急性心肌梗死臨床研究論文

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【摘要】目的探討老年2型糖尿病(T2DM)并發無痛性急性心肌梗死(PAMI)的臨床特點。方法回顧性分析35例老年2型糖尿病并發急性心肌梗死患者的臨床資料(T2DM組)，35例老年非糖尿病急性心肌梗死患者作為對照組(NT2DM組)。分析老年2型糖尿病并發無痛性急性心肌梗死的主要臨床表現及心電圖特點。結果老年2型糖尿病易并發無痛性急性心肌梗死，主要臨床表現為牙痛、惡心嘔吐、心力衰竭、心源性休克，心電圖易出現室性心律失常、ST段不明顯抬高，其并發癥多、病死率高,與對照組相比差異具有統計學意義（P<0.05）。應提高對老年2型糖尿病并發無痛性急性心肌梗死的認識，積極控制糖尿病，及時確診無痛性急性心肌梗死可明顯改善患者的預后。

【關鍵詞】2型糖尿病；老年；無痛性急性心肌梗死

老年2型糖尿病(T2DM)患者病程長,病因復雜,冠狀動脈受損嚴重,波及范圍廣,在發生急性心肌梗死(AMI)時胸痛的發生率較非2型糖尿病(NT2DM)人群低［1］，往往沒有壓榨性胸悶、胸痛或伴有放射痛等典型癥狀,同時心電圖改變延遲,這種心肌梗死即為無痛性急性心肌梗死(PAMI)［2］。在臨床工作中PAMI易被醫生忽略而造成誤診、漏診，貽誤治療，影響預后。現對我院35例老年T2DM并發AMI患者的臨床資料分析如下。

1資料和方法

1.1一般資料選擇2004年—2007年在我院附屬醫院住院確診的60歲以上老年急性心肌梗死患者70例。其中2型糖尿病并發急性心肌梗死患者35例為觀察組(T2DM組)，男20例，女15例，年齡60～78歲，中位年齡65歲，糖尿病病程7～15年，入院時空腹血糖為8.7～20.5mmol/L。同期住院的非2型糖尿病的老年急性心肌梗死患者35例作為對照組(NT2DM組)，其中男22例，女13例，年齡61～77歲，中位年齡68歲，住院前后血糖均在正常范圍內。兩組患者治療方案、心臟功能均無顯著性差異，具有可比性。

1．2診斷標準T2DM的診斷參照1999年WHO分類標準［3］。AMI的診斷符合中華醫學會心血管病學分會《急性心肌梗死診斷和治療指南》制定的診斷標準［4］。T2DM組的2型糖尿病均在發病前得以確診,而NT2DM組在AMI的恢復期復查空腹及餐后2h血糖除外糖尿病。

1．3研究方法觀察兩組患者AMI時的主要臨床表現、并發癥及心電圖特點。

1．4統計學處理計數資料以例數和百分數表示,組間比較采用χ2檢驗。所有數據采用SPSS13.0軟件包進行統計學分析,P<0.05認為差異有統計學意義。

2結果

兩組患者主要臨床表現、并發癥及心電圖特點見表1。表1顯示,老年T2DM患者出現AMI時,其臨床表現為典型胸痛者較少,無痛型居多，多以牙痛、惡心嘔吐、呼吸困難等臨床表現為主，PAMI發生率顯著高于NT2DM組（P<0.05）。T2DM組發生非ST段抬高型AMI的患者較NT2DM組明顯增多,其病死率亦較NT2DM組明顯增高（P<0.05）。表1兩組患者主要臨床表現、并發癥及心電圖特點比較

3討論

本組資料顯示,老年T2DM患者出現AMI時,其主要臨床表現為牙痛、惡心嘔吐、呼吸困難、兩肺啰音、心力衰竭、心源性休克等，典型胸痛較少,無痛型占54.3%,PAMI發生率顯著高于對照組，與文獻報道相似［2］。另外，本資料顯示老年T2DM發生非ST段抬高型AMI的患者較NT2DM組增多,兩組患者病死率亦有顯著差異,說明PAMI臨床表現多變,并發癥及病死率較高,誤診與漏診率高，給臨床工作帶來較大困難。

分析老年T2DM易并發PAMI的原因有以下幾點:①與NT2DM患者比較,T2DM患者動脈粥樣硬化的發病率較高,考慮其因脂代謝紊亂,血管壁的結構改變及糖尿病血管內皮損害,使冠狀動脈多支血管受累、血栓形成進而引發AMI［5］。②老年T2DM患者多伴有自主神經病變，心肌的自主神經傳出纖維數量減少可以減弱甚至中斷痛覺沖動的傳入，同時T2DM易合并冠心病,多有多支冠脈病變,若此時側支循環建立不良,缺氧的心肌處在頓抑或冬眠狀態,即所謂冬眠心肌，對疼痛感覺遲鈍，而發生PAMI。③T2DM患者易合并糖尿病心肌病,彌漫性改變使心肌硬度增加,導致心輸出量下降，從而發生心力衰竭、心源性休克。此外，當右心梗死后,右心室的射血功能降低,導致左心室充盈不足,心排血量下降,若同時有左心室功能障礙,使左心排血量進一步下降,則加重心力衰竭與心源性休克。④急性心肌梗死后如缺血累及心臟傳導系統時可引起各種心律失常,尤其是室性心律失常，而心肌梗死可被心律失常的表現所掩蓋。⑤急性下壁心肌梗死時,因心臟下壁靠近膈面,支配二者的神經節基本臨近于脊髓的同一斷面上，因此，下壁心肌大面積壞死變性時刺激到膈肌，出現惡心、嘔吐等癥狀，同時由于缺血缺氧、迷走神經反射使壞死心肌受刺激,亦可引起惡心、嘔吐等胃腸道癥狀,臨床上容易誤診為消化系統疾病。故老年T2DM患者出現不明原因的惡心、嘔吐、上腹部不適時應特別重視，排除PAMI可能。

總之,老年2型糖尿病患者易合并無痛性急性心肌梗死，其癥狀不典型，易造成誤診、漏診，病死率高,危害大。因此老年2型糖尿病患者就診時應及時進行全導聯心電圖、血流動力學以及心肌酶學等檢查，及時處理各種并發癥。同時,盡早發現糖尿病,積極治療,嚴格控制血糖,以防心血管并發癥出現,提高對無痛性急性心肌梗死誘因及發病特點的認識,有利于預防和早期明確診斷無痛性急性心肌梗死，對降低病死率、改善預后有重要意義。

【參考文獻】

［1］苗述楷,蔡惠文.糖尿病并發癥防治學［M］.2版.北京:中國醫藥科技出版社，2005：93-110.

［2］王士雯,錢方毅.老年心臟病學［M］.2版.北京:人民衛生出版社,2002：920.

［3］錢榮立摘譯.關于糖尿病的新診斷標準與分型［J］.中國糖尿病雜志,2000,8(1):5-6.

［4］中華醫學會心血管病學分會.急性心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志,2001,29(12):710-725.

［5］張天錫.氧化應激與腦損害、衰老的關系及其對策［J］.實用糖尿病雜志,2007,3(3):10-12.