醫(yī)療論文范文10篇

近年來(lái)，醫(yī)療訴訟不管是數(shù)量還是賠償?shù)臄?shù)額都大幅增加。這一方面是由于病人的維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)；另一方面是因?yàn)樯鐣?huì)的民主與高學(xué)歷化的增進(jìn)，使得專家與一般市民之間的身份、地位的差距幾近泯滅。1從司法實(shí)踐來(lái)看，醫(yī)療訴訟大都采取侵權(quán)行為模式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歸責(zé)；但是，醫(yī)療關(guān)系2主要是一種合同關(guān)系，因此以不存在這些關(guān)系為初步前提的既存侵權(quán)行為法理予以處理之不充分，大概是不能否定的；3同時(shí)，用違約行為處理醫(yī)療訴訟還將使損害賠償更為合理。因此，我認(rèn)為通過(guò)違約與否處理醫(yī)療訴訟將是今后發(fā)展的趨勢(shì)。筆者試圖在本文中對(duì)醫(yī)療合同存在的合理性、特殊性、內(nèi)容等方面予以闡述，并針對(duì)醫(yī)療合同的缺陷提出規(guī)制的辦法。

一．醫(yī)療關(guān)系的契約化特質(zhì)

通常情況下的醫(yī)療關(guān)系4到底是不是合同關(guān)系？至今仍然沒(méi)有形成定論。反對(duì)醫(yī)療合同關(guān)系的理由，筆者總結(jié)了一下，主要有以下幾點(diǎn)：

（一）我國(guó)合同法適用的是無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，即只要有違約行為，違約方就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任。具體到醫(yī)療活動(dòng)中，患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合意是祛病除痛、挽救生命，如果允許在醫(yī)療損害賠償糾紛中采用違約之訴；那么，在審理中，法院就無(wú)須審查醫(yī)療行為是否有過(guò)失，醫(yī)務(wù)人員是否盡了法定的義務(wù)，只要醫(yī)療行為未能達(dá)到治療效果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。然而，醫(yī)療行為是一種高風(fēng)險(xiǎn)性的活動(dòng)，在醫(yī)療過(guò)程中常會(huì)產(chǎn)生與患者預(yù)期不一致的結(jié)果，允許患者以違約提起訴訟對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)是不公平的。

（二）違約的損害賠償僅限于財(cái)產(chǎn)方面的損失，而且只在締約方能夠合理預(yù)見(jiàn)到的損失，才由違約方賠償。侵權(quán)損害賠償范圍更廣，包括人身?yè)p害和精神損害的賠償；因此，從這一點(diǎn)上，適用侵權(quán)更有利于保護(hù)病人的利益。

（三）“治愈疾病”是醫(yī)生的法定義務(wù)，而不是約定義務(wù)。醫(yī)療行為所造成的損害侵害的是病人的絕對(duì)權(quán)而非相對(duì)權(quán)，這是一種真正意義上的侵權(quán)。

1資料來(lái)源與方法

本文以中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)作為文獻(xiàn)檢索庫(kù)，檢索時(shí)間段為2009年1月－2013年12月，以“醫(yī)療保險(xiǎn)談判”和“醫(yī)保談判”作為檢索詞，匹配方式為精確匹配，共檢索到56篇文獻(xiàn)，其中學(xué)術(shù)論文30篇，專題報(bào)道21篇，碩士學(xué)位論文4篇，博士學(xué)位論文1篇。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間分布從文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間方面來(lái)看2009年4篇(7.14%)，2010年8篇(14.29%)，2011年17篇(30.35%)，2012年19篇(33.93%)，2013年8篇(14.29%)。關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的文獻(xiàn)研究，總體上呈上升趨勢(shì)。2009年的4篇文獻(xiàn)全部為專題報(bào)道。2010年，相關(guān)領(lǐng)域的學(xué)者王琬、張曉和李秀君等開(kāi)始關(guān)注醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制這一新生事物，并相繼發(fā)表了一系列相關(guān)文章［5－7］。2011年，關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的文獻(xiàn)顯著增多，研究?jī)?nèi)容也逐漸豐富，涉及醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式、博弈視角下的談判模型以及談判機(jī)制的理論與實(shí)踐等內(nèi)容。2012年，研究?jī)?nèi)容更加豐富，較之前增加了國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)以及鎮(zhèn)江和成都模式分析等多個(gè)方面的研究。

