談判機(jī)制醫(yī)療保險(xiǎn)論文

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1資料來源與方法

本文以中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫作為文獻(xiàn)檢索庫，檢索時(shí)間段為2009年1月－2013年12月，以“醫(yī)療保險(xiǎn)談判”和“醫(yī)保談判”作為檢索詞，匹配方式為精確匹配，共檢索到56篇文獻(xiàn)，其中學(xué)術(shù)論文30篇，專題報(bào)道21篇，碩士學(xué)位論文4篇，博士學(xué)位論文1篇。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間分布從文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間方面來看2009年4篇(7.14%)，2010年8篇(14.29%)，2011年17篇(30.35%)，2012年19篇(33.93%)，2013年8篇(14.29%)。關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的文獻(xiàn)研究，總體上呈上升趨勢(shì)。2009年的4篇文獻(xiàn)全部為專題報(bào)道。2010年，相關(guān)領(lǐng)域的學(xué)者王琬、張曉和李秀君等開始關(guān)注醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制這一新生事物，并相繼發(fā)表了一系列相關(guān)文章［5－7］。2011年，關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的文獻(xiàn)顯著增多，研究?jī)?nèi)容也逐漸豐富，涉及醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式、博弈視角下的談判模型以及談判機(jī)制的理論與實(shí)踐等內(nèi)容。2012年，研究?jī)?nèi)容更加豐富，較之前增加了國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)以及鎮(zhèn)江和成都模式分析等多個(gè)方面的研究。

2.2文章所提觀點(diǎn)的論述方法情況根據(jù)文章所提觀點(diǎn)的論述方法，可將文獻(xiàn)分為定性論述、定性中引用少量數(shù)字、定性定量結(jié)合論述(定量數(shù)據(jù)沒有經(jīng)過規(guī)范統(tǒng)計(jì)處理)、定性定量結(jié)合論述(定量數(shù)據(jù)經(jīng)過規(guī)范統(tǒng)計(jì)處理)四種。其中，定性論述最多，共36篇(64.29%)，定性中引用少量數(shù)字的有9篇(16.07%);定性定量結(jié)合論述(定量數(shù)據(jù)經(jīng)過規(guī)范統(tǒng)計(jì)處理)的有11篇(19.64%)，見表1;納入分析的4篇研究生學(xué)位論文和1篇博士學(xué)位論文全部都為定性定量結(jié)合論述(定量數(shù)據(jù)經(jīng)過規(guī)范的統(tǒng)計(jì)處理)。

2.3研究者所屬單位情況從研究者所屬單位情況來看，研究者來源廣泛，涉及到政府部門(如人力資源與社會(huì)保障部門、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門等)、高校、藥企、媒體和醫(yī)院等。來自高校的最多，有26篇(46.43%);其次為來自各級(jí)政府部門的文獻(xiàn)有21篇(37.50%);來自政府部門與高校和社會(huì)合作的有6篇(10.71%);來自藥企、媒體和醫(yī)院的最少，有3篇(5.36%)，見表2。由此可看出政府部門對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制研究非常重視，社會(huì)各界也關(guān)注到醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制。

2.4研究?jī)?nèi)容情況從研究的內(nèi)容來看，目前關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的研究?jī)?nèi)容主要包含以下7個(gè)方面。第一，醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的內(nèi)涵、發(fā)展及應(yīng)用。到目前為止，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制尚無明確的定義。我國的一些專家學(xué)者，如牡丹江市醫(yī)療保險(xiǎn)局的潘利、中國人民大學(xué)的王琬、江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心的胡大洋等給出了不同的定義，從所給出的定義可以看出，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)談判的定義主要著重于談判的主體、談判的內(nèi)容和談判的方法等方面。第二，醫(yī)療保險(xiǎn)談判的模式。目前我國的多個(gè)地區(qū)已經(jīng)著手建立適合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制，例如成都、鎮(zhèn)江、淮安、靖江、牡丹江、上海、鄂州等。其中比較有代表性的是成都、鎮(zhèn)江和淮安的醫(yī)療保險(xiǎn)談判模式。第三，醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的基本框架。對(duì)于基本框架所包含的內(nèi)容到現(xiàn)在為止還沒有一個(gè)確切的概念，我國很多學(xué)者都給出了自己的看法:中國人民大學(xué)的王琬認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的基本框架包括談判主體、談判程序、談判規(guī)則和談判內(nèi)容四個(gè)方面。濰坊醫(yī)學(xué)院的邢杰等認(rèn)為基本框架主要包括談判主體、談判程序、談判內(nèi)容、談判原則和談判結(jié)果五個(gè)方面。人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保障研究所的王宗凡認(rèn)為基本框架包括談判主體的定位和談判層次、談判原則、談判內(nèi)容、談判規(guī)則和程序、談判結(jié)果的應(yīng)用以及談判的爭(zhēng)議處理共六個(gè)方面。以上觀點(diǎn)幾乎涵蓋了關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)談判基本框架的所有內(nèi)容。第四，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式分為預(yù)付制和后付制兩類。預(yù)付制主要有總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和按診斷分類定額預(yù)付制(DRGs)，后付制主要有按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)和按服務(wù)單元付費(fèi)。第五，醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)付制能夠有效的抑制醫(yī)療服務(wù)中供方的誘導(dǎo)行為，防范醫(yī)療過程中道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，控制醫(yī)療費(fèi)用。后付制容易滋生醫(yī)療供方的誘導(dǎo)需求和過度醫(yī)療的道德風(fēng)險(xiǎn)。我國多數(shù)地區(qū)采用以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，其他支付方式為輔的支付方式。第六，醫(yī)療保險(xiǎn)談判的個(gè)案分析。部分學(xué)者對(duì)成都等地的醫(yī)療保險(xiǎn)談判模式進(jìn)行了個(gè)案分析，總結(jié)了這些地區(qū)在實(shí)踐中存在的問題及其成功的經(jīng)驗(yàn)。其中比較有代表性的是對(duì)成都模式的研究，張延平總結(jié)出醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的構(gòu)建規(guī)律，并提出了一套符合實(shí)際的醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的發(fā)展模式。除此之外，還有學(xué)者對(duì)成都模式的個(gè)案進(jìn)行分析。第七，國外醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的經(jīng)驗(yàn)借鑒。主要包括德國、美國等國家的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。

