醫(yī)院物資采購內(nèi)部控制問題及對策

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摘要：當(dāng)前，國家對公立醫(yī)院的資金投入力度明顯加大，醫(yī)療物資、醫(yī)療設(shè)備采購成為各界關(guān)注的焦點。探索以信息系統(tǒng)為依托，完善各項活動和各環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制，對采購、招標(biāo)、合同簽訂、驗收、領(lǐng)用、付款等環(huán)節(jié)進(jìn)行全流程監(jiān)管，建立安全可靠的物資供應(yīng)管理體系，以預(yù)算管理為主線，強(qiáng)化醫(yī)院成本控制，優(yōu)化庫房管理，提高服務(wù)效率，統(tǒng)一數(shù)據(jù)來源，為全成本核算、大數(shù)據(jù)分析、工作方案優(yōu)化提供數(shù)據(jù)支撐。本文對此進(jìn)行了探討，以供參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；物資采購；內(nèi)部控制

一、引言

隨著新醫(yī)改向縱深推進(jìn)，醫(yī)院注重藥品成本控制，徹底扭轉(zhuǎn)了以藥養(yǎng)醫(yī)的運營模式。近年來，耗材、保障物資、設(shè)備作為消耗性成本，比重逐年增長，造成物資浪費、設(shè)備閑置，對醫(yī)院效益造成不利影響，需要不斷優(yōu)化成本控制。國家對公立醫(yī)院的各項投入不斷增加，醫(yī)療物資、醫(yī)療設(shè)備采購成為社會關(guān)注的焦點。醫(yī)院物資種類繁多，消耗量大，涉及的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)多，科室之間的差異大，管理難度高，這也是醫(yī)院管理從粗放型向精細(xì)化轉(zhuǎn)變過程中的難點、重點。結(jié)合醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展戰(zhàn)略，完善內(nèi)部控制，優(yōu)化領(lǐng)用使用流程，提高服務(wù)效率，保障安全質(zhì)量，提高財政資金使用效率，防范廉政風(fēng)險，建立穩(wěn)定安全可靠的物資采購內(nèi)部控制體系。通過對醫(yī)院物資采購和領(lǐng)用管理流程進(jìn)行梳理，結(jié)合內(nèi)部控制制度和工作開展需要，不斷優(yōu)化流程，加強(qiáng)內(nèi)部控制，實現(xiàn)精細(xì)化管理。醫(yī)院物資主要是指醫(yī)院開展醫(yī)療活動、教研工作，以及維持正常運轉(zhuǎn)所需的所有物資，涵蓋了醫(yī)院活動所需的所有物資及設(shè)備，具有范圍廣泛、種類多樣、專業(yè)性強(qiáng)、安全要求高等特點。根據(jù)功能可分為醫(yī)療設(shè)備、藥品、衛(wèi)生耗材和通用物資等類別。醫(yī)療設(shè)備主要通過招標(biāo)和政府集中采購；藥品已經(jīng)全部納入陽光采購，實行零加成采購管理，本文重點分析衛(wèi)生耗材和通用物資。衛(wèi)生耗材主要包括普通衛(wèi)生耗材、高值耗材、試劑材料、無菌器械、影像材料、小型醫(yī)療設(shè)備等；通用物資主要包括五金配件、辦公用品、小型電器、被服、清潔衛(wèi)生用品等。

