醫(yī)院合理用藥管理細則

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一、為加強藥事管理工作，促進臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、經(jīng)濟性、有效性，避免各減少藥物的不良反應及細菌耐藥性的產(chǎn)生，公務員之家，全國公務員公同的天地全面提高醫(yī)療質量，依據(jù)《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《江西省醫(yī)療機構臨床合理用藥管理辦法》等規(guī)定制定本細則。

二、成立“臨床合理用藥監(jiān)督小組”，負責全院的合理用藥監(jiān)督管理工作。

（一）、“臨床合理用藥監(jiān)督小組”組成人員名單：略

（二）、“臨床合理用藥監(jiān)督小組”每半年至少召開一次會議，提出本院合理用藥的目標和要求；組織對全院臨床藥物使用情況進行檢查和評價；對藥物使用中存在的問題進行分析并及時提出改進措施；定期組織醫(yī)務人員進行合理用藥知識宣教，切實推進全院臨床合理用藥。

（三）各職能科應履行全院合理用藥監(jiān)督管理職責，醫(yī)務科、質控科應經(jīng)常深入科室檢查臨床用藥情況，及時反饋臨床用藥中存在的問題，提出整改意見并提交“臨床合理用藥監(jiān)督小組”討論決策。藥劑科應定期公布全院抗菌藥品和新特藥品的使用情況。

（四）各臨床科成員負責對本科醫(yī)生合理用藥的監(jiān)督管理職責，及時糾正本科室醫(yī)生臨床用藥中存在的問題。

三醫(yī)生在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理用藥方案，超出藥品使用說明書范圍或更改、停用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執(zhí)行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據(jù)必要的指標和檢驗數(shù)據(jù)及時修訂和完善原定的用藥方案。門診用藥不得超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍。

四醫(yī)生不得隨意擴大藥品說明書規(guī)定的適應癥等，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴展藥品使用規(guī)定的，應報醫(yī)院藥事委員會審批并簽署患者知情同意書；使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

五醫(yī)生在使用毒性藥品時要嚴格掌握適應癥、劑量和療程，避免濫用。使用肝、腎毒性藥品前應先進行肝、腎功能的檢查，使用中應定時監(jiān)測肝、腎功能的變化情況，并根據(jù)其變化情況及時調整用藥。

六醫(yī)生制定用藥方案時應根據(jù)藥物作用特點，結合患者病情和藥敏情況，強調用藥個體化。要充分考慮劑量、療程、給藥途徑，同時考慮藥物的成本與療效比。可用可不用的藥物堅決不用，可用低檔藥的就不用高檔藥，盡量減少藥物對機體功能的不必要的干擾和影響，降低藥品費用，用最少的藥物達到預期的目的，對較易導致嚴重耐藥性或不良反應較大以及價格昂貴的藥物實行審批制度。

（一）嚴格控制藥品收入占業(yè)務總收入的比例，醫(yī)院每年根據(jù)藥品和診療價格的調整情況確定各臨床科室藥品與診療收入的比例。逐年降低藥品收入比例，改變醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的局面。

（二）使用貴重藥品、醫(yī)療保障患者使用自費藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書，因未取得患者同意引發(fā)用藥糾紛的，其經(jīng)濟賠償由責任醫(yī)生承擔。

（三）除搶救病人和搶救藥品外，單劑型價格30元以上藥品、單種藥品日用量價80元以上的必須經(jīng)科主任審批，并在病程記錄中有使用目的記錄，如無科主任審批，無使用目的記錄或依據(jù)不充分的按不合理用藥總價的20%處罰責任醫(yī)師。

（四）落實科室用藥公示制度、單品種用藥總量監(jiān)控公示制度、醫(yī)師用藥情況監(jiān)控制度、醫(yī)師合理用藥評價通報制度，定期在本院局域網(wǎng)公布以上監(jiān)控情況。

（五）對臨床用藥情況，醫(yī)院將常規(guī)監(jiān)督檢查，并定期和不定期組織人員檢查，對無充分依據(jù)使用貴重、滋補藥品和濫用其它藥品的，由醫(yī)院“臨床合理用藥監(jiān)督小組”進行評價，確屬不合理用藥的，按藥品總價的20%處罰責任醫(yī)師。