2.2文章所提觀點(diǎn)的論述方法情況根據(jù)文章所提觀點(diǎn)的論述方法，可將文獻(xiàn)分為定性論述、定性中引用少量數(shù)字、定性定量結(jié)合論述(定量數(shù)據(jù)沒(méi)有經(jīng)過(guò)規(guī)范統(tǒng)計(jì)處理)、定性定量結(jié)合論述(定量數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)規(guī)范統(tǒng)計(jì)處理)四種。其中，定性論述最多，共36篇(64.29%)，定性中引用少量數(shù)字的有9篇(16.07%);定性定量結(jié)合論述(定量數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)規(guī)范統(tǒng)計(jì)處理)的有11篇(19.64%)，見(jiàn)表1;納入分析的4篇研究生學(xué)位論文和1篇博士學(xué)位論文全部都為定性定量結(jié)合論述(定量數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)規(guī)范的統(tǒng)計(jì)處理)。

2.3研究者所屬單位情況從研究者所屬單位情況來(lái)看，研究者來(lái)源廣泛，涉及到政府部門(mén)(如人力資源與社會(huì)保障部門(mén)、衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)等)、高校、藥企、媒體和醫(yī)院等。來(lái)自高校的最多，有26篇(46.43%);其次為來(lái)自各級(jí)政府部門(mén)的文獻(xiàn)有21篇(37.50%);來(lái)自政府部門(mén)與高校和社會(huì)合作的有6篇(10.71%);來(lái)自藥企、媒體和醫(yī)院的最少，有3篇(5.36%)，見(jiàn)表2。由此可看出政府部門(mén)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制研究非常重視，社會(huì)各界也關(guān)注到醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制。

1姓名、年齡、出生日期等一般項(xiàng)目準(zhǔn)確無(wú)誤

投保人在購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí),保險(xiǎn)公司都要求以被保人的身份證或戶口簿為準(zhǔn)填寫(xiě)一般項(xiàng)目。在理賠時(shí)這是最基本項(xiàng)目,為避免錯(cuò)誤賠付,保險(xiǎn)公司要求被保患者病歷的一般項(xiàng)目與保單及身份證一致,如出現(xiàn)一項(xiàng)不符合,都會(huì)拒絕賠付。所以在病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)要求絕對(duì)準(zhǔn)確。姓名錯(cuò)誤多是由于書(shū)寫(xiě)時(shí)使用別字,常于入院時(shí)發(fā)生。如姓名由別人,而患者本人由于病痛很少去核對(duì),住院治療期間如仍未發(fā)現(xiàn),出院后病案歸檔就無(wú)法更改。因此建議在掛號(hào)時(shí)盡量由患者自己書(shū)寫(xiě)姓名,入院后醫(yī)務(wù)人員在得知其商業(yè)保險(xiǎn)被保人身份后,再次提醒患者核實(shí);年齡錯(cuò)誤通常因?yàn)樘摎q的原故。書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)要求詳細(xì)詢問(wèn),填寫(xiě)實(shí)足年齡;與年齡相比,出生日期更為重要,但很多患者,尤其老年人,有時(shí)不能提供準(zhǔn)確出生日期,而由醫(yī)務(wù)人員隨手填寫(xiě),造成與身份證不一致。避免上述問(wèn)題的最好辦法是要求患者在住院期間提供身份證或戶口簿。

