地方新農合管理機制發展

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一、基本情況

2003年下半年,哈爾濱市首先在呼蘭區啟動了新農合試點工作,并逐年擴大試點范圍,到2007年全市8區10縣(市)全部建立了新農合制度,實現了對全市所有農村地區的全面覆蓋。由于道里、南崗、道外、香坊和平房5個市轄區各區農業人口較少,為提高基金抗風險能力,哈爾濱市將5個區整合為一個基金統籌地區,由市新農合辦公室直接負責報銷補償等工作。全市共有新農合基金統籌地區14個,主要情況如下:

(一)機構

1.管理經辦機構

經市編委辦批準成立了市新農合辦公室;經阿城、呼蘭、松北、雙城、五常、尚志、賓縣、方正、依蘭、通河和巴彥11個縣(市、區)編委辦批準,成立了本地縣級新農合管理辦公室;木蘭和延壽2個縣組建臨時機構,負責本地新農合報銷補償和監督管理工作。全市192個鄉鎮均成立了新農合經辦機構,絕大多數設在鄉鎮衛生院,具體負責本地新農合管理和經辦工作。

2.協調監督機構

市政府及各基金統籌地區政府均成立了以政府主管領導為組長、有關部門參加的新農合領導小組或管理委員會,負責本地新農合的組織協調工作:均成立了由人大、政協、紀檢和審計等部門以及參合農民代表組成的新農合監督委員會,負責本地新農合的監督工作。

3.定點醫療機構

經各統籌地區衛生行政部門或合管辦審核確定縣級以下新農合定點醫療機構2763個,其中:村衛生所(室)2453個,鄉鎮衛生院192個,縣(市、區)級醫院118個;經市衛生局審核確定的市級新農合定點醫療機構17個:經省衛生廳審核確定的省級新農合定點醫療機構17個。

(二)人員經費

1.人員情況

市編委辦核定市新農合辦公室編制17人,實際在崗在編人數11人;11個正式批編地區編委辦核定的縣級合管辦編制83人,實際在崗工作人員80人,其中落實編制人員57人、借調人員23人;2個未正式批編地區借調14人;雙城市編委辦為24個鄉(鎮)衛生院各增加編制1人,專門負責新農合管理工作;其它各地鄉鎮新農合經辦機構均為兼職人員。

2.經費情況

市新農合辦人員工資和辦公經費均由市財政列入預算全額撥付,能夠滿足日常工作需要。在其它13個統籌地區縣級合管辦中,僅有依蘭、阿城、雙城、松北、木蘭和呼蘭6個地區辦公經費基本能夠滿足工作需要。全市新農合管理機構辦公經費最多的地區每年安排40多萬元,最少的地區僅安排2萬元。

(三)制度

1•補償模式

2009年,全市14個基金統籌地區均實行了門診家庭賬戶+慢性病門診統籌補償+住院統籌補償的補償模式;10個地區實行了單病種定額補償政策,補償病種2~8種;2個地區實行了特殊大病補償政策,補償病種3種。

2.報銷比例

2009年,全市14個基金統籌地區在住院報銷補償政策方而的情況:鄉鎮衛生院起付線為50~100元,報銷比例達50%~75%;縣(市、區)級醫院起付線是300元,報銷比例達40%~55%;市級醫院起付線為600~1000元,報銷比例達25%~40%;省級醫院起付線為600~1000元,報銷比例達25%~35%。封頂線為1.5~3.5萬元。

3.參合情況

2008年,全市共有344.1萬農民參合,按農村常住人口計算的參合率為96.04%;2009年,全市共有348.1萬農民參合,參合率為97.59%,分別比2008年增加了4萬人,提高了1.55個百分點。

4.補償情況

2008年,全市共有132.3萬參合農民得到門診和住院補償,受益率38.45%;其中住院人數25•2萬人次,住院受益率7.33%;住院均次補償費用877.5元,全年得到萬元以上補償人數747人。2009年1—9月,全市共有84•77萬參合農民得到門診和住院補償,受益率24.35%;其中住院人數22.12萬人次,住院受益率6.36%;住院均次補償費用1040.81元,得到萬元以上補償人數1040人。