3討論

關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的研究時(shí)間較短，文獻(xiàn)的數(shù)量較少，研究的方法較單一，理論運(yùn)用還不夠全面。在過去的5年里發(fā)表的56篇文章中，大多數(shù)只是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的內(nèi)涵、發(fā)展和應(yīng)用進(jìn)行了研究，對(duì)談判主體間關(guān)系的研究?jī)H僅是停留在理論層面，對(duì)談判方式、談判內(nèi)容、談判機(jī)制的制約因素及政策建議等方面所做的研究?jī)H僅是停留在表面，有待進(jìn)一步闡述。對(duì)我國醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制研究的主要方法為定性研究，而定量研究、實(shí)證研究、則相對(duì)較少。文章的描述方法也不夠規(guī)范，有待進(jìn)一步完善。雖然研究者來源廣泛，但是專業(yè)研究學(xué)者較少，相關(guān)專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備不夠豐富，導(dǎo)致文章理論深度不夠，大部分文獻(xiàn)僅停留在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的概述層面上。大多數(shù)研究只運(yùn)用了管理學(xué)的知識(shí)，有關(guān)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)、談判學(xué)、醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、行政學(xué)等學(xué)科的方法理論運(yùn)用得較少。然而，這些學(xué)科的綜合運(yùn)用在醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制研究中起著至關(guān)重要的作用，只有熟練掌握并運(yùn)用這些學(xué)科的知識(shí)才能構(gòu)建一套合理高效的醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制。研究的內(nèi)容應(yīng)進(jìn)一步拓展，例如談判技巧，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)談判專業(yè)人才的培養(yǎng)，管理學(xué)和談判學(xué)等多門學(xué)科知識(shí)在談判機(jī)制中的運(yùn)用等。通過對(duì)過去5年醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的研究特點(diǎn)進(jìn)行分析，可以大致推測(cè)出醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制研究在未來幾年將呈現(xiàn)出如下趨勢(shì)。

3.1研究領(lǐng)域進(jìn)一步擴(kuò)展，理論水平進(jìn)一步提高隨著醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制在我國各地的實(shí)踐，醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的構(gòu)建框架將逐漸趨于成熟和完善，相關(guān)領(lǐng)域的研究將會(huì)大大增加，來自不同領(lǐng)域的研究人才會(huì)逐步增多，研究?jī)?nèi)容會(huì)更加豐富，研究方法會(huì)更加多樣，研究的水平與質(zhì)量也會(huì)有大幅度的提升。將醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制進(jìn)行理論與實(shí)踐的結(jié)合將會(huì)是以后的研究重點(diǎn)。理論與實(shí)踐相結(jié)合，從實(shí)踐中來到實(shí)踐中去，理論研究逐步趨向于成熟和完善，從而更好地指導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制在我國各地的實(shí)踐。

3.2相關(guān)學(xué)科進(jìn)一步整合，研究方法進(jìn)一步規(guī)范目前，醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的研究所涉及的學(xué)科之間的整合度很低，唯有熟練掌握并綜合運(yùn)用這些學(xué)科的知識(shí)才能構(gòu)建一套高效合理的醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制。在未來的幾年中，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)、談判學(xué)、醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、行政學(xué)、管理學(xué)等學(xué)科在醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的研究及其實(shí)踐中的整合程度會(huì)進(jìn)一步提升，由單一趨向綜合，從而構(gòu)建出一套合理高效的醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制。研究方法將由以規(guī)范研究為主逐漸過渡到以實(shí)證研究為主，由定性研究為主過渡到定量研究為主，更加科學(xué)合理。將理論與實(shí)踐相結(jié)合，使醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制發(fā)揮出更加有效的作用。

作者：馬含情夏蘇建鄭慶偲李鶴單位：暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室