醫院電子病歷質量評價指標體系探究

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【摘要】信息化技術的發展，使電子病歷在各級醫院中得到了廣泛的使用，、電子病歷的文檔記錄要更為直觀、清晰，而且便于病歷的后續調取與查閱，能夠在很大程度上提高醫療效率。與此同時，由于各級醫院的病歷電子化程度不一，這也使醫院忽視了電子病歷的質量控制，造成我國尚未形成一套健全科學的電子病歷質量評價指標體系。針對該問題，本文便對醫院電子病歷質量評價指標體系進行深入的研究，進而提出一套科學合理的電子病歷質量評價指標體系，以期能夠提高我國各級醫院對電子病歷的質量評價水平，使醫院的醫療效率得到進一步提高。

【關鍵詞】醫院;電子病歷;質量評價;評價指標

引言

電子病歷是各級醫院管理工作中的重要資料之一，是對醫院自身技術水平、醫療水平與管理水平進行綜合反映的重要依據。近些年來，科學技術的發展，使電子病歷逐漸取代了傳統的手工書寫病歷方式，各級醫院都紛紛利用計算機來建立局域網，以此實現電子病歷的信息化記錄與管理，對于醫院來說，醫療質量的高低直接關系到其自身的核心競爭力，而在醫療質量中，不僅僅包括醫院自身的醫務人員能力，同樣還包括電子病歷質量，只有確保電子病歷質量，才能從根本上提高醫院的醫療質量。此外，電子病歷的規范性特點，還能在醫療糾紛處理中發揮重要的作用。因此，提高醫院的電子病歷質量管理水平是具有重要現實意義的。

一、醫院電子病歷管理中存在的質量問題

1.1電子病歷的書寫不及時

雖然各級醫院都采用信息化技術來進行電子病歷管理，但就目前來看，大部分醫院在書寫電子病歷時都存在普遍的時間滯后問題，這種時間滯后問題主要體現在病歷的錄入時間與記錄時間的不一致。眾所周知，醫師書寫病歷的時間直接影響到整個電子病歷的完成時限，如果醫師沒有及時書寫病歷，便可能會因時間較長而造成醫師難以記憶具體的診治情況，進而出現病歷書寫錯誤、病歷信息失真等問題，從而出現一些與事實不符的疾病描述，這無疑會在很大程度上影響患者的正確診治。

1.2電子病歷的拷貝現象嚴重

信息化技術的應用，使醫護人員能夠通過病歷模板來對電子病歷進行快速錄入，從而大大提高電子病歷的錄入效率，并且也減少了文本的重復錄入。與此同時，這種病歷錄入方式也帶來了嚴重的拷貝問題，當不同患者患有同樣疾病時，醫護人員在錄入電子病歷時，經常會采用上一病人的病歷來進行內容拷貝，甚至部分電子病歷的時間日期都是一樣的，而對于患者來說，即使其患病的種類相同，但患者性別、患病程度、患病歷史等內容仍舊存在一定的差異。

1.3電子病歷的操作及記錄不夠規范

電子病歷是對患者在接受醫療時的整個過程進行反映的憑據，醫務人員會嚴格按照電子病歷來使用藥物或手術告知等，而這就需要電子病歷的操作及記錄必要規范。但在實際臨床中，由于部分醫護人員沒有嚴格遵守診療規范，致使其在電子病歷操作及記錄時常常出現違反規范的行為，進而造成藥物的使用不合理、沒有制定手術替代方案等問題，從而給患者的診療帶來了極大的安全隱患。

二、醫院電子病歷的質量控制特點及方法

2.1醫院電子病歷的質量控制特點

從各級醫院對電子病歷進行質量管理的工作來看，應具備以下特點：其一是實時性特點，應確保電子病歷的質量控制能夠融入到各個診療環節中，以此實現電子病歷質量的全程化監控，這樣將更有助于及時發現問題，提高病歷的管理質量；其二是全面性特點，電子病歷的質量監控應無死角、全面化，各科室負責人及質量部門應充分利用信息化技術手段來對電子病歷進行各個層面、各個角度、各個環節的管理；其三是互動性特點，應借助于醫院系統來建立質控部門與監床醫生之間的信息溝通與反饋，通過信息的雙向互動來提高電子病例的準確性；其四是規范性特點，電子病歷的錄入、管理、調取等應嚴格遵循相應的標準與規范，確保電子病歷的模板、格式、內容等規范，術語統一而專業，盡最大限度的避免人為理解上的差異；其五是可調整特點，電子病歷的質量管理工作應能實現自定義配置，修訂規則庫中包含的內容及條目，以此滿足實時變化的質控要求。

2.2醫院電子病歷的質量控制方法

醫院在錄入電子病歷時，主要包括結構化錄入與文本化錄入兩種方式，通常來說，如果病例為表格式，則應采用結構化錄入方式，如果病例為非表格式，則應采用文本化錄入格式。如果病例為描述式，則可采用文本式錄入方式，通常來說，如果要對電子病例的質量進行管理，是很難對文本式病例進行質量管理的，而對于表格式病例，則更易于數據的再利用，同時質控點也更加清晰，因此在構建醫院電子病歷質量評價指標體系時，必須確保電子病歷的錄入方式能夠和質量評價指標體系的要求相匹配，這樣才能實現電子病例的高效管理。