2提醒患者及時(shí)報(bào)案

保險(xiǎn)公司規(guī)定被保人在因病住院后的三天內(nèi)要及時(shí)通知保險(xiǎn)公司理賠部門(mén),稱為報(bào)案。理賠部門(mén)在收到報(bào)案后核實(shí)情況,并告知被保人注意事項(xiàng)。這樣在患者出院后才能及時(shí)得到賠付。所以醫(yī)務(wù)人員有必要在患者住院時(shí)提醒其及時(shí)與保險(xiǎn)公司聯(lián)系,以保證將來(lái)能夠順利理賠。

3要求患者提供準(zhǔn)確病史

商業(yè)保險(xiǎn)一般規(guī)定自投保之日起三個(gè)月后生效,這樣就有效地避免了被保人在已獲知病情后的臨時(shí)投保,減少保險(xiǎn)公司的損失。有個(gè)別投保患者為了獲得賠付,在醫(yī)務(wù)人員詢問(wèn)病史時(shí),部分隱瞞病史、作虛假陳述,故意提前或推遲發(fā)病時(shí)間,這就會(huì)誤導(dǎo)醫(yī)生臨床思維,導(dǎo)致錯(cuò)誤的診治結(jié)果,給醫(yī)療工作帶來(lái)安全隱患。因此在實(shí)際工作中,醫(yī)務(wù)人員在得知其保險(xiǎn)背景后,更要仔細(xì)詢問(wèn)病史,并告知患者隱瞞或虛假陳述病史可能會(huì)嚴(yán)重影響疾病的診治,給自己造成不良后果。避免由此可能產(chǎn)生的不必要的醫(yī)患糾紛或保險(xiǎn)糾紛。

論文關(guān)鍵詞：醫(yī)療器械現(xiàn)代化管理醫(yī)院管理診療

[論文摘要]醫(yī)院器械是醫(yī)療診療的現(xiàn)代化工具和保證醫(yī)院正常運(yùn)行的必要條件，我國(guó)的醫(yī)療器械管理還處于較為松散的方式，沒(méi)有專門(mén)的設(shè)備管理人員、部門(mén)或機(jī)構(gòu)。隨著我國(guó)醫(yī)院規(guī)范化管理工作的推進(jìn)，醫(yī)院器械現(xiàn)代化管理成為醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，且正為越來(lái)越多的醫(yī)院所共識(shí)。

隨著科學(xué)技術(shù)與經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，醫(yī)療器械在現(xiàn)代的診療活動(dòng)中扮演著越來(lái)越重要的角色。醫(yī)療器械是創(chuàng)辦醫(yī)院的基本條件，醫(yī)院設(shè)備的好壞，對(duì)診斷、治療工作有著直接的關(guān)系。如果醫(yī)院設(shè)備經(jīng)常損壞，完好率很低，精度不可靠，結(jié)果可信度差，無(wú)法提供科學(xué)的數(shù)據(jù)，就會(huì)影響診斷、治療和科研水平。醫(yī)療器械數(shù)量與質(zhì)量增加的同時(shí)，器械的維修問(wèn)題也日益顯現(xiàn)。同時(shí)現(xiàn)階段受維修水平偏低、維修技術(shù)手段落后、管理制度滯后等客觀因素的影響，這種問(wèn)題更加嚴(yán)重。本人從事這方面管理工作多年，對(duì)這方面的問(wèn)題深有感觸，在此談些看法供參考，希望更好地為臨床診治工作提供服務(wù)。

