中醫(yī)醫(yī)院藥事管理及藥事服務(wù)能力

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【摘要】目的探討縣級中醫(yī)醫(yī)院藥事管理存在的不足，探索藥事管理及藥事服務(wù)能力提升策略。方法以閬中市中醫(yī)醫(yī)院為例，對縣級中醫(yī)醫(yī)院藥事管理和藥事服務(wù)面臨的常見問題及改進(jìn)措施進(jìn)行探討。結(jié)果縣級中醫(yī)醫(yī)院藥事管理主要在組織機構(gòu)、規(guī)章制度、硬件設(shè)施、人員素質(zhì)及信息建設(shè)方面存在短板，需要對癥施策，持續(xù)改進(jìn)。結(jié)論縣級中醫(yī)醫(yī)院以問題為導(dǎo)向，持續(xù)改進(jìn)，可明顯提升藥事管理與藥事服務(wù)能力。

【關(guān)鍵詞】縣級中醫(yī)醫(yī)院；藥事管理；藥事服務(wù)能力；持續(xù)改進(jìn)

根據(jù)《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕45號）文件要求，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式應(yīng)進(jìn)一步實行“兩個轉(zhuǎn)變”，即從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹保瑥摹耙员Ｕ纤幤饭?yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸诒Ｕ纤幤饭?yīng)的基礎(chǔ)上，以重點加強藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”[1]。然而，在不同等級、不同規(guī)模的醫(yī)院中，藥學(xué)服務(wù)模式和服務(wù)能力不盡相同，與大型三甲醫(yī)院相比，縣級中醫(yī)院藥事服務(wù)能力存在明顯短板亟待補齊。

1縣級中醫(yī)院藥事管理存在的主要問題

1.1藥事管理組織機構(gòu)待健全

藥事管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，與醫(yī)院的持續(xù)、健康發(fā)展密切相關(guān)，建立健全醫(yī)院藥事管理組織機構(gòu)尤為重要。根據(jù)藥事管理相關(guān)規(guī)定[2]，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會（組），二級以上醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會委員由具有高級技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理和醫(yī)院感染管理、醫(yī)療行政管理等人員組成。然而，部分縣級中醫(yī)院缺乏完備的藥事管理組織，導(dǎo)致藥事管理規(guī)章制度存在缺陷，藥學(xué)專業(yè)人員資質(zhì)與素質(zhì)存在短板，崗位權(quán)責(zé)不清晰等問題。

1.2藥事管理規(guī)章制度待完善

藥事管理規(guī)章制度是醫(yī)務(wù)人員開展藥事活動的指導(dǎo)性和約束性文件，有助于藥事管理工作規(guī)范化，崗位程序化，方法科學(xué)化，以確保國家藥事法規(guī)政策順利落地及醫(yī)院藥事管理與服務(wù)活動的有序開展，藥品的遴選、采購、保管、調(diào)劑、使用都與之息息相關(guān)。不完善的藥事管理制度會導(dǎo)致醫(yī)院難以保障臨床用藥的及時性，也難以保障藥品質(zhì)量的安全性和穩(wěn)定性，削弱了藥事服務(wù)能力。

1.3藥品儲存硬件設(shè)施待優(yōu)化

為保障醫(yī)院臨床用藥的及時性，藥品質(zhì)量的安全性，規(guī)范儲存和養(yǎng)護(hù)是前提。但是，部分縣級中醫(yī)醫(yī)院，尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院藥庫面積狹小，硬件欠缺，管理落后，導(dǎo)致待驗區(qū)、不合格區(qū)與與合格區(qū)界限及色標(biāo)不清晰，非藥品與藥品未完全分開，不同品種和批號混放，冷藏、陰涼、避光等特殊保管設(shè)施及措施存在缺陷。

1.4藥事服務(wù)人員素質(zhì)待提高

藥學(xué)專業(yè)人員是醫(yī)院藥事服務(wù)的直接提供者，其服務(wù)意識、知識儲備、專業(yè)技能及學(xué)習(xí)能力等直接影響了藥事服務(wù)質(zhì)量。服務(wù)意識薄弱，就容易出現(xiàn)生硬服務(wù)、冷落患者的現(xiàn)象，知識和技能的短板容易導(dǎo)致藥品調(diào)劑差錯，都有可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。學(xué)習(xí)能力薄弱的人員難以掌握新知識，導(dǎo)致思想和知識技能都停滯不前，不利于個人和科室的發(fā)展。

