醫保局外來人員綜合保險結算制度

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根據《**市外來從業人員綜合保險暫行辦法》、《**市勞動和社會保障局關于貫徹〈**市外來從業人員綜合保險暫行辦法〉的實施細則》，以及**市人力資源和社會保障局、**市醫療保險辦公室《關于本市外來從業人員綜合保險住院醫療有關事項的通知》，制定本操作細則。

一、外來從業人員住院醫療費用結算的經辦管理

外來從業人員住院醫療費的審核、結算經辦業務由各區縣醫保事務中心（以下簡稱區縣醫保中心）具體辦理。

二、外來從業人員住院醫療待遇范圍及結算規定

㈠住院醫療待遇范圍

1、在本市醫保定點醫療機構發生的符合規定的住院（含急診觀察室留院觀察，下同）醫療費用，納入綜合保險住院醫療待遇范圍。

2、在外省市醫療機構發生的住院醫療費用，原則上不屬于綜合保險住院醫療待遇范圍。因工作需要臨時在本市行政區域外工作期間發生的急診住院（在外省市醫保定點醫院或經當地衛生行政部門批準成立的鄉衛生院以上的醫療機構）醫療費用，要列入綜合保險住院醫療待遇范圍的，由用人單位報區縣醫保中心審核確定。

㈡住院醫療費用結算規定

1、外來從業人員本人或代辦人應在外來從業人員發生住院醫療費后的三個月內，到鄰近的區縣醫保中心申請結算。外來從業人員發生多次住院醫療費用的，應按照發生醫療費時間順序申請結算。

2、外來從業人員住院醫療待遇的最高支付限額標準，以其最近一次連續繳費的起始月至出院日期所在月累計月份對應計算。最高支付限額以綜合保險基金實際支付金額累計。

3、外來從業人員在住院期間中斷或停止繳納綜合保險費用的，按照其可享受綜合保險待遇期，將住院醫療費用分段進行審核結算。

4、區縣醫保中心審核、結算外來從業人員住院醫療費時，應核驗其住院醫療費專用收據原件。如外來從業人員因參加原籍新農合等原因需取回收據原件的，區縣醫保中心在原件上加蓋“綜合保險基金已支付”章后，將收據原件交外來從業人員簽收，并將收據復印件存檔。

5、區縣醫保中心自受理外來從業人員住院醫療費用結算申請起的20個工作日之內完成審核結算；對于高額醫療費用需市醫保中心集中審核的，可在30個工作日之內完成審核結算。

㈢辦理住院醫療費用結算需提供的資料

1、委托用人單位辦理的，需提供以下資料：

⑴單位填報并蓋章的《外來從業人員綜合保險住院醫療費結算申請表》（樣張見附表1）；

⑵單位代辦人身份證原件；

⑶外來從業人員身份證復印件（需有外來從業人員簽名）；

⑷出院小結（或急診觀察室留院觀察小結）原件及復印件；

⑸住院醫療費專用收據原件；

⑹住院醫療費清單；

⑺其他相關病史資料。

單位代辦人首次到區縣醫保中心辦理外來從業人員住院醫療費用結算時，需提供用人單位的介紹信（或證明），應包含以下內容：單位名稱、代辦人姓名及身份證號碼、用人單位的銀行開戶行（限本市銀行）及其帳號，加蓋公章；代辦人身份證原件及復印件。

用人單位代辦人應相對固定。更換代辦人的，需重新提供單位介紹信（或證明）。

區縣醫保中心應按照《關于加強參保單位代辦職工醫療費報銷管理的補充通知》要求進行登記備案。

2、本人或家屬辦理的，需提供以下資料：

⑴外來從業人員所在單位出具的證明（樣張見附表2）；

⑵外來從業人員身份證原件及復印件。由家屬代為辦理的，還需提供代辦人身份證原件及復印件；

⑶出院小結（或急診觀察室留院觀察小結）原件及復印件；

⑷住院醫療費專用收據原件；

⑸住院醫療費清單；

⑹其他相關病史資料。

3、申請結算在外省市醫療機構發生的急診住院醫療費用的，還需提供用人單位出具的情況說明（加蓋公章）。

三、外來從業人員住院醫療費用支付

㈠區縣醫保中心根據外來從業人員或代辦人提供的資料及系統提供的個人待遇、起付線累計及最高支付限額等信息進行審核、結算后，將應由綜合保險基金承擔的部分，通過規定的方式支付給外來從業人員或用人單位。

㈡區縣醫保中心支付給外來從業人員或用人單位的資金在綜合保險住院醫療費用備用金中列支。

㈢區縣醫保中心在每月7日前匯總上月支付的外來從業人員住院醫療費用，根據有關資料填寫《**市外來從業人員綜合保險住院醫療費用結算表》（以下簡稱結算表，見附表3），報送市外地勞動力就業管理中心。

㈣市外地勞動力就業管理中心在收到區縣醫保中心的結算表后5個工作日之內，將資金撥付至各區縣醫保中心。