事故報告處理講稿

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第一節事故分類

一、事故的概念及特性

在介紹事故分類前，有必要對事故這一概念及事故的一些基本特性作一簡要介紹。

從廣義的角度講，事故是指人們在實現有日的的行動過程中，由不安全的行為、動作或不安全的狀態所引起的、突然發生的、與人的意志相反且事先未能預料到的意外事件，它能造成財產損失，生產中斷，人員傷亡。

從勞動保護角度講，事故主要是指傷亡事故，又稱傷害“根據能量轉移理論，傷亡事故指人們在行動過程中，接觸了與周圍條件有關的外來能量，這種能量在一定條件下異常釋放，反作用于人體，致使人身生理機能部分或全部喪失的現象。

在傷亡事故中，我國重點抓了企業職工的傷亡事故，先后制定了國家標準《企業職工傷亡事故分類標準(GB644186)和《企業職工傷亡事故調查分析規則》(GB6442-86)。在這兩個標準中，從企業職工的角度將傷亡事故定義為；傷亡事故是指企業職工在生產勞動過程中發生的人身傷害、急性中毒事故。1991午2月1日同務院75號令的《企業職工傷亡事故報告和處則規定》中也是這么定義的。

事故既然是一種意外事件．那么同其他事物一樣，它也具有本身特有的一些屬性，掌握這些特性，對我們認識事故，了解事故及預防有個具有指導性作用。

概括起來，事故主要有以下4種特性：

(1)因果性。事故的因果性指事故是由相互聯系的多種因素共同作用的結果。引起事故的原因是多方面的。在傷亡事故調查分析過程中，應弄清事故發生的因果，找出事故發生的原因，這對預防類似的事故重復發生將起到積極作

(2)隨機性。事故的隨機性是指事故發生的時間、地點、事故后果的嚴重程度是偶然的。這就給事故的預防帶來一定的困難。但是，事故這種隨機性在一定范圍內也遵循統計規律。從事故的統計資料中，我們可以找到事故發生的規律性。

因此，傷亡事故統計分析對制定正確的預防措施有重大意義。

(3)潛伏性。表面上，事故是一種突發事件，但是事故發生之前有一段潛伏期。事故發生之前，系統(人、機、環境)所處的這種狀態是不穩定的，也就是說系統存在著事故隱患，具有危險性。如果這時有一觸發因素出現，就會導致事故的發生。人們應認識事故的潛伏性，克服麻痹思想。

生產活動中，某些企業較長時間內末發生傷亡事故，就會麻痹大意，就會忽視事故的潛伏性。這是造成重大傷亡事故的思想隱患。

（4）可預防性。現代事故預防所遵循的一原則即是事故是可以預防的。也就是說，任何事故，只要采取正確的預防措施，事故是可以防止的。認識到這一特性，對堅定信心，防止傷亡事故發生有促進作用。因此，我們必須通過事故調查，找到已發生事故的原因，采取預防事故的措施，從根本上降低我國的傷亡事故發生頻宰。

二、事故分類

事故的分類在此主要是指傷亡事故特別是企業職工傷亡事故的分類。傷亡事故分類總的原則是：適合國情，統一口徑，提高可比性，有利于科學分析和積累資料，有利于安全生產的科學管理。

傷亡事故的分類，分別從不同力面描述了事故的不向特點。根據我國有關勞動保護法規和標準，目前應用比較廣泛的事故分類主要有以下幾種。

1．按傷害程度分類

指事故發生后，按事故對受傷害者造成損傷以致勞動能人喪失的程度分類：

(1)輕傷，指損失工作日為一個工作日以亡(含1個工作日)，105個工作日以下的失能傷害；

(2)重傷，指損失工作日為105個工作日以上(含105個工作日)的失能傷害，重傷的損失工作日最多不超過6000日；

(3)死亡，其損失工作日定為6000日，這是根據我國職工的平均退休年齡和平均死亡年齡計算出來的。

此種分類是按傷亡事故造成損失工作日的多少來衡量的，而損失工作日是指受傷害者喪失勞動能力（簡稱失能)的工作日。各種傷害情況的損失工作日數，可按標按(GB5441-86中的有關規定計算或選取。

2．按事故嚴重程度分類

指發生事故后，按照職上所受傷害程度和傷亡人數分類：

(1)輕傷事故，指只有輕傷的事故；

（2）重傷事故，指有重傷沒有死亡的事故，

(3)死亡事故，指一次死亡1至2人的事故；

(4)重大傷亡事故，指一次死亡3至9人的事故；

(5)特大傷亡事故，指一次死亡10人以上(含l0人)的事故，

3．按事故類別分類

國標GB644186《企業職工傷亡事故分類》中，將事故類別劃分為20類。這一分類方法同50年代制定的分類標準相比有所改進。具體分類如下，

(1)物體打擊，指失控物體的慣性力造成的人身傷害事故。如落物、滾石、錘擊、碎裂、崩塊、砸傷等造成的傷害，不包括爆炸而引起的物體打擊。

(2)車輛傷害，指本企業機動車輛引起的機械傷害事故。如機動車輛在行駛中的擠、壓、撞車或傾覆等事故，在行駛中上下車、搭乘礦車或放飛車所引起的事故，以及車輛運輸掛鉤、跑車事故。

(3)機械傷害，指機械設備與工具引起的絞、輾、碰、割戳、切等傷害。如工件或刀具飛出傷人，切屑傷人，手或身體被卷入，手或其他部位被刀具碰傷，被轉動的機構纏壓住等。但屬于車輛、起重設備的情況除外。

