中醫體質與類風濕關節炎的研究

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【摘要】類風濕關節炎是臨床常見的自身免疫性疾病，目前尚無法根治，對患者生活質量、心理健康、家庭經濟等造成巨大影響。中醫學對類風濕關節炎發病因素、病機轉化、辨證論治等的認識悠久且深刻。中醫體質學是中醫學中不可或缺的部分，近幾年關于類風濕關節炎與中醫體質之間的研究不斷增多。現將類風濕關節炎與中醫體質之間相關研究進行綜述，以期為類風濕關節炎的辨治提供新的方向。

【關鍵詞】關節炎，類風濕；中醫體質；風濕病；研究進展；綜述

類風濕關節炎（rheumatoidarthritis,RA）是一種主要累及周圍關節的慢性系統性自身免疫性疾病，臨床主要表現為關節疼痛、腫脹、畸形，治療原則主要是通過延緩疾病進展和降低疾病活動度以預防關節損傷和殘疾［1］。體質是機體在先天稟賦、后天因素綜合作用下形成的相對穩定的特質，這種特質使體質具有對致病因子的易感性和對某些疾病的傾向性。中醫體質學說將中醫基礎理論作為指導思想，研究個體不同體質特性、體質類型的生理與病理特征，系統闡明疾病發生、發展的變化機制。近幾年關于中醫體質與疾病的研究成為學者聚焦的熱點之一，中醫體質與RA之間的研究亦日益增多。

1中醫學對RA的認識

中醫學對RA的認識源于《黃帝內經》，隨著歷代中醫醫家的深入鉆研，本病的中醫學理論體系不斷發展與完善。RA屬中醫學“痹證”“尪痹”范疇，病因病機較為復雜，從古至今歷代醫家對其有諸多論述。《素問•痹論篇》記載：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”指出引起痹證的主要因素是風、寒、濕三邪。《臨證指南醫案》提出：“痹者，閉而不通之謂也，正氣為邪所阻，臟腑經絡不能暢達，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內以致濕痰、濁血流注凝澀而得之。”《類證治裁•痹癥》曰：“諸痹……良由營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹。”論述了痹證關鍵病機是氣血凝滯。路志正［2］提出，RA發病關鍵在于正氣虧虛與風寒濕侵襲，正氣虧虛主要責之于營衛不和、氣血不足、肝脾腎虧虛三個方面。焦樹德［3］認為，RA的根本病機是腎氣虧虛，復受寒濕之邪侵襲所致。周仲瑛［4］提出RA的病因主要責之于先天稟賦不足，其認為風寒濕熱既是發病因素，也可以是病理因素，指出RA中晚期病機以本虛標實、虛實夾雜為主，肝腎不足、氣血虧虛為本，痰瘀互結、風濕痹阻為標。金明秀［5］強調腎精虧虛應作為RA發病的基礎條件，而痰瘀痹阻則是引起RA病情活動的重要因素，腎虛、痰瘀兩因相合而致病。吳生元［6-7］立足于扶陽學術思想及長期臨床經驗，指出“陽虛邪湊”是RA發病的重要環節，多因陽虛寒生，或風寒濕邪外侵，從陰化寒，凝滯筋脈，痹阻經絡關節，氣血運行不暢，引起肢體關節對稱性疼痛、腫脹等臨床表現。總之，RA的病機以本虛標實、虛實夾雜為要點，肝腎不足、氣血虧虛、陽氣虛衰是發病之本，風寒濕熱、痰濁、瘀血痹阻是發病之標。

