急性胰腺炎治療研究論文

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【關鍵詞】急性胰腺炎

急性胰腺炎(AP)是常見病，大多由于胰酶不正常被激活而導致胰腺本體出現自身消化，它不僅是胰腺的局部炎癥，而且病急，臨床表現及其病程、預后復雜多變，病死率及誤診率高，僅根據臨床表現及化驗檢查，就有30％～40％的病人被漏診［1］。為此，臨床上迫切需要提高早期診斷水平，制訂個體化的最佳治療模式，這就要求檢驗、影像技術不斷改進，合理使用各種治療藥物，加強重癥監護和營養支持，采用內外科相結合的綜合治療。在此，就急性胰腺炎的診斷和治療做一綜述。

1急性胰腺炎的診斷

1.1臨床表現

臨床表現仍然是AP診斷的重要依據，典型的臨床表現：（1）上腹痛：多為中上腹、左上腹持續性痛,餐后加重,膽石癥病人可有右上腹、中上腹痛。輕型病人3～5d后腹痛即可緩解,重癥者劇痛持續時間較長，發生腹膜炎時可引起全腹痛，少數年老體弱病人腹痛輕微,極少數病人可無腹痛而突然休克或昏迷;（2）發熱：輕者可無發熱或僅有低熱，高熱多為重型病例,發病初期，發熱多與急性炎性反應有關，后期多與繼發感染有關;（3）胃腸道反應：約有1／3～2／3病人有嘔吐，病情輕者僅有胃食管反流表現。由膽管感染、膽石癥引起的膽總管梗阻、腫大的胰頭壓迫膽總管、合并胰腺膿腫或胰腺假性囊腫壓迫膽總管及合并肝臟損害等情況也可出現黃疸;(4)低血壓及休克：是重癥胰腺炎(SAP)的重要體征，嘔吐頻繁者可有代謝性堿中毒;(5)累及其它重要臟器的癥狀：如由胸腔積液或并發ARDS引起的呼吸困難，腸麻痹、消化道出血、尿少、神志變化等。

1.2實驗室檢查

（1）淀粉酶：淀粉酶是診斷急性胰腺炎經典的檢測指標，測定方法主要有4類：一是測定底物淀粉的消耗量；二是生糖法，測定產物葡萄糖的生成量；三是色原底物分解法；四是酶偶聯法。目前臨床上普遍應用的是碘-淀粉復合物的光電比色法［2］，此法是碘-淀粉復合物經a-淀粉酶催化水解，生成產物為葡萄糖、麥芽糖及糊精等，在底物淀粉酶濃度已知且過量的條件下，反應后加入碘液與未被催化水解的淀粉酶結合成藍色復合物。血淀粉酶在AP發病后2～12h后開始升高,3～3d后回復正常。淀粉酶分子量較小，易由腎臟排出，尿淀粉酶中活力常高于血。因此急性胰腺炎病人尿淀粉酶增高且持續時間更長［3］。尿淀粉酶在血淀粉酶升高2h后尿中排泄增加，持續時間較長，而且標本易采集，為無創檢測，為病人易接受，并且24h尿淀粉酶動態監測可作為監測病情的指標。但是尿淀粉酶的檢測結果受尿液稀釋或濃縮的影響而波動較大，因此臨床上高度重視急性胰腺炎病人淀粉酶指標，同時測定血、尿淀粉酶將更有助于臨床明確診斷。(2)脂肪酶：血清脂肪酶升高較淀粉酶為晚，一般在發病后24～48h開始上升，4d達高峰，此后則下降。脂肪酶的出現異常持續時間長，靈敏度高，正常人血清中LPS濃度178U／L以下，AP發生時，LPS對正常上限的升高倍數比淀粉酶升高倍數高，而且LPS特異性高，LPS的特異性為93％，而淀粉酶的特異性為80％，這是因為LPS的組織來源較淀粉酶少［4］。LPS是AP早期診斷有力的實驗室指標，明顯優于傳統的淀粉酶。脂肪酶分子量較大，不易通過腎小球，故尿中測不出LPS的活力。急性胰腺炎病人血清LPS活力在病程1d已明顯升高，且在病程7d時與非急性胰腺炎急腹癥組比較仍有顯著性差異［5］。(3)胰蛋白酶原：近年來臨床對AP的診斷水平不斷提高，新的診斷技術應用于臨床，有學者提出胰蛋白酶原可作為檢測AP的新指標。健康人的胰蛋白酶原-1濃度較高，而AP時，胰腺組織受損，胰蛋白酶原大量釋放入血液，從腎小球濾過時胰蛋白酶原-2的重吸收率低于胰蛋白酶原-1(原因尚不明確)，所以尿中的胰蛋白酶原-2濃度升高［6］。Kemppainen等［7］測定500例AP病人尿中胰蛋白酶原-2的含量，并通過ROC曲線確定其診斷敏感性為94％，特異性為95％(cutoff值為50μg／L)，均高于血、尿淀粉酶。（4）胰蛋白酶原激活肽：胰蛋白酶原激活肽(TAP)是一種胰蛋白酶原被激活轉變為胰蛋白酶時釋放的多肽，隨著胰腺炎的發生和加重，胰蛋白酶原激活增多，大量TAP釋放入血，它不與胰蛋白酶抑制物結合，迅速隨尿排出。2002年世界胃腸病大會制訂的“急性胰腺炎診治指南”中認為，AP的疾病嚴重程度與TAP水平之間存在相關性。Neoptolemos證實尿TAP可準確預測AP發病后24h的嚴重程度。（5）胰彈力蛋白酶：胰彈力蛋白酶(PE)屬胰腺蛋白水解酶,在AP發病中起重要作用，既往研究發現AP發病3～4d仍在血中保持高濃度，Robert等對29例AP病人進行前瞻性研究，發現PE濃度＞3.5ng／ml時其診斷AP的敏感性為80%、特異性96%、準確性94%，發病48h后敏感性為100%、特異性96%、準確性96％，其診斷價值等同于血淀粉酶，但低于血脂肪酶。作者認為，由于其相對較低的敏感性以及測定總彈力蛋白酶存在困難，限制了PE在臨床上的廣泛應用。