5.基金收支情況

(1)籌資標準。2008年,全市新農合籌資標準為人均80元,其中:農民個人繳費10元,縣(市、區)財政補助4.5元,省財政補助25.5元,中央財政補助40元。2009年,全市新農合籌資標準為人均100元,其小:農民個人繳費20元,縣(市、區)財政補助6元,省財政補助34元,中央財政補助40元。(2)收支與結余情況。2008年,全市籌集新農合基金33560萬元(含上年結轉),其中住院統籌基金27904萬元。全年共支出基金23674萬元,其中住院統籌21356萬元。全年累計結余基金9886萬元,其中住院統籌基金累計結余6548萬元,累計結余率23.47%;當年基金結余3991萬元,其中住院統籌基金結余2932萬元,結余率12.07%。2009年,全市共可籌集新農合基金42643萬元(含上年結轉),其中住院統籌基金39464萬元。l—9月,共支出補償基金25079.83萬元,占全年累計統籌基金總額的58.81%;其中支小住院統籌基金23026•01萬元,占全年累計住院統籌基金總額的58.35%。

二、形勢與任務

(一)存在的主要問題

從整體上看哈爾濱市新農合制度建立實施以來,補償政策和監管措施不斷完善,參合農民受益水平日益提高。但是仍然存在一些問題,阻礙和制約著全市新農合制度深入發展,主要表現在以下幾個方面:

1.新農合管理機構和人員編制尚未全部落實全市至今仍有木蘭和延壽2個縣未落實縣級新農合管理機構和人員編制,人員都是臨時借調;已經落實的地區也存在未按編制配齊人員問題,普遍存在借調人員問題,甚至有的連一個正式編制人員都沒有;全市除雙城市外均未落實鄉鎮合管辦人員編制,大多數為鄉鎮衛生院人員兼任,有的甚至雇傭臨時工從事新農合管理工作。

2.辦公經費滿足不了實際工作需要全市僅有6個地區的新農合管理機構辦公經費基本能夠滿足工作需要,其它地區辦公經費普遍不足,最少的地區年辦公經費僅有2萬元;全市仍有1個地區因缺少資金而未建立微機網絡管理系統;全市仍有6個地區的縣級合管辦沒有配備工作用車,使監管工作難度加大。

3.監管工作有待進一步加強有的定點醫療機構仍然存在小病大治、掛床住院、不合理檢查、不合理用藥和使用《目錄》外藥品問題,也發現有冒名頂替住院和購買虛假病歷騙取新農合基金等問題。

4.醫療服務能力有待進一步提高目前基層定點醫療機構的基礎設施條件還比較差、設備仍然缺乏。同時,基層醫務人員素質水平,尤其是鄉鎮衛生院和村衛生所醫生的素質還比較低,綜合服務能力還滿足不了參合農民就醫需求。5.保障水平比較低與副省級城市相比,在我們調查了解的11個城市中,有8個城市高于本市,我們與長春和濟南同處于最低水平,廈門已達到人均240元。與醫療保險相比,全市城鎮職工醫保的籌資水平是新農合的25倍左右,城鎮居民醫保是新農合的2•7倍左右?；I資標準過低,補償能力受限,參合農民受益水平不高。

(二)面臨的機遇與挑戰

新農合制度的建立實施已經取得顯著成效,越來越受到各級政府的高度重視、廣大農民的高度關切和社會各界的高度關注,對新農合的發展給予厚望,提出了更高要求,也為新農合發展提供了難得的機遇,同時也面臨著嚴峻挑戰。

1.醫改方案的出臺實施,為新農合制度發展創造了良好的政策環境。2009年6月,國家下發了新醫改方案,將推進新農合制度建設擺上了重要位置,作為解決廣大農民群眾醫療保障問題的重要舉措,并提出了更加完善而具體的政策措施要求,尤其是加大了各級政府的投入力度,2010年各級財政補助資金將增加50%,以達到人均120元。這些舉措使得各級政府和社會方方面面對新農合的重視程度進一步提高,領導、投入和推進力度進一步加大,形成了濃厚的發展氛圍,為新農合制度的深入發展創造了良好的政策環境,帶來了難得的發展機遇。

