藥學(xué)服務(wù)在藥品不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)的運(yùn)用

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【摘要】目的觀察臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)在藥品不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)中的作用。方法對(duì)臨床藥師參與的典型案例進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果臨床藥師憑借對(duì)藥品不良反應(yīng)專業(yè)知識(shí)的掌握及適當(dāng)?shù)臏贤ǎ治鎏幚怼⒔鉀Q藥品不良反應(yīng)相關(guān)問題，獲得較好的效果。結(jié)論藥品不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)需藥師參與，藥學(xué)服務(wù)融入藥品不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)工作能優(yōu)化患者用藥體驗(yàn)，減少醫(yī)療成本費(fèi)用，改善預(yù)后結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】藥學(xué)服務(wù);藥品不良反應(yīng);監(jiān)護(hù)作用

藥品不良反應(yīng)的發(fā)生在正常的診療過程中是難以避免的，不僅會(huì)給患者帶來不佳的用藥體驗(yàn)，增加醫(yī)療衛(wèi)生成本，一些嚴(yán)重的不良反應(yīng)甚至威脅患者生命。因此藥品不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)是臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)的一個(gè)重要方面，包括以患者為中心及以執(zhí)業(yè)者為中心的藥學(xué)服務(wù)。

1以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)

患者是藥學(xué)服務(wù)的最大獲益者。以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)主要包括:(1)對(duì)發(fā)生疑似藥物不良反應(yīng)的患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和宣教，正確認(rèn)識(shí)藥品不良反應(yīng);(2)采取有效措施，對(duì)癥處理藥品不良反應(yīng);(3)對(duì)離院時(shí)藥品不良反應(yīng)仍未痊愈的患者進(jìn)行追蹤隨訪等。1．1提高患者依從性，改善預(yù)后。案例1．女，36歲，2018年7月31日晚行剖宮產(chǎn)，術(shù)后予注射用頭孢拉定+奧硝唑氯化鈉注射液圍術(shù)期預(yù)防感染，8月1日未訴明顯不適，8月2日晨8∶00左右先輸注注射用頭孢拉定，后續(xù)接奧硝唑氯化鈉注射液，輸注約1/2時(shí)起身感頭暈、惡心，藥物輸完后訴仍有頭暈感，護(hù)士要求臨床藥師協(xié)助處理。藥師意見:患者頭暈、惡心可能是藥物不良反應(yīng)，告知患者其使用的藥品在正常用法用量下有可能出現(xiàn)。暫臥床休息觀察，放松心情。同時(shí)不排除術(shù)后未正常進(jìn)食由于低血糖引起，告知開塞露正確使用方法，囑盡快產(chǎn)后排氣并恢復(fù)飲食。告知醫(yī)師圍術(shù)期預(yù)防用藥已滿24h，患者無感染指征，可停藥。不良反應(yīng)結(jié)果:患者經(jīng)休息后癥狀逐漸緩解，當(dāng)日下午患者在使用開塞露仍排便失敗后使用硫酸鎂+甘油+生理鹽水溶液灌腸通便后恢復(fù)正常飲食。