(4)起重傷害，指從事起重作業時引起的機械傷害事故。包括各種起重作業引起的機械傷害，但不包括；

觸電，檢修時制動失靈引起的傷害，上下駕駛室時引起的墜落式跌倒。

(5)觸電，指電流流經人體，造成生理傷害的事故。適用于觸電、雷擊傷害。如人體接觸帶電的設備金屬外殼或棵露的臨時線，漏電的手持電動手工工具；起重設備誤觸高壓線或感應帶電；雷擊傷害；觸電墜落等事故。

(6)淹溺，指因大量水經門、鼻進入肺內，造成呼吸道阻塞，發生急性缺氧而窒息死亡的事故。適用于船舶、排筏、設施在航行、停泊．作業時發生的落水事故。

(7)灼燙，指強酸、強堿濺到身體引起的灼傷，或因火焰引起的燒傷，高溫物體引起的燙傷，放射線引起的皮膚損傷等事故。適用于燒傷、燙傷、化學灼傷、放射性皮膚損傷等傷害。不包括電燒傷以及火災事故引起的燒傷。

(8)火災，指造成人身傷亡的企業火災事故。不適用于非企業原因造成的火災，比如，居民火災蔓延到企業。此類事故居于消防部門統計的事故。

(9)高處墜落，指出于危險重力勢能差引起的傷害事故。適用于腳手架、平臺、陡壁施工等高于地面的墜落，也適用于山地面踏空失足墜入洞、坑、溝、升降口、漏斗等情況。但排除以其他類別為誘發條件的墜落。如高處作業時，因觸電失足墜落應定為觸電事故，不能按高處墜落劃分。

(10)坍塌，指建筑物、構筑、堆置物的等倒塌以及土石塌方引起的事故。適用于因設計或施工不合理而造成的倒塌，以及土方、巖石發生的塌陷事故。如建筑物倒塌，腳手架倒塌，挖掘溝、坑、洞時土石的塌方等情況。不適用于礦山冒頂片幫事故，或因爆炸、爆破引起的坍塌事故。

(11)冒頂片幫，指礦井工作面、巷道側壁由于支護不當、壓力過大造成的坍塌，稱為片幫；頂板垮落為冒頂。二者常同時發生，簡稱為冒頂片幫。適用于礦山、地下開采、掘進及其他坑道作業發生的坍塌事故。

(12)透水，指礦山、地下開采或其他坑道作業時，意外水源帶來的傷亡事故。適用于井巷與含水巖層、地下含水帶、溶洞或與被淹巷道、地面水域相通時，涌水成災的事故。不適用于地面水害事故。

(13)放炮，指施工時，放炮作業造成的傷亡事故。適用于各種爆破作業。如采石、采礦、采煤、開山、修路、拆除建筑物等工程進行的放炮作業引起的傷亡事故。

(14)瓦斯爆炸，是指可燃性氣體瓦斯、煤塵與空氣混合形成了達到燃燒極限的混合物，接觸火源時，引起的化學性爆炸事故。主要適用于煤礦，同時也適用于空氣不流通，瓦斯、煤塵積聚的場合。

(15)火藥爆炸，指火藥與炸藥在生產、運輸、貯藏的過程中發生的爆炸事故。適用于火藥與炸藥生產在配料、運輸、貯藏、加工過程中，由于振動、明火、摩擦、靜電作用，或因炸藥的熱分解作為，貯藏時間過長或因存藥過多發生的化學性爆炸事故，以及熔煉金屆時，廢料處理不凈，殘存火藥或炸藥引起的爆炸事故。

(16)鍋爐爆炸，指鍋爐發生的物理性爆炸事故。適用于使用工作壓力大干0．7表大氣壓(0．07兆帕)、以水為介質的蒸汽鍋爐(以下簡稱鍋爐)，但不適用于鐵路機車、船舶上的鍋爐以及列車電站和船舶電站的鍋爐。

(17)容器爆炸。容器(壓力容器的簡稱)是指比較容易發生事故，且事故危害性較大的承受壓力載荷的密閉裝置。容器爆炸是壓力容器破裂引起的氣體爆炸，即物理性爆炸，包括容器內盛裝的可燃性液化氣在容器破裂后，立即蒸發，與周圍的空氣混合形成爆炸性氣體混合物，遇到火源時產生的化學爆作，也稱容器的二次爆炸。

(18)其他爆炸。凡不屬于上述爆炸的事故均列為其他爆炸事故，如：

1)可燃性氣體如煤氣、乙炔等與空氣混合形成的爆炸；

2)可燃蒸氣與空氣混合形成的爆炸性氣體混合物如汽油揮發氣引起的爆炸；

3)可燃性粉塵以及可燃性纖維與空氣混合形成的爆炸性氣體混合物引起的爆炸；

4)間接形成的可燃氣體與空氣相混合，或者可燃蒸氣與空氣相混合(如可燃固體、自燃物品，當其受熱、水、氧化劑的作用迅速反應，分解出可燃氣體或蒸氣與空氣混合形成爆炸性氣體)，遇火源爆炸的事故。

爐膛爆炸，鋼水包、亞麻粉塵的爆炸，都屬于上述爆炸方面的，亦均屬于其他爆炸。

(19)中毒和窒息，指人接觸有毒物質，如誤吃有毒食物或呼吸有毒氣體引起的人體急性中毒事故，或在廢棄的坑道、暗井、涵洞、地下管道等不通風的地方工作，因為氧氣缺乏，有時會發牛突然暈倒，甚至死亡的事故稱為窒息。兩種現象合為一體．稱為中毒和窒息事故。不適用于病理變化導致的中毒和窒息的事故，也不適用干慢性中毒的職業病導致的死亡。