2•廣人農民的積極參與,為新農合制度發展奠定了堅實的群眾基礎。隨著新農合制度的深入推進和參合農民受益水平的逐年提高,逐步消除了廣大農民最初持有的懷疑、等待和觀望的思想顧慮,廣大農民對新農合的理解認識日益加深,越來越深切的感受到新農合制度帶來的實惠和好處,絕大多數的農民參合意識明顯提高,能夠主功參合并帶動親朋好友和鄰居參合,為新農合制度深入發展奠定了比較堅實的群眾基礎,也為新農合發展創造了良好的機遇。

3.多方利益矛盾逐漸暴露,給新農合監管工作帶來巨大壓力。隨著新農合制度的推進發展,參合逐步被人們所“認識”。受利益驅動,定點醫療機構過度醫療和參合農民過度就醫等問題逐漸加重,以至于各種違紀違規問題時有發生。管理部門為保證基金安全不斷強化監管措施,加大處罰力度,使得醫、患和管三方矛盾日益突出,管理難度越來越大。如何在確?；鸢踩\行前提下,最大限度地實現參合農民利益,同時兼顧定點醫療機構利益,是擺在我們面前的一項重要任務,也是當前新農合制度發展面臨的嚴峻挑戰。

4.體制機制缺陷日益顯現,給新農合制度運行帶來制約阻力。新農合制度雖然已經運行多年,并形成了一套比較健全的管理體系,但它仍然是一個新生事物,在發展的各個階段沒有現成的經驗可借鑒。隨著工作的不斷深入,現行管理體制、運行機制與新政策、新形勢的要求逐漸產生矛盾,存在的缺陷與弊端也逐漸顯露,并成為阻礙和制約新農合深入發展的重要因素。如何不斷理順管理體制,不斷創新運行機制,使新農合制度的體制機制不斷與形勢發展相適應、與參合農民需求相適應、與定點醫療機構發展相適應、與供求關系相適應,也是當前新農合制度發展面臨的嚴峻挑戰。

三、對策與措施

為深入貫徹落實國家和省關于新醫改工作部署的要求,推動新農合制度深入發展,不斷提高全市廣大農民醫療保障水平,在下一步工作中,應從以下幾個方面進行探索創新和落實推進措施。

(一)切實發揮政府主導作用

新農合制度是由各級政府組織、引導和支持建立的農村居民基本醫療保障制度。只有各級政府切實發揮主導作用,才能推動新農合制度健康深入發展。

1.切實加強組織領導。各級政府要從檢驗執政能力的高度把新農合工作擺上重要日程,切實加強組織領導,對新農合工作實行目標管理;要充分發揮當地新農合管委會的作用,定期召開工作會議,聽取當地衛生部門或新農合管理機構工作匯報,了解當地新農合工作進展情況;要認真研究和解決工作中遇到的困難和問題,為開展工作創造良好的外部環境;要依據國家和省、市有關要求,結合本地實際,及時對本地新農合補償政策進行調整完善,并以政府文件的形式,增強政策執行力;要積極協調有關部門落實好相關政策要求,尤其是落實好編制和經費等問題,為發展新農合提供保障。