1.3影像學檢查

(1)CT：CT掃描是診斷胰腺炎比較可靠的方法，可以了解胰腺炎癥程度及有否壞死，還可以觀察胰周受累情況及有否并發癥；CT檢查能夠在手術前明確胰腺炎診斷與類型，如果動態復查可顯示胰腺炎的演變過程，從而指導臨床選擇合理治療方案。急性胰腺炎CT表現為彌漫性或局限性胰腺增大、腫脹，胰腺周圍脂肪線模糊或消失，胰腺輪廓不規則，壞死表現為局部低密度影，胰腺周圍脂肪層消失，左腎周筋膜增厚，CT增強掃描在急性水腫型胰腺炎由于血管擴張、血流再增加以及血管通透性增加，故在CT增強掃描時腺組織明顯強化，當急性壞死性胰腺炎由于本身供血不足，強化效應降低，壞死區更無強化，表現為增強后掃描呈低密度區，邊界欠清晰。(2)MRI：CT對急性胰腺炎的診斷效果較好，但常需要使用對比劑，而急性胰腺炎尤其是重癥胰腺炎使用對比劑有時會增加胰腺組織壞死而加重病情，此時MRI遠比CT優越，特別T2WI能夠清楚顯示胰腺正常壞死組織、胰管及周圍組織變化，對急性胰腺炎的分型診斷準確［8］。MRI為無創性檢查，如結合MRCP顯示胰管，一般均能作出急性胰腺炎及其輕、重程度的診斷。（3）超聲：急性水腫性胰腺炎在超聲聲像圖中可以見到胰腺輕中度彌漫性腫大，胰腺的邊緣光滑，境界尚清楚，胰腺的內部回聲減低，后方回聲增強，胰腺的周圍無液性暗區。在一些肥胖和老年人，由于胰腺的回聲較高，發生輕型胰腺炎時可能無明顯的聲像圖改變，應注意動態觀察并結合其他檢查。急性出血壞死性胰腺炎，聲像圖表現為胰腺重度彌漫性腫大，邊界模糊不清，胰腺內部回聲不均勻，胰腺周圍可見到液性暗區，常伴有腹水，臨床表現可見腹膜炎體征，是重度胰腺炎的標志。

2治療進展

在AP治療方面(特別是SAP)，國內外在近半個世紀中，經歷了“手術—保守一早期手術”探索的變化階段。過去主張一旦確診AP應立即手術，手術亦愈趨擴大，直至全胰切除。但近年來SAP治療觀念發生了明顯變化，大趨勢明顯向非手術“綜合治療”的原則轉化，只有當感染惡化時才手術。