1醫(yī)療器械維修管理的現(xiàn)狀

1.1管理制度滯后

盡管目前醫(yī)院管理制度已相對(duì)完善，然而醫(yī)院醫(yī)療器械設(shè)備維修機(jī)構(gòu)卻成了醫(yī)院管理的盲區(qū),多數(shù)醫(yī)院管理制度與現(xiàn)代醫(yī)療器械設(shè)備維修管理的要求不相適應(yīng)。特別是有關(guān)機(jī)構(gòu)人員組成、占醫(yī)務(wù)人員總數(shù)的比例、學(xué)歷要求、準(zhǔn)入資格等在衛(wèi)生政策制度中沒(méi)有明確規(guī)定。還有在中小醫(yī)院，維修部門(mén)在這里很容易被忽視，多數(shù)醫(yī)院沒(méi)有詳盡的維修工作制度，維修人員分工不明確，他們什么都得修。也就是說(shuō)維修人員什么器械都得會(huì)修，什么都不能精修。

一、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性

企業(yè)在按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的情況下，可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)也是非常必要的，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平和職工實(shí)際醫(yī)療消費(fèi)需求之間存在差距，特別是對(duì)超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，必須通過(guò)建立多層次醫(yī)療保障體系解決。

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍并實(shí)行統(tǒng)一的政策，難以充分體現(xiàn)不同人群的現(xiàn)實(shí)差別，并且降低一部分人的醫(yī)療保障水平，影響了基本醫(yī)療的穩(wěn)步推進(jìn)。因此，實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是實(shí)現(xiàn)效率、公平原則，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利推進(jìn)的基礎(chǔ)。

3、有利于職工隊(duì)伍穩(wěn)定。國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的同時(shí)享受特殊的醫(yī)療補(bǔ)助，企業(yè)職工必須有相對(duì)應(yīng)的措施作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充，以保證廣大職工隊(duì)伍的穩(wěn)定。

4、實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度還為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展提供了空間，同時(shí)也有利于強(qiáng)化醫(yī)患的制約機(jī)制，有利于控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。

論文摘要：醫(yī)院作為治病救人的場(chǎng)所，屬特殊服務(wù)行業(yè)已被認(rèn)同。接受服務(wù)的是病人，與其他服務(wù)行業(yè)一樣，投訴與糾紛不可能完全避免。由于病人的維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)，糾紛率不斷上升。我院對(duì)自2006年10月～2008年10月，3年間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，進(jìn)行了客觀分析與反思，找出醫(yī)療活動(dòng)中存在的問(wèn)題，旨在改進(jìn)我們的工作。

1資料統(tǒng)計(jì)

3年間，我院共處理各種醫(yī)療糾紛38起，其中:服務(wù)問(wèn)題11起，占28.9%;技術(shù)問(wèn)題8起，占21%;費(fèi)用（價(jià)格）問(wèn)題6起，占15.7%;醫(yī)保問(wèn)題5起，占13.1%;差錯(cuò)過(guò)失5起，占13.1%;其他問(wèn)題3起，占7.8%。

2根據(jù)糾紛的結(jié)構(gòu)和特點(diǎn)進(jìn)行客觀分析與反思

客觀地說(shuō)，絕大部分糾紛的原因與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在整個(gè)診療活動(dòng)中，未盡到法律上和訴訟中的注意義務(wù)（知情權(quán)）有關(guān)，注意義務(wù)就是醫(yī)務(wù)人員最基本的義務(wù)［1］。當(dāng)病人（或家屬）感受到在診療過(guò)程中，未達(dá)到預(yù)期愿望加之與醫(yī)師的承諾出現(xiàn)偏差或服務(wù)時(shí)受到冷遇、人格尊嚴(yán)未得到尊重時(shí)，才反映出對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的不滿，而引起糾紛［2］。筆者認(rèn)為:“病人永遠(yuǎn)是對(duì)的”這與“顧客永遠(yuǎn)是對(duì)的”同出一轍，應(yīng)成為醫(yī)師的座右銘。