(20)其他傷害。凡不屬于上述傷害的事故均稱為其他傷害，如扭傷，跌傷，凍傷，野獸咬傷，釘子扎傷等。

4、按受傷性質分類

受傷性質量是指人體受傷的類型。實質上這是從醫學的角度給予創傷的具體名稱，常見的有如下一些名稱。

(1)電傷，指由于電流流經人體，電能的作用所造成的人體生理傷害。包括引起皮膚組織的燒傷。

(2)挫傷，指由于擠壓、摔倒及硬性物體打擊，致使皮膚、肌肉肌腱等軟組織損傷。常見有頸部挫傷和手指挫傷。嚴重者可導致休克、昏迷。

(3)割傷，指由于刃具、玻璃片等帶刃的物體或器具割破皮膚肌肉引起的創傷。嚴重時可導致大出血，危及生命。

(4)擦傷，指由于外力磨擦，使皮膚破損而形成的創傷。

(5)刺傷，指由尖銳物刺破皮膚肌肉而形成的創傷。其特點是傷口小但深，嚴重時，可傷及內臟器官，導致生命危險。

(6)撕脫傷，指因機器的輾軋或紋軋，或炸藥的爆炸使人體的部分皮膚肌肉由于外力牽拽造成大片撕脫而形成的創傷。

(7)扭傷，指關節在外力作用下，超過了正常活動范圍，致使關節周圍的筋受傷害而形成的創傷。

(8)倒塌壓埋傷，指在冒頂、塌方、倒塌事故中，泥土、沙石將人全部埋住，因缺氧引起窒息而導致的死亡或因局部被擠壓時間過長而引起肢體麻木或血管、內臟破裂等一系列癥狀。

(9)沖擊傷，指在沖擊波超壓或負壓作用下，人體所產生的原發件操作。其特點是多部位、多臟器傷損，體表傷害較輕而內臟損傷較重，死亡迅速，救治較難。

第二節事故報告程序

傷亡事故一旦發生，為了讓有關部門及時掌根情況，迅速采取救援及預防等措施。必須按照有關程序及時報告。

一、傷亡事故報告的要求

傷亡事故的報告應滿足如下要求：

(1)報告內容詳細，應包括發生事故的單位、時間、地點、傷亡情況、初步分析的事故原因、報告人姓名、電話等。

(2)報告迅速。傷亡事故發生后，應圾過盡可能快的方式，如電話、傳真等，立即報告有關部門。

(3)按照報告程序，遠級上報。

三、傷亡事故報告的程序

《企業職工傷亡事報告相處理規定》(國務院75號令)中第二章第五條至第八條對事故報告的程序作了如下規定：

(1)傷亡事故發生后，負傷者或者事故現場合關人員應當立即直接或者逐級報告企業負責人。

(2)企業負責人接到重傷、死亡、重大此亡事故報告后．應當立即報告企業主管部門和企業所在地勞動部門、公安部門、人民檢察院、工會。

(3)企業主管部門和勞動部門接到死亡、重大死亡事故報告后，應令立即按系統逐級上報，死亡事故報至省、自治區、直轄市企業主管部門和勞動部門；重大死亡事故報至國務院有關主管部門、勞動部門。

(4)發生死亡、重大死亡事故的企業應當保護事故現場，并迅速采取必要措施搶救人員和財產，防止事故擴大。

(5)企業主管部門和當地勞動部門、工會收到《職工傷亡事故調查報告書》后，必須及時按系統逐級上報，其中重大和特大死亡事故的調查報告書需報至勞動部、國家有關主管部門和全國總工會。

(6)企業和企業主管部門對于《職工傷亡事故調查報告書》提出的改進措施所需的經費、物資和完成的時間必須給予保證。在改進措施完成后，廠長應合同基層工會主席檢查驗收，并在驗收書上簽字蓋章，報當地勞動部門和工會備查。

(7)企業必須按照規定在每月終填寫《企業職工傷亡事故月報表》及其文字說明報送當地企業主管部門和勞動部門。

(8)當地企業主管部門應根據上述月報表填寫企業系統的《職工傷亡事故綜合月報表》連同文字說明，逐級上報，直至企業主管部門。

(9)各級企業主管部門的《職工傷亡事故綜合月報表》應同時分送同級勞動部門和工會組織；各級勞動部門的《職工傷亡事故綜合月報表》應同時分送同級統計部門，并抄送同級工會。

(10)當地勞動部門應根據企業主管部門的《職工傷亡事故綜合月報表》和企業直接報來的《企業職工傷亡事故月報表》，填寫地區性的《職工事故綜合月報表》，逐級上報，直到省勞動部門。

(11)省級勞動部門和國務院有關主管部門應當按照規定于每月終填寫《職工傷亡事故綜合月報表》報勞動部。

(12)在傷亡事故發生后一個月內，如果有負傷人死亡，企業應立即向主管部門、當地勞動部門和工會組織補報。

(13)企業主管部門、當地勞動部門如果在報出《職工傷亡事故綜合月報表》以后才收到上述補報資料．可以在報送綜合年報表時予以補正。

(14)各省、自治區、直轄市勞動部門和國務院有關主管部門須在每年1月底以前將上年度的年報表報送勞動部。

(15)企業發生職工傷亡事故，如有隱瞞、虛報或者故意延遲不報的，除責成補報外，對責任者應給予紀律處分，情節嚴重的要追究其法律責任。《企業職工死亡事故速報表》如有漏報、遲報的，要追究有關勞動局負責人的責任。

三、特別重大事故的報告

由于特別重大事故造的人員傷亡及經濟損失極為嚴重，社會影響極為惡劣，因此，1989年3月29日國務院頒布了《特別重大事故調查程序暫行規定》(國務院34號令)，共五章二十八條。其中第二章第七條至第十一條和第十五條對特別重大事故的報告作了如下規定。