2.1急性胰腺炎的非手術治療

（1）禁食和胃腸減壓：

使胰腺處于“休息狀態”，另外可減輕胃腸功能紊亂所引起的嚴重胃潴留和改善腹脹，對于那些嚴重嘔吐或腸梗阻的病人更有緩解作。

（2）解痙鎮痛藥：

腹痛可使胰腺分泌增加，加重Oddis括約肌痙攣，使業已存在的胰管、膽管內高壓進一步升高，劇烈的腹痛還可以引起或加重休克，或導致胰-心反射，發生猝死。迅速而有效的緩解腹痛有著十分重要的意義。臨床上根據疼痛的輕重不同，采取不同的治療措施。輕度疼痛可選用阿托品、654-2等，該類藥物除解痙止痛外，還可抑制胰腺分泌。急性胰腺炎的疼痛多劇烈，不能忍受，常需使用大量麻醉類止痛藥，如哌替啶(度冷丁)、嗎啡、美施康定和美沙酮等，麻醉性解痙鎮痛藥使用時須慎重，盡量選用成癮性小、不良反應少的靜脈制劑。

（3）抑制胰腺分泌：

H2受體拮抗藥和質子泵抑制劑通過抑制胃酸來減少胰腺外分泌，還可以預防應激性潰瘍的發生。生長抑素可抑制胃酸、胃蛋白酶、促胃液素以及胰腺內分泌和外分泌，減少內臟血流，抑制膽囊和小腸的分泌等作用，還可以松弛Oddis括約肌、抑制血小板活化因子的釋放、減輕毛細血管的外滲、刺激肝臟網狀內皮系統吞噬作用以及減少內毒素血癥，如奧曲肽、施他寧等［9］，并有增強腸黏膜屏障功能［10］。另外，國內有報道應用生長激素聯合生長抑素治療重癥急性胰腺炎，取得了滿意的療效［11］。生長激素有促進蛋白合成、調節免疫和可能的抗感染效果，動物試驗已證實它在SAP治療中的效果，目前對SAP病人的治療也取得了初步結果。生長激素的用量一般為4～8U，皮下注射，2次／d。

（4）抑制胰酶活性藥：

抑制胰酶活性這類藥物應盡量早期應用，臨床常用藥物有加貝酯，為大豆提取物，活性部分為精氨酸基，可抑制胰蛋白酶、纖維蛋白溶酶、緩激肽、脂肪酶和磷脂酶，并可抑制氧自由基、松弛Oddis括約肌。Buchler等［12］的研究表明，加貝酯并不能降低急性胰腺炎的并發癥和病死率；烏司他丁(尿抑制素，Ulinastatin)，是一種存在于人尿中的胰蛋白酶抑制劑(UTI)，研究表明其分子中存在多種酶的結合位點，能同時獨立抑制多種酶的活性，如胰蛋白酶、糜蛋白酶、透明質酸酶、纖溶酶、彈性蛋白酶和羧基肽酶等；5-氟尿嘧啶(5-Fu)是抑制胰酶合成的最常用藥，它能夠抑制胰腺外分泌細胞RNA與酶蛋白的合成和分泌，能夠減輕AP時的癥狀，但5-Fu會抑制病人免疫功能，不利于胰腺炎恢復，因此不宜長時間使用。

