新農合醫療管理工作制度

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第一章總則

第一條*區新型農村合作醫療以1周年為一個統籌期。

第二條根據《*市*區第三輪新型農村合作醫療管理辦法》制訂本細則。

第二章組織及職責

第三條區人民政府成立由組織、宣傳、監察、衛生、財政、社保、農業、民政、審計等部門、單位組成的*區新型農村合作醫療管理委員會（以下簡稱區醫管會）。

區醫管會主要職責是：

（一）負責全區新型農村合作醫療制度的組織實施和監督檢

查；

（二）就年度統籌費收徼、報銷標準、大病救助等重大事項報區政府決定并實施。

第四條區醫管會下設新型農村合作醫療管理委員會辦公室（以下簡稱區醫管辦），區醫管辦設在區衛生局。

區醫管辦主要職責是：

（一）貫徹執行區醫管會決定，承擔區醫管會的日常工作；

（二）做好新型農村合作醫療業務管理中心及其業務網絡和定點醫療機構的指導和監督管理；

（三）協調各部門、單位具體業務工作，指導、協助各鄉鎮（街道）開展宣傳發動、統籌費收繳及相關管理工作；

（四）匯總全區新型農村合作醫療工作數據和信息，定期將運行情況向區醫管會匯報，組織調研，及時提出意見、建議；

（五）完成其他有關工作。

第五條區醫管會下設新型農村合作醫療業務管理中心（以下簡稱區業務管理中心）和工作網絡，區業務管理中心設在區社會保險事業管理局。

區業務管理中心主要職責是：

（一）制訂新型農村合作醫療費用支出管理工作制度，包括工作制度、優質服務制度、資金管理制度、財務制度、報銷制度、定點醫療機構管理制度、資料信息管理制度等，建立參加新型農村合作醫療人員檔案；

（二）負責新型農村合作醫療支出資金的日常管理，承辦醫療費用審核報銷；

（三）負責新型農村合作醫療業務管理人員的培訓工作；

（四）協助區醫管辦對各定點醫院進行監督檢查；

（五）及時匯總信息，做好統計、財務報表，定期向區醫管會和區醫管辦報告資金使用情況；

（六）負責全區新型農村合作醫療應用軟件系統維護和業務咨詢；

（七）完成其它有關工作。

第六條各鄉鎮（有關街道）成立由鄉鎮長（主任）、分管領導和組織、宣傳、財政、農業、民政、勞動保障、衛生等相關人員組成的新型農村合作醫療管理委員會（以下簡稱鄉鎮醫管會）。鄉鎮（街道）醫管會下設新型農村合作醫療管理站（以下簡稱鄉鎮醫管站）。

鄉鎮（街道）醫管會主要職責是：

（一）貫徹執行區醫管會的決定和工作意見；

（二）制訂本鄉鎮（街道）年度新型農村合作醫療實施方案；

（三）組織實施本鄉鎮（街道）新型農村合作醫療宣傳、發動、統籌費收繳和合作醫療醫療卡的發放。

鄉鎮（街道）醫管站主要職責是：

（一）負責本轄區參加新型農村合作醫療人員信息資料錄入和管理；

（二）核準參加新型農村合作醫療人員醫藥費報銷初審；

（三）每月匯總、公布參加新型農村合作醫療人員報銷情況；

（四）完成其他有關工作。

第七條各村成立由村支部書記、村委會主任、會計、出納、婦女主任、鄉村醫生等人組成的新型農村合作醫療管理組（以下簡稱村醫管組）。

村醫管組主要職責是：

（一）負責本行政村新型農村合作醫療的宣傳發動、統籌費收繳、向各級管理機構提供人員信息；

（二）負責本行政村參加新型農村合作醫療人員就醫資格初審和報銷服務；

（三）配合區業務管理中心和鄉鎮醫管站做好參加新型農村合作醫療人員報銷情況公示；

（四）完成其它相關工作。

第八條定點醫療機構應配備專（兼）職管理人員，與新型農村合作醫療管理機構共同做好定點醫療服務管理工作。

第三章參加對象和統籌辦法

第九條新型農村合作醫療參加對象為：

（一）全區農業戶口的居民；

（二）無固定職業且未納入城鎮職工醫療保險的農轉非人員；

已參加城鎮職工醫療保險和二等以上傷殘軍人不列入新型農村合作醫療統籌實施對象范圍。

第十條新型農村合作醫療參加對象實行以戶為單位參加統籌。

第十一條參加新型農村合作醫療人員由所在村組織發動、收繳統籌費；現居住在非戶口所在地的農民應到戶口所在的村參加新型農村合作醫療。

第四章統籌標準和政府資助

第十二條新型農村合作醫療統籌費為每人每年60元，其中個人出資每人每年25元，財政資助每人每年35元。中途不得退出。參加無償獻血贈送的統籌費優惠券，可抵繳個人統籌費（每無償獻血200毫升，贈送10元統籌券）。

第十三條納入最低生活保障線的家庭、重點優撫對象和城鎮“三無”人員，其個人負擔部分由區財政資助。上述人員具體名單由區民政局確定后，在每年開始籌資前提供給各鄉鎮（街道）醫管辦。