1.5藥學(xué)信息平臺建設(shè)待加強

根據(jù)國家“健康中國”戰(zhàn)略部署，健全“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”服務(wù)體系，發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)，完善“互聯(lián)網(wǎng)＋”藥品供應(yīng)保障服務(wù)[3]等，“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”服務(wù)正逐步深入推進(jìn)，并在肺炎期間發(fā)揮了巨大作用。章曉茜等[4]運用互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)，完善藥學(xué)審方平臺數(shù)據(jù)庫，滿足了疫情期間常見慢性病種患者的遠(yuǎn)程配藥需求。邊原等[5]針對疫情建立了四項遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)規(guī)范，包括處方醫(yī)囑審核與點評、用藥咨詢、藥物治療管理和用藥教育，實現(xiàn)了遠(yuǎn)程處方醫(yī)囑審核與點評，合理用藥規(guī)則云平臺共享。相對來講，縣級中醫(yī)醫(yī)院因資金和人才方面等的短板，信息化藥事服務(wù)能力相當(dāng)薄弱。

2縣級中醫(yī)醫(yī)院藥事管理及藥事服務(wù)能力提升實踐

閬中市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科不僅承擔(dān)了醫(yī)院藥事管理工作，在為臨床提供藥學(xué)專業(yè)服務(wù)的同時，還要保障全院高值和低值醫(yī)用耗材的及時供應(yīng)，在有限的場地、設(shè)施、人力資源條件下，須同時滿足全院藥品和醫(yī)用耗材需求，給規(guī)范化藥事管理帶來了巨大挑戰(zhàn)。盡管如此，該院近年來以創(chuàng)建三級乙等中醫(yī)醫(yī)院為契機，以上級主管部門督查問題為導(dǎo)向，以對口支援“傳幫帶”工程為依托，以省級藥事管理專家意見為指引，找準(zhǔn)問題，持續(xù)改進(jìn)，不斷優(yōu)化藥事管理模式，提升藥事服務(wù)能力，現(xiàn)報告如下。

2.1健全藥事管理組織，厘清崗位職責(zé)權(quán)限

藥事管理和藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的提高離不開醫(yī)院的支持，近年來，閬中市中醫(yī)醫(yī)院事業(yè)不斷發(fā)展，成立了藥事管理與藥物治療學(xué)委員會（以下簡稱“藥事委員會”）并持續(xù)完善組織架構(gòu)。藥劑科作為常設(shè)機構(gòu)，定期組織召開藥事委員會會議，由委員會制定管理制度、目標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)計劃、實施方案并組織實施。藥劑科成立藥事管理質(zhì)控組，下設(shè)中藥和西藥兩個質(zhì)控小組，定期開展全院、全科藥事質(zhì)控檢查，提高院、科兩級藥事管理水平。醫(yī)院在引進(jìn)新藥前，先由臨床藥師從藥事法規(guī)、藥理作用、不良反應(yīng)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等角度對擬引進(jìn)藥品進(jìn)行評估，若醫(yī)院已有同類品種，則比較二者優(yōu)缺點，并匯集資料，在藥事委員會現(xiàn)場發(fā)放給參會委員進(jìn)行集體討論。

2.2完善藥事規(guī)章流程，防范醫(yī)療事故發(fā)生

2018年，醫(yī)院以國家相關(guān)法律政策為前提，以原有制度職責(zé)匯編為基礎(chǔ)，全面修訂各項規(guī)章制度與職責(zé)，共匯編十一冊制度，藥事管理分冊共包含中西藥事管理規(guī)范、制度、流程、崗位職責(zé)。涉及藥品的遴選、采購、保管、調(diào)劑及使用各個環(huán)節(jié)，涵蓋特殊藥品與抗菌藥物管理、處方點評、藥械不良反應(yīng)上報、臨床藥學(xué)等各個方面，能滿足醫(yī)院的日常所需。隨著“新醫(yī)改”的推進(jìn)，各項藥事管理相關(guān)新政的陸續(xù)出臺，該院藥事管理制度也在不斷更新完善，確保醫(yī)院各項藥事活動依法依規(guī)進(jìn)行。

2.3加大硬件設(shè)施投入，確保藥品規(guī)范儲存

隨著醫(yī)院事業(yè)的發(fā)展，該院藥品和耗材的品種數(shù)量和使用量都逐漸增多，原有庫房更顯逼仄，加之耗材還要擠占藥品保管空間，場地設(shè)施已不能滿足藥品規(guī)范保管需求。經(jīng)過協(xié)調(diào)，經(jīng)醫(yī)院審批，重新規(guī)劃布局藥庫藥房，購買全新保險柜、冷藏柜、陰涼柜、置藥架，安裝新空調(diào)，制作新的高警示、易混淆、多品規(guī)、近效期等標(biāo)識標(biāo)牌，確保藥庫和藥房藥品的陰涼、冷藏、避光等特殊要求符合規(guī)定，確保包含麻精藥品在內(nèi)的各種藥品規(guī)范、安全儲存。