藥師分析:臨床藥師通過與患者溝通，了解患者因產(chǎn)后尚未排氣，基本未進(jìn)食，頭暈、惡心可能由于血糖低、胃腸不適導(dǎo)致。患者產(chǎn)后曾多次使用開塞露助排氣通便，開塞露液體擠入直腸后需盡量在直腸內(nèi)停留數(shù)分鐘充分潤滑和刺激腸壁才能更好發(fā)揮效果，但該患者由于腹部切口疼痛，用藥依從性差，不能耐受，導(dǎo)致多次用藥后未能順利排氣排便。將情況反饋給醫(yī)護(hù)，當(dāng)天下午患者使用開塞露排便失敗后改用硫酸鎂+甘油+生理鹽水溶液灌腸通便后逐漸恢復(fù)正常飲食。產(chǎn)婦惡心、頭暈也是頭孢拉定和奧硝唑常見的不良反應(yīng)，一般停藥后可自行恢復(fù)。現(xiàn)圍術(shù)期預(yù)防用藥已滿24h，無感染指征，建議停用不良反應(yīng)可疑藥品。1．2加強(qiáng)監(jiān)護(hù)服務(wù)連續(xù)性，提高患者滿意度。案例2．女，34歲，于我院內(nèi)科門診就診診斷為慢性胃炎、幽門螺桿菌感染，2018年4月1日－4月7日服用艾司奧美拉唑腸溶膠囊20mg每天2次+慶大霉素片80mg每天2次+阿莫西林克拉維酸鉀咀嚼片1g每天2次，4月4日(服藥第4天)月經(jīng)來潮(上次月經(jīng)來潮為3月23日)，4月8日復(fù)診，不排除質(zhì)子泵抑制劑(PPI)所致月經(jīng)失調(diào)可能，停用艾司奧美拉唑腸溶膠囊，4月8日－4月13日更換為艾普拉唑腸溶片5mg每天2次+慶大霉素片80mg每天2次+阿莫西林克拉維酸咀嚼片1g每天2次繼續(xù)服用6d。4月30日、5月14日患者各來一次月經(jīng)，每次經(jīng)量基本同平時(shí)經(jīng)量，持續(xù)6d左右。5月18日患者復(fù)診，訴經(jīng)期縮短并自覺由于月經(jīng)頻繁失血多有頭暈感，既往月經(jīng)周期正常。醫(yī)師考慮不排除藥物不良反應(yīng)，要求臨床藥師協(xié)助處理。藥師意見:藥物療程已結(jié)束并已停用藥物1個(gè)月余，建議暫不干預(yù)繼續(xù)觀察1個(gè)月經(jīng)周期，若仍有月經(jīng)周期縮短情況，考慮藥物因素可能性小，可于婦科就診。不良反應(yīng)結(jié)果:經(jīng)繼續(xù)追蹤隨訪，患者6月11日再次月經(jīng)來潮，距上次月經(jīng)5月14日已28d，月經(jīng)周期基本恢復(fù)正常。藥師分析:經(jīng)查患者月經(jīng)失調(diào)期間使用的幾種藥物說明書及國內(nèi)以往報(bào)道，阿莫西林克拉維酸及慶大霉素?zé)o月經(jīng)紊亂的不良反應(yīng)，有報(bào)道稱PPI類藥物奧美拉唑?qū)е?例女患者月經(jīng)失調(diào)［1］，1例在服用奧美拉唑20mg/d第5天月經(jīng)來潮，量較以前增多，持續(xù)9d經(jīng)量無減少趨勢，伴有頭痛、心慌、全身無力，停藥后第2天月經(jīng)停止;另1例服后第13天月經(jīng)來潮，前3d量多，后一直淋漓不盡，服用1個(gè)月后停藥，月經(jīng)方止。根據(jù)資料的收集，結(jié)合該患者情況，藥師分析患者此次月經(jīng)紊亂，周期縮短與其服用藥物有一定相關(guān)性，可能為藥品不良反應(yīng)，重點(diǎn)懷疑藥品為質(zhì)子泵抑制劑。該患者不良反應(yīng)過程與說明書及以往報(bào)道程度不一致，認(rèn)定為新的不良反應(yīng)并上報(bào)。艾司奧美拉唑其化學(xué)成分為埃索美拉唑，是奧美拉唑的S-異構(gòu)體。艾普拉唑的吡啶基—亞磺酰基—苯并咪唑的主體結(jié)構(gòu)與奧美拉唑類似。這幾種質(zhì)子泵抑制劑在化學(xué)結(jié)構(gòu)、藥理作用十分類似，因此不良反應(yīng)出現(xiàn)交叉的可能性大。此例患者在服用艾司奧美拉唑出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)的情況下改用艾普拉唑，月經(jīng)失調(diào)情況未得到改善也提示兩藥不良反應(yīng)交叉可能，值得藥師注意并將情況反饋醫(yī)師，指導(dǎo)以后的藥物調(diào)整方案。