（5）營養支持：

研究發現，急性胰腺炎病人的蛋白質代謝增加了80％，能量消耗增加了20％［13］。在20世紀70、80年代，通過中心靜脈或外周靜脈給予全腸外營養(TPN)一直作為急性胰腺炎病人的主要營養支持手段。Feller等［14］對1966至1972年間的重癥胰腺炎病人進行回顧性分析發現，接受腸外營養支持后，重癥胰腺炎病人病死率從22％下降至14％，最近Heyland等［15］和Mclanve等［16］所做的Meta分析發現，對于輕、中度急性胰腺炎病人，早期腸外營養可導致并發癥增加，長期接受TPN后，病人在恢復飲食時可能會出現腸道再灌注綜合征，表現為發熱、白細胞升高等。從90年代開始，一些學者通過生理性的研究發現，在空腸內行腸內營養(EN)并不會刺激胰腺的分泌。Targarona-Modena等［17］將87名病人隨機分為全腸外營養組及全腸內營養組(TEN)，TPN組手術率及器官功能衰竭發生率分別為88％和79％，而TEN組分別為25％和31％，急性胰腺炎壞死感染發生率在TPN組為74％，TEN組為20％，他們認為TEN可以預防胰腺壞死感染的發生，降低病死率。Eatock等［18］將49名SAP病人隨機分為鼻胃營養組和鼻腸營養組，研究發現兩組病人在C-反應蛋白、APACHEⅡ評分、疼痛評分及鎮痛藥使用劑量方面均無明顯差異，而且兩組病人在住院時間及病死率方面也無顯著差異，鼻胃管營養并沒有加重疼痛及胰腺的炎癥程度，他們認為，SA病人胰腺處于無反應狀態，對鼻胃管營養是可以耐受的，鼻胃管營養可以作為SAP病人營養支持的一種選擇。急性胰腺炎的病情復雜，常需要根據病人不同的情況選擇相應的營養方式，最終目的是保證足夠的能量供應，避免由于營養失衡而出現病情惡化，同時應盡可能減少并發癥的發生，以達到最佳的治療效果。

（6）抗生素：

水腫性胰腺炎很少發生感染(<1％)，一般無須預防性使用抗生素。40％～70％的壞死性胰腺炎病人于發病1～3周可出現感染。發病后3～4周的高病死率主要與胰腺感染有關［19］。在重癥胰腺炎中，感染是評價胰腺炎預后的重要指標。一些研究表明預防性使用抗生素能降低胰腺本身及周圍的感染，降低胰腺炎病死率。美國胃腸學會推薦在SAP中預防性使用抗生素［20］，目前AP病人預防性使用抗生素還存在著很大爭議。最近兩項隨機對照試驗研究的初步結果都未能顯示出預防性應用抗生素的優點［21］。Deuinger等［22］報道Isenmann在急性胰腺炎預防性使用抗生素的雙盲研究中，對重癥急性胰腺炎病人把環丙沙星和甲硝唑同安慰劑進行比較，發現并未能減少感染性壞死的發生率和病死率，因此，抗生素治療應按需要使用，而不是預防性使用。抗生素治療的特殊適應證包括新近提出的全身性炎癥反應綜合征、進行性器官功能衰竭及臨床情況惡化，無論有無細菌感染的證據。這一研究可以幫助我們在急性胰腺炎中更為合理地使用抗生素。目前有很多研究發現早期預防性抗菌治療并未產生預期的效果，一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究未發現預防性抗菌治療組和對照組存在統計學差異，長時間使用廣譜抗生素不僅不能預防遲發感染，還會損害胃腸道內生態環境，現在尚未找到適合的方法預防細菌過度生長和二重感染。

2.2手術治療

手術治療在急性胰腺炎中的應用還存有爭議，目前一致認同的有以下幾點［23］：（1）輕癥急性胰腺炎不是外科手術治療的適應證；（2）對于有感染綜合征(sepsissyndrome)的病人應該采用細針抽吸細菌學檢查(FNAB)來鑒別無菌性胰腺壞死和感染性胰腺壞死；（3）感染性胰腺壞死是手術或介入引流的適應證，手術和各種介入治療方法選擇上，以在清創或壞死灶切除的同時能夠最大程度保留存活胰腺組織的方法為好，加強術后處理從而盡可能引流出腹膜后滲液和壞死碎片；（4）無菌性胰腺壞死病人應該采用保守治療方法，僅在有選擇的病人中進行介入治療；（5）對壞死性胰腺炎病人，除非有特別指征，不主張在發病后14d內進行早期手術；（6）為了避免膽囊結石相關急性胰腺炎的復發，應該進行膽囊切除術；（7）對膽囊結石相關的輕癥急性胰腺炎病人，膽囊切除術應該在病人恢復后盡早進行，最好在同次住院期間完成；（8）對膽囊結石相關的重癥急性胰腺炎病人，膽囊切除術應該延期至胰腺炎癥反應充分消退和完全臨床恢復后進行。

綜上所述，關于AP診斷、治療的各種研究仍在摸索中前進，其重點為如何進一步提高診斷效率和預后評價水平，及時確定最佳治療方案，降低并發癥和病死率，這就需要深入研究SAP早期炎癥反應綜合征和多器官功能衰竭的發病機制，使急性胰腺炎的診治水平上升到新的高度。

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