兒童肱骨髁骨折治療分析論文

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[論文關鍵詞]肱骨髁上骨折；閉合復位；克氏針內固定；石膏外固定

[論文摘要]目的：探討閉合復位經皮穿針石膏外固定治療兒童肱骨髁上骨折的臨床療效。方法：在C臂X機透視下，采用手法閉合復位，經皮克氏針內固定，石膏外固定治療兒童肱骨髁上骨折160例。結果：臨床愈合時間3.5～5.0周，平均1個月。隨訪3～24個月，骨折全部愈合，無針孔感染，無肘內翻畸形，無Volkmann攣縮，無術后再移位。按照Jupiter等肘關節平分系統評價肘關節功能，優130例，良26例，可4例，優良率為97%。結論：閉合復位經皮穿針石膏外固定治療兒童肱骨髁上骨折，創傷小，恢復快，并發癥少，方法操作簡單，適合臨床開展。

肱骨髁上骨折為兒童肘部常見骨折，發生率占肘部骨折之首，臨床上占兒童骨折的3%[1]。多發生于10歲以下兒童。都有外傷史和肘部癥狀，診斷并不困難，只是難以有效的固定，易再移位而留下后遺癥。我院于2005年采用C臂X光機透視下閉合復位經皮穿針，克氏針內固定石膏外固定的方法治療160例兒童肱骨髁上骨折，效果滿意。

1資料與方法

1.1一般資料

患者160例，其中，男103例，女57例，年齡3～15歲。受傷原因：摔傷130例、車禍30例。伸直型135例、屈曲型25例；尺偏124例、橈偏36例；橈神經損傷4例，正中神經損傷2例，無血管損傷。傷后至就診時間為1h～1周。

1.2治療方法

采用基礎全麻或臂叢神經阻滯麻醉，常規消毒鋪巾，在助手配合下行手法復位，牽引矯正側方移位及短縮，再矯正前后移位。由助手維持屈肘位，在C臂X光機透視下調整骨折到滿意位置。術者摸清楚內上髁的位置，并注意尺神經是否前移。在內上髁偏前進針，與肱骨縱軸成35°～40°角，向后10°鉆入直徑1.5～2.0mm克氏針，突破對側皮質2mm。外側針在外上髁近緣偏后進針，或在肘側位透視下在滑車外側柱前后皮質構成的圓弧中心進針，緊貼肱骨外脊向內上方推進，使之在近骨折段與內側針交叉后穿過內側皮質2mm。將針尾折彎90°后剪斷留于皮外，無菌包扎，活動肘關節，見骨折端穩定，肘關節屈伸不受限。屈肘70°～90°前臂中立位石膏托外固定[2]。2～3周后去掉石膏托，肘關節做主動功能練習，骨痂生長良好后，一般為術后4周，拔除克氏針。

2結果

本組術后全部攝X線片，其中，解剖復位143例，近解剖復位17例。3～24個月隨訪，4周后骨折線模糊152例，平均2.5個月后完全達到骨性愈合。未見骨不連合，無針孔感染，無Volkmann攣縮，無術后骨折在移位及肘內翻畸形。合并橈神經正中神經損傷的6例患者，于術后1～2個月神經癥狀消失。按照Jupiter等肘關節平分系統評價肘關節功能，本組優130例，良26例，可4例，優良率為97％。

3討論

傳統治療兒童肱骨髁上骨折的方法為閉合復位夾板外固定，這對于無移位及移位輕的患者適用。現在兒童髁上骨折大部分都是由較大的暴力作用下，骨折處創傷重，特別是骨折移位比較重的伸直型尺偏型骨折，愈合后肘內翻發生率較高，是肱骨髁上骨折的主要并發癥，其發生率為3.6%～76.9%，平均為30%。雖經手法復位可達解剖復位，但2～3d后復查X線片發現骨折經常再移位。這是由骨折腫脹消退，夾板松緊及患肢不恰當的體位和活動所致。如果不再次矯正可形成肘內翻等畸形，而反復多次矯正不但增加患者的痛苦，加重創傷導致骨化性肌炎和肘關節伸屈障礙。而手術切開復位內固定治療，則骨折周圍受到廣泛剝離，破壞血運，易致關節囊攣縮，瘢痕粘連，形成肘關節伸屈障礙。僅少數手法復位失敗或合并神經血管損傷的患者才有切開復位內固定、探查處理神經血管損傷的指征。而不能盲目的復位加重神經血管的損傷，造成不可逆轉的損傷發生。采用閉合復位經皮穿針內固定石膏外固定治療兒童肱骨髁上骨折，則有諸多優點。在C臂X光機透視下可將骨折解剖復位，準確的選擇進針點，創傷小，無切口瘢痕，不破壞骨折周圍血運，固定牢固，術后無需極度屈曲肘關節，減輕對神經血管的壓迫。沒有夾板頻繁調整松緊的繁瑣。可早期活動肢體，有利于腫脹消退，防止發生肌間隔綜合征和關節粘連[3-5]。本術式適用于：①有移位的單純肱骨髁上骨折；②有全骺分離者；③軟組織腫脹明顯無法手法復位的；④骨折合并輕度神經損傷；⑤開放性污染重而能清創干凈的。禁忌證為：①嚴重粉碎性肱骨髁上骨折，無法復位及克氏針固定的；②中度以上神經損傷或有血管損傷的骨折；③開放污染重，特別是通關節的無法清創徹地的。患者就診早，腫脹不明顯的，可清楚觸及進針點及骨折端的，要早期復位，一般對患者進行急診手術。我院采用在C臂X光機透視下使骨折達到解剖復位。內外上髁交叉穿針固定。再加上石膏牢固的外固定，能有效防止骨快旋轉及滑脫以減少后期肘內翻的發生率。就診晚、腫脹重的患者以往多用尺骨鷹嘴骨牽引加石膏托外固定，需長期臥床，患者往往難以配合。無法觸及骨折端及進針點的患者。我院在C臂X機透視下復位，復位困難的在透視引導下，在外側髁穿入骨快一枚克氏針。用針調整骨折復位，在外側穿入2枚克氏針固定。不在內側穿針，是避免在觸摸不清時誤損傷尺神經。而石膏托外固定更加強了對骨折的保護作用。經皮穿針比較嚴重的副損傷是損傷尺神經。幼兒屈肘時尺神經容易向前滑脫，且多為雙側，因此術前應先檢查健側，若有滑脫情況，為避免穿針時誤傷尺神經，可在患側做一小切口，鈍性分離皮下，小心解剖并牽開尺神經，克氏針在套筒內進針才安全。也可先在外側穿入1～2根克氏針，使骨折基本穩定，然后伸肘待尺神經回位再鉆入內側固定針。現在因C臂X光機的普及，閉合復位經皮穿針內固定，石膏外固定治療兒童肱骨髁上骨折的方法，簡單易行，療效確切，適合于臨床開展。

[參考文獻]

[1]劉獻祥,湯耿民.肱骨髁上骨折研究進展[J].中國中醫骨傷科,1994,2(1):56.

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[4]易顯樹,黃宇,蔣第千,等.內外側小切口在小兒肱骨髁上骨折的治療中的應用[J].中國現代醫生,2008,46(16):6-7.

[5]閆立民,勞克誠,范啟申.肱骨干下段骨不連醫源性因素分析及顯微外科治療[J].中國現代醫生,2007,45(13):29-30.