中醫(yī)藥治療冠心病心絞痛探討

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摘要：檢索近五年中醫(yī)藥治療冠心病(CHD)心絞痛相關(guān)文獻(xiàn)，探討中醫(yī)藥治療CHD心絞痛的研究進(jìn)展。中藥治療CHD心絞痛采用虛、實(shí)辨證分型，常用治法有益氣養(yǎng)陰、益氣活血、溫陽(yáng)通絡(luò)、活血化瘀、疏肝理氣化瘀、祛痰化瘀等法，還有非藥物療法如針灸、穴位貼敷等。中醫(yī)藥采用病證相結(jié)合的方式治療CHD心絞痛有明顯的特色與優(yōu)勢(shì)，且療效確切。

關(guān)鍵詞：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病;辨證論治;中醫(yī)藥;文獻(xiàn)綜述

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronaryheartdis-ease，CHD)是指由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起管腔狹窄、痙攣或阻塞出現(xiàn)缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病［1］。根據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，我國(guó)約有3億人患有心血管病，此類患者的死亡率占居民總死亡率的40%以上，其中CHD者1100萬(wàn)，自2012年以來(lái)患病率不斷增長(zhǎng)［2］。隨著生活水平提高和飲食結(jié)構(gòu)改變，作息不規(guī)律，工作壓力大，精神緊張，導(dǎo)致CHD發(fā)病率顯著升高，且趨于年輕化［3-4］。因此，如何更好地防治CHD已成關(guān)注的焦點(diǎn)。近年來(lái)，冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)的不斷成熟，極大降低了CHD的死亡率，但其醫(yī)療費(fèi)用顯著增加。中醫(yī)藥在改善CHD心絞痛臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，預(yù)防和延緩冠脈再狹窄等方面具有顯著的優(yōu)勢(shì)、豐富的經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)就近年來(lái)中醫(yī)藥治療CHD心絞痛的研究進(jìn)展綜述如下。

1病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

漢代張仲景《金匱要略》曰“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”，首先提出“胸痹”的病名。《太平圣惠方》言:“邪毒之氣，入于臟腑，攻擊于心絡(luò)，故令心腹刺痛也。”《素問(wèn)·刺熱篇》記載“心熱病者……熱爭(zhēng)則卒心痛”，概括本病與寒凝、氣滯、血瘀、熱邪有關(guān)。《玉機(jī)微義·心痛》言:“然亦有病久氣血虛損及素作勞羸弱之人患心痛者，皆虛痛也。”《醫(yī)林改錯(cuò)》云“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管;血中無(wú)氣，必停留而瘀……血盈則暢，血虧則遲……肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢”。陳可冀等［5］提出CHD屬血瘀證范疇，氣滯、寒凝、痰阻、陽(yáng)虛等都可致心血瘀阻。陳一清等［6］認(rèn)為CHD之本為虛，心氣、心陽(yáng)虛，推動(dòng)無(wú)力，血脈瘀阻;心陰、心血虛，心失所養(yǎng)，不榮則痛;心肝血虛，肝失疏泄，心脈阻滯，故為胸痹;心腎陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)生，凝滯心脈，故為胸痹。焦樹德等［7］提出CHD病機(jī)為七情內(nèi)傷，肝氣郁滯;寒熱傷心，脈絡(luò)瘀阻。施今墨認(rèn)為心虛邪干而痛，陽(yáng)氣郁伏而痛，血瘀在絡(luò)不行而痛，血虛不榮而痛，痰濕阻抑而痛，血行不暢，不通則痛［8］。CHD的主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、正虛邪戀。本虛為氣血陰陽(yáng)虧虛，標(biāo)實(shí)為寒凝、氣滯、血瘀、痰阻、瘀毒阻滯。CHD病因病機(jī)包括血瘀、痰濁、痰瘀、熱蘊(yùn)、絡(luò)風(fēng)、氣虛、氣滯、寒凝、陽(yáng)虛和陰虛［9］。唐蜀華提出CHD病因?yàn)樘摗觥幔洳C(jī)為陰虛瘀熱［10］。

