有機磷農藥重度中毒的治療

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有機磷農藥重度中毒的治療 昌寧縣柯街中心衛生院內科主治醫師陳世卿 摘要：有機磷農藥（organophosphoruspesticides）仍是我國生產和使用最多的農藥。品種達百余種，大多屬劇毒類或高毒類。由于生產或使用不當，或防護不周，也可因誤服、自服或污染食物而引起急性中毒，病死率達15%。 關鍵詞：農藥重度中毒急救治療 據有關資料報道，我國口服農藥中毒死亡人數每年約有20萬人，中毒者中絕大部分為有機磷農藥中毒，死亡者大多為重度中毒者，故提高搶救有機磷農藥重度中毒患者的成功率具有重要意義。文章復習了近年國內外搶救急性有機磷農藥重度中毒的相關資料，現就口服有機磷農藥重度中毒的治療綜述如下。 1、清除毒物 徹底洗胃清除毒物。①口服有機磷農藥后可在10分鐘至2小時內出現癥狀，一旦出現中毒癥狀，病情發展迅速。重度中毒者應及時、徹底、反復用清水或2%碳酸氫鈉溶液（水溫接近體溫）洗胃，盡量使用洗胃機。應注意先抽凈胃內容物后再反復灌洗，每次300～500ml，保持出入量平衡，并按摩胃區以洗凈盲區。總液體量2萬～3萬ml，以洗出液無農藥氣味，顏色與灌入液一致為度。②敵百蟲中毒者禁用堿性液洗胃，而用1:5000的高錳酸鉀溶液，可使其氧化而降毒。③在洗胃完畢時由胃管灌入20%甘露醇250ml、活性炭30g，碘解磷定2g、阿托品5mg保留，以結合吸附胃腸中游離的有機磷并起導瀉作用。④服毒量大者在洗胃完畢后留置胃管，每4小時再洗一次，直到重復洗胃開始洗出液無色、無味、透明為止。重復洗胃液體量每次1000～2000ml。對插管困難的病人采用長約7cm（長度等于病人切齒到喉咽部長度）管腔直徑稍大于胃管的硬塑管為導管，在壓舌板或麻醉喉境指導下將導入管直插到口腔內，并將其固定于口腔內，再經導入管插入胃管。若有喉頭痙攣，用導入管仍不能插入時，可考慮切開洗胃。但切開洗胃牽涉問題多，實際應用較少。⑤洗胃結束脫去衣服，用肥皂水徹底清洗皮膚、毛發和指甲。 2、解毒劑的使用 廣泛使用的解毒劑是抗膽堿藥物阿托品和復能劑碘解磷定、氯解磷定。抗膽堿藥物和復能劑聯合使用，早期、快速、足量、反復應用是搶救重度有機磷農藥中毒的用藥原則。 2.1阿托品的使用 2.1.1阿托品的用量及維持用藥阿托品的用量取決于病情危重程度及個體差異，但應達到阿托品化。首次用量10～20mg，靜脈推注，10分鐘左右一次，如無好轉可適當加大用量直至阿托品化，阿托品化后減少用量，延長給藥時間，保持阿托品化24～48小時左右再逐漸減量，維持8～10天。樂果中毒則維持時間更長一些。阿托品化后維持方法大至有4種：①間歇給藥法（定時定量給藥法）；②靜脈滴注給藥法；③靜脈滴注與靜脈注射結合法；④隨癥狀觀察給藥法。第三種給藥方法較靈活，對防止反跳和阿托品中毒有一定作用。 2.1.2達到阿托品化時間阿托品化越早預后越好，一般在服有機磷農藥4～6小時內達到阿托品化最理想，超過12小時預后較差，最長不超過24小時。超過24小時仍不能達到阿托品化，說明中毒晚期并發癥多，影響了阿托品的藥物生物利用和受體反應性，預后更差。 