2以執(zhí)業(yè)者為中心的藥學(xué)服務(wù)

執(zhí)業(yè)者常需臨床藥師解決患者的藥物相關(guān)問題。以執(zhí)業(yè)者為中心的藥學(xué)服務(wù)主要包括:(1)提供方便快捷的藥品不良反應(yīng)上報(bào)途徑;(2)分析確認(rèn)可疑藥品不良反應(yīng);(3)提供藥品不良反應(yīng)解決處理方案;(4)匯總分析藥品不良反應(yīng)，進(jìn)行預(yù)警。2．1確認(rèn)及處理藥品不良反應(yīng)問題。案例3．女，38歲，2018年10月19日于我院骨科門診就診，訴雙上肢麻木感，午睡后漸加重，骨科醫(yī)師查體無其他異常，追問病史患者當(dāng)日因腹痛，疑為闌尾炎，于我院普外科就診，查炎性反應(yīng)指標(biāo)升高，予頭孢孟多酯鈉+甲硝唑氯化鈉注射液靜脈滴注抗感染，當(dāng)日上午門診靜滴藥物后1h左右開始出現(xiàn)上肢麻木感。醫(yī)師要求臨床藥師協(xié)助分析并給予處理方案。藥師意見:告知患者甲硝唑氯化鈉注射液偶見肢體麻木不良反應(yīng)，發(fā)生率1‰～1%，為重點(diǎn)疑似導(dǎo)致不良反應(yīng)的藥物。該藥及其代謝產(chǎn)物清除半衰期為8h或更長，大部分經(jīng)尿排泄，囑患者暫不治療回家觀察，避免再次使用這兩種藥物，多飲水加快藥物排泄，24h后藥物可清除大半，期間有明顯加重或嚴(yán)重不適隨診。并告知若原患疾病無好轉(zhuǎn)普外就醫(yī)時(shí)，需告知醫(yī)師曾發(fā)生疑似藥物不良反應(yīng)。骨科醫(yī)師同意臨床藥師處理方案，未予其他治療。不良反應(yīng)結(jié)果:24h后回訪患者已無肢體麻木感，無其他不適，原患疾病有好轉(zhuǎn)，再次普外復(fù)診時(shí)予口服頭孢他美酯分散片序貫治療。藥師分析:經(jīng)查10月18日下午及10月19日上午患者分別靜脈滴注頭孢孟多酯鈉3g+甲硝唑氯化鈉注射液200ml(甲硝唑1g)1次。我院門診靜脈用藥常見誤區(qū)不能做到按藥品正確用藥間隔給藥，常將分多次給藥的藥物一次予較大劑量輸注，該患者的用藥方案就存在此問題。甲硝唑在大劑量或長時(shí)間用藥時(shí)更易出現(xiàn)四肢麻木或麻刺感等周圍神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)［2］，提示藥師工作中收集發(fā)現(xiàn)此類情況，除行政干預(yù)、處方點(diǎn)評(píng)外，從藥品不良反應(yīng)的發(fā)生角度予以警示，逐漸轉(zhuǎn)變不正確的用藥觀念。此外，我院同年發(fā)生的另1例奧硝唑氯化鈉100ml(0．5g)靜脈滴注中有明顯肢體麻木、刺痛感，后發(fā)展為共濟(jì)失調(diào)，張力亢進(jìn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，患者在用奧硝唑前靜脈滴注頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉1．5g，提示頭孢類與5-硝基咪唑類聯(lián)合用藥可能增加神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率，但仍需收集更多數(shù)據(jù)。2．2預(yù)警藥品不良反應(yīng)問題。案例4．2018年1月－2019年1月我院產(chǎn)科發(fā)生4例類似癥狀的藥品不良反應(yīng)。第1例，女，28歲，剖宮產(chǎn)術(shù)前30min予阿托品及苯巴比妥鈉作術(shù)前準(zhǔn)備，用藥后即覺右手紅癢，第2天右手背表面皮膚紅腫，中間可見芝麻大小水泡，后水泡破潰伴少許透明滲液。