2辨證分型

辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則，是中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的研究和處理方法。1990年《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》［11］分為本虛(氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、陽(yáng)脫)和標(biāo)實(shí)(氣滯、寒凝、血瘀、痰濁)兩類。《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》［12］分為氣滯血瘀、陰寒凝滯、心血瘀阻、痰阻心脈、氣虛血瘀、陽(yáng)氣虛衰、心腎陰虛、氣陰兩虛型。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［13］分為氣滯心胸、心血瘀阻、寒凝心脈、痰濁閉阻、氣陰兩虛、心腎陰虛、心腎陽(yáng)虛型。《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》［14］分為心血瘀阻、痰阻心脈、寒凝心脈、氣滯心胸、心氣虧虛、心腎陽(yáng)虛和心陰不足型。

3治療方法

現(xiàn)代醫(yī)家在辨證論治基礎(chǔ)上，分為虛實(shí)證，不通為實(shí)，不通則痛;不榮為虛，不榮則痛。虛證多采用益氣養(yǎng)陰法、益氣活血通絡(luò)法、溫陽(yáng)通絡(luò)法等;實(shí)證多采用活血化瘀法、疏肝理氣化瘀法、祛痰化瘀法等。

3．1從虛證論治

3．1．1益氣養(yǎng)陰法劉隨林［15］運(yùn)用益氣養(yǎng)陰法治療氣陰兩虛挾瘀型CHD患者，研究顯示，治療組治療后的中醫(yī)證候積分(7．12±1．56)分，對(duì)照組(11．28±4．84)分(P＜0．05);治療組的心電圖總有效率為72．9%，對(duì)照組為51．3%(P＜0．05)。黃志輝［16］運(yùn)用養(yǎng)心通脈方(人參10g，五味子10g，木香6g，炙甘草6g，陳皮6g，丹參15g，茯苓15g，當(dāng)歸15g，郁金15g，川芎15g，炒白術(shù)15g，麥冬20g，黃芪30g)治療氣陰兩虛挾血瘀型CHD。結(jié)果顯示，觀察組心絞痛治療有效率為95．0%，對(duì)照組為65．0%(P＜0．05);觀察組心電圖有效率為85．0%，對(duì)照組為55．0%(P＜0．05)。3．1．2益氣活血法張松峰等［17］應(yīng)用四君子湯合血府逐瘀湯聯(lián)合西藥常規(guī)治療氣虛血瘀型不穩(wěn)定性心絞痛120例，結(jié)果顯示，治療后觀察組總有效率84．21%，對(duì)照組73．33%;觀察組心電圖改善率77．19%，對(duì)照組66．67%。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。觀察組治療前后自身比較，以及治療后與對(duì)照組比較，氣虛血瘀證候評(píng)分、hs-CRP、HCY降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)。駱光燃［18］治療氣虛血瘀痰阻型CHD，對(duì)照組予常規(guī)西藥，治療組在此基礎(chǔ)上給予益氣活血方(黨參10g，黃芪30g，丹參15g，當(dāng)歸10g，川芎10g，赤芍10g，桃仁10g，紅花10g，地龍10g，半夏10g，瓜蔞30g，薤白10g，麥冬20g，生地黃10g)，結(jié)果顯示，對(duì)照組總有效率80%、治愈率8%;觀察組總有效率90%、治愈率18%。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。3．1．3溫陽(yáng)通絡(luò)法孫彥琴［19］采用體外反搏和溫陽(yáng)益氣活血方(黃芪30g，茯苓12g，白術(shù)10g，白芍15g，桂枝10g，丹參20g，川芎15g，延胡索15g，桃仁10g，紅花10g)治療難治性心絞痛。經(jīng)治后治療組心絞痛分級(jí)、6min步行距離改善均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);治療組在軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻次三方面改善程度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);兩組患者心電圖改變情況比較，治療組有效率為82．1%，對(duì)照組有效率為66．7%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。

