醫保局上半年工作總結和工作計劃

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一、2021年上半年工作情況

（一）強化基金征繳管理，確保醫保資金合規使用。

1.城鄉居民醫保基金運行情況

2021年全縣城鄉居民參保人數為360928人，參保率99.2%，城鄉居民當年籌資總額31039.80萬元。2021年1-5月份全縣城鄉居民就診160125人次，合計基金支付13239.58萬元，支出占當年籌集資金的42.65%，占累計可用資金的26.30%。門診慢特病費用4658.37萬元，基本醫保基金應支付2667.01萬元，實際補償比57.25%。截至2021年5月底，城鄉居民結轉歷年結余資金19298.59萬元。

2.城鎮職工醫保基金運行情況

2021年1-5月，職工醫保保費征繳收入6626.72萬元，職工參保人員享受待遇共190718人次，職工醫保實際發生支出5052.78萬元；離退休職工待遇享受33人次，累計財務支出60.87萬元；辦理跨省異地結算485人次，異地結算醫療總費用1263萬元、基金及時給付959萬元，職工醫保累計結余9494.65萬元。

3.醫療救助工作開展情況

截至5月底，醫療救助累計支出597.8萬元。其中，資助各類人員參保6321人，資助參保資金131.6萬元；直接醫療救助6057人次，救助資金支出466.2萬元。

4.慢性病申報評審工作

2021年1-5月，職工、城鄉居民慢性病規定病種申報1204人次，審核、審批通過1054人次。

(二)動真格，出實招，強化基金監管。

1.制定方案，加強組織領導。研究制定了《2021年縣定點醫療機構違法違規行為專項治理工作實施方案》，進一步明確了工作目標、突出了監管重點，細化了專項治理內容及問題清單；成立了以局主要負責人為組長、分管負責人為副組長、機關職能股室及下屬經辦機構負責人為成員的領導小組。抽調業務精干人員組建專項治理工作專班，實行周調度、月總結，多次召開專題會議研究部署、協調解決專項治理工作中任務和難題，為深入推進我縣醫保違法違規行為專項治理工作強化了組織保障和隊伍建設，確保專項治理工作實效；

2.加強宣傳，營造輿論氛圍。以國務院《醫療保障基金使用監督管理條例》（國令第735號）生效為契機，印發了《縣醫療保障局宣傳貫徹〈醫療保障基金使用監督管理條例〉活動實施方案》，以“宣傳貫徹條例，加強基金監管”為主題，開展集中宣傳和培訓活動，通過開展廣場宣傳、“七進”活動、專題講座、學習培訓等形式多樣的宣傳活動，共發放各類宣傳資料及宣傳品800多份，提供咨詢服務100多人次，免費義診80多人，激活醫保電子憑證人數達200余人。著力營造“人人知法、人人守法”社會氛圍，推動形成“不敢騙、不想騙、不能騙”的長效機制。

3.部門協作，聚力基金監管。一是建立監管聯席會議制度。報請縣政府同意建立縣《醫保基金監管聯席會議制度》，進一步明確聯席會議的主要任務、組織機構、責任分工及工作要求，構建了我縣醫保基金齊抓共管的高效運行機制；二是接受紀檢監督。主動向駐部門紀檢組報告，提請紀檢人員參與和指導對眾志精神病醫院的現場檢查，進一步嚴明專項治理工作和紀律要求，充分發揮紀檢監督作用；三是開展聯合檢查。積極協調縣衛健、市場監督局等部門，抽調行業專家對定點單位進行聯合檢查。突出對“假病人”“假病情”“假票據”等“三假”欺詐騙保和專科醫院進行現場專項檢查。邀請市第四人民醫院2名專家，聯合了縣衛健、市場監督局等部門，分別對眾志精神病醫院、4家村級衛生室進行專項檢查，通過開展聯合檢查進一步規范醫保定點醫療機構的診療服務行為，保障醫保基金安全，切實維護人民群眾健康權益；四是發揮審計作用、助力基金監管。主動配合縣審計部門，協調縣人社部門，提取了2家民營醫院（周莊醫院、濟民醫院）重點監控數據12項1944條疑點信息，為審計提供大數據分析研判，切實提升基金監管工作的精準和質量。

4.聚焦問題，抓好整改落實。一是落實市審計局審計反饋問題的整改。對違規行為發出整改通知，對造成醫保基金不合理支出的全部予以追回，核實違規基金支出142.11萬元，已足額追回縣域內102家醫保定點機構違規支出137.98萬元、暫停醫保聯網結算關系4家，對縣域外56家醫療機構（涉及違規基金4.13萬元）發出異地協查處理函。二是對照省、市反饋問題線索開展清零行動。對2020年以來，通過上級或縣級互查發現的問題線索進行全面摸排，建立醫療保障基金監管工作臺賬，進行銷號處理，已足額追回200.98萬元的醫保基金（涉及5家醫藥機構和2名違規報銷人員），按規定全部繳納進入醫保基金專戶；三是對照專項治理發現的問題落實整改。根據專項治理工作要求，制定了詳細現場檢查記錄單，整理了24項203條問題清單。截止5月底，已完成對全縣40家醫療機構現場檢查全覆蓋。發出整改建議書40份。