2.1服務(wù)問(wèn)題“服務(wù)”一詞最早應(yīng)用于商業(yè)或消費(fèi)，現(xiàn)在已普遍應(yīng)用于醫(yī)療，形成了“醫(yī)療服務(wù)”。當(dāng)病人邁進(jìn)醫(yī)院（有人提出掛號(hào)后）服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系就成立了。病人到醫(yī)院就診都希望自己得到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注，盡快解除病痛，醫(yī)務(wù)人員的言行舉止，甚至一個(gè)眼神與表情，對(duì)病人都會(huì)產(chǎn)生一定的心理反應(yīng)。醫(yī)務(wù)人員在整個(gè)診療活動(dòng)中應(yīng)對(duì)患者盡到最善良的謹(jǐn)慎和關(guān)心，從而避免可能出現(xiàn)的對(duì)患者的身心傷害。這就需要我們醫(yī)務(wù)工作者在服務(wù)質(zhì)量、態(tài)度、方式上下功夫，把這些內(nèi)容由始至終地貫穿于工作中，事實(shí)上，許多醫(yī)務(wù)工作者總是以為病人“有求于我”，以居高臨下的不平等的方式對(duì)待病人，表情冷漠，不尊重他人的人格，如在診療過(guò)程中，動(dòng)作過(guò)大，態(tài)度生硬，體檢時(shí)不屑一顧地隨意掀開(kāi)被子或衣服，冬天將冰涼的醫(yī)械或手伸到病人的體檢區(qū);術(shù)后病人因切口疼痛而呻吟，護(hù)士不進(jìn)行安慰，卻厭煩地訓(xùn)斥病人。還有門(mén)診最多見(jiàn)的是病人剛坐穩(wěn)，才介紹一兩句病情，醫(yī)生的處方或檢查單就已經(jīng)開(kāi)出。部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人缺乏起碼的同情心，不重視醫(yī)患溝通和交流，如:一些產(chǎn)婦作產(chǎn)前檢查，先后多次為完成開(kāi)出檢查單，上樓下樓，這邊哪邊，剛回到醫(yī)生身邊，又要按醫(yī)生的吩咐作“胸膝位”等等，這種做法令患者非常反感，而產(chǎn)生糾紛。這類因服務(wù)問(wèn)題引發(fā)的糾紛，雖然沒(méi)有對(duì)病人造成身體上的實(shí)質(zhì)性傷害，卻在病人心理上造成了對(duì)醫(yī)院聲譽(yù)看不見(jiàn)的損失。在實(shí)踐中我們還注意到，服務(wù)態(tài)度好的醫(yī)護(hù)，即使在工作中出現(xiàn)一些差錯(cuò)或某種過(guò)失，病人也會(huì)諒解，淡化了事態(tài)進(jìn)一步的發(fā)展。所以服務(wù)問(wèn)題作為醫(yī)院管理因得到特別重視和加強(qiáng)。服務(wù)水平的高低是展示醫(yī)院人文素質(zhì)、美譽(yù)度的窗口，也是醫(yī)院管理水平的縮影。

一、當(dāng)前我國(guó)新型醫(yī)療保障體系建設(shè)中的主要問(wèn)題

俗話說(shuō)：“小康不小康，首先看健康”。在我國(guó)開(kāi)始全面建設(shè)小康社會(huì)的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題。經(jīng)過(guò)多年的改革和建設(shè)，我國(guó)初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同時(shí)農(nóng)村地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，但總體上看還不盡人意。目前我國(guó)醫(yī)療保障制度存在的問(wèn)題主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：

(一)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍狹窄

截止2003年6月底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面只相當(dāng)于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會(huì)保險(xiǎn)中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋的是國(guó)有企業(yè)、一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢(shì)群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會(huì)成員還沒(méi)有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會(huì)公平原則。

(二)多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成

盡管目前我國(guó)醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問(wèn)題還沒(méi)有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個(gè)層次的運(yùn)行還沒(méi)有納入正軌，成效并不顯著。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒(méi)有得到有效的落實(shí)。

[摘要]本文基于價(jià)值鏈管理、服務(wù)利潤(rùn)鏈管理、SWOT分析等管理思想對(duì)現(xiàn)代醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了全面而系統(tǒng)的分析，分析了現(xiàn)代醫(yī)院的營(yíng)銷戰(zhàn)略及其實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