特大事故發生單位在事故發生后，必須做到：

(1)立即將所發生特大事故的情況，報告上級歸口管理部門和所在地地方人民政府，并報告所在地的省、自治區、直轄市人民政府和同務院歸口管理部門。

(2)在24小時內寫出事故報告，報本條(1)項所列部門。

涉及軍民兩個方面的特大事故，特大事故發生單位在事故發生后，必須立即將所發生特大事故的情況報告當地警備司令部或最高軍事機關，并應當在24小時內寫出事故報告，報上述單位。

省、自治區、直轄市人民政府和國務院歸口管理部門，接到特大事故報告后，應當立即向國務院作出報告。

特大事故報告應當包括以下內容：

(1)事故發生的時間、地點、單位；

(2)事故的簡要經過，傷亡人數，直接經濟損失的初步估計；

（3）事故發生原因的補步判斷；

(4)事故發生后采取的措施及事故控制情況；

(5)事故報告單位。

特大事故發生單位所在地地方人民政府接到特大事故報告后，應當立即通知公安部門、人民檢察機關和工會。

特大事故發生后，特大事故發生單位所在地地方人民政府可以根據實際需要，將特大事故的有關情況通報當地駐軍，請駐軍參加事故的搶救或者給予必要的支援。

關于什么是特別重大事故，在《特別重大事故調查程序暫行規定》第一章第二條中有解釋，即“本規定所稱特別重大事故，是指造成特別重大人身傷亡或者巨大經濟損失以及性質特別嚴重、產生重大影響的事故。”為了對特別重大事故進行更加確切的定義，勞動部頒布了“關于《特別重大事故調查程序暫行規定》有關條文解釋(勞安字[1990]9號)，對特別重人事故從定性和定量兩個方面進行了進一步的解釋。即凡是符合下列6種情況之一者即為《特別重大事故調查程序暫行規定》中所稱的特別重大事故：

(1)民航客機發生的機毀人亡(死亡40人及其以上事故)；

(2)專機和外國民航客機在中國境內發生的機毀人亡事故；

(3)鐵路、水運、礦山、水利、電力事故造成一次死亡50人及其以上，或者一次造成直接經濟損失1000萬元及其以上的；

(4)公路和其他發生一次死亡30人及其以上或直接經濟損失在500萬元及其以上的事故(航空、航天器科研過程中發生的事故除外)；

(5)一次造成職工和居民100人及其以上的急性中毒事故；

(6)其他性質持別嚴重、產生重大影響的事故。

第三節事故調查分析

一、事故調查分析的目的和任務

事故調查分析的目的土要是為了弄清事故情況，從思想、管理和技術等方面查明事故原因，分清事故責任，提出有效改進措施，從中吸取教訓，防止類似事故重復發生。

事故調查分析的主要任務是：

(1)查清事故發生經過。即通過現場留下的痕跡，空間環境的變化，對事故見證人及受傷者的詢問及對有關現象的仔細觀察以及必要的科學實驗等方式或手段來弄清事故發生的前后經過，并用簡短文字準確表達出來。

(2)找出事故原因。即從人的因素、管理因素、環境因素以及機器設備本質安全因素等方面進行綜合分析，找出事故發生的直接原因和間接原因。找出事故原因是事故調查分析的中心任務。

(3)分清事故責任。通過事故調查，劃清與事故事實有關的法律責任，并對有關責任者提出處理建議，包括行政處分，經濟處罰。構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

(4)吸取事故教訓，提出預防措施，防止類似事故的重復發生。這是事故調查分析的最終目的。

二、調查組的組成、成員條件及其職責和權限

1．調查組的組成

根據《企業職工傷亡事故報告和處理規定》（以下簡稱75號令)第二章第九條和第十條的規定，事故調查組的組成應符合下列要求：

(1)輕傷、重傷事故，由企業負責人或其指定人員組織生產、技術、安全等有關人員以及工會成員參加的事故調查組，進行調查；

(2)死亡事故，由企業主管部門合同企業所在地設區的市(或者相當于設區的市一級)勞動部門、公安部門、工會組成事故調查組，進行調查；

(3)重大死亡事故，按照企業的隸屬關系由省、自治區、直轄市企業主管部門或者國務院有關主管部門會同同級勞動部門、公安部門、監察部門、工會組成事故調查組，進行調查；

第(2)、(3)兩類的事故調查組應當邀請人民檢察院派員參加，還可邀請其他部門的人員和有關專家參加。

2．調查組成員的條件

根據75號令第三章第十一條的規定，事故調查組織成員應符合下列條件：

(1)具有事故調查所需要的某一方面的專長；

(2)與所發生事故沒有直接利害關系。

由于事故調查人員是代表國家政府部門或管理部門從事事故的調查處理工作，其言行和結論體現著國家勞動安全衛生法規的嚴肅性。因此，除75號令規定的上述兩方面條件外，還應具備下列基本素質：

(1)高度的責任感。工作認真負責，排除一切干擾，科學、隊真、公正地進行事故調查。

(2)高尚的職業道德。事故調查時，必須出以公正，平等對待有關事故責任者和事故肇事者，決不能假公濟私或以私損公。

(3)良好的組織能力。善于同有關人員建立聯系，爭取有關人員的積極配合，適時調控事故肇事者及事故責任者的情緒，協調他們的行動，并在遇到緊急情況時，能當機立斷作出有關決定。

(4)有較強的分析能力和判斷能力。事故調查過程中，要求調查人員在短時間內分析大量錯綜復雜的信息，并迅速作出判斷和決定。因此，要求調查人員具有敏捷活躍的思維能力和分析判斷能力，能對大量的事實和有關的信息進行概括扣歸納，找出它們之間的相互聯系及事故發生的前因后果關系。