第五章統籌費征繳和基金管理

第十四條新型農村合作醫療統籌費收繳工作堅持一級對一級負責的原則。各鄉鎮政府（有關街道）和有關部門要從維護和保障人民群眾的切身利益出發，做好宣傳發動工作，各鄉鎮（有關街道）農村居民新型農村合作醫療參加率達85%以上。

第十五條*區新型農村合作醫療以一周年為一個統籌期，參合有效期限為1月1日至12月31日，繳費截止時間按年度實施方案規定執行，超過規定時間未繳費者，當年不再辦理參合手續。

第十六條新型農村合作醫療統籌費實行以行政村為單位統一收繳，以鄉鎮（街道）為單位統一上繳到區財政合作醫療資金專戶。

第十七條統籌費收取過程中，村醫管組應詳細真實地填寫參加人員的信息并及時將人員信息匯總至鄉（鎮）醫管站。村醫管組在收取統籌費時向參加新型農村合作醫療人員發放新型農村合作醫療醫療卡（以下簡稱醫療卡）。

第十八條新型農村合作醫療資金遵循“以收定支、統籌使用、自求平衡”的編制原則，資金管理實行“區級統籌、統一管理、集中核算”的辦法。在區財政設立資金專戶，由區財政局統一印制專用票據，負責發放與結算；在區社會保險事業局設立新型農村合作醫療資金支出帳戶，實行收支兩條線管理，專款專用。合作醫療經辦機構工作經費和人員經費列入財政預算，不得從合作醫療資金中提取。

第六章報銷范圍和標準

第十九條新型農村合作醫療報銷范圍為：參合人員在統籌期內因病在區內定點醫院就診的門診醫療費用，在公立醫療機構住院及特殊病種門診所產生的藥費、檢查費、化驗費、手術費、治療費、護理費等符合*區城鎮職工醫療保險報銷范圍的部分（即有效醫藥費用）。

第二十條根據我區現有醫療消費水平，鼓勵參合人員就地就近就醫，參加新型農村合作醫療人員醫療費用報銷在以下原則基礎上實施：

（一）每年每人累計報銷住院醫療費用不超過30000元；

（二）區內定點醫院門診醫療費用報銷20%；

（三）對住院平產分娩的產婦，每人一次性補助醫療費用100元；

（四）定點醫院住院醫療費用按分級累進的原則報銷，年度內住院有效費用按以下標準結算：

為鼓勵參加合作醫療人員就近住院治療，在區內定點醫療單位就醫的，同一報銷段內報銷比例上浮10%。

（五）省級、省外及其它公立醫療機構為新型農村合作醫療非定點醫院。在非定點醫院住院的，醫療費用按市內定點醫院報銷標準的80%報銷。

第二十一條特殊病種的特定門診治療費用，可視為住院費用予以報銷，每三個月結報一次。其報銷標準與一般住院有效醫藥費報銷標準相同，整個統籌期報銷上限為30000元。

特殊病種及其治療方式有：

（一）惡性腫瘤化療、放療；

（二）重癥尿毒癥的血透和腹透；

（三）組織或器官移植后的抗排異反應治療；

（四）精神分裂癥伴精神衰退。

特殊病種的特定門診治療包括治療期間必須的支持療法和全身、局部反應對癥處理，一般輔助治療不列入報銷范圍。

第二十二條以下情況不列入新型農村合作醫療報銷范圍：

（一）自購藥品，區內定點醫療機構之外的門診醫療費用，非公立醫療機構的住院醫療費用；

（二）人流、引產及計劃生育措施所需的一切費用，違反國家計劃生育政策的一切醫藥費；

（三）鑲牙、口腔正畸、驗光配鏡、助聽器、人工器官、美容治療、整容和矯形手術、康復性醫療（如氣功、按摩、推拿、理療、磁療等）以及各類陪客費、就診交通費、出診費、住院期間的其他雜費等費用；

（四）存在第三方責任的情況下，發生人身傷害產生的醫藥費依法由第三責任方承擔，如交通事故、醫療事故、工傷事故等；

（五）因自殺、自殘、服毒、吸毒、打架斗毆等違法行為以及其家屬的故意行為造成傷害所產生的醫藥費；

（六）出國或在港、澳、臺地區期間發生的醫療費用；

（七）*區城鎮職工醫療保險制度規定不予報銷的藥品；

（八）區醫管會確定的其他不予報銷的費用。

第二十三條參加新型農村合作醫療的人員每兩年可到戶口所在地鄉鎮衛生院免費享受一次常規性健康檢查，具體實施辦法按上級有關規定執行。

第七章定點醫院管理

第二十四條新型農村合作醫療實行定點醫院和非定點醫院診療分類管理制度，區醫管辦確定新型農村合作醫療定點醫院，并由區醫管辦與醫院雙方簽訂合作協議。

區醫管辦要加強對定點醫療機構服務和管理情況的檢查，對違反規定的定點醫療機構，可視不同情況，責令其限期改正，情節嚴重的取消定點資格。

第二十五條根據“確保服務質量、方便參保人員就醫、有利于管理監督”的要求，確定定點醫院20家，分別是：

區內定點醫院（衛生院）：*區人民醫院、*區婦幼保健院（區計劃生育技術指導站）、航埠中心衛生院、石梁中心衛生院、花園中心衛生院、石室鄉衛生院、黃家鄉衛生院、華墅鄉衛生院、溝溪鄉衛生院、姜家山鄉衛生院、九華鄉衛生院、萬田鄉衛生院、七里鄉衛生院（限門診）。