[關(guān)鍵詞]現(xiàn)代醫(yī)院價(jià)值鏈服務(wù)利潤(rùn)鏈營(yíng)銷戰(zhàn)略

一、現(xiàn)代醫(yī)院價(jià)值鏈管理

價(jià)值鏈概念最早由美國(guó)學(xué)者邁克爾·波特提出。每個(gè)企業(yè)都是采購(gòu)、生產(chǎn)、營(yíng)銷，以及對(duì)產(chǎn)品起輔助作用的各種作業(yè)的集合，所有這些作業(yè)都可以用價(jià)值鏈表現(xiàn)出來(lái)。企業(yè)每完成一項(xiàng)作業(yè)都要消耗一定量的資源，而作業(yè)的產(chǎn)出又形成一定的價(jià)值，轉(zhuǎn)移給下一個(gè)作業(yè)，按此逐步推移，直至最終把產(chǎn)品提供給企業(yè)外部的顧客。最終產(chǎn)品作為企業(yè)內(nèi)部一系列作業(yè)的總產(chǎn)出，凝集了在各個(gè)作業(yè)上形成而最終轉(zhuǎn)移給顧客的價(jià)值。

醫(yī)院作為服務(wù)行業(yè)，其服務(wù)的目的是治療疾病、產(chǎn)出健康，其價(jià)值主要體現(xiàn)在醫(yī)學(xué)知識(shí)的擁有和使用，以及社會(huì)、病人對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)可上。醫(yī)院價(jià)值鏈，即醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的各種作業(yè)的集合，包括基本作業(yè)和輔助作業(yè)。

基本作業(yè)主要有：內(nèi)向物流，包括良好的藥品、器械管理及即時(shí)將其運(yùn)送到各部門(mén)和科室；運(yùn)營(yíng)，即利用各種資源為患者提供診療救護(hù)；外向物流，即提供合理的交通、運(yùn)送方式，便于患者到醫(yī)院就診；營(yíng)銷與銷售；服務(wù)，主要指延續(xù)性服務(wù)，如傳統(tǒng)的隨訪工作。

編者按：本文主要從健康保險(xiǎn)理賠中實(shí)施個(gè)案管理的必要性；健康保險(xiǎn)理賠管理中個(gè)案管理的實(shí)施過(guò)程；實(shí)現(xiàn)個(gè)案管理的條件進(jìn)行論述。其中，主要包括：健康保險(xiǎn)賠付的復(fù)雜性、多樣性決定了理賠人員必須根據(jù)特定的保險(xiǎn)對(duì)象和索賠事件來(lái)開(kāi)展賠付工作、投保人隱瞞病情康復(fù)進(jìn)展,或者不積極參加治療的現(xiàn)象并不鮮見(jiàn)、保險(xiǎn)理賠管理自疾病或索賠發(fā)生時(shí)即開(kāi)始介入,直到被保險(xiǎn)人康復(fù)或重返工作崗位為止、調(diào)查及評(píng)估、理賠人員在獲得與索賠者相關(guān)的背景資料時(shí),要注意加強(qiáng)雙向溝通、制定個(gè)案行動(dòng)計(jì)劃、讓客戶承擔(dān)起對(duì)計(jì)劃完成的責(zé)任,積極配合,盡快地返回到工作崗位、尋求資源與協(xié)作、營(yíng)造新的理賠管理模式等，具體請(qǐng)?jiān)斠?jiàn)。

論文摘要:個(gè)案管理是一種促進(jìn)患者康復(fù)降低醫(yī)療成本的管理模式,是一個(gè)多方協(xié)作的系統(tǒng)工程。通過(guò)分析在健康保險(xiǎn)理賠過(guò)程中運(yùn)用個(gè)案管理的意義和實(shí)施過(guò)程,總結(jié)了實(shí)現(xiàn)個(gè)案管理的必須條件,為保險(xiǎn)公司降低保險(xiǎn)賠付成本,控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)提出了新的解決方案。