二、物資采購內(nèi)部控制現(xiàn)狀

1.缺乏完善的供應(yīng)管理體系醫(yī)院尚未形成完善的采購計劃、論證審核、采購、入庫、領(lǐng)用、評價、付款的供應(yīng)管理體系。特別是醫(yī)用耗材進(jìn)入醫(yī)院，耗材的可行性論證、項目審批、招標(biāo)管理比較松散，沒有做到嚴(yán)格把關(guān)，缺乏科學(xué)論證、嚴(yán)格把關(guān)、精細(xì)管理，經(jīng)常存在同類物品重復(fù)采購、虛報預(yù)算等現(xiàn)象，浪費資金，影響了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。后勤部門的采購人員普遍缺乏專業(yè)知識，由于醫(yī)院物資的專業(yè)要求高，臨床科室對專用耗材是否進(jìn)入醫(yī)院，具有實際上的決定權(quán)。采購人員在醫(yī)療物資采購過程中，由于采購品種多、供應(yīng)商多，對于供應(yīng)商資質(zhì)、配合度、產(chǎn)品價格、質(zhì)量、配送服務(wù)等情況不了解，缺少全面評價，使得醫(yī)院物資采購有失公平，存在物資采購風(fēng)險。2.缺乏統(tǒng)一的信息平臺醫(yī)院雖然已經(jīng)建立了HIS信息系統(tǒng)、藥械采購平臺，也應(yīng)用了政采云平臺、財務(wù)軟件系統(tǒng)等，但是不同系統(tǒng)之間缺乏聯(lián)系，信息共享不足。物資管理無法實現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)傳遞，無法覆蓋醫(yī)院物資采購管理的全過程，各項物資的匹配度不高，物資管理部門和物資使用部門對物資信息不了解。3.物資采購存在價格風(fēng)險由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，醫(yī)療技術(shù)發(fā)展迅速，市場競爭激烈，許多公立醫(yī)院缺少專業(yè)的市場調(diào)研，采購人員未及時掌握當(dāng)前的醫(yī)療設(shè)備技術(shù)水平，以及物資供需和市場價格等信息。醫(yī)用耗材品種多，規(guī)格不統(tǒng)一，價格不透明，給醫(yī)院采購帶來困難；市場信息公布不全面、不及時，導(dǎo)致供需信息不對稱，部分信息不具有參考價值，可能出現(xiàn)采購風(fēng)險。4.庫房管理不規(guī)范物資驗收流程不完善，合同關(guān)鍵信息未錄入庫房管理系統(tǒng)，無法與配送物資進(jìn)行核對。庫房管理人員僅對照送貨清單和發(fā)票，就驗收入庫，未核對合同信息，可能存在發(fā)票、送貨單與合同不符的情況，在付款環(huán)節(jié)才發(fā)現(xiàn)，再執(zhí)行退庫手續(xù)和采購?fù)素洺绦颍赡軐?dǎo)致超合同期限付款的情況，存在違約風(fēng)險。5.成本核算方式不合理通過庫存控制來管理醫(yī)院物資，以領(lǐng)代耗是物資領(lǐng)用成本核算的常見模式。在這種模式下，庫存大，資金占用大，專人管理，運營成本高，容易造成浪費，不利于進(jìn)行病種成本核算。在以采購為主導(dǎo)的情況下，采購人員沒有根據(jù)臨床需要，科學(xué)合理地制訂采購計劃，無法及時適應(yīng)新技術(shù)、新變化、新要求，物資供應(yīng)與醫(yī)院發(fā)展之間可能出現(xiàn)矛盾和脫節(jié)的現(xiàn)象。同時，科室耗材管理較為松弛，沒有形成二級庫房管理，未納入庫存管理系統(tǒng)，導(dǎo)致不必要的醫(yī)用耗材浪費，很難及時監(jiān)管、預(yù)警、追溯。