三、醫院電子病歷質量評價指標體系研究

3.1明確電子病歷質量評價指標體系中指標的篩選原則

在構建醫院電子病歷質量評價指標體系時，應遵循一定的原則，這些原則主要包括客觀性原則、通用性原則、靈敏性原則、數據可得性原則、重要性原則以及特異性原則，只有滿足以上原則，評價指標才能客觀的反映出電子病歷的質量管理水平。為了使質量評價指標體系中的指標能夠滿足上述要求，本文采用系統性理論分析方式，并對大量的文獻資料進行查閱，經過專家討論后，選取一些代表性強、具備一定差異而又彼此獨立的指標來構建質量評價指標體系。科學性原則是將理論和實際進行有機結合，并通過科學的方法，按照系統評價理論、客觀和主觀相結合理論以及目標一致性理論等來保持評價指標體系的合理性、嚴謹性與針對性，同時經過實際應用過程中的反饋修正及檢驗來確保指標的科學性。可獲得性原則需要對該指標的獲取難度以及可量化難易程度進行分析時應該考慮的，評價指標應具備定量性、可比性與可查性，確保評估指標的口徑一致且涵義明確。重要性原則是根據指標所具備的代表性及重要程度，能夠對醫療安全和醫療水平進行反映的關鍵性指標。通用性原則是指電子病歷中的不同指標都能夠從某種角度上對質量控制水平進行反映。根據上述篩選原則，即可實現對質量評價指標的合理選擇，進而構建出科學的質量評價指標體系來完成電子病歷的質量評價工作。

3.2醫院電子病歷質量評價標準體系的框架

在構建醫院電子病歷質量評價標準體系時，應明確出三級指標，從而使電子病例的質量控制評價標準體系框架得到初步構建。根據上述流程，可以明確出醫院電子病歷質量評價體系框架中共包括4個一級指標、14個二級指標以及細化后所產生的50個三級指標。其中，一級指標主要包括書寫時限、內涵質量、書寫權限以及書寫完整，在書寫時限中包括的二級指標為入院記錄、病程記錄、手術記錄、搶救記錄、出院記錄。在內涵質量中包括的二級指標為邏輯一致性、記錄頻率、記錄內容。在書寫權限中包括的二級指標為治療操作與檢查檢驗操作。在書寫完整中包括的二級指標包括入院表單、三級查房表單、手術表單以及出院表單。三級指標則是根據這些二級指標進行細化后形成的，由于數量眾多且文章字數所限，在此不做贅述。

3.3確立評價指標體系中的具體指標及其權重

在醫院電子病歷質量評價體系中，首輪專家咨詢應根據專家意見來修改和整理體系框架中的各級指標，以此對指標體系進行完善。隨后，根據第二輪中的專家意見來明確體系中各級指標所占據的權重，然后通過相應的數學統計方法，并結合專家意見來對評價標準進行確定。其中，專家人數應控制在15人至50人。

在首輪專家咨詢中，采用發放問卷的方式對指標的通用性與可獲得性等進行調查，根據指標的通用性程度及可獲得性程度，將指標按照五個等級的劃分，分別是非常重要、比較重要、一般、不重要以及很不重要，并按照這五個等級分別進行5、4、3、2、1的賦值，然后回收問卷，并對各個指標進行量化統計后形成列表反饋給專家，以便于進行二次專家咨詢。在二次專家咨詢中，需要明確指標權重，根據專家反饋的修改意見，將專家評分作為指標權重的確立依據，以調整指標權重賦值，從而形成一個量化后的評價指標體系。經過兩輪專家咨詢后，所得到的質量評價指標體系中的一級指標為5個，二級指標為17個，三級指標為57個，其中，一級指標中的書寫時限、內涵質量、記錄內容、書寫權限及書寫完整的權重分別是0.29、0.20、0.27、0.13與0.11。在書寫時限中的二級指標包括入院記錄、病程記錄、手術記錄、搶救記錄及出院記錄，其權重分別是0.15、0.3、0.3、0.2與0.05。在內涵質量中的二級指標包括邏輯一致性與記錄頻率，所占權重分別是0.4與0.6。

在記錄內容中的二級指標包括病程記錄、手術安全、藥品使用及院感控制，所占權重分別是0.15、0.4、0.4與0.05.在書寫權限中的二級指標包括治療操作與檢查檢驗操作，所占權重均為0.5，在書寫完整中的二級指標包括入院表單、三級查房表單、手術表單及出院表單，所占權重分別為0.1、0.3、0.5與0.1。

四、結語

總而言之，對于醫院來說，電子病歷質量控制水平直接關系到整個醫院的醫療質量，更關乎到醫院的核心競爭力。因此，醫院必須要高度重視電子病歷的質量評價工作。而本文則為各級醫院提供了一種科學的電子病歷質量評價體系構建方法，進而幫助各級醫院對電子病歷質量進行科學的評價，提高各級醫院的電子病歷質量管理水平。

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作者:何歡 單位:遵義醫學院