2.4定期開展質(zhì)控檢查，保障臨床安全用藥

安全是醫(yī)療的核心內(nèi)容之一，藥事質(zhì)量控制是確保患者安全用藥的必要手段。該院定期開展藥事質(zhì)控檢查，對麻精藥品、抗菌藥物、高警示藥品、冷藏、陰涼、避光保存藥品等進(jìn)行重點檢查監(jiān)管，對中西藥房、中西藥庫、煎藥室進(jìn)行藥品質(zhì)量檢查，確保藥品的安全性和有效性。全院病區(qū)藥事質(zhì)控檢查每季度開展一次，藥劑科內(nèi)部質(zhì)控檢查每月一次，每次的檢查結(jié)果在科室質(zhì)控會議上進(jìn)行通報，按照PDCA（Plan-Do-Check-Action）循環(huán)[6]理論持續(xù)改進(jìn)。

2.5提供多種學(xué)習(xí)平臺，提升藥學(xué)人員技能

人才有進(jìn)步，科室才會有進(jìn)步，進(jìn)而醫(yī)院才會有進(jìn)步。近年來，在醫(yī)院的支持下，藥劑科積極主動加入省、市級藥學(xué)相關(guān)協(xié)會，積極參加國家、省、地市組織的各種藥學(xué)培訓(xùn)會議并將所學(xué)知識在藥劑科管理月會上分享。為提升臨床藥學(xué)服務(wù)能力，陸續(xù)派出藥師到三甲醫(yī)院脫產(chǎn)進(jìn)修臨床藥學(xué)專業(yè)，并順利取得臨床藥師證。同時，以四川省衛(wèi)生健康委對口支援“傳幫帶”工程為依托，借助省內(nèi)知名三甲醫(yī)院的管理經(jīng)驗和技術(shù)指導(dǎo)，進(jìn)一步完善管理制度和流程，規(guī)范藥品管理，鞏固和更新專業(yè)知識，開展新業(yè)務(wù)和新技術(shù)，比如創(chuàng)辦院內(nèi)刊物《臨床藥訊》，開展患者用藥教育等。除此之外，醫(yī)院還邀請省藥事質(zhì)控專家到本院進(jìn)行全方位指導(dǎo)，進(jìn)一步提升本院藥事管理和藥事服務(wù)能力。

2.6加強臨床藥師隊伍建設(shè)，優(yōu)化藥學(xué)服務(wù)模式

在“新醫(yī)改”形勢下，公立醫(yī)院全部取消藥品加成，藥學(xué)部門從盈利部門變成了成本部門，對藥師職業(yè)提出了更高的要求。比如參與臨床會診與患者用藥方案制定，開展處方點評、用藥教育與培訓(xùn)，開展血藥濃度監(jiān)測、基因檢測及藥師門診業(yè)務(wù)等。近年來，該院通過外派人員進(jìn)修，引進(jìn)臨床藥學(xué)本科畢業(yè)生，使臨床藥師隊伍逐漸壯大，從無到有，由弱變強，目前能參與教學(xué)查房、臨床會診，開展門診處方、住院醫(yī)囑、抗菌藥物、麻醉藥品等專項處方點評，通過“一對一”“面對面”的溝通方式及時向臨床醫(yī)生反饋不合理用藥情況，并在院內(nèi)文件和院內(nèi)刊物公示處方點評結(jié)果，以促進(jìn)臨床合理用藥。

2.7加強信息平臺建設(shè)，提高藥事服務(wù)能力

醫(yī)院在5年前購置國內(nèi)某知名品牌合理用監(jiān)測系統(tǒng)、臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)、合理用藥支持系統(tǒng)，有力助推了醫(yī)院合理用藥工作。電子處方能有效解決紙質(zhì)處方效率低、成本高、流轉(zhuǎn)難、資源密集等問題，顯著提高處方質(zhì)量，并降低醫(yī)療服務(wù)成本[7-8]。該院藥劑科聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、信息科，加強醫(yī)院信息平臺的建設(shè)，從電子處方的開具、傳輸、審核、存儲、管理各個環(huán)節(jié)進(jìn)行設(shè)計，目前，該院的普通處方均能實行線上操作，提升了藥事服務(wù)質(zhì)量。前置審方是處方調(diào)配的基礎(chǔ)，而藥師是處方審核第一責(zé)任人[9]，前置審方系統(tǒng)，可以極大提高審方效率，降低調(diào)配差錯，減少醫(yī)療事故，保障患者用藥安全[10]。目前，該院正在進(jìn)行調(diào)研，從系統(tǒng)運行環(huán)境、購入成本、技術(shù)參數(shù)、人員要求等角度論證購入處方前置審核系統(tǒng)的可行性，同時，基于0A系統(tǒng)的藥學(xué)服務(wù)模塊也正在開發(fā)中，以期為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的藥學(xué)服務(wù)。