(5)具有廣博的知識和豐富的經驗。任何一起事故涉及的原因是多方面的，因而要求調查人員的知識面要廣并具有豐富的實踐經驗。事故調查人員不僅要懂得安全管理知識和安全工程知識，而且要懂得各種社會科學和自然科學的一般知識。針對某一具體事故，還應對與事故有關的生產工藝流程和技術問題有所了解。只有這樣，才能全面完整地對事故進行調查和分析。

3．調查組的職責和權限

根據75號令第三章第十二條的規定，事故調查組有如下職責：

(1)查明事故發生原因、過程和人員傷亡、經濟損失情況；

(2)確定事故責任者；

(3)提出事故處理意見和防范措施的建議；

(4)寫出事故調查報告。

根據75號令第二章第十三條和第十五條規定．事故調查組有如下權限：

(1)事故調查組有權向發生事故的企業和有關單位、有關人員了解有關情況和索取有關資料，任何單位和個人不得拒絕；

(2)任何單位和個人不得阻礙、干涉事故調查組的正常工作。

此外，第三章第十四條還規定；事故調查組在查明事故情況后，如果對事故的分析和事故責任者的處理不能取得一致意見，勞動部門有權提出結論性意見，如果仍有不同意見，應報上級勞動部門和有關部門處理；仍不能達成一致意見的，報同級人民政府裁決。但不得超過事故處理工作的時限。

三、事故調查程序

傷亡事故的調查是一項法律性、政策性、技術性和科學性很強的工作，調查過程中，必須按照科學、合理的程序進行。這些程序主要包括：傷員搶救與現場保護，各種資料及證明材料的搜集，事故現場攝影，事故圖的繪制，事故原因分析、事故責任分析，寫出事故調查報告等。具體程序如下。

1．傷員搶救與現場保護

事故發生之后，首先要做的工作是立即搶救傷員，疏散有關人員，并迅速采取措施防止事故蔓延擴大。同時，要認其保護好事故現場，不得破壞與事故有關的物體、狀態及痕跡等。確出槍救傷員和防止事故的擴大需要移動現場某些物件時，須做出標志、拍照，詳細記錄和繪制事故現場圖。死亡事故現場還須經過當地勞動．公安部門同意，才能清理。

2．搜集有關資料及證明材料

調查工作開始后，首先要搜集與事故有關的各種資料和證明材料。包括物證的搜集、事故事實材料及證人材料的按集等。

(1)物證搜集。事故調查獲取的第一手資料是事故現場所留下的各種物證，如遭破壞的部件、碎片，各種殘留及致富物所處的位置等。現場所收集到的各種物證均應貼上注有時間、地點、使用者及管理者等內容的標簽。所有物證均應保持原樣，不得沖洗印擦拭。需要對有害健康的危險物品采取安全防護措施時，也應在不損壞原始證據的條件下進行，確保各種現場物證的完整性和真實性。

(2)事故事實材料的搜集。在獲取現場物證后，應對事故發生前的有關事實及有利鑒別和分析事故的各種材料進行搜集。

事故發生前的有關事實包括：事故發生前各種設備及設施的性能、質量及運行狀況，使用的材料(必要時進行理化性能分析和實驗)，設計和工藝方面的技術文件，各種規章制度、操作規程等的建立和執行情況，工作環境狀況(必要時可取樣分析)，個人防護措施狀況及出事前受害者或肇事者的健康狀況等。

有利于事故鑒別和分析的材料包括：發生事故的時間、地點、單位，受害人和肇事者的姓名、件別、午齡、文化程度、技術水平、工齡及從事本工種的時間等，受害者及肇事者接

受安全教育(如三級教育)的情況，受害者及肇者者過去的事故記錄，事故當天受害者及肇事者的開始工作時間、工作內容、工作量、作業程序和動作以及作業時的情緒和精神狀態等。

3．證人材料的搜集

在獲取物證及事實材料后，應盡快找到事故的目擊者和有關人員搜集證明材料。可以通過交談、訪問及詢問等方式來獲取證人材料，但在詢問時應避免提一些具有誘導性的問題。此外，由于各方面因素的影響，還應通過多方調查，前后對比等來對證人口述材料的真實程度，進行認真考證。

4．事故現場攝影

對于一些不能較長時間保留、有可能被消除或被踐踏的證據，如各種殘骸、受害者原始存息地、各種痕跡、事故現場全貌等，應利用攝影或錄相等手段記錄下來，為隨后的事故調查和分析提供原始和真實的信息。

5、事故圖繪制

為了直觀地反映事故的情況．還應將事故的有關情況繪制出來，如事故現場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。

6．事故原因分析

首先，要認真整理和研究調查材料。要如實反映客觀情況，切忌主觀臆斷。在經過反復鑒別的基礎上，按照《企業職工傷亡事故分類標準》規定的以下內容進行分析：

(1)受傷部位；

(2)受傷性質；

(3)起因物；

(4)致害物，

(5)傷害方式；

(6)不安全狀態，

(7)不安全行為。

在分析事故原因時，應從直接原因（指直接導致事故發生的原因）入手，即從機械、物質或環境的不安全狀態和人的不安全行為入手。確定導致事故的直接原因后，逐步深入到間接原因方面（指直接原因得以產生和存在的原因，一般可以理解為管理上的原因）進行分析，找出事故的主要原因，從而掌握事故的全部原因，分清主次，進行事故責任分析。事故間接原因主要按以下方面分析：

（1）技術上和設計上有缺陷，如工業構件、建筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計、施工和材料使用存在的問題；

(2)教育培訓不夠或未經培訓，缺乏或不懂安全操作知識；

(3)勞動組織不合理；

(4)對現場工作缺乏檢查或指導錯誤；

(5)沒有安全操作規程或不健全；

(6)沒有或不認真實施防范措施，對事故隱患整改不力；

(7)其他。

7、事故責任分析

對事故責任分析，必須以嚴肅認真態度對待。要根據事故調查所確認的事實，通過對直接原因和間接原因的分析，確定事故的直接責任者和領導責任者。然后在此基礎上，在直接責任和領導責任者中，根據其在事故發生過程中的作用，確定事故的主要責任者。最后，根據事故后果和責任者應負的責任提出處理意見和防范措施建議。