三、醫(yī)院物資采購內(nèi)部控制的優(yōu)化措施

1.加強(qiáng)制度建設(shè)，完善全流程監(jiān)管梳理采購活動的流程和風(fēng)險點，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，不斷完善采購內(nèi)部控制制度，包括采購計劃、論證審核、采購方式確定、合同審核簽訂、貨物收驗收發(fā)、評價、資金支付管理等具體規(guī)定。合理設(shè)置崗位，實現(xiàn)不相容崗位相分離。采購計劃制訂與審批、招標(biāo)文件擬定與審核、驗收與保管等，實現(xiàn)不相容崗位相分離，明確職責(zé)、業(yè)務(wù)流程、審批權(quán)限、檢查監(jiān)督責(zé)任，提高效能，相互監(jiān)督，相互制衡，實現(xiàn)內(nèi)部控制定期考核并落實獎懲制度。醫(yī)院可以成立由采購管理、資產(chǎn)管理、預(yù)算編制等相關(guān)人員組成的內(nèi)部控制工作小組，引入熟悉耗材使用、經(jīng)驗豐富的臨床工作人員，通過對物資現(xiàn)有存量、使用量、使用效果、新材料購買必要性、成本效益比較等進(jìn)行綜合考慮，避免物資使用部門盲目提出采購申請，提高資金使用效益。內(nèi)部控制工作小組縱向聯(lián)通所有部門，及時發(fā)現(xiàn)問題，加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，提出解決方案，有效避免風(fēng)險問題。2.完善信息系統(tǒng)建設(shè)，加強(qiáng)過程管控第一，以提高精細(xì)化管理水平、降低總體運營成本為目標(biāo)，強(qiáng)化并規(guī)范醫(yī)院物資管理，以信息技術(shù)手段為依托，建立供應(yīng)商管理系統(tǒng)、庫房管理系統(tǒng)、科室成本管理系統(tǒng)、財務(wù)核算系統(tǒng)、績效評價系統(tǒng)、預(yù)算考核系統(tǒng)等模塊，實現(xiàn)計劃編制、在線請領(lǐng)、論證審核、合同簽訂、院外接單、配送、驗收倉儲、領(lǐng)用、財務(wù)全成本核算、供應(yīng)競價考核的全流程閉環(huán)管理。第二，優(yōu)化預(yù)算管理，注重財務(wù)流程精細(xì)化。以預(yù)算為主線，依托財務(wù)系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、藥械采購平臺、政采云平臺，通過數(shù)據(jù)接口，增加供應(yīng)商管理系統(tǒng)、價格管理一體化信息系統(tǒng)，有助于實現(xiàn)數(shù)據(jù)的一次采集，以及全流程、各部門、多維度的共享復(fù)用，實現(xiàn)全院各系統(tǒng)數(shù)據(jù)口徑統(tǒng)一，為數(shù)據(jù)科學(xué)準(zhǔn)確、互聯(lián)互通提供保障，實現(xiàn)供應(yīng)鏈系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)之間的信息交互，實現(xiàn)對上游供應(yīng)商的規(guī)范化管理，加強(qiáng)庫房管理、物價同步管理、物資消耗監(jiān)管、財務(wù)核算，功能覆蓋所有業(yè)務(wù)控制流程，通過崗位系統(tǒng)設(shè)置不相容崗位及權(quán)限，持續(xù)優(yōu)化預(yù)算管理、成本核算、賬務(wù)處理等核心模塊。第三，注重成本管理精細(xì)化核算。對現(xiàn)有物資進(jìn)行全面清查梳理，對價值較低、使用頻率高的材料（如一次性注射器、無菌敷貼、棉簽、一次性手套等），根據(jù)一品一規(guī)的原則建立常用目錄。各科室根據(jù)不同使用特點，設(shè)立科室目錄。目錄內(nèi)的材料，臨床科室可以直接申領(lǐng)，對科室用量進(jìn)行合理控制；非目錄內(nèi)的材料，由設(shè)備管理科管理。新材料由運營小組論證通過，可采用詢價采購的方式，同時通過市場調(diào)研、網(wǎng)絡(luò)查詢，以及近年來其他單位的交易價格等信息，降低物資采購價格，確保物資質(zhì)量。第四，加強(qiáng)采購價格管控。通過物資采購信息平臺，供應(yīng)商實時更新物資、材料、服務(wù)價格，采購部門進(jìn)行比較分析及品種議價，降低采購成本，同時為最高限價提供依據(jù)。同時，完善耗材采購制度，嚴(yán)格審批和招標(biāo)程序，穩(wěn)步實現(xiàn)國務(wù)院辦公廳2019年印發(fā)的《關(guān)于治理高值醫(yī)用耗材改革方案》的相關(guān)目標(biāo)，取消公立醫(yī)院耗材加成，實現(xiàn)零加成銷售。第五，建立供應(yīng)商管理系統(tǒng)。通過采集采購、后勤部門信息，建立供應(yīng)商資料檔案庫，同時結(jié)合臨床反饋，對資質(zhì)和信用進(jìn)行考核及動態(tài)更新，堅持價格、質(zhì)量、服務(wù)相結(jié)合的原則，定期對資質(zhì)有效性、履約能力、產(chǎn)品或服務(wù)價格質(zhì)量、配合度、付款方式等進(jìn)行綜合評價，不斷優(yōu)化供應(yīng)體系，為臨床科室提供優(yōu)質(zhì)、規(guī)范、便捷的服務(wù)，推動耗材精細(xì)化、專業(yè)化管理。3.加強(qiáng)對科室物資材料領(lǐng)用的控制醫(yī)院內(nèi)部控制工作小組以預(yù)算為主線，對各科室的物資材料用量進(jìn)行調(diào)研，確定每月的領(lǐng)用量上限，明確材料費用預(yù)算。通過預(yù)算控制科室的領(lǐng)用行為，每月形成成本費用分析報告，有效控制科室成本費用，提高資產(chǎn)使用效益。