市內定點醫院為：*市人民醫院、*市中醫院、浙江衢化醫院、*市第三人民醫院、*市婦保院、衢江區人民醫院、衢江區婦保院。

第二十六條定點醫院及其醫務人員應嚴格遵守《*區第三輪新型農村合作醫療管理辦法（試行）》及本細則有關規定，配合區醫管辦和區業務管理中心做好新型農村合作醫療工作網絡設置、業務管理、審核報銷服務等工作。區內定點醫院（衛生院）應在區醫管辦指導下，通過新型農村合作醫療工作逐步建立轄區內參加新型農村合作醫療人員的健康檔案。

第二十七條定點醫院應嚴格執行物價、衛生部門制訂的醫療服務項目和藥品的收費標準，合理檢查、合理用藥、合理收費。診療過程中需參加合作醫療人員個人承擔的費用，醫院應履行告知義務。對限制使用的藥品應按規定使用，提供的藥品應有小包裝，并符合城鎮職工醫療保險關于用藥劑量的規定；出院帶藥應符合病情需要，以七天量為限（慢性病可延長到十五天）。

第二十八條定點醫院應嚴格掌握出入院標準，如拒收符合住院條件的參加合作醫療人員，有關責任由定點醫院承擔；對符合出院條件的參加合作醫療人員應及時辦理出院手續；參加新型農村合作醫療人員無故拒絕出院的應及時通知區業務管理中心，并告知本人自應出院之日起的費用不能報銷。

第八章住院和報銷管理

第二十九條參加新型農村合作醫療人員住院就醫應首先到區內定點醫院住院診治，市內定點醫院可自由選擇。參合人員到省級、省外及其它公立醫院診治的，按非定點醫院醫藥費用報銷標準執行。

第三十條參加合作醫療的人員因出差、探親、在外打工或外出就醫住院治療的，須到當地公立醫療機構住院治療，出院時應向醫院索取出院錄、住院發票、醫院電腦提供的每日住院費用明細清單，同時，病人家屬應在住院后3個工作日內向村醫管組報告。

第三十一條參加新型農村合作醫療人員住院時應攜帶合作醫療卡和身份證，按合作醫療卡登記姓名辦理住院手續。掛名住院或讓他人頂替、冒充參加新型農村合作醫療人員住院的，不予報銷住院醫藥費；報銷時發現參加新型農村合作醫療人員弄虛作假的取消當年報銷資格。

第三十二條參加新型農村合作醫療人員在區內定點醫院門診，憑合作醫療卡、身份證（戶口簿）由就診醫院當場結付。區內定點醫院憑門診報銷登記表，每季末報送區業務管理中心審核，經費從新型農村合作醫療資金中支付。

第三十三條參加新型農村合作醫療人員在與區業務管理中心聯機醫院辦理住院醫藥費和特殊門診病種醫藥費實行及時結報。

不具備聯機條件的醫院，報銷時需提供身份證、合作醫療卡、門急診病歷、出院錄、發票、費用明細清單等相關憑證。出院后將上述相關憑證交村醫管組，村醫管組在3個工作日內完成申報工作，鄉鎮醫管站在5個工作日內上報區業務管理中心，區業務管理中心在10個工作日內審核批準，并予以辦理支付手續。

第三十四條受理參加新型農村合作醫療人員住院醫藥費用報銷申請后，區業務管理中心工作人員對參加合作醫療人員提供的醫藥費用有效性進行審核。如在審核權限內且無疑問的，即可核準報銷；如超出審核權限或發現有疑問的，可會同區醫管辦審核，經調查后并在十五天內作出報銷或不予報銷的決定。不予報銷的，區業務管理中心應向參加合作醫療人員出具《不予報銷通知書》。

第九章監督管理

第三十五條新型農村合作醫療管理機構、定點醫療機構必須自覺接受有關部門和群眾監督；定期公布新型農村合作醫療資金收支情況和受益人員名單，自覺接受群眾監督；設立通暢的舉報電話，接受社會的監督；定期接受審計部門的審計，并公布審計結果。

第三十六條區醫管辦對業務管理中心的業務運作實行監督管理，并定期組織人員對區業務管理中心和鄉鎮（街道）合作醫療管理站進行考核檢查，對不符合《*區第三輪新型農村合作醫療管理辦法》和本細則要求的責令整改。

第三十七條定點醫院應接受區醫管辦、區業務管理中心的檢查、監督，發現問題，及時改正。對不配合、不服從、不改正的，予以批評、警告，情節嚴重的取消定點醫院資格。