2.1.3阿托品化指征即臨床出現瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺部濕啰音消失及心率加快。重度有機磷農藥中毒阿托品使用劑量大，稍不注意極易造成阿托品過量中毒。司福中等提出三項指導阿托品應用的指標：①毒蕈堿樣表現消失；②心率達90次左右/分；③體溫達37.3℃左右。后兩者可進行具體的量化分析。臨床工作中應注意綜合分析，腦水腫、合并感染、有機磷農藥濺入眼中等都會影響托品化判定。 2.1.4阿托品中毒的判斷及處理阿托品使用不當，最易引起阿托品中毒。如出現高熱、抽搐、狂躁不安、瞳孔極度散大、尿潴留、昏迷加深等。處理原則為：①停用阿托品，必要時可臨時用1～3mg；②氯解磷定：1g肌注，每2小時1次連續3次；以后改為6小時1次，連續2次，以后視病情而定；③通過輸液加強排泄；④躁動嚴重者可給地西泮等鎮靜藥，不用阿托品拮抗劑；⑤防止感染。 2.2復能劑的使用重度有機磷中毒全血膽堿酯酶活性下降至正常的30%以下。使用復能劑迅速恢復膽堿酯酶活性能提高搶救成功率，減少阿托品用量。此外，復能劑還具有膽堿酯酶重活化作用以外的解毒機制。常用的復能劑為碘解磷定、氯解磷定。推薦重度有機磷中毒首次劑量靜脈注射氯解磷定1.5～2.0g，碘解磷定為1.5～2.5g，首次劑量后1～2小時應重復給藥，2～3次后可改為靜滴維持（0.25～0.5g/h），每日總量不超過10g為宜，延長用藥時間，一般延長至中毒癥狀及肌顫完全消失、病情穩定至少48小時后再考慮停藥。使用復能劑應注意下列三點：①注重在“黃金”時間內足量用藥；②復能劑維持時間應保證在血膽堿酯酶活力穩定恢復在50%以上，不應強調中毒3天后中毒酶老化不易復活觀點；③不應因農藥的種類而忽視復能劑的使用。由于碘解磷定水溶性差、副作用大，國外早已停用，國內也正在提倡用氯解磷定代替碘解磷定。 3、對內臟器官的毒性治療 3.1急性膽堿能危象時呼吸衰竭治療 呼吸衰竭是重度有機磷農藥中毒的首要死亡原因，一旦發生，將迅速出現循環衰竭，此時患者不但面臨死亡，而且給予的藥物也不能迅速達到藥物作用部位而發揮應有的療效。因此維持患者的呼吸功能不僅是救治中毒的首要措施，也是解毒藥物發揮療效的基礎。 3.1.1中樞型呼吸衰竭主要是由于中樞蓄積的乙酰膽堿激動呼吸細胞群的M受體，膈肌與肋間肌失去支配而不能發揮作用所致。此外，腦水腫也會影響呼吸中樞功能。治療對策：①早期快速使用抗膽堿藥及反復足量應用復能劑是逆轉本型呼吸衰竭的關鍵。②給呋塞米（速尿）、甘露醇防治腦水腫。③應用呼吸興奮劑。④使用納洛酮。 3.1.2周圍性呼吸衰竭主要是由于毒蕈堿樣作用引起。治療對策：阿托品為首選特效藥，同時應伍用復能劑。 3.1.3口服有機磷農藥重度中毒時，通常與周圍性、中樞性呼吸衰竭同時存在，病情變化極快，用藥物治療無好轉時，應及時行氣管插管人工呼吸。 3.2心臟。中毒性心肌病發病率高，現已明確，有機磷對心臟有直接毒作用，它與干擾心肌細胞膜離子通道作用相關。鈣通道阻滯劑可使此毒作用時間縮短，可樂定、異博定、靜注純黃芪提取物有減輕心肌損害的治療作用。在心臟毒性中，由竇性停搏久不恢復、高度A-V阻滯（莫氏Ⅱ型以上）及Q-T間期延長演變而來的扭轉型室速，最值得注意（以Q-T間期延長而來者最多）。除常規解毒治療和上述減輕心肌損害藥物外，尚應加強監護，根據病變類型及當時的特定情況，選用相應的藥物（抗心律失常藥、鉀鎂鹽、皮質激素、異丙腎上腺素等）。 