8．寫出事故調查報告

調查組在完成上述工作后，應就所調查的內容寫出書面的事故調查報告。報告應包括：事故經過，基本事實，原因分析，結論意見，責任分析，處理意見，防范措施等基本內容。

第四節特別重大事故的調查

特別重大事故，因其發生能導致特別重大的人身傷亡或巨大經濟損失，并產生重大的社會影響而受到人們特別的關注。如1979年11月27日“渤海二號”沉船事故，1987年3月15日哈爾濱亞麻廠亞麻粉塵爆炸火災事故；1993年8月5口深圳清水河化學危險品倉庫特大爆炸事故等。這些特大事故震驚了國內外，給人民生命和國家財產造成巨大的損失。為了控制和查處不斷發生的特大事故，國務院于1985午1月3日成立了全國安全生產委員會。該委員會在著重統籌、協調、綜合管理全國安全生產工作的同時，還大力組織、完成國務院交辦的特別重大事故的調查任務。在機構改革中，全國安全生產委員會被撤消，其工作由國家勞動部承擔。勞動部先后組織開展下列特別重大事故的調查工作：

（1）1987年3月15日哈爾濱亞麻廠特大粉塵爆炸事故；

(2)1988年1月18日，中國西南航空公司伊爾十八型飛機空難事故；

(3)1988年1月24日80次火車顛覆事故；

(4)1988年3月24門上海火車相撞事故；

(5)1988年秦嶺電廠五號機組燒毀事故，

(6)1989年1月20日安慶港船舶相撞事故；

(7)1990年2月遼寧375廠TNT爆炸事故；

(8)1993年8月5日深圳化學危險品爆炸事故；

(9)1994年6月6日西安TU-154飛機墜毀事故；

(10)1994午10月23日山東平度雷管爆炸事故；

(11)1992年6月12日山西與陜西交界的沉船事故；

(12)1994年12月8日新疆克拉瑪依友誼館“12.8”特大火災事故；

(13)1995年1月3日濟南地下煤氣管爆炸事故。

為了規范特大事故的調查工作，保證其順利進行，1989年3月29日國務院頒布了《關于特別重大事故調查程序暫行規定》(簡稱34號令)，對特大事故的調查工作進行了明確規定。

一、特大事故調查組的組成、成員條件及其職責和權限

1．特大事故調查組的組成

34號令第三章第十六條至第十八條對特大事故調查組的組成及分上作／如下規定：

(1)特大事故發生后，按照事故發生單位的隸屬關系，由省、自治區、直轄市人民政府或者國務院歸口管理部門組織成立特大事故調查組，負責事故的調查工作。

涉及軍民兩個方面的特大事故，組織事故調查的單位應當邀請軍隊派員參加事故的調查工作。

(2)國務院認為應當由國務院調查的特大事故，由國務院或者國務院授權的部門組織成立特大事故調查組。

(3)特大事故調查組，應當根據所發生事故的具體情況，由事故發生單位的歸口管理部門、公安部門、監察部門、計劃綜合部門、勞動部門等單位派員組成，并應邀請人民檢察機關和工會派員參加。

(4)特大事故調查組根據調查工作的需要，可以選聘其他部門或者單位的人員參加，也可以聘請有關專家進行技術鑒定和財產損失評估。

2、特大事故調查組組成人員條件

根據34號令第三章第十九條的規定，特大事故調查組組成人員應符合下列兩個條件：

(1)具有事故調查所需要的某一方面的專長；

(2)與所發生事故沒有直接利害關系。

除此之外，還要求調查人員具有客觀、公正的態度，以及豐富的理論知識和實踐經驗。

3．特大事故調查組的職責和權限

根據34號令第三章第二十條的規定，特大事故調查組有如下職責：

(1)查明事故發生的原因、人員傷亡及財產損失情況；

(2)查明事故的性質和責任；

(3)提出事故處理及防止類似事故再次發生所應采取措施的建議；

(4)提出對事故責任者的處理建議；

(5)檢查控制事故的應急措施是否得當和落實；

(6)寫出事放調查報告。

此外，第二十三條還規定特大事故調查組寫出事故調查報告后，應當報送組織調查的部門。經組織調查的部門同意，調查工作即告結束。

34號令第二十一條和第二十二條對特大事故調查組的權限作了如下規定；

(1)特大事故調查組有權向事故發生單位、有關部門及有關人員了解事故的有關情況并索取有關資料，任何單位和個人不得拒絕。

(2)任何單位和個人不得阻礙、干涉事故調查組的正常工作。

有關人士在對我國近年來持大事故調查所取得的經驗及以往做法進行總結后認為，在組織持大事故凋查時，組成一個嚴密、有序的組織機構，對于確保持人事故調查工作的順利進行很有必要。具體可從以下幾方面進行：

(1)組織一個事故調查委員會或領導小組，該小組一般由5到7人組成。委員會或小組的負責人，應該由具有事故調查豐富經驗和專業知識的行政領導擔任。因這個人負有很大的責任，他具有做出事故結論止確與否的判斷能力。委員會或領導小組的全體成員，直接參與事故結論的討論，當他們對事故的調查結論有不向的意見時，有權將自己的意見以書面形式附在總報告的后面。

(2)事故調查設立一個專家組，從技術角度得出發生事故的原因。專家組的組長應由一位經過專門訓練，專業知識和經驗都很豐富的權威人士來擔任，他具體負責事故調查中技術方面的各種事宜。

