臨床試驗的循證醫學質量評析

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1材料與方法

1.1文獻檢索

檢索中國期刊全文專題數據庫(CNKI)和萬方數據庫(2001—2011年)，以“恒前牙外傷”作為主題詞進行搜索，共獲得245篇可能相關的文獻，瀏覽摘要后得到46篇關于恒前牙外傷固定的臨床試驗論文。應用循證醫學方法，對臨床試驗的設計方法及試驗結果的可靠性進行評價。

1.2研究方法

1.2.1對所有實際相關文獻的方法學進行評價

本研究按試驗設計分為試驗性研究（隨機對照試驗）和觀察性研究（非隨機對照試驗、病例對照研究、橫斷面研究、隊列研究），統計、分析不同試驗類型的比例。

1.2.2對隨機對照試驗進行評價采用臨床試驗

統一報告標準2010年新版(consolidatedstandardsofreportingtrials，CONSORT)中方法學項目評價標準[5-7]，對臨床隨機對照試驗的方法學信息進行質量評價，計算達到各項目標準的文獻數及所占的百分比。CONSORT是國際方法學專家小組為實施、評價隨機對照試驗編寫的標準化指南，包括文獻題目、摘要以及如何控制評價質量等內容,已被全球各主要期刊所認可和采納。

1.2.3對觀察性研究進行評價采用加強觀察性

流行病學研究報告聲明（strengtheningthereportingofobservationalstudiesinepidemiology,STROBE）中的方法學項目評價標準[8]，對觀察性研究的方法學信息進行質量評價，計算達到各項目標準的文獻數及所占的百分比。STROBE由流行病學家、方法學家、統計學家、研究者和編輯組成的一個國際性合作小組共同起草，主要目的是為觀察性流行病學研究論文提供報告規范，從而改進這類研究報告的質量。目前，STROBE已被100余種雜志的稿約所推薦，受到了學術界的廣泛關注。

2結果

2.1臨床試驗文獻類型

在46篇臨床試驗中，試驗性研究（隨機對照試驗）8篇，占臨床試驗總數的17．4％(8／46)。觀察性研究（非隨機對照試驗、病例對照研究、橫斷面研究、隊列研究）38篇，占82.6％（38／46)。

2.2試驗性研究文獻概況

在隨機方法學方面，8篇臨床隨機對照試驗中，4篇交代采用何種隨機方法，但所有隨機對照試驗均未交待隨機分配時是否采用隨機分配方案隱藏等方法，因此無法進一步評價隨機方法是否正確，且均未明確盲法的使用。在統計學方面，8篇臨床隨機對照試驗的樣本量從23例到101例不等，沒有試驗明確說明如何計算樣本量以及對樣本量的要求，大多數試驗僅局限于表達不同組間差異有無統計學意義。由于試驗中方法學信息缺失，無法進行方法學質量評價。

2.3觀察性研究文獻概況

在方法學方面，38篇觀察性研究中，有23篇文獻分別交代了研究設計以及研究現場的相關內容，但所有觀察性研究均未描述解決潛在偏倚的方法。在統計學方面，38篇觀察性研究樣本量從16例到128例不等，沒有試驗解釋樣本大小的確定方法，且大樣本量的試驗較小，其結果可信度較差。

3討論

恒前牙外傷嚴重影響患者的美觀和咀嚼。其中，影響患牙預后的因素很多,包括患者的年齡、牙周情況、牙根發育程度、牙固定技術等，妥善的治療、復位和固定是保證外傷牙良好愈合的保證。松動牙固定的基本原理是將一組松動牙固定為一個整體,使之形成一個多根牙,從而分散力,減少咬合創傷,有利于牙周組織愈合和牙槽骨新生[9]。目前，臨床上常用的固定方法有牙弓夾板聯合鋼絲結扎法、鋼絲或尼龍絲+樹脂黏結固定法、單純光固化復合樹脂黏結固定法、固定矯治器固定法等，還有包括everstick(復合樹脂高強纖維)創傷牙夾板和TTS(titaniumtraumasplint)牙外傷專用鈦板等一些最新的恒前牙外傷固定技術。近10年國內相關恒前牙外傷固定療效的研究較多，主要涉及2種恒前牙外傷固定方法療效的比較，如直絲弓矯治固定技術、牙弓夾板固定、全牙列墊固定、鋼絲+樹脂夾板固定等。但是由于缺少嚴謹的臨床試驗設計，半數以上為臨床總結和臨床系列病例報告，缺少前瞻性大型臨床隨機對照試驗，以及長時間隨訪療效的比較，在試驗的質量控制上也不完善，大多數試驗得出的結果往往會夸大陽性的臨床結果，臨床指導價值有限。部分涉及相同試驗對象的研究結果不一致，亟須更高質量的隨機臨床試驗予以佐證[10-11]。