論文關(guān)鍵詞:個(gè)案管理健康保險(xiǎn)理賠

一、健康保險(xiǎn)理賠中實(shí)施個(gè)案管理的必要性

健康保險(xiǎn)賠付的復(fù)雜性、多樣性決定了理賠人員必須根據(jù)特定的保險(xiǎn)對(duì)象和索賠事件來(lái)開(kāi)展賠付工作。例如傷病收入保險(xiǎn)是對(duì)被保險(xiǎn)人發(fā)生傷病后不能正常工作而給予的收入補(bǔ)償,當(dāng)保險(xiǎn)人康復(fù)或返回到工作崗位時(shí)將停止給付。這類健康保險(xiǎn)的賠付與疾病持續(xù)的長(zhǎng)短以及投保人重新投入工作的意愿密切相關(guān)。而這又在相當(dāng)程度上取決于被保險(xiǎn)人自身的主觀因素,這其中既有與保險(xiǎn)動(dòng)機(jī)無(wú)關(guān)的主觀狀態(tài),如被保險(xiǎn)人的情緒,心理狀態(tài)等都會(huì)影響治療的效果和身體機(jī)能的恢復(fù),又有與保險(xiǎn)動(dòng)機(jī)相關(guān)的心態(tài),如投保人為了取得保險(xiǎn)賠付情愿一直處于疾病狀態(tài),將保險(xiǎn)賠償金作為收入損失的一種長(zhǎng)期補(bǔ)償,使其實(shí)際收入與正常工作時(shí)相差無(wú)幾。

因此,在種種心態(tài)的趨勢(shì)下,投保人隱瞞病情康復(fù)進(jìn)展,或者不積極參加治療的現(xiàn)象并不鮮見(jiàn)。此外還有相當(dāng)多的外界因素也增加了保險(xiǎn)公司賠付的風(fēng)險(xiǎn),如使投保人重返工作崗位的職業(yè)培訓(xùn)效率低下,或者投保人不及時(shí)向保險(xiǎn)公司披露他們已經(jīng)重返工作崗位或不同的工作的信息。因此,建立一套基于索賠者全面資料的管理信息系統(tǒng),本著給付應(yīng)該的賠償,幫助患者恢復(fù)工作能力的理賠原則,針對(duì)具體索賠事件進(jìn)行個(gè)案管理,將是健康保險(xiǎn)理賠管理的一個(gè)有效手段。

當(dāng)今世界上還沒(méi)有幾個(gè)國(guó)家把公共醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)當(dāng)做商品投入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，把飽受疾病折磨的病人當(dāng)作榨取暴利的對(duì)象！中國(guó)又開(kāi)了先河！每年因此致殘甚至死亡的人數(shù)難以估計(jì)！現(xiàn)在醫(yī)療已經(jīng)成了一些富人的特權(quán)。因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因，社會(huì)上多數(shù)的醫(yī)療需求無(wú)法得到滿足。窮人甚至無(wú)法享受到最基本的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)改應(yīng)以廣大人民群眾為服務(wù)對(duì)象！讓大多數(shù)人能夠提高身體素質(zhì)，保持健康；讓群眾真正的能看得起并能治好病！所以醫(yī)改應(yīng)從“公共衛(wèi)生體系”，“醫(yī)療服務(wù)體系”兩大方面著手。并根據(jù)國(guó)家規(guī)定，和專家的研究應(yīng)繼續(xù)遵循三個(gè)基本原則。

兩會(huì)以來(lái)醫(yī)療問(wèn)題一直是媒介探討的熱點(diǎn)，因?yàn)獒t(yī)療涉及民生，是老百姓所最為關(guān)心的切實(shí)問(wèn)題。對(duì)于中國(guó)這個(gè)人口眾多的發(fā)展中國(guó)家來(lái)說(shuō)，不健全和有些畸形的醫(yī)保制度更是成為人們茶余飯后所討論的熱點(diǎn)話題！