2中醫體質學之古今所見

體質的起源可追溯至秦漢時期，《黃帝內經》最早對其進行描述，由此古人開創中醫體質學的先河。《靈樞•陰陽二十五人》根據個體的形體、膚色、性格、認知能力、情感反應、意志強弱，綜合對季節氣候、環境的適應能力等方面的差異，將人按照金木水火土五行，明確劃分為25種體質［8］。《素問•上古天真論篇》《靈樞•五音五味》中闡述了不同性別存在體質差異性，這種差異性導致其發病的傾向性出現差別［9］。《靈樞•行針》中將體質劃分為重陽型、重陽有陰型、多陽少型、陰陽和調型［10］。“是人者，素腎氣勝”“此人者質壯”等條文亦從不同方面對體質進行描述［11］。張仲景繼承《黃帝內經》的中醫體質思想，并將其與臨床實踐結合，提出強人、羸人、盛人、瘦人、尊榮人、濕家、淋家、喘家、失精家等概念［12-13］，雖未明確提及體質，卻體現出體質差異指導辨證論治的思想，為后世探索中醫體質與疾病發生、發展之間的相關性奠定了夯實的理論基礎。《景岳全書•雜證謨》記載：“翔體質貴賤尤有不同，分黎藿壯夫，及新曝之病，自宜消伐。”說明張景岳亦較早認識到了個體體質的差異性。近代醫家以經典為據，綜合地域差異、生活習慣、工作壓力等多種因素的影響，提出了更加細化的中醫體質分類方法。姚曉天等［14］認為，體質是根據人體氣血陰陽的盛衰虛實變化進行劃分的。匡調元［15-16］不僅對體質類型進行劃分，即正常質、膩滯質、晦澀質、燥熱質、倦㿠質、遲冷質，而且詳細闡述不同體質的病因病機、用藥配伍禁忌、飲食指導。王琦［17］提出九分法進行體質分型，其認為體質可包括平和質、氣虛質、陽虛質、痰濕質、陰虛質、濕熱質、氣郁質、血瘀質、特稟質。2009年中華中醫藥學會以王琦的九分法為框架，制定中醫體質辨識量表，并《中醫體質分類與判定》［18］，使中醫體質學的發展逐步邁向科學化、合理化，也推動臨床和基礎各項研究的展開。

3中醫體質與風濕病

邵明偉等［19］提出痰濕質應作為痛風發病的前提條件，痛風的發病存在家族遺傳性，而痰濕質本就是由先天稟賦而產生，痰濕質與痛風的家族性關系緊密。亦有研究表明，高尿酸血癥者的體質類型以痰濕質、氣虛質、濕熱質、陽虛質為主，痛風患者集中表現為濕熱質、痰濕質、陽虛質、血瘀質，研究還發現對高尿酸血癥及痛風患者的腹型肥胖有顯著影響的是濕熱質［20-23］。劉云達［24］對痛風患者常見的3種體質類型與證型之間的關系進行研究，其著重提出痛風的易感性及病邪的從化受到體質的影響，如痰濕體質的痛風患者感邪后易從濕化、寒化，前期以痰濕阻滯證為主，若日久濕郁化熱則易發展成濕熱蘊結證；濕熱質患者主要表現為濕熱蘊結證，病程后期因熱邪灼傷血絡集中表現為痰濕瘀阻證；瘀血質患者多體現為瘀熱阻滯證；同時各種體質的痛風患者因病情反復發作多會累及肝腎而兼有肝腎陰虛證。何栩等［25］研究顯示，97例中老年女性膝骨關節炎（kneeosteoarthritis,KOA）患者中陽虛質31例、平和質23例、血瘀質12例、氣虛質10例、陰虛質7例、氣郁質5例、痰濕質4例、特稟質3例、濕熱質2例；研究結果亦表明，氣郁質與病程呈正相關（r=0.150，P=0.041），氣郁質患者的體質積分與其病程呈正相關（r=0.714，P=0.042），其認為臨床治療中應注意偏頗體質和情志的調理。周明旺等［26-29］通過對甘肅地區的KOA患者展開研究調查，結果顯示，KOA患者的偏頗體質以陽虛質、陰虛質、氣虛質居多，研究還發現，陽虛質KOA的發生與胰島素樣生長因子-1、關節軟骨內蛋白激酶C的表達水平有一定相關性，氣虛質KOA的發生與血清轉化生長因子-β1表達水平降低有關。黃明輝等［30］通過對1591例KOA患者進行中醫體質類型及臨床證型的研究，結果表明，肝腎虧虛證KOA患者體質類型主要表現為平和質、陽虛質、陰虛質、氣虛質，風寒濕痹證患者體質類型多為平和質、陽虛質、氣虛質，痰瘀互阻證患者體質類型以氣虛質、痰濕質、陽虛質、血瘀質最為集中，研究認為，KOA的臨床證型與中醫體質存在一定相關性。錢佳麗等［31］研究結果表明，強直性脊柱炎患者的偏頗體質以陽虛質、痰濕質為主。魯士友等［32］對300例強直性脊柱炎患者進行調查研究，結果顯示，以特稟質為基礎，合并陽虛質者多屬腎虛督空證，合并痰濕質與濕熱質者多屬痰濁痹阻證，合并氣郁質與瘀血質者多屬氣滯血瘀證，其認為辨證論治或可與體質分類在強直性脊柱炎未成期、已成期、康復期結合應用。有學者研究表明，陽虛、陰虛體質是干燥綜合征的好發人群，從陰虛、陽虛體質論治干燥綜合征有重要的臨床指導意義［33-34］。張明英等［35］以108例系統性紅斑狼瘡患者作為研究對象進行體質調查，結果發現，系統性紅斑狼瘡患者的體質以氣虛質、陽虛質、陰虛質、氣郁質為主，其中年齡差異對陽虛質、濕熱質的患者有顯著影響（P<0.05），病程長短對陽虛質的患者有顯著影響（P<0.05）。