第2例，女，36歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后即覺右小腿發(fā)紅伴瘙癢，次日出現(xiàn)兩個(gè)黃豆粒大小水泡，后水泡破潰伴少許透明滲液。第3例，女，36歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后第1天左手大拇指及右腳第一趾皮膚出現(xiàn)少許水泡，伴瘙癢，后水泡破潰伴少許透明滲液，追溯該患者過敏史訴曾有止痛藥過敏史，具體不詳。第4例，女，38歲，因?qū)m頸機(jī)能不全、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)于2018年1月16日行宮頸環(huán)扎術(shù)，術(shù)前肌內(nèi)注射阿托品+苯巴比妥鈉，隨即訴背部瘙癢，進(jìn)入手術(shù)室后查體發(fā)現(xiàn)雙手掌、手腕處稍發(fā)紅，術(shù)后孕婦全身皮膚起散在大小不一、性狀不規(guī)則紅斑風(fēng)團(tuán)，過敏癥狀持續(xù)加重，皮疹面積占體表面積68%，皮疹表面散見大小不一水泡，雙手水腫，無其他臟器損害表現(xiàn)，是此4例中最嚴(yán)重的1例，追溯過敏史訴曾有頭孢類、克林霉素、阿奇霉素、左氧氟沙星過敏史，對(duì)某頭孢藥物的過敏癥狀與此次相似。由于4例藥疹癥狀類似，手術(shù)期間涉及藥品多，要求臨床藥師協(xié)助分析。藥師意見:此4例藥疹的部位、性狀分析為固定型藥疹、水皰疹，均在手術(shù)用藥后24h內(nèi)發(fā)生，屬Ⅰ型超敏反應(yīng)。術(shù)中使用過的藥品均為可疑藥物，苯巴比妥鈉為重點(diǎn)懷疑藥物。不良反應(yīng)結(jié)果:4例患者均予抗組胺藥物口服，糖皮質(zhì)激素、抗菌消炎類外用制劑局部外用后水泡逐漸好轉(zhuǎn)結(jié)痂，局部皮膚有色素沉著。藥師分析:4例藥疹癥狀相似，懷疑藥品中均有阿托品注射液及注射用苯巴比妥鈉。其中3例患者為第二次剖宮產(chǎn)，曾有過此類圍術(shù)期藥物接觸史，2例患者有其他藥物過敏史。經(jīng)查閱說明書、文獻(xiàn)及工具書，結(jié)合4例患者不良反應(yīng)發(fā)生的過程，苯巴比妥鈉發(fā)生固定型藥疹的可能性最大，其皮疹位置、性質(zhì)與已有文獻(xiàn)記載類似［3-4］，為重點(diǎn)懷疑藥物，且4例均發(fā)生在我院苯巴比妥鈉更換廠家后。提醒臨床醫(yī)護(hù)繼續(xù)關(guān)注此類藥品不良反應(yīng)，特別是對(duì)以往做過手術(shù)，有可能接觸過苯巴比妥鈉的患者及有藥物過敏史的患者，在使用苯巴比妥鈉后注意觀察詢問患者情況。

3討論

通過4類典型案例，體現(xiàn)臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)在藥品不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)中的作用。在遇到藥物相關(guān)問題時(shí)，患者及醫(yī)護(hù)往往需尋求臨床藥師專業(yè)的意見建議，藥學(xué)服務(wù)為藥品不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)工作帶來的益處包括:(1)提高患者的依從性及滿意度;(2)促進(jìn)高品質(zhì)治療結(jié)局;(3)減少醫(yī)療成本及患者醫(yī)療費(fèi)用;(4)提高不良反應(yīng)報(bào)告的及時(shí)性準(zhǔn)確性;(5)促進(jìn)醫(yī)護(hù)與臨床藥師協(xié)作，增強(qiáng)對(duì)臨床藥師認(rèn)可度等。

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作者:董雪 王麗 李林楷 單位:廣東省珠海市婦幼保健院