3．2從實(shí)證論治

3．2．1活血化瘀法活血化瘀藥物具有擴(kuò)張血管、減少血管痙攣，降低血液黏稠度、抗血小板聚集、增加血液流動(dòng)性等作用［20］。研究發(fā)現(xiàn)，丹參素通過(guò)抑制FoxO1轉(zhuǎn)錄活性、減低mPTP開放程度、降低ROS含量、升高膜電位，起到抗氧化、穩(wěn)定線粒體膜電位、保護(hù)心肌等作用［21］。丹紅注射液具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗血栓形成、減輕缺血、降脂及改善血液流變學(xué)等作用［22］。3．2．2疏肝理氣化瘀法疏肝理氣活血藥可降低血液黏稠度，抑制血栓形成，穩(wěn)定斑塊，改善血管內(nèi)皮功能及血液流變學(xué)，提高臨床療效［23］。孫景豹［24］運(yùn)用血府逐瘀湯加減治療氣滯血瘀型CHD心絞痛，觀察組總有效率為95．71%，對(duì)照組的68．57%;觀察組患者血漿比黏度、全血比黏度及紅細(xì)胞壓積水平改善幅度均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);觀察組TG、TC、LDL-C、HDL-C改善幅度均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。鄭愛華運(yùn)用疏肝化瘀疏肝化瘀法治療CHD心絞痛，治療組有效率93．33%，對(duì)照組73．33%;治療后兩組心電圖療效比較，治療組有效率88．33%，對(duì)照組58．33%。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)［25］。3．2．3祛痰化瘀法劉東敏等［26］運(yùn)用黃連溫膽湯加減治療32例CHD患者。治療2周后，治療組總有效率93．75%，對(duì)照組68．75%(P＜0．05)，且治療后治療組心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、hs-CRP顯著低于對(duì)照組(P＜0．05)。痰瘀同治方具有抑制粥樣斑塊發(fā)展、減輕斑塊負(fù)荷和管腔狹窄等作用，具有多靶點(diǎn)抑制動(dòng)脈粥樣硬化的效應(yīng)［27］。

3．3中成藥治療

銀丹心腦通軟膠囊聯(lián)合常規(guī)西藥治療CHD，可改善心絞痛癥狀、異常心電圖及降低血脂［28］。復(fù)方丹參滴丸具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗氧化、抗炎、抑制氧化應(yīng)激，從而保護(hù)血管內(nèi)皮損傷，降低斑塊破裂，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈血流［29］。任勝洪等［30］用西藥聯(lián)合冠心舒通膠囊治療CHD，治療后兩組LVEDV、LVESV、Fib、血黏度水平降低，LVEF升高，治療組臨床總有效率為92．86%，優(yōu)于對(duì)照組67．5%(P＜0．05)。

3．4中醫(yī)外治療法

3．4．1針灸療法陳洪利等［31］運(yùn)用針刺內(nèi)關(guān)穴聯(lián)合瓜蔞薤白半夏湯加味治療CHD。治療組患者癥狀明顯改善，治療組總有效率為100%，優(yōu)于對(duì)照組的83．33%(P＜0．05)。3．4．2穴位貼敷穴位貼敷是將中藥研末，調(diào)成糊狀，敷于穴位，通過(guò)肌表、孔竅、穴位作用于經(jīng)絡(luò)、氣血、臟腑而達(dá)到祛除機(jī)體疾患、調(diào)整和提高機(jī)能的方法。王賀等［32］運(yùn)用穴位敷貼(心俞、膻中、足三里、內(nèi)關(guān)穴)治療CHD，治療組在改善心絞痛發(fā)作頻率、疼痛程度、胸痛、乏力、氣短等方面優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．05)。鄧美春［33］運(yùn)用中藥穴位貼敷(內(nèi)關(guān)穴、間使穴、足三里)治療CHD，治療組總有效率95%，對(duì)照組75%;治療組中醫(yī)證候積分(15．46±4．50)分，對(duì)照組(25．14±1．60)分。差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。

4討論

近年來(lái)，中醫(yī)藥對(duì)CHD心絞痛的病因病機(jī)、辨證分型等方面研究增多，且中醫(yī)對(duì)CHD的治療如辨證論治、針灸治療、穴位貼敷等達(dá)到了一定的深度和廣度，且逐步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。但仍存在一些問(wèn)題:①臨床與試驗(yàn)有一定偏頗，臨床療效與試驗(yàn)所得出的療效有差異;②臨床試驗(yàn)大多數(shù)為療效觀察，缺乏機(jī)理研究;③中藥復(fù)方藥味較多，如何研究單味藥之間的化學(xué)反應(yīng)比較困難。這些問(wèn)題，仍然是今后研究的重點(diǎn)。

作者：劉超 甘佳樂(lè) 白忠旺 馮麗麗 單位：寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院 國(guó)家中醫(yī)心血管病臨床醫(yī)學(xué)研究中心分中心