臨床藥師藥學監護論文

導語：臨床藥師藥學監護論文一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:1例侵襲性肺曲霉病患者，伴隨腎功能不全，考慮病情危重，初始抗真菌治療需兼顧安全性和有效性，結合PK/PD參數和臨床案例報道，權衡利弊，藥師建議初始伏立康唑靜脈給藥，但需監測腎功能。當感染得到控制，伏立康唑血藥濃度檢測在有效范圍后立即改為序貫口服，后續需行床旁CRRT治療時，建議選擇對伏立康唑體內藥代動力學參數影響相對較小的CVVHDF模式。

關鍵詞:侵襲性肺曲霉病;腎功能不全;藥學監護

臨床藥師侵襲性肺曲霉病是由曲霉侵入肺組織引起深部真菌感染的疾病，其臨床表現多樣，治療困難，具有較高死亡率[1]。特別是處于特殊病理狀態，如合并腎功能不全或行腎臟替代治療，伴發的疾病可能影響抗真菌治療方案的制定，抗真菌藥物也可能加重伴發疾病病情，故需要綜合評估后制定個體化治療方案。筆者從1例侵襲性肺曲霉病合并腎功能不全患者的藥學監護和干預入手，以藥物特性為基礎，結合患者病情，協助醫師制定個體化的抗真菌治療方案，并動態監測血藥濃度，提供全面的藥學監護。

1病史資料

患者，男性，67歲，體重65kg。因“發熱、氣促24d，少尿19d”入院?；颊?4d前出現發熱，體溫最高39℃，肌酐96mmol/L，伴呼吸急促，感胸悶。當地醫院急診予頭孢噻肟（具體用法用量不詳）治療4d，效果不佳。胸部CT（入院前20d）示：雙側胸腔積液并兩肺下葉節段性膨脹不全。腎功能示：肌酐260mmol/L。24h尿量約330ml（服利尿劑后）。加用莫西沙星（0.4givgttqd）治療3d，效果不佳。遂轉入病房進一步治療，急查肌酐319mmol/L。胸部CT示：①雙側胸腔積液并兩肺下葉節段性膨脹不全；②縱隔及雙側腋窩多發淋巴結腫大；③心影增大。給予利尿（呋塞米40mgivqd）、抗感染（頭孢哌酮舒巴坦3givgttq12h、莫西沙星0.4givgttqd）等治療9d后，病情緩解，24h尿量維持在1000ml左右（服利尿劑后），肌酐逐漸下降至184mmol/L。治療13d，患者胸悶氣促突然加重，伴咳嗽咳痰，白色黏痰，兩肺可聞及大量干濕性啰音，24h尿量約1200ml，肌酐206mmol/L，復查CT：①兩肺感染；②雙側胸腔積液并兩肺下葉節段性膨脹不全；③縱隔及雙側腋窩多發淋巴結腫大。繼續治療4d，病情逐漸加重，遂轉入我院呼吸科病房進行診治。既往高血壓病史20余年，最高時達180/100mmHg，服用“卡托普利（12.5mgpotid）、尼群地平（10mgpobid）”降壓，血壓控制不佳。食物藥物過敏史、個人史、婚育史及家族史無特殊。入院體格檢查：體溫37℃，心率98次/min，呼吸20次/min，血壓136/91mmHg。慢性病容，神志清楚，兩肺呼吸音粗，雙肺可聞及明顯哮鳴音和濕啰音。心律不齊，余未見陽性體征。入院輔助檢查血常規：白細胞計數（WBC）19.0×109/L，中性粒細胞（N）%80%，血紅蛋白（Hb）137g/L，紅細胞計數（RBC）4.66×109/L；降鈣素原（PCT）：0.49ng/ml；腎功能：尿素氮6.75mmol/L，肌酐176mmol/L；心電圖：快速房顫心律（160次/min）；心臟彩超：LVEF42%；胸部CT：①兩肺感染，建議治療后復查；②雙側胸腔積液并雙肺下葉膨脹不全；③縱隔多發腫大淋巴結；④心包積液；⑤左、右心房及左心室稍大。入院診斷：肺部感染、急性腎衰竭、心功能Ⅲ級、高血壓病（3級，極高危）、心房顫動。入院后給予美羅培南1g+生理鹽水（NS）100m1ivgttq12h經驗性抗感染治療。行床旁支氣管鏡示：化膿性氣管支氣管炎，曲霉感染？2d后，查腎功能示：肌酐191mmol/L。痰涂片示：WBC（+++）、絲狀真菌菌絲（++）。G試驗：633pg/mL。GM試驗：4.79。臨床考慮曲霉感染。故增加伏立康唑注射液200mg+NS250m1ivgttq12h（首日負荷劑量）抗真菌治療。入院第4天（抗細菌聯合抗真菌治療2d），患者胸悶氣促、咳嗽咳痰癥狀較前好轉。查血常規示：WBC14.4×109/L，N%91%。血肌酐進一步上升至263mmol/L。動脈血氣分析（經鼻道吸氧）：pH7.32，PaCO240mmHg，PaO255mmHg，血氧飽和度（SaO2）85%。再次行支氣管鏡灌洗，取病理活檢。討論時臨床藥師認為患者呼吸道癥狀明顯緩解，但肌酐增高，建議改伏立康唑口服序貫（200mgpoq12h），并停用美羅培南。醫生接受，遂按此治療方案給藥。入院第8天（更換方案治療4d），患者胸悶氣促較前減輕，仍全身水腫。血常規：WBC9.5×109/L、N%94%?；顧z組織病理回報：左肺上葉固有段開口處真菌感染（曲霉）。測伏立康唑血藥濃度：3.28mg/ml。血肌酐371mmol/L。胸部CT：①兩肺感染治療后吸收期改變；②雙側胸腔積液并雙肺下葉膨脹不全；③縱隔多發腫大淋巴結；④心包積液；⑤左、右心房及左心室稍大；⑥腹腔積液。提示肺部病灶較前有所好轉。入院第14天，患者全身水腫無改善，24h尿量降至500ml。測血肌酐391mmol/L。遂行床旁連續腎臟替代療法（CRRT）治療（藥師建議模式為連續靜-靜脈血液透析濾過（CVVHDF））。入院第17天（CRRT治療3d），患者全身水腫較前明顯減輕，24h尿量升至1800ml，故停用CRRT。測伏立康唑血藥濃度為2.57mg/ml。患者伏立康唑抗真菌治療共18d，感染癥狀好轉，血常規正常，復查CT抗感染治療后較前明顯好轉。準予出院，繼續口服伏立康唑治療，同時腎內科隨訪腎功能。