七嚴格掌握抗菌藥物聯(lián)合應用和預防應用的指征、療程。

（一）單一藥物可有效治療的感染，原則上不聯(lián)合用藥。下列情況時可聯(lián)合用藥：

1病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。

2單一藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，二種或二種以上病原菌感染。

3單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎、敗血癥等嚴重感染。

4需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。

5由于和為利用藥物協(xié)同抗菌作用，同時為減少其中毒性較大的抗菌藥物的劑量和毒性反應使用聯(lián)合用藥。

6聯(lián)合用藥原則上只能采用二種藥物聯(lián)合，三種及三種以上藥物聯(lián)合必須有科以上的集體會診確定（結核病除外）。

7門診病人使用抗菌藥物以單用為主，嚴格控制聯(lián)合用藥。

（二）預防性抗菌藥物使用原則：

1內兒科以下情況通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者。

2外科的清潔性手術，手術野為人體無菌部位，局部無炎癥和損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，手術野無污染，通常不需預防應用抗菌藥物。

3下列情況時可考慮預防性用藥：

①手術范圍大、手術時間長，污染機會增加；

②手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、眼內手術等；

③異物植入性手術；

④高齡或免疫缺陷等高危人群；

4清潔工－－污染手術，如上呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術或經(jīng)以上器官的手術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷等手術需預防性應用抗菌藥物。

（三）抗菌藥物使用療程：

1門診使用抗菌藥物，原則上不超過三日量，最多不超過七日量（結核病除外），特殊情況需要較長療程的，經(jīng)治醫(yī)生必須在病歷上予以記載。

2住院患者抗菌藥物的應用，一般感染性疾病宜用至體溫正常、癥狀消退后72--96小時，特殊情況妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程治療，以防復發(fā)。

八抗菌藥物的分線管理規(guī)定

為合理使用抗菌藥物，減少藥物的耐藥性和藥品的治療費用，根據(jù)其抗菌藥物的特點、臨床療效、細菌耐藥性、使用安全性、毒性反應以及價格將其分為三線。

（一）抗菌藥物分線原則：

1第一線抗菌藥物，療效肯定，不良反應少的藥物，依臨床需要使用，處方不受限制。

2第二線抗菌藥物，療效好，但價格較貴，或不良反應較明顯，應控制使用。

3第三線抗菌藥物，療效好，但易致菌群失調，價格昂貴，不良反應大或新研制上市的抗菌藥物應嚴格控制使用。

（二）抗菌藥物的三線分類（見附表）。

（三）抗菌藥物分線使用規(guī)定

1臨床選用抗菌藥物應根據(jù)感染部位、感染嚴重程度、致病菌以及細菌耐藥情況、藥品價格等因素加于綜合分析考慮，參照“各類細菌感染的治療原則及病原治療”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用一線抗菌藥物治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對第二線抗菌藥物敏感時，可選用第二線抗菌藥物；第三線抗菌藥物的選用必須從嚴掌握。

2臨床醫(yī)生可根據(jù)診斷和患者病情使用一線抗菌藥物；患者需要應用第二線抗菌藥物治療時，必須填寫《貴重藥品及二線以上抗菌藥品審批表》，經(jīng)科主任審批同意方可使用。需要應用第三線抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征，經(jīng)院內會診并經(jīng)業(yè)務副院長同意后方能使用。

3緊急情況下臨床醫(yī)生經(jīng)請示科主任可以超級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于一天用量，第2天用藥按前一條程序審批后使用。

（四）選用二線、三線抗菌藥物原則

1感染病情嚴重者，如菌血癥、膿毒血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、臟器穿孔、重度燒傷等。

2免疫功能低下并發(fā)感染者。

3細菌培養(yǎng)藥敏試驗對某些藥物敏感者。

（五）違反以上抗菌藥物分線使用規(guī)定和原則，經(jīng)“臨床合理用藥監(jiān)督小組”和其他專項檢查、評價、確定為不合理使用抗菌藥物的，按不合理用藥總價的20%處罰責任醫(yī)師。

九抗菌藥物合理應用的評價標準（表）

十檢驗科應加強和重視病原微生物的檢測工作，切實提高病原學的診斷水平。掌握規(guī)范的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術，提高細菌藥物敏感試驗結果準確率，為臨床醫(yī)生選用抗菌藥物提供依據(jù)。臨床醫(yī)生對住院患者在使用或更改抗菌藥物前要采集標本作病原學檢查，以明確病原菌和藥敏情況，力求做到有樣必采。

十一各藥房藥劑人員必須按照《處方管理辦法》的要求對處方用藥進行適宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師，情況嚴重的應拒絕調配并向醫(yī)院合理用藥監(jiān)督小組報告。

十二加強藥物不良反應監(jiān)控工作，臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反應必須報告藥劑科及其他相關科室，按規(guī)定填寫“藥物不良反應監(jiān)測表”報縣食品藥品監(jiān)督管理局。