2.落實縣和鄉鎮合管辦機構和人員編制。隨著新農合制度的不斷推進,籌資額度越來越大,監督管理難度也隨之增加。如果沒有一支穩定的專門管理機構和隊伍,將會給基金運行帶來極大風險。因此,市政府或有關部門應盡快制定下發相關文件,要求有關區、縣(市)政府督促當地有關部門抓緊按照省衛生廳和編委等部門《關于做好2005年擴大新型農村合作醫療試點工作方案》要求,迅速落實各級合管辦機構和人員編制。一是落實縣級合管辦機構人員編制。尚未落實縣級合管辦機構和人員編制的地區必須在年內落實。二是落實鄉鎮合管辦人員編制。尚未落實鄉鎮合管辦人員編制的地區要積極創造條件,按照每個鄉鎮配備1~2名人員的標準落實,可暫時在當地衛生院增加編制,也可成立獨立的鄉鎮合管辦,人員隸屬當地衛生行政部門或縣級合管辦管理。三是按編制配齊人員。目前尚未按照編制標準配齊相關管理人員的地區要全部按照編制配齊人員,可從衛生系統內部調劑解決,也可從醫學院校應屆畢業生中招聘,徹底理順新農合管理機構人員編制問題,加強和穩定新農合管理隊伍。

3•盡快解決新農合經費不足問題。新農合經辦機構肩負著為參合農民報銷補償和基金管理工作,如果沒有足夠的經費支持,監督管理工作很難有效實施。因此,各級政府要按照國家和省、市有關文件規定要求,督促當地有關部門安排落實好新農合管理機構人員工資和辦公經費。一是落實地方財政補助資金,二是落實人員工資,三是落實辦公經費,四是落實專項經費。重點支持建立微機管理系統、建立參合人員影像管理系統和配備監督用車等設備,為開展工作提供保障。

4.解決新農合管理機構辦公用房。一是解決市新農合辦公室業務用房。市新農合辦擔負著市轄5區32萬多參合農民報銷補償和全市新農合監管任務,至今仍靠租房開展工作,不僅每年市財政需要支付高額租金,而且辦公條件也滿足不了工作需要。市衛生局曾努力在本系統內部調劑,但一直沒有空閑房屋可利用。因此,建議市政府協調有關部門,采取政府部門間調換或由市發改委立項建設的辦法,盡快解決市新農合辦業務用房問題。二是解決縣級合管辦業務用房。全市其它13個新農合基金統籌地區合管辦除少數業務用房解決得比較好外,大多數地區都是靠臨時租房辦公。建議市政府和有關部門采取由發改委部門立項建設的辦法,逐步解決各基金統籌地區合管辦業務用房短缺問題,為開展工作提供良好的辦公環境。

(二)切實推進體制機制創新

管理體制和運行機制要不斷適應,也要不斷創新。只有不斷創新,才能推動新農合制度深入發展。

1•進一步完善補償政策。各基金統籌地區需要按照國家和省關于實施新農合“擴面”工作部署要求,對本地2009年的基金運行、補償政策及即將實施的政策等情況進行調研測算,科學分析預測基金支出走勢,按照國家和省的原則要求,在確保基金安全運行的情況下,對本地補償政策做出相應調整。一是提高籌資標準。將籌資標準提高到人均150元,其中各級財政補助120元、農民個人繳費30元。鼓勵有條件的地區在此基礎上適當提高政府補助和個人籌資標準。二是提高報銷比例。原則上鄉鎮衛生院不低于65%、縣級定點醫療機構不低于45%、省市級定點醫療機構不低于30%。三是提高封頂線。將參合農民最高支付限額提高到當地農民人均純收入的6倍以上,市平均水平達到3萬元以上。四是擴大慢性病和單病種補償范圍。適當增加門診慢性病補償病種,力爭全部達到省規定的35種;擴大單病種補償病種,力爭到2011年平均達到30種左右。

2.積極探索簡便有效的農民參合繳費方式。目前,哈爾濱市動員農民參合繳費方式落后,參與人員多、籌資成本高、效果也不盡人意。因此,要積極探索,大膽創新,改革現有籌資方式。鼓勵各地學習和借鑒先進城市做法,在堅持農民自愿參加的原則下,可嘗試在農民自愿參加并簽約承諾的前提下,采取由財稅部門一次性代收或從給農民發放的直補款中扣繳的方式收繳個人繳費資金;也可以嘗試經農民簽字同意后,采取由金融機構通過農民儲蓄或結算賬戶代繳等方式進行繳費;同時也可探索嘗試其它多種形式的個人參合繳費方式,不斷提高參合繳費效率,降低籌資成本。