2.8創(chuàng)新藥事管理模式，提升藥事服務(wù)質(zhì)量

隨著國家第三批集采藥品政策的落地，四川省醫(yī)療保障局要求各地市州認(rèn)真研讀政策，并上報預(yù)采購量。為推進(jìn)政策的平穩(wěn)落地，確保患者使用國家集采藥品的合法權(quán)益，節(jié)約醫(yī)保資金，藥劑科于2020年6月組織藥事委員會成員召開了第三批集采藥品報量專項工作會議，由醫(yī)保、藥事、臨床專家集體決議本院病種涉及的藥品品種和上報數(shù)量，該做法得到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局的充分肯定。中藥院內(nèi)制劑是中醫(yī)醫(yī)院的一大特色，但是占地廣，設(shè)施投入大，人員素質(zhì)要求高，小型醫(yī)院缺乏開展該項業(yè)務(wù)的資金、場地和專業(yè)人員。該院藥劑科目前僅有煎藥室，能為患者提供湯劑個體化服務(wù)，其他劑型都無法自制，通過與三甲醫(yī)院合作，已成功開發(fā)4個品種。

3討論

藥事管理是一個持續(xù)改進(jìn)的過程，藥事服務(wù)能力的提高與醫(yī)院的重視程度、資金和人才投入密切相關(guān)。藥劑科作為醫(yī)院重要的專業(yè)技術(shù)科室，在保障全院藥品供應(yīng)的同時，提供臨床藥學(xué)服務(wù)。楊鏢等[11]研究發(fā)現(xiàn)，縣級醫(yī)院藥事管理和臨床藥學(xué)服務(wù)工作初具規(guī)模，但仍存在臨床藥學(xué)工作開展深度和廣度不夠、藥學(xué)隊伍建設(shè)緩慢、藥事管理人才缺乏、信息化管理建設(shè)不到位等問題。縣級中醫(yī)醫(yī)院要完成“以藥品為中心”向“以患者為中心”的轉(zhuǎn)變，還有很長一段路要走。一方面，藥學(xué)技術(shù)人員應(yīng)在保障藥品供應(yīng)的基礎(chǔ)上，拓展藥事服務(wù)項目，比如加強醫(yī)囑審核、藥學(xué)查房與會診，參與治療方案的制定，開展用藥咨詢、患者用藥指導(dǎo)和藥學(xué)監(jiān)護(hù)等以臨床藥學(xué)服務(wù)為核心的工作模式。另一方面，醫(yī)院應(yīng)在硬件設(shè)施加大開展藥學(xué)服務(wù)的投入，以保障藥師工作的順利開展，如配備自動化發(fā)藥設(shè)備，提高發(fā)藥效率，減少調(diào)劑差錯[12]，引入處方、醫(yī)囑的前置審核軟件，提高處方合格率，提高患者滿意度，提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量[13]。同時，醫(yī)院應(yīng)重視藥學(xué)學(xué)科和人才隊伍的建設(shè)，通過多種途徑提高藥事管理人員的管理水平和臨床藥師專業(yè)水平，逐步引入藥事管理軟硬件設(shè)施和人才，引進(jìn)和培養(yǎng)臨床藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人才，注重藥學(xué)專業(yè)人才科研思維的培養(yǎng)和科研能力的提高，以推進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科建設(shè)。隨著國家“健康中國”戰(zhàn)略的推進(jìn)，國家對中醫(yī)藥的大力支持，國家中醫(yī)藥管理局、科技部《關(guān)于加強中醫(yī)藥健康服務(wù)科技創(chuàng)新的指導(dǎo)意見》、中共中央國務(wù)院《關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》、四川省委省政府《關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的實施意見》等中醫(yī)藥利好政策陸續(xù)出臺，中醫(yī)醫(yī)院的政策紅利已經(jīng)到來。在肺炎疫情阻擊戰(zhàn)中，中西醫(yī)結(jié)合、中西藥并用是中國抗疫的一大特色，其獨特優(yōu)勢和作用，為全世界抗擊疫情貢獻(xiàn)了中國智慧。縣級中醫(yī)醫(yī)院已具備大力發(fā)展的良好外部環(huán)境。中醫(yī)醫(yī)院的藥事管理可在持續(xù)提升已有藥事服務(wù)能力的基礎(chǔ)上，拓展中藥特色藥事服務(wù)路徑，比如加強與大型省級醫(yī)院的合作，外派人員進(jìn)修學(xué)習(xí)，引入中藥制劑專業(yè)人才，投入資金和人力建設(shè)制劑室，加大院內(nèi)制劑的開發(fā)力度，體現(xiàn)中醫(yī)藥特色。

作者：杜華平 梁剛 涂艷君 何梅 侯虹邑 宋林毅 單位：閬中市中醫(yī)醫(yī)院 西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院