建立激勵約束機(jī)制，將費用預(yù)算控制納入績效考核體系，與科室績效掛鉤，從而激發(fā)科室的內(nèi)在動力，不斷優(yōu)化材料用量、病種成本。同時，發(fā)揮點評機(jī)制的積極作用，既能夠引導(dǎo)臨床科室科學(xué)合理地使用醫(yī)用耗材物資，逐步降低醫(yī)用物資材料的使用比率，也可以厲行節(jié)約，避免浪費，調(diào)整醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)降本增效目標(biāo)。另外，加強(qiáng)防疫物資管理。根據(jù)《醫(yī)院接受捐贈物資管理辦法》，規(guī)范捐贈物資接受、領(lǐng)用流程。在庫房管理過程中，登記捐贈物資管理明細(xì)表，詳細(xì)記錄接受物資明細(xì)，以及捐贈物資領(lǐng)用情況；及時公示，接受社會各界、審計部門對捐贈事項進(jìn)行監(jiān)督。同時，依照政府會計制度，根據(jù)接受捐贈物資的實際數(shù)量，確認(rèn)捐贈收入，捐贈物資必須專人入賬、專賬管理。對于需要時間緊急、需求量較大的口罩、面罩、手套、防護(hù)服、隔離衣、手消液等防護(hù)物資，建立采購綠色通道，特事特辦，進(jìn)行緊急采購。醫(yī)院內(nèi)部控制工作小組研究建立緊急采購事項的內(nèi)部控制機(jī)制，探索制定緊急采購流程，加強(qiáng)供應(yīng)商選擇、論證審批、采購驗收、資金支付各個環(huán)節(jié)，規(guī)范防疫物資采購、出入庫管理，建立防疫物資管理臺賬，清楚記錄物資來源、庫存數(shù)量和消耗情況，保障防疫工作有序進(jìn)行。4.提高庫房管理水平醫(yī)院需要安排專業(yè)人員，根據(jù)驗收標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)要求、簽訂的合同、開具的發(fā)票燈，對貨物進(jìn)行驗收；嚴(yán)格檢查規(guī)格型號、數(shù)量、質(zhì)量，并做好到貨驗收、記錄、入庫手續(xù)；不合格物資做好登記，并與供應(yīng)商協(xié)商退貨事宜；入庫數(shù)據(jù)由庫管系統(tǒng)、會計核算系統(tǒng)互聯(lián)產(chǎn)生，關(guān)聯(lián)供應(yīng)系統(tǒng)的關(guān)鍵信息。5.優(yōu)化庫房管理首先，醫(yī)院物資因價值不同，可以分為普通衛(wèi)生耗材和高值耗材。普通衛(wèi)生耗材遵循相關(guān)管理原則，控制科室領(lǐng)用成本；高值耗材在全院耗材使用中占比較高，只要有需要就必須使用，因此使用數(shù)量沒有壓縮空間，這也是管控的難點。通過與HIS信息系統(tǒng)進(jìn)行收入和核銷匹配，實現(xiàn)高值耗材的采購、儲存、使用、收費的全流程管理。其次，物資因性質(zhì)不同，可以分為收費物資和不收費物資。對于收費物資嚴(yán)格控制消耗，據(jù)實核銷，收支匹配；不收費物資，由護(hù)理、醫(yī)療部門給出意見，不同科室規(guī)定不同領(lǐng)用范圍，控制供應(yīng)量，根據(jù)科室成本預(yù)算合理控制，納入績效考核，對材料虧損查明原因，嚴(yán)格考核。最后，建立科室二級庫房管理模式。據(jù)實核銷，控制用量，結(jié)合使用習(xí)慣、使用數(shù)量，設(shè)庫存不足提醒。庫存低于最低庫存量時，自動產(chǎn)生采購建議單，報上級庫房，審核通過后推送采購平臺，供應(yīng)商處理接單，將配送信息回傳醫(yī)院庫房管理系統(tǒng)，一級庫根據(jù)合同、訂單、發(fā)票信息比對一鍵完成入庫程序。系統(tǒng)不斷完善，同時對往期數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，設(shè)定自動補(bǔ)充臨界值，自動計算需要的補(bǔ)充量，推送建議采購訂單，實行自動化精細(xì)化管理。6.加強(qiáng)對兩級庫房物資盤點建立健全庫房管理內(nèi)部控制系統(tǒng)，同時檢查庫房管理的薄弱環(huán)節(jié)，排除可能存在的隱患，定期對資產(chǎn)進(jìn)行全面細(xì)致清點。建立責(zé)任制度，定期盤點，明確庫房盤點原則、頻次及規(guī)程，采用自主盤點、抽查盤點等多種內(nèi)審機(jī)制，提高庫房物資使用效率和效果，提升盤點準(zhǔn)確性。

四、結(jié)語

綜上所述，醫(yī)院需要加強(qiáng)內(nèi)部控制，建立權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、運行高效、監(jiān)督有力的內(nèi)部管理制度體系。從微觀上看，提高物資及資金的使用效率，實現(xiàn)高效運營，以及高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。從宏觀上看，衛(wèi)生投入總量有限，通過不斷調(diào)節(jié)收支結(jié)構(gòu)，控總量、提質(zhì)量，優(yōu)化運行機(jī)制，提高資源配置效率，強(qiáng)調(diào)人力資源技能要素，擺脫依靠藥品、耗材、器械要素補(bǔ)償模式，規(guī)范開展診療技術(shù)，保障居民健康水平，強(qiáng)化運營管理效能，遵循全面性、適應(yīng)性原則，根據(jù)醫(yī)院實際情況不斷修訂和完善內(nèi)部控制制度，切實保障患者利益，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，樹立公立醫(yī)院良好的社會形象。

作者：韓潔芳 單位：海鹽縣于城鎮(zhèn)衛(wèi)生院