3.全力推進門診統籌工作。為不斷提高新農合基金使用率、減少門診家庭賬戶基金“沉淀”,提高參合農民受益面和受益水平,應按照省衛生廳《關于開展新型農村合作醫療門診統籌試點工作的通知》要求,選擇往年基金結余過多且今年基金運行平穩的地區,積極開展門診統籌試點工作,積累經驗。

4.逐步擴大單病種補償范圍。實踐證明,實行單病種定額補償政策對于減輕參合農民就醫負擔、減少新農合基金補償支出都具有重要意義。因此,要鼓勵和要求各基金統籌地區積極推行建立單病種定額補償制度。

5.開展市級定點醫療機構面向全市參合農民“即時結算”試點工作。為方便全市參合農民就醫補償,在市轄區全面開展市級定點醫療機構“即時結算”工作的基礎上,選擇有條件的市級定點醫療機構積極探索面向全市14個基金統籌地區參合農民的“即時結算”試點工作,然后逐步向全市市級定點醫療機構推廣,為實行省級定點醫療機構“即時結算”摸索經驗。

6.全面加強信息網絡化建設。目前,全市14個基金統籌地區初步建立了新農合網絡管理系統。年內各基金統籌地區要進一步完善軟件管理程序,不斷豐富管理內容,擴大服務功能,陸續將慢性病和門診統籌等管理內容納入網絡管理系統。推進市級管理平臺建設,統一全市管理軟件,實現各基金統籌地區與市級平臺聯網,做到資源共享,提高網絡管理層次和效率。

7.積極探索建立與醫療救助及醫療保險制度同步結算制度。建立新農合與醫療救助同步結算制度是方便貧困參合農民就醫補償的重要方法。要積極借鑒醫療保險管理的成功經驗,不斷完善新農合管理制度措施。

8.積極探索實行“一卡通”制度。應借鑒醫療保險管理經驗,在建立市級管理平臺的基礎上,積極開展參合人員影像和醫療信息采集工作,將信息錄入微機管理,為參合人員制發帶有影像的“合作醫療卡”,逐步實現參合人員只需持有“合作醫療卡”就可以到市級以下各級定點醫療機構就醫,并可得到即時報銷補償,提高管理效率。

9.積極開展新農合立法調研工作。新農合制度實施已有6年多,基本覆蓋了全市所有農村居民,國家和省、市相關政策和管理措施基本完善,立法條件基本具備。

(三)切實強化監管制度落實

要使新農合制度平穩運行,除必須不斷完善管理措施、規范新農合經辦機構和定點醫療機構服務行為外,還要著重加強監管工作,保證各項制度措施落到實處。

1.不斷完善管理措施。要依據國家和省關于新農合工作有關管理規定要求,結合本市實際,以強化定點醫療機構和基金監管為重點,進一步完善管理制度措施,規范定點醫療機構醫療服務行為,規范經辦機構報銷補償工作,規范新農合基金使用管理,使新農合的醫療服務、報銷補償和基金支付在有效的監管機制約束中運行。

2.加大監督檢查力度。各級合管辦應加強監管人員配置,強化監管措施落實,制定年度監督檢查制度,采取夜查、抽查和定期檢查相結合的辦法,切實加入對定點醫療機構的監督檢查頻次和力度。及時發現問題,及時糾正解決,使各級定點醫療機構做到合理檢查、合理用藥、合理收費,防止過度醫療等違紀違規問題發生。對檢查中發現的各種違紀違規問題,要進行嚴肅處理。

3.加大社會監督力度。要充分發揮各地監委會的職能作用,不斷強化行政監督管理;要嚴格執行以鄉鎮和村為重點的參合補償信息公示制度,接受廣大參合農民監督,增強基金使用透明度;要嚴格執行新農合基金年度審計制度,防范基金挪用和擠占等問題,確?；鸢踩\行。

