醫保報銷政策對患者就醫行為的作用

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【摘要】分級診療體系建設作為醫療衛生體制改革的關鍵一環，與差異化醫保報銷政策相互作用、相輔相成。事實證明，差異化醫保報銷政策在刺激居民醫療需求行為、引導患者就醫流向方面有一定效果，但不同病種、年齡、城鄉之間的作用效果存在差異。究其原因，醫療服務的剛需性、患者的就醫慣性、城鄉基層醫療機構的薄弱性同樣影響患者就醫流向，限制了差異化醫保報銷政策的引導作用。為更好地發揮這一政策對分級診療體系的推進作用，引導患者形成合理的就醫行為，需增強政策宣傳、提高居民對醫保政策的理解與執行及形成適度醫療的健康觀念。同時，引導優質醫療資源下沉以提升城鄉基層醫療機構首診率，建立醫療機構利益共同體以減少各級醫療機構間利益紛爭。

【關鍵詞】差異化；醫保報銷；分級診療；就醫行為；適度醫療；醫療保險

近年來，我國衛生健康事業取得長足發展，基本醫療保險實現全覆蓋，居民醫療需求一度呈明顯增長之勢，但仍存在醫療資源配置不均衡、“看病難、看病貴”等社會問題。為此，一系列醫保改革政策出臺，差異化醫保報銷政策便是其一。傳統意義上，基本醫療保險承擔著醫療服務購買、居民健康保障的重要作用。如今，其功能定位不斷升級，除被動支付醫療費用外，更是通過醫保支付方式多樣化、醫保報銷比例差異化變革發揮著優化醫療服務資源配置的重大作用。差異化醫保報銷政策是指在各級醫療機構間實行差異化報銷比例，醫療機構層級越低，報銷比例越高，反之亦然，旨在調整患者就醫流向、形成合理的就醫行為，以促進分級診療體系建設。這一政策施行效果如何，引起了諸多學者的研究。基于此，本文對相關研究進行梳理，分析差異化醫保報銷政策實施效果。事實證明，該政策與分級診療體系建設相輔相成，在刺激居民醫療需求行為、引導患者就醫流向方面具有一定成效。然后剖析其引導作用受限的諸多因素，由此提出更好地發揮差異化醫保報銷政策效果的舉措。

1差異化醫保報銷政策與分級診療體系建設相輔相成

分級診療制度是新醫改的關鍵一環。2015年國務院辦公廳正式發文《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，明確提出“不同級別醫療機構實行醫保差異化支付政策”的舉措[1]。此后，一系列配套措施接連出臺，差異化醫保報銷政策與分級診療體系建設相互作用、相輔相成。一方面，差異化醫保報銷政策既能通過經濟報銷獎勵引導患者遵守“健康守門人”制度下的基層首診，又可通過降低報銷比例的方式對不遵守制度、直接前往二、三級醫院就醫的患者進行經濟制約[2]。另一方面，“健康守門人”制度下社區或家庭醫生不僅為患者提供診療服務，還與患者建立了“代理”關系，指導患者尋找合適的醫療服務機構，提高分級診療的“匹配”度[3]。

2差異化醫保報銷政策實施效果

自差異化醫保報銷政策在我國各地試點、實施以來，相關研究絡繹不絕，研究結果之間也不乏差異。通過對相關研究進行分析，尋找“差異化報銷比例”這一經濟因素對患者就醫行為產生作用的內在邏輯，進而就“患者就醫流向影響因素”這一問題進一步探究，以期從多角度出發對醫保政策的調整提供可能的視角。

2.1差異化醫保報銷政策刺激醫療需求行為

諸多研究廣泛證實了醫療保險刺激醫療需求行為[4]。安德森模型揭示了家庭資源醫療保險、社區醫療資源等對個體就醫選擇在內的醫療衛生服務利用行為的影響作用[5]，為研究醫療需求行為提供了理論分析框架。差異化醫保報銷政策旨在強化分級診療中各級醫院的功能定位，同樣會對居民醫療需求行為有所影響。一方面，基層就診醫保報銷比例的提升釋放了相應人群的醫療需求，減少了我國部分居民“有病不敢去醫院”“小病拖，大病挨”的情形，使看病更加容易。另一方面，差異化報銷政策中三級醫院醫保報銷的嚴要求，對“大醫院門診患者人滿為患”現象有一定抑制作用，使疑難雜癥患者“看病難”問題有所緩解。由此可見，該政策在緩解我國醫療衛生領域困擾已久的“看病難、看病貴”問題上頗有成效。此外，差異化醫保報銷政策對我國健康扶貧戰略下“小病不出鄉，大病不出縣”目標的實現也有所裨益。同時，這一“傾斜性保險扶貧政策”，能夠有效補償貧困人口的醫療保險需求，起到積極的減貧效果[6]。