嚴謹的臨床試驗設計是得出科學可靠的研究結果的前提。對于干預性臨床試驗設計，隨機分組方法為首選。本研究中已發表的隨機臨床試驗存在一定的問題，一些關鍵的質量控制指標沒有得到嚴格的實施。盲法的使用常被忽略，為避免偏倚的產生，對于醫師與患者無法采用盲法的試驗，信息采集和分析上也可采用盲法分析。沒有試驗明確計算所需的樣本量，對于計量與計數資料不同的評測方法，樣本量的計算不同，其樣本量直接影響到隨機誤差的大小以及結果的準確性。在隨機質量的評價中，隨機方案的隱藏與否也是重要的評價指標。即使是一個隨機方案的設計，由于臨床醫師的偏好，可能通過不同的方法干擾真正隨機方案的實施。因此，隨機方案的隱藏是控制試驗質量的重要條件之一，可以采取不透光的密閉信封分配法，也可由不相關的第3人隨機分配。對于隨機方案隱藏、主要結果和次要結果的應用，8篇隨機臨床試驗中均未提及。對于統計學的應用，8篇隨機臨床試驗主要局限在組間差異的表達，缺少統計學方法的明確表述[12]。觀察性研究是相對于試驗性研究而言的，與隨機對照試驗相比，觀察性研究中的研究對象所具有的研究特征是客觀存在的，這類研究設計通常容易實施，醫學倫理學問題較少，但研究中可能存在多種偏倚，影響結果的真實性。本研究納入的觀察性試驗文獻依照STROBE進行評價，發現大部分文獻存在不規范和不完整的問題。沒有試驗明確描述解決偏倚的過程，文獻應在研究中報告采取了哪些措施來減少潛在的偏倚，研究計劃時就應該認真考慮潛在偏倚的來源，同時建議評估有關偏倚的可能性，尤其要討論偏倚的方向和大小。數據來源是重要的評價指標，對每個關心的變量，應描述其數據來源和詳細的測量方法，如果有多組數據，還應描述各組之間測量方法的可比性。

綜合本研究結果，我們認為，本研究中試驗設計的主要問題集中于以下幾個方面：①試驗性研究的方法學部分描述過于簡單，缺少足夠的資料進行質量評價。②作者對前瞻性和回顧性試驗設計沒有明確的概念，大部分試驗未明確寫明是前瞻性研究。③明確隨機方法的試驗均未提及隨機分組方法的隱藏與否。④部分干預性試驗缺少對照組，部分對照組選擇不夠嚴謹、科學。⑤所有隨機對照試驗均未采用盲法。⑥沒有臨床試驗交代試驗設計的草案以及試驗實施的遵循情況。⑦缺少對檢驗效能的計算，大多數臨床試驗樣本量比較隨意。⑧缺少患者的隨訪情況及失訪原因的描述。⑨觀察性研究未描述解決偏倚的過程。⑩沒有臨床試驗解釋樣本量大小的確定方法。循證醫學質量評價的根本目的是將臨床試驗證據與臨床實踐相結合，從而提供更高質量的臨床服務。一般而言，臨床試驗論證強度越高，對臨床決策的利用價值也越大。前瞻性隨機對照試驗具有最高的等級，較少的偏倚和誤導。而觀察性試驗設計則更有可能夸大臨床試驗的陽性結果。但必須強調的是，在實際運用時，臨床醫師決不能只看采用了何種研究方式，單純從證據等級的角度來評價其實踐應用價值；應該從文獻中樣本的選擇、暴露因素及結局的測量、統計分析方法的運用、可能出現的偏倚因素及研究者是否采取措施減少或避免這些偏倚因素影響等方面綜合考慮[13]?？傊?，目前國內關于恒前牙外傷固定療效臨床試驗的質量有待提高。在臨床試驗設計及實施中，口腔醫師應以CONSORT和STROBE為標準，完善試驗設計，控制試驗質量，提高國內臨床試驗的科學性與有效性，進一步提高文獻水平，為臨床應用提供幫助和指導。（本文來自于《上海口腔醫學》雜志?！渡虾？谇会t學》雜志簡介詳見.）

作者：石磊朱亞琴工作單位：上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院上海市口腔醫學重點實驗室