4.加強基金監管工作。要把加強基金使用監管作為重點,建立基金運行情況跟蹤分析制度,密切關注基金支出增減變化,尤其是對基金支出過大的地區要搞好基金流向分析,強化監管措施落實,適時跟蹤報銷補償情況,及時發現風險隱患及時采取補救措施,堅決防止“崩盤”風險的發生。同時,對基金結余過多的地區也要搞好因素分析,適當調整補償政策,不斷提高基金使用率。

(四)切實加強服務能力建設

從全市參合農民住院就醫流向分析,75%以上的參合農民在縣和鄉鎮級定點醫療機構就醫。因此,加強農村基層定點醫療機構,尤其是鄉鎮衛生院和村衛生所服務能力建設十分重要,對減輕參合農民就醫負擔、減少補償基金支出都具有重要意義。

1.加強農村衛生機構基礎設施建設。要按著國家和省的統一部署要求,全面推進農村醫療衛生服務機構基礎設施建設。年內,市衛生局要完成五常市人民醫院、雙城和巴彥婦幼保健院標準化建設任務,雙城市周家鎮中心鄉衛生院等40所鄉鎮衛生院污水處理、輔助設施及房屋改造建設任務;完成144所鄉鎮衛生院設備裝備任務;完成600個村衛生所規范化建設任務;按照全省統一計劃安排,完成部分村衛生所(室)設備裝備任務。同時,按照國家和省的統一規劃要求,要在2011年前為每個縣(市)至少建設一所縣級標準化醫院,推進部分鄉鎮衛生院和村衛生所(室)規范化建設,不斷改善農村基層醫療衛生機構基礎設施條件。

2.加強農村衛生隊伍技術能力建設。要積極協調有關部門出臺相關政策,由各區、縣(市)出臺具體實施辦法吸引大專以上醫學院校畢業生到鄉鎮衛生院工作。采取多種形式、多種方法“引進一批”、“培養一批”、“提高一批”農村衛生人員,不斷提高農村衛生隊伍整體素質。

3.加強農村衛生機構服務功能建設。要按照國家規定要求,一是進一步強化縣級醫院服務能力建設。健全功能科系、扶持特色?？啤娀Ｖ丶卑Y治療能力、培養學科帶頭人、引進醫療新技術,使之切實成為區域內的醫療衛生中心,主要擔負起當地基本醫療服務及危重急癥病人搶救任務和人才培養任務。二是進一步強化鄉鎮衛生院服務能力建設。全面加強內、外、婦、兒和中醫?？平ㄔO,注重全科能力培養,切實承擔起當地公共衛生服務和常見病、多發病診療等綜合服務和指導村衛生室的技術能力。三是進一步加強村衛生所服務能力建設。全面加強鄉村醫生全科醫療能力培養,擔負起本行政村的公共衛生服務及一般疾病的診治等工作。四是進一步強化中醫藥服務能力建設。加強中醫科室建設和能力培養,大力推廣使用“簡、便、廉、驗”的中醫藥適宜技術,不斷滿足參合農民對中醫中藥的需求。

4.不斷創新農村衛生管理體制機制。要積極推進鄉村服務一體化管理,強化鄉鎮衛生院對村衛生所的管理職能作用。積極推進縣鄉醫療服務集團化管理試點工作;將縣醫院的人才、技術、設備和管理優勢向農村延伸。積極推進以實行全員聘用合同制為主要內容的人事制度改革,力求逐步建立起能進能出和激勵有效的人力資源管理制度。積極推進以實行績效工資制為主要內容的分配制度改革,力求逐步建立起以服務質量為核心、以崗位責任與績效為基礎的考核和激勵制度。全市新農合制度建立6年來取得了顯著成效,對緩解農民“看病難”和“因病致貧”問題起到了重要作用,但是我們要認清阻礙和制約新農合制度深入發展的一些問題。因此,要抓住國家新醫改方案出臺實施的有利契機,進一步強化各級政府對新農合的組織領導,完善相關政策措施,解決重點難點問題,創新管理運行機制,不斷推動全市新農合制度健康深入發展,更好地造福于全市廣大農民群眾。