗→滅菌4種程序，每種去污染程序所占的比例。每季度監(jiān)測一次，填寫附表4，于每季度最后一個月下旬上報。

(二)手術(shù)室空氣檢測

每季度各檢測單位選擇普通手術(shù)室兩間，潔凈手術(shù)室百級、千級、萬級各一間，無相應(yīng)級別時可空缺。監(jiān)測普通手術(shù)室沉降菌和醫(yī)院潔凈手術(shù)室的空氣沉降菌、浮游菌。

(三)一般物體表面檢測

每季度各檢測單位選擇醫(yī)院婦科2個治療室，感染性疾病科5間病房，現(xiàn)場監(jiān)測消毒處理前后房間內(nèi)物體表面細菌總數(shù)。

（四）醫(yī)護人員手的檢測

每家醫(yī)院每季度選擇5名手術(shù)室醫(yī)護人員進行外科手消毒后監(jiān)測，5名感染性疾病科（住院部）醫(yī)護人員進行衛(wèi)生手消毒后監(jiān)測，現(xiàn)場監(jiān)測消毒后接觸病人、從事醫(yī)療活動前5只外科手及5只衛(wèi)生手的細菌菌落總數(shù)一次。每季度監(jiān)測一次，填寫附表5，于每季度最后一個月下旬上報。

（五）口腔科用水監(jiān)測

每點每季度選擇口腔科水源水1份、儲水箱水1份、手機噴水5份、沖洗水5份，檢測細菌菌落總數(shù)。每季度監(jiān)測一次，填寫附表6，于每季度最后一個月下旬上報。

(六)醫(yī)院污水監(jiān)測

調(diào)查醫(yī)院污水處理方法中采用的消毒因子種類及強度。監(jiān)測醫(yī)院污水中生物性污染指示物糞大腸菌群數(shù)（MPN/L）和腸道致病菌（主要監(jiān)測沙門氏菌、志賀氏菌）。

（七）市疾病控制中心對該項目有關(guān)技術(shù)人員(60人)實施現(xiàn)場采樣、實驗室檢測等技術(shù)培訓(xùn)。

四、項目實施與管理

（一）各級衛(wèi)生行政部門對項目的開展情況進行定期監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和研究解決項目執(zhí)行中的困難和問題，并在項目執(zhí)行過程中及時爭取上級的支持和幫助，督促承擔(dān)項目任務(wù)的機構(gòu)保質(zhì)保量地完成各項目標。

（二）項目執(zhí)行過程中所用的培養(yǎng)基等耗材必須符合有關(guān)標準。

（三）市疾病控制中心負責(zé)項目培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)和咨詢工作，對項目實施進行質(zhì)量控制。區(qū)、市疾病控制中心和各監(jiān)測點醫(yī)院負責(zé)項目實施。

五、項目執(zhí)行時間

2012年8月25日—2012年12月31日。

六、項目監(jiān)督、考核

(一)市衛(wèi)生局對項目實施情況進行全程監(jiān)督，定期組織開展考核和評價。各區(qū)、市衛(wèi)生局組織專家每季度對項目進行督導(dǎo)檢查，并將檢查情況上報市衛(wèi)生局。

（二）各項目實施單位按照方案要求，對項目進度、項目質(zhì)量實施全過程控制。

（三）各級疾病控制機構(gòu)明確工作任務(wù)，逐級分解工作目標，責(zé)任到人。