人們都在抱怨中國(guó)的醫(yī)療體系，“看病難”，“看病貴”已成為不爭(zhēng)的事實(shí)！那么本人先來(lái)介紹一下中國(guó)醫(yī)療體系的現(xiàn)狀！

“醫(yī)院只認(rèn)錢(qián)，不認(rèn)人。”——僅僅因?yàn)樯罡胍刮磶ё悻F(xiàn)金，渝州大學(xué)陶國(guó)林老師在押光身上所有錢(qián)物后，仍眼睜睜看著自己患急性闌尾炎的學(xué)生得不到救治，其中一頭發(fā)花白的醫(yī)生竟作答：“我們只認(rèn)錢(qián)，不認(rèn)人。”（中新網(wǎng)重慶）又如醫(yī)院在收治急診病人之前先收一筆押金的情形并不少見(jiàn)。官方媒體對(duì)一起慘劇表示了震驚。四家醫(yī)院拒絕收治三歲幼童燙傷慘死——因?yàn)豸斈君R市4家醫(yī)院拒絕收治，不慎被開(kāi)水燙傷的3歲幼兒劉光祥，在父母抱著他奔波4個(gè)多小時(shí)后休克死亡。（《人民日?qǐng)?bào)》）

當(dāng)今世界上還沒(méi)有幾個(gè)國(guó)家把公共醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)當(dāng)做商品投入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，把飽受疾病折磨的病人當(dāng)作榨取暴利的對(duì)象！中國(guó)又開(kāi)了先河！每年因此致殘甚至死亡的人數(shù)難以估計(jì)！可怕呀！英國(guó)《泰晤士報(bào)》8月4日發(fā)表一篇文章指出中國(guó)的醫(yī)療體制“露骨的貪婪取代了赤腳醫(yī)生！”現(xiàn)在醫(yī)療已經(jīng)成了一些富人的特權(quán)。因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因，社會(huì)上多數(shù)的醫(yī)療需求無(wú)法得到滿足。窮人甚至無(wú)法享受到最基本的醫(yī)療服務(wù)。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)20%的人擁有80%以上的銀行存款，由此可以看出，貧窮或者說(shuō)不太富有的人占了絕大多數(shù)，政府應(yīng)該保證這些人獲得最基本的醫(yī)療保障。目前，我國(guó)衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比例是1.6％—1.7％。在這部分財(cái)政支出中，醫(yī)療費(fèi)用的70％用在城市，30％用在農(nóng)村；而我國(guó)70％的人口在農(nóng)村，也就是說(shuō)30％的人口占用了70％的衛(wèi)生資源，包括政府的支出。2003年我國(guó)農(nóng)民的人均收入是2622元，根據(jù)第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果，2003年農(nóng)民住院例均費(fèi)用是2236元。這樣，如果一個(gè)農(nóng)民家庭有一個(gè)人住院，可能這一年的收入就全部用到醫(yī)療費(fèi)用上。衛(wèi)生部副部長(zhǎng)朱慶生在衛(wèi)生部中國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作進(jìn)展情況新聞布會(huì)上曾經(jīng)承認(rèn)，在農(nóng)村有40％—60％的人，因?yàn)榭床黄鸩《虿≈仑殹⒁虿》地殻谥形鞑康貐^(qū)，因?yàn)榭床黄鸩　⒆〔黄疳t(yī)院，因病在家里死亡的人數(shù)估計(jì)在60％—80％。什么是國(guó)恥，這就是國(guó)恥，30％的人占據(jù)了70％衛(wèi)生資源，在這30%中極少部分人卻又占據(jù)了絕大多數(shù)的資源和金費(fèi)，當(dāng)外面的工人、農(nóng)民因交不了住院費(fèi)死