2.2差異化醫保報銷政策引導患者就醫流向

“差異化醫保報銷政策對患者就醫流向是否具有引導作用”這一問題，學界不乏爭議，但得出了較為一致的看法。綜合來看，這一政策能夠對患者就醫流向產生作用，但作用效果各地之間有所不同，或微乎其微、或較為顯著。同時，由于患者就醫流向是多種因素綜合作用的結果，差異化醫保報銷政策下患者就醫流向總體呈現出病種差異、年齡差異和城鄉差異。實證研究結果顯示，患者的醫療需求行為受到差異化醫保報銷政策的調節和促進作用，醫療機構的報銷比例越高，吸引居民就醫的能力越強[4]。基于此，差異化醫保報銷政策實施較為完善的縣市，在控制居民縣域外就醫方面有所成效[7]，三級醫院“戰時”狀態得以緩解，住院患者增加，門診患者流動至基層，分級診療效果有所顯現[2]。其中，就病種而言，下移至基層的門診患者多表現為癥狀輕、病情緩、疾病平均花費較低，如常見病、慢性病患者。基層就診既可以減少花費，也能夠節省看病時間。但對此也不乏爭議，有觀點認為，基層醫療衛生機構在門診慢病方面的作用使其更具有“藥房”性質[3]。對不限病種的門診統籌來說，患者仍較青睞于醫療服務水平更高的三級醫院[8]。這部分患者期望以同樣的價格得到質量更高的醫療服務，以取得更好的診療效果。就年齡因素而言，相較于幼兒、青年及高齡老年患者，少年、中年及低齡老年患者的醫療需求行為更易受到差異化醫保報銷政策的影響，這與各年齡階段的時間成本、距離成本、價格敏感程度有關[9]。就城鄉而言，由于差異化醫保報銷政策下各級醫療機構比例差距不明顯，加之城鎮居民相較農村居民對價格因素敏感程度較低、對醫療服務質量敏感程度較高的特性，差異化醫保報銷政策很難對城鎮居民的合理就醫起到足夠的引導作用[10]。也就是說，在收入允許的情況下，城鎮居民仍會優先選擇醫院就診，而非到基層社區醫院就診，這也印證了分級診療體系在城市推進的困難程度更高[4]。

3差異化醫保報銷政策引導效果有限緣由

前述分析不難發現，差異化醫保報銷政策對患者就醫流向的引導作用有限，這是由于患者的醫療需求行為往往是多種因素綜合作用的結果。除醫保報銷比例這一經濟因素外，醫療服務本身的剛需性、患者的就醫慣性、城鄉基層醫療機構的薄弱性均塑造著患者的就醫行為。具體而言，醫療需求往往具有突發性、不可預測性，醫療服務具有剛需性，這時候，居民自身的收入水平和醫療機構的醫療服務價格就并非患者就醫選擇的首要因素。同時，收入對居民醫療需求行為的分化作用也不容忽視。在居民收入水平提高的情況下，很有可能忽略醫保報銷政策，直接自費前往高質量的醫療機構就醫[4]，這對分級診療體系的建設不利，但也進一步說明，單純依賴差異化醫保報銷比例難以實現引導患者合理就醫的目標。此外，患者日積月累形成的就醫習慣也會對其醫療需求行為有所影響[7]。患者的就醫選擇往往是深思熟慮的結果，包括對醫療機構環境、設備、服務水平、信任度等方面的考量，由于對比不同醫療機構花費的時間、精力、金錢成本較高，患者往往具有就醫慣性。另一方面，差異化醫保報銷政策雖意在引導患者合理就醫，進而避免過度醫療，但從患方角度出發，很少有人清楚該政策下的深層含義，難以為此改變自身就醫習慣。不僅如此，適度醫療的具體操作往往隨著醫保政策的變化而發生改變，醫生與患者之間就“是否適度”的問題也往往存在認知差異[11]。可見，只單純推行差異化醫保報銷政策，不使居民理解政策的深刻含義，也難以取得政策預期效果。究其根本，差異化醫保報銷政策下基層就診吸引力有限的原因在于其醫療服務能力薄弱[12]。這是我國醫療衛生人力資源、資金資源、技術資源長期配置不均衡下的弊病。正因如此，基層醫療衛生機構缺乏患者信任、能力飽受詬病，尤其是在交通日益便利、信息愈加暢通的當下。然而，這一因素在城鄉之間的影響效果仍存在差異。農村地區由于醫療服務機構的選擇性不多，基層村級、鄉鎮級醫療衛生機構仍發揮著滿足大部分居民日常就診需求的作用；城市地區優質醫療服務的可及性更高，選擇基層社區醫療機構就診的意愿更小。有研究調查城鄉居民首診醫療機構的選擇，發現近半數農村居民傾向于首選基層醫療機構就診，而超半數城市居民則更愿意選擇三級醫院首診[13]。