3.3肺。早期肺水腫阿托品治療有特效，但應注意，阿托品過量中毒也可以引起肺水腫。遲發性肺水腫和呼吸衰竭臨床和病理均與成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）相類似，抗毒治療無預防和治療作用，應參照成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）救治。 3.4胰腺。少數病例可發生壞死性急性胰腺炎，多見于膽堿能危象之后，成因與胰管痙攣收縮相關，中西醫結合保守治療較剖腹手術治療效果更好。 3.5肝、腎。有機磷為非標準肝毒物，有損肝作用，但鮮有發生急性暴發性肝衰者。一般的腎損易忽略，個別于膽堿能危象后發生急性腎功能衰竭，成因與直接損腎作用、代謝物毒性、溶血作用及肌紅蛋白血癥等相關。 4、中間綜合征（IMS） 多于中毒后24—96小時發病，主要由突觸后神經肌肉接頭功能障礙，引起四肢近端骨骼肌、Ⅲ—Ⅶ和Ⅹ對顱神經支配的肌肉和呼吸肌麻痹的一組綜合征，無感覺障礙，呼吸肌麻痹是其主要危險。此時有不同程度的呼吸困難，呼吸頻率增加，進行性缺氧致意識障礙、昏迷直至死亡。一般4—18天好轉不留后遺癥，但也有部分病例死于呼吸麻痹。急救治療的關鍵是迅速而有效地消除呼吸功能障礙，發現呼吸困難及時行人工輔助通氣，焦慮不安者適當使用安定，抗毒治療宜繼續根據病情施用。目前認為，及時徹底洗胃排毒早期足量使用抗膽堿藥與復能劑，可減少IMS的發生，安定對預防IMS也有幫助。 5、反跳的治療 患者在恢復期，病情突然急劇惡化，重新出現有機磷農藥中毒癥狀且更重，臨床上稱為反跳。反跳多發生在中毒后的2～8天。對策：①按急性中毒給予足量解毒劑，盡快達到阿托品化，并適當給予維持量（含復能劑）；②排除毒源：重新清洗皮膚、洗胃等；③防治腦水腫，給予適量脫水劑；④呼吸障礙時，可應用納洛酮；⑤使用葡醛內酯（肝泰樂）。 6、綜合治療 口服有機磷農藥重度中毒病情兇險、變化快、病死率高，應加強生命監測，應用心電監護儀隨時了解心臟情況，不能重視一種治療而忽視其他治療。很多時候多種治療是同時進行的，抗生素預防感染，注意維持水、電解質及酸堿平衡，補充能量，對昏迷者給予導尿，中毒者24小時內禁食，輸入新鮮血也有助搶救?？傊?，綜合治療能有效提高搶救成功率。 參考文獻 1、牛志軍，賈弘，劉桂蕊。我國口服農藥自殺現狀及對策。臨床薈萃，1997，12（19）：884 2、張建余，趙金恒，急性有機磷中毒的解毒治療進展，中華預防醫學雜志，1999，33（4）：249 3、葉任高，內科學，第5版，人民衛生出版社，2000，955—960 4、李書森、趙旭恒、姚娟，解磷定洗胃治療重度有機磷中毒療效觀察，中國社區醫師2000（13）24—25 5、陳灝珠，實用內科學，第11版人衛生出版社，2001，759—800 6、趙文禮、趙國立，急性中毒60例臨床分析，中國臨床醫生，2005（6）30—31 7、王津生，急診工作的“三快”中國臨床醫生，2005（6）37—38 8、谷元武，甘露醇導瀉預防有機磷農藥中毒反跳探討，中國鄉村醫藥2006（5）59 9、謝衛星等，急性有機磷農藥中毒搶救治療中臨床思維方法淺談，中國鄉村醫藥2006（5）58—59