4中醫體質與RA

彭海聰［36］將300例RA患者納入臨床調查，研究其與體質類型的關系，結果顯示：①RA患者的體質類型主要是痰濕質、瘀血質，兩者占比66.67%；②參與研究的RA患者中男性多表現為痰濕質，而女性以瘀血質為主，RA患者的體質類型在性別方面存在差異；③不同體質類型在各級關節功能分期的構成比具有顯著差異。凌志蘭［37］通過采集2009年3月至2010年10月在香港、深圳兩地醫院就診的595例RA患者的病例資料，進行體質類型分析及研究，結果發現，RA體質類型主要為血瘀質、陰虛質、陽虛質，且2種和3種體質類型混合存在者共有432例，約占73.5%；RA患者體質類型與中醫證型之間存在顯著相關性，在RA患者的辨證及遣方用藥方面具有指導意義。尹友鑫［38］通過對200例北京地區RA患者進行中醫體質學分型分析，結果表明，200例患者體質類型以陽虛質、陰虛質為主，分別占32.0%、27.0%；并提出RA患者病程長短與體質類型分布存在一定相關性。韓盛昊［39］選取182例RA患者病例資料進行橫斷面調查研究，結果表明，虛性體質是RA的易感體質，研究還發現，病程、年齡、關節受累、骨密度在不同體質類型的RA患者中具有差異，同時指出中醫體質與RA有明顯相關性，在未來的防病治病中應更多地應用中醫體質分型，以期更好地治療疾病。李博等［40］對186例RA患者進行體質判定，發現陽虛質為RA的好發體質，其認為中醫體質可能與RA患者外周血單個核細胞中miR-146a的表達、病情活動度及特定臨床表現相關。

5小結

RA是臨床常見病、多發病，也是世界公認的難治性疾病之一。RA病因尚未明確，其發病機理仍有待進一步研究，因此尋找更多有效手段進行治療和預防成為亟待解決的問題。而中醫學將哲學思維貫穿于疾病辨治的始末，擅于從獨到的角度剖析科學尚不能給予明確解釋的事物，從而尋找解決難題的手段，這正是將中醫理論體系運用到RA的預防診治過程中的必要性所在。中醫體質學具有良好的發展前景和研究價值，近年來有關于中醫體質與RA之間的研究逐漸受到關注，根據前期的研究推測中醫辨證分型與體質類型之間可能存在一定的相關性，體質的偏頗或許會引起疾病的易感。以中醫體質學為切入點研究RA，有利于揭示其發病原因和發病規律，為預防和治療提供理論指導，加快尋找防治RA新思路的步伐，為預防、診斷、治療及評估RA提供更多有效的方法。

作者:周春瑜 陳艷林 付庭娜 羅穎 陳昱昊 陳洪美 陳敏霞 唐繁欣 單位:1.云南中醫藥大學 2.云南省中醫醫院