(3)專家組根據事故情況，可設若干個小組，按專業和實際需要來設置。小組成員的組成可以是國家聘任的專家組成員，也可由各有關部門的人員共同組成。有必要時，請大專院、校和科研機構派人參與事故調查工作。在事故調查過程中，各小組之間各司其責，相互配合，根據調查情況向專家組提供各類有關的信息和分析材料。各小組根據實際的調查情況和必要的試驗，經過充分的討論、研究，寫出小組的分報告。專家組在各小組報告的基礎上形成事故調查的總報告。

二、特大事故現場調查的實施及各小組的具體工作

7．事故調查組到達之前應做的工作

(1)特大事故發生之后，地方應組織應急機構。一旦發生事故，地方政府領導接到事故報告之后，應立即赴事故現場了解事故情況，同時應立即組織應急處理機構，確定一套事故現場的工作程序。首先是槍救受傷害人員，控制事故，減少事故損失。然后應負責保護好事故現場，查找和搜尋與事故原因有關的重要物證及有關技術資料與信息等，并應迅速地將事故的簡要情況向國家勞動安全管理部門以及事故單位的上級主管部門報告。

(2)需要應急機構處理好的幾項任務：

1)迅速封閉事故現場，不允許任何無關人員進入該區域，盡快組織人員搶救事故中的受難者。非因特殊的搶救原因，不應破壞事故現場的實際情況。確因搶救人員的需要要移動事故現場的，則應對事故現場進行錄相，照相，畫圖標明其原始狀態。

2)對在事故中造成死難的人員，應注意觀察死難者身上的痕跡和姿態，保存好死難者的遺體。同時對事故現場的所有技術文件要逐一鑒定、保存。

3)要及時、廣泛地尋找了解事故發生之時的目擊者，從他們那里詳細地了解事故發生時的情況。

4)注意收集、保存事故現場的各類有關的物質，這將為最終判斷事故原因提供重要的依據。

2．事故調查組到達現場后的調查工作

(1)察看事故現場，聽取情況匯報。事故調查組到達特大事故現場之后，首先應對事故現場進行察看，以便對事故發生的情況有個客觀的了解，緊接著就是要聽取當地事故應急小組對整體情況的匯報，以便對事故形成初步的印象。

(2)決定保護事故現場的程度及安全措施。事故現場的所有物證是事故調查工作最直接、最重要的證據。一旦全現場被破壞，必然給查找事故的直接原出帶來困難。因此，事故調查組必須根據事故調查的具體情況，提出保證事故現場安全的建議、意見，由當地政府組織人員保護事故現場。同時，根據事故調查組了解的現場情況，決定保護現場的范圍，最后由調查組確定保護現場的撤除時間。

(3)組織事故調查。將參與調查的人員分為若干小組。事故調查組將組織事故調查專家組，對事故從技術原因和行政管理等方面造成事故的原因開始調查。專家組需制定事故調查的工作大綱，將人員按不同專業和事故調查人員分為若干小組。這些小組按照工作的具體性質，將工作大綱進行細化、補充，形成各自的工作計劃。專家組對事故調查的工作安排報領導小組認可后，立即分頭進行。

(4)審議專家組的工作大綱和計劃安排。領導小組負責事故調查的總體工作，因此領導小組應詳細地審議工作大綱和調查工作計劃，以便統籌安排事故調查工作。

3．事故調查的幾項具體任務

(1)繪制事故現場圖。詳細、精確地給出事故現場各類物質、殘骸的分布情況，繪制的辦法拉國家規定的標準方法執行。

(2)事故現場的殘留物及死難者遺物的搜集。由領導小組統一安排，收集合類的殘留物和遺物，為事故調查提供旁證。

(3)資料分析。收集與事故有關的各類資料，國家有關的法規、條例等。

(4)對事故現場目擊者和有關人員的調查。應組織人員從技術角度了解目擊者對事故發生之時的狀態描述，作為事故原因判斷的佐證。

(5)對事故現場專門的照相、攝像，對現場詳細的記錄、勘察。

4．形成事故調查報告

有關省、自治區、直轄市人民政府或國務院有關部門向國務院及勞動部報送的特大事故的調查報告應包括以下內容：

(1)事故發生的時間、地點、單位、人員傷亡及財產損失情況；

(2)事故發生后采取的措施；

(3)事故調查組織情況、調查組組成和簽名名單；

(4)事故發生前事故發生單位或地點的基本情況；

(5)事故發生經過；

(6)事故發生的直接原因、間接原因及認定依據；

(7)事故的性質；

(8)有關單位和人員的責任．認定依據以及對責任者的處理建議；

(9)事故的教訓和防止類似事故再次發生所應采取措施的建議；

(10)調查組成員對調查報告的不同意見；

(11)報送事故調查報告超出原則規定時限的說明；

(12)其他需要報告的問題。

第五節事故的處理、批復與結案

一、傷亡事故的處理

傷亡事故處理的目的是通過對事故責任者的處罰來教育廣大干部和群眾，使其認真執行國家安全生產方針，遵守安全生產法規，杜絕“三違”現象，防止相同或類似事故的發生。

國務院75號令第四章第十六條全第二十條對傷亡事故的處理作了如下規定：

(1)事故調查組提出的事故處理意見和防范措施建議，由發生事故的企業及其主管部門負責處理。

(2)因忽視安全生產、違章指揮、違章作業、玩忽職守或者發現事故隱患、危害情況而不采取有效措施以致造成傷亡事故的，由企業主管部門或者企業按照國家有關規定，對企業負責人和直接責任人員給予行政處分，構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

(3)違反本規定，在傷亡事故發生后隱瞞不報，謊報、故

意遲延不報、故意破壞事故現場，或者無正當理由，拒絕接受調查以及拒絕提供有關情況和資料的，由有關部門按照國家有關規定，對有關單位負責人和直接責任人員給予行政處分；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