2分析討論

2.1伏立康唑的給藥途徑。依據2016年IDSA曲霉病診斷和管理指南[2]，侵襲性肺曲霉病首選伏立康唑（強烈推薦；證據級別高）?；颊呷朐簳r根據血肌酐計算得肌酐清除率（Ccr）約33ml/min。根據藥品說明書：Ccr<50ml/min宜選用口服伏立康唑，伏立康唑注射劑含有b-環糊精，磺丁醚b-環糊精（SBECD）蓄積可造成腎臟損害。而熱病第46版推薦Ccr<30ml/min改用口服片劑。對于初始靜脈滴注或口服伏立康唑的時機，上述兩者略有爭議，查閱文獻，無論是2012年文獻[3]還是2016年文獻[4]均報道：Ccr<50ml/min的患者靜脈滴注伏立康唑后，其環糊精有累積但無明顯腎毒性。同時，該患者初始抗曲霉治療時，病情危重。依據2015版《抗菌藥物臨床應用指導原則》[5]，需在肺部迅速達到高藥物濃度以達殺菌作用，或感染嚴重、病情進展迅速，需給予緊急治療的患者（例重癥肺炎），可先予以注射給藥。Pascual等[6]報道通過對52個患者181次伏立康唑血藥濃度監測發現：口服和靜脈滴注伏立康唑相比較，口服所導致伏立康唑血藥濃度≤1mg/L的比例較多，而伏立康唑血藥濃度≤1mg/L治療大多無效。綜上所述，結合PK/PD參數和臨床案例報道，權衡利弊，藥師建議入院時伏立康唑靜脈給藥，但需檢測腎功能。2d后肌酐進一步升高，同時感染有所控制，而此時伏立康唑血藥濃度為3.28mg/ml，評估后建議序貫口服。2.2透析方式的選擇及伏立康唑劑量的調整腎功能不全。CRRT治療時，伏立康唑的劑量是否需要調整？查閱說明書并未給出劑量調整建議。由于伏立康唑體內代謝呈基因多態性和非線性，個體差異大。熱病第46版建議CRRT治療時，避免使用伏立康唑。國家抗微生物治療指南（第二版）建議行CRRT治療時，口服伏立康唑負荷劑量6mg/kgq12h，維持劑量4mg/kgq12h。上述指南存在異議，且未指出具體CRRT模式。故查閱文獻，據2007年一篇文獻報道[7]：對八個急性腎衰合并真菌感染使用伏立康唑ICU重癥患者行CVVHDF時，對其藥代動力學參數進行監測發現無顯著性差異，不需調整伏立康唑常規劑量。2015年的一項前瞻非雙盲研究發現[8]：對年齡大于18歲的患者注射用伏立康唑，CVVH時伏立康唑清除較少，約15%的伏立康唑會被清除，約86%的SBECD可被清除?？紤]行CRRT前伏立康唑血藥濃度為3.28mg/ml，為盡可能降低CRRT模式對伏立康唑清除的影響，暫不考慮CVVH模式，以防伏立康唑濃度偏離有效范圍。同時第一篇文獻報道的患者類型與該患者疾病狀態極其相似，故臨床藥師建議CRRT模式為CVVHDF，醫生采納了該建議。繼續口服伏立康唑200mgq12h，12月5日伏立康唑血藥濃度下降至2.57mg/ml，處于有效濃度范圍。

3總結與體會

由于感染部位和病原菌的特殊性，病情危重，進展較快，而多數患者伴隨嚴重基礎病，長療程抗肺曲霉治療往往一波三折。本患者入院初腎功能不全，隨后行腎臟替代治療，基于伏立康唑在體內代謝呈非線性，通過監測血藥濃度，根據臨床實際情況，以循證藥學為導向，對應科學調整方案，感染得到有效控制，血藥濃度均達標，從而實現精準治療。因此臨床藥師必須深入臨床，從患者臨床實際情況出發，結合患者宿主情況和疾病特點，掌握患者病情、相關監測指標和治療方案的變化，實踐理論并重，發揮專業特長，解決臨床實際問題。

作者:童凌斐 胡建新 單位:江西省人民醫院藥學部