4基于差異化醫保報銷政策引導作用的改革建議

事實證明，“差異化醫保報銷政策”這一試圖利用經濟杠桿引導患者就醫行為的舉措有一定效果，但基于患者就醫行為的主觀性、就醫選擇影響因素的多樣性，這一政策還遠遠不能達到引導患者合理就醫、實現分級診療的最終目標。同時，由于這一政策工具的可操作性強，實施較為簡單，在我國各地試點、實施以來不乏濫用情形。如東莞的“強制基層首診”政策，徒增了患者的就醫負擔[14]。此外，差異化醫保報銷政策的施行過程也暴露了我國醫療衛生領域存在的一些弊病，諸如居民對醫保政策的理解不深入、城鄉基層醫療機構水平不高、各級醫院利益之爭等，值得進一步思考與解決。

4.1注重政策宣傳，引導居民形成適度醫療的健康觀念

在我國，政策的制定往往遵循自上而下的設計原則，這也容易導致政策向下施行的過程中民眾不理解、政策效果難以達到的情形。為解決這一問題，官方媒體的輿論導向作用不容忽視。新媒體時代下，媒體的宣傳工作也要發生相應變化，宣傳的對象、形式、力度都要恰到好處，以促進醫療政策的深入人心、醫療衛生行業的良性發展[15]。差異化醫保報銷政策推行方面，政策導向意在使居民就醫流向更加合理，進而推進分級診療體系建設。同時，避免過度醫療現象大行其道，引導居民形成適度醫療的健康觀念。因此，為更好地發揮政策效果，醫療服務供方在面向患者時，可向其適當宣傳差異化醫保報銷政策實行的邏輯，讓居民意識到在基層醫療機構首診可享受較大額度的醫保報銷比例、基層醫療機構介紹轉診可享受更高報銷比例的大醫院優質醫療服務等，只有民眾切實體會到政策紅利，才會更加理解并執行政策。同時，相較于其他渠道，醫療機構衛生服務人員的介紹更為深入人心。

4.2引導優質醫療資源下沉，提升城鄉基層醫療機構首診率

根本而言，差異化醫保報銷政策下“基層首診”推行的難題在于其醫療服務水平不高，盡管基層醫療衛生機構在我國醫療體系中承擔的疾病診治功能要求不高，但卻是“健康守門人”制度施行的關鍵所在。就醫時，患者不選擇鄉級醫療機構的主要原因是對其技術水平的不信任[7]，不僅如此，我國基層醫療服務能力薄弱還體現在藥品供應不齊全、醫療設備不健全、衛生人才不長久、信息水平不發達等方面。基層醫療衛生機構的外在激勵及內在激勵不強，是形成這一局面的重要原因。由此，充分發揮我國基本醫療保險政策的市場調節作用，引導優質醫療資源下沉，提高基層醫療機構的服務能力及服務質量十分必要[4,8,16]，進而提升基層首診率。具體而言，可借鑒國外在分級診療體系建設中的經驗。譬如，美國社區醫院吸引了更多醫療衛生人才及病源，原因有兩方面，一是美國的醫學教育推行同質化教育，以期減少各醫療機構衛生人才在技術水平方面的差異，同時，輔以社區就業的政策引導。這一舉措為我國提高城鄉基層醫療衛生服務能力提供了相應借鑒，如對醫學生實施定向培養、對基層就業給予高薪獎勵、加快醫保改革、推進基層醫療機構規范化建設、輔以綜合配套措施等[17]。

4.3建立利益共同體，減少各醫療機構間利益之爭

醫療服務雖具有公益性，但市場環境下各級醫療機構間仍存在利益之爭，這也是分級診療體系建設過程中的一大阻礙。基本醫療保險作為我國醫療服務的最大購買方，其支付方式不斷變革。如今，我國醫療保險實行多元復合型支付方式[18]，但公立醫院補償不到位、補償機制不完善[19]，各級醫院間利益之爭依舊。也就是說，基層醫療機構與三級醫院之間的“雙向轉診”難以實現。一方面，基層社區衛生服務機構本就面臨病源不足、資金短缺的問題，很難主動將患者轉向大醫院。另一方面，大醫院在住院病床不飽和的情形下，也不愿把康復期治療的患者分流至基層醫療機構[20]。對此，醫療機構間利益共同體的建設便十分必要，醫聯體即是實現醫療機構間利益整合的有力途徑[21]。醫聯體意在實現各級醫院醫療資源共享，通過資源整合以提高基層醫療機構衛生服務能力[22]，不僅能夠減少各機構間的利益之爭，還從醫療服務供方角度主動推進分級診療體系，使“雙向轉診”制度更好地發揮。由于醫療衛生事業事關國計民生，醫保政策的推行往往由政府主導，尤其是在涉及各級醫療機構利益的醫聯體建設過程中更要注意，始終堅持政府的頂層設計、統一制度安排[21]，以最大程度發揮醫聯體在供方醫療機構利益整合、需方醫療需求滿足方面的功能。

作者：田懷谷 劉曉彩 汪文新 陳蕓