(4)在調查、處理傷亡事故中玩忽職守、詢私舞弊或者打擊報復的，由其所在單位按照國家有關規定給予行政處分；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

(5)傷亡事故處理工作應當在90日內結案，特殊情況不得超過180日。傷亡事故處理結案后，應當公開宣布處理結果。

在具體進行傷亡事故處理時，應注意以下幾點：

(1)在處理事故時，應結合各級安全生產責任制的規定，分清事故的直接責任者(指其行為省事故的發生有直接關系的人員)、主要責任者(指對事故的發生起主要作用的人員)和領導責任者(指對事故的發生負有領導責任的人員)。

(2)凡因錯誤指揮，缺乏安全生產規章制度使職工無章可循，不按規定對職工進行安全技術教育和考核．安全管理混亂，實行經濟承包、租賃，承包合同沒有勞動保護內容，機械設備和設施不按時檢修或明知設施有隱患而不及時消除，勞動條件和作業環境不安全又不采取措施，不按規定提取和使用安全措施經費，新建、改建、擴建工程和技術改造項目，安全衛生設施不與主體工程“三同時”以致造成傷亡事故的，應當迫究有關領導人的責任。

(3)凡因違章指揮、違章作業、玩忽職守、違反勞動紀律或發現危急情況既不報告又不采取應有措施，不按規定配備、穿戴防護用品和用具以致造成傷亡事故的，應當追究直接責任者或主要責任者的責任。

(4)對事故責仟者的處理，一般應以教育為主，或者給予適當的行政處分和經濟處罰。對事故責任者的處罰并不是事故調查的最終目的，目的是使其吸取教訓，避免再犯類似錯誤。但如果事故責任者的情節惡劣，后果嚴重，觸犯了刑法，則應提請司法部門依法追究刑事責任。

二、事故的批復與結案

根據國家有關規定，職工傷亡事故的處理應按以下原則來審批結案：

(1)輕傷事故內企業處理結案；

(2)重傷事故由企業調查組提出處理意見，征認得企業所在地勞動部門同意，由企業主管部門批復結案；

(3)死亡事故由事故調查組提出處理意見，處理前經市一級勞動部門審查同意，由市同級企業主管部門批復結案；

(4)重大死亡事故由事故調查組提出處理意見，處理前經省、自治區、直轄市勞動部門市審查同意，由同級企業主管部門批復結案；

(5)特大死亡事故由事故調查組提出處理意見，處理前經國務院勞動部門審查同意，由同級企業土管部門批復結案。

傷亡事故處理，如企業或企業主管部門對勞動部門的審查答復持有不同意見時，報上級勞動部門和有關部門處理，如仍不同意見，同級人民政府裁決，按最后裁決意見執行，企業和企業主管部門不得自行處理結案。

職工傷亡事故處理結案后，要在全體職工大會上或以通知、通告或公開宣布處理結案。對有關人員的處分決定，要裝入本人檔案。勞動部門和有關部門對處理結果執行情況要

進行監督檢查。

傷亡事故處理結案后，按照國標GB6442-86《企業職工傷亡事故調查分析規則》的規定，應將下列事故資料歸檔保存：

(1)職工傷亡事故登記表；

(2)職工死亡、重傷事故調查報告書及批復；

(3)現場調查記錄、圖紙、照片；

(4)技術鑒定和試驗報告；

(5)物證、人證材料；

(6)直接和間接經濟損失材料；

(7)事故責任者自述材料；

(8)醫療部門對傷亡人員的診斷書；

(9)發生事故的工藝條件、操作情況和設計資料；

(10)處分決定和受處分人員的檢查材料；

(11)事故通報、簡報及文件；

(12)注明參加調查組的人員姓名、職務、單位。

事故資料的保存(歸檔)方式除書面記錄、照片(圖片)等普通方式外，一些重要的資料應盡可能利用現代化的手段，如磁盤、光盤、縮微膠片等進行保存，這樣，既便于查閱，又能長期保存。通常情況下，每起事故應單獨建立相應的事故檔案。建立事故檔案時，應按照國家的有關檔案標準進行，使事故檔案工作標準化，為今后事故的統計分析工作發揮其應有的作用。

三、特大事故的批復

為了貫徹落實《國務院關于加強安全生產工作的通知》(國發[1993]50號)的有關規定，做好特大事故的批復結案工作，國務院辦公廳于1996年9月專門發出通知，其主要內容有：

(1)由勞動部代表國務院對特大事故進行批復。凡發生特大事故，有關省、自治區、直轄市人民政府或國務院有關部門應按《特別重大事故調查程序暫行規定》等有關文件要求及時組織調查工作。調查報告在呈報國務院的同時抄送勞動部，以便該部及時批復結案。勞動部批復時，可根據需要對事故進行再調查，重大問題應請示國務院決定。

(2)特大事故調查報告的呈報和批復時限。特大事故發生后，有關省、自治區、直轄巾人民政府或國務院有關部門，原則上應在90日內向國務院及勞動部報送事故調查報告，特殊情況個得超過120日。勞動部收到事故調查報告后，應在30日內批復結案并報同務院備案，特殊情況不得超過60日。由勞動部組織調查的特大事故，亦應按上述時限辦理。

另外，勞動部對此也有專門的通知，要求有關省．自治區．直轄市人民政府或國務院有關部門接到勞動部對特大事故調查報告的批復后，應負責組織落實。

討論題：

1．按事故類別分類應分為哪幾類？

2．國務院75號令規定事故調查組職責和權限是什么?

2．事故調查程序應包括哪些內容？

4．特別重大事故現場調查應完成的主要工作是什么？

5．特別重大事故調查報告應包含哪些內容