（三）扎實落實健康脫貧綜合醫保政策，助力鄉村振興。

一是“一站式”結算。2021年1-5月，脫貧人口綜合醫保補償21262人次，醫療總費用1877.5萬元，綜合醫保補償1648.53萬元。其中新農合補償1254.13萬元、大病保險補償122.04萬元、一站式醫療救助（10%）補償138.5萬元、政府兜底（351）補償41.7萬元、扶貧補充（180）補償92.16萬元，實際補償比87.8％。二是建立動態調整機制。與縣扶貧辦建立聯動聯調機制，及時更新縣醫保“一站式”結算數據庫，從2021年1月至今動態調整1次，脫貧人口由年初的13488人調整至13396人，自然新增10人，自然減少102人，凈減少92人。及時標識脫貧不脫政策人員的屬性，確保我縣脫貧人口精準享受綜合醫療保障政策。三是開展脫貧人口就醫個人自付費用摸排核實工作。為進一步解決因就醫費用過大影響家庭脫貧質量的，在扶貧辦和醫保局的協調下，各鎮扶貧站及農合所進行上門入戶排查，截止2021年6月經全面排查，上報10人，目前涉及自付費用41.39萬元，正在對自付費用進行摸排核算。

（四）穩步推進2021年城鄉居民大病保險民生工程

開展2021年度城鄉居民大病保險招標工作,2月中旬通過公開招標方式確定中國人民財產保險股份有限公司省分公司為2021年度縣城鄉居民大病保險承辦單位，同期簽訂承辦合同，確保政策實施的連續性。主動對接中國人民財產保險股份有限公司省分公司，積極推進城鄉居民大病保險承辦工作的有序交接。截至5月底，全縣享受大病保險補償5021人次，大病保險起付線以上合規費用2894.06萬元，大病保險基金累計支付金額1775.21萬元，合規費用報銷比例為61.34%，支出進度占比61.48%。

（五）全面推進緊密型縣域醫共體建設

為進一步深化醫藥衛生體制改革，方便群眾就醫和減輕患者醫療費用負擔，全面推進緊密型縣域醫共體建設。將城鄉居民基本醫保基金按醫共體人頭總額預付，截至5月底，共撥付兩家醫共體3415.05萬元。為提高縣域醫共體牽頭單位醫保專用賬戶管理水平，確保醫保基金合理、合法使用，我局組織人員對醫共體牽頭單位醫保專用賬戶開展督查，對專用賬戶存在的問題責令限時整改。

（六）推進“一站式”服務，簡化醫保事項辦理程序

深化“放管服”改革工作任務，重點解決群眾辦事堵點問題，秉承“數據多跑路，群眾少跑路”的觀念，推進審批服務便民化工作，全面“瘦身”業務辦理事項。初步實現了醫保結算工作“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”的方便快捷服務，切實解決人民群眾“辦事難、辦事慢，多頭跑、來回跑”問題，確保群眾辦事更加方便、快捷、高效。進一步加強政風、行風建設，強化醫保自身建設，提高服務質量，提升醫保服務群眾滿意度。

此外，藥品招標采購、醫保電子憑證推廣應用和貫標等各項工作在有序推進。

二、2021年下半年工作思路

（一）持續開展“我為群眾辦實事”活動

進一步加強行風建設，提升醫保治理和服務能力。抓緊抓實行風建設，進一步整合基本醫保、大病保險、醫療救助等業務“一站式”即時結算；進一步提升業務辦理規范化、流程化，努力提升服務效率；協調數據資源局利用現代化信息技術，加大醫療保障服務平臺的宣傳力度，完善“互聯網+醫保”服務，進一步將醫保服務推向信息化。

（二）持續強化醫保基金監管

把維護基金安全作為首要任務，以零容忍的態度嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。落實協議管理、費用監控、稽查審核責任，積極引入第三方監管力量，強化社會監督。建立監督檢查常態機制，實施大數據實時動態智能監控。健全醫療保障社會監督激勵機制，完善欺詐騙保舉報獎勵制度。建立醫療保障信用體系，推行守信聯合激勵和失信聯合懲戒。充實基金監管隊伍，加強部門聯合執法，綜合運用協議、行政、司法等手段，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任，堅決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權益的行為。

（三）全面提升醫療保障服務水平

為進一步優化醫療保障公共管理服務，加強醫保系統人員、服務網絡、信息系統等資源配置和平衡，提高經辦服務效率和服務水平，根據文件精神，將新農合中心和醫保中心人員和職能重新整合，優化窗口和柜臺設置，推進醫保“一站式服務”建設。建立健全行風建設專項評價長效機制，全面實施“好差評”制度，增強服務意識和責任意識，逐步實現醫療保障服務事項“馬上辦、網上辦、就近辦、一次辦”，提高群眾的滿意度和幸福感。

（四）加快推進智慧醫保體系建設

建立統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，推動醫療保障信息平臺建設。推進醫保電子憑證和移動支付在醫療保險領域應用，進一步完善線上繳費體系，提高參保率。探索利用大數據、云計算等現代信息技術，把實體服務大廳、網上服務大廳、移動客戶端、自助終端結合起來，打通為民服務“最后一公里”，逐步實現從“最多跑一趟”到“最好不用跑”“足不出戶辦業務”的跨越。

（五）做好2022年度城鄉居民醫保籌資工作

進一步改進籌資辦法、拓寬繳費渠道，方便群眾參保，不斷提升我縣城鄉居民參保籌資水平，擴大城鄉居民醫保覆蓋面。