胸腔積液診斷與治療探究論文

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【關鍵詞】胸腔積液鑒別診斷治療

胸腔積液是常見的疾病。近年來經常遇到胸腔積液患者涉及外科、心血管內科、消化內科、腎病科、血液科（如一例遺傳性凝血因子V缺乏癥，一種極少見的常染色體隱性遺傳性疾病，曾患胸膜炎、胸腔積液）、傳染科、兒科、急診科疾病，尤其是器官移植（如曾有肝腎聯合移植，術后發生胸腔積液病例報道），胸腔積液常常見到的，病情復雜、危重，在急診范圍，病人可有呼吸困難、咳嗽，需運用基本檢查法［1］，采用正規查體與運用影像學方法等，需及時恰當地治療。對于病人應用先進醫療手段［2］，本文結合實例與文獻總結這方面的診斷和治療經驗。

1病案舉例

1.1病例1男，4歲，因發熱,胸痛1周于20060717入院。患兒1周前“受涼”后開始發熱，并出現胸痛，位于左側胸部，性質自述不清，因發熱、疼痛而煩躁，于當地醫院住院診斷為“肺炎”，靜脈滴注“菌必治、紅霉素”5d（具體用藥劑量不詳）后，未見緩解，為求進一步診治而來我院。門診經肺CT檢查，診斷為“左側胸腔積液”，收入我院。病程中無頭暈、心悸、腹痛、腹瀉，二便如常。查體：氣管居中。左胸下部肋間隙略飽滿，左側呼吸運動度略減弱。觸診左側觸覺語顫減弱，叩診左下肺呈濁音，聽診左肺下部呼吸音消失，左肺中部呼吸音增粗。右肺呼吸音增粗。肺左中部及右下部可聞及少量濕啰音。

1.1.1病例特點①4歲幼童，起病急，病程短。②以發熱、胸痛1周為主要臨床癥狀。③既往否認結核、肝炎接觸史及病史，按計劃免疫接種。④專科情況：氣管居中。左下部肋間隙略飽滿，左側呼吸運動度略減弱。觸診左側觸覺語顫減弱，叩診左下肺呈濁音，聽診左肺下部呼吸音消失，左中部呼吸音增粗。右肺呼吸音增粗。肺左中部及右下部可聞及少量濕啰音。⑤輔助檢查：肺CT（吉林大學第一醫院2006-7-16）報：左肺炎癥，左側胸腔積液并左下肺部分不張。

1.1.2診斷及鑒別診斷①支原體肺炎致胸腔積液：患兒起病急，病程短，以發熱、胸痛為主要臨床表現，全身反應較重，而無明顯咳嗽、咳痰，胸片示：左下肺透光度降低，肋膈角見少量胸腔積液，提示支原體肺炎的可能性大。②細菌性肺炎致胸腔積液，該患者起病急，病程短，因發熱、胸痛1周入院，患兒已在當地醫院用“菌必治”治療5日，仍未緩解，胸片見左下肺透光度降低，左側肋膈角處少量胸腔積液，但無肺葉大片密度增濃影，患兒病程中無咳嗽、咳痰，考慮本病的可能性小。③結核性胸腔積液：該患者無結核病史，無低熱、盜汗等結核中毒癥狀，胸片未見條索狀、點片狀密度增濃影，本病的可能性小。暫給予抗炎、對癥支持治療。

1.1.3臨床診斷肺炎支原體肺炎，左側胸腔積液。

診斷依據：4歲幼童，起病急，病程短。發熱,胸痛為主要臨床癥狀。氣管居中。左胸下部肋間隙略飽滿，左側呼吸運動度略減弱。觸診左側觸覺語顫減弱，叩診左下肺呈濁音，聽診左肺下部呼吸音消失，左中部呼吸音增粗。右肺呼吸音增粗。肺左中部及右下部可聞及少量濕啰音。胸片（吉林大學第一醫院2006-07-17）報：左下肺透光度降低，左側肋膈角處見少量胸腔積液。血常規（2006－07－18）：WBC：12.4×109/L,MO：1.4×109/L，MO%：11.2%。肝功能（2006－07－18）：ALB：30.9g/L,GLB：34.1g/L

1.1.4治療原則及結果抗支原體感染、預防細菌感染、對癥支持治療。入院后經治療，患者癥狀及病理體征消失，病情穩定出院。

1.2病例2男，21歲，左側胸痛1個月，伴發熱、盜汗15d入院。該患者緣于1個月前無明顯誘因出現左側胸痛，疼痛為鈍痛，吸氣末加重，未在意，15d前出現發熱、盜汗，發熱多在午后，體溫38～39℃，自服“撲熱息痛”后緩解，此后夜間盜汗。在綠園區醫院拍胸片，診斷為：“左側胸腔積液”。為求進一步診治來我院就診，門診以“左側胸腔積液”收入院。病程中無咳嗽、咳痰，飲食、睡眠差，二便如常，發病的一個月體重減輕約2kg。氣管右偏，左側胸廓飽滿，左側肋間隙較右側肋間隙寬，左側呼吸運動較右側弱，左側觸覺語顫減弱，叩診左側呈實音，右肺呈清音，聽診左肺呼吸音消失，右肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。胸片：左側中等量積液。

1.2.1診斷及鑒別診斷①結核性胸膜炎致胸腔積液：該患者年輕，有低熱，盜汗等典型結核中毒癥狀，考慮此病可能性大。②胸膜間皮瘤所致胸腔積液：胸膜間皮瘤以“胸痛、血性胸腔積液”為主要癥狀，該患者雖有胸痛及胸腔積液，但考慮年齡及低熱、盜汗等病史，本病可能性不大，但尚不能排除此病。③肺癌致胸腔積液：該患者病史及輔助檢查不支持本病，暫可排除。

1.2.2臨床診斷左側胸腔積液（結核可能性大）。診斷依據：左側胸痛1個月，伴發熱、盜汗15d。氣管右偏，左側胸廓飽滿，左側肋間隙較右側肋間隙寬，左側呼吸運動較右側弱，左側觸覺語顫減弱，叩診左側呈實音，聽診左肺呼吸音消失。胸片：左側中等量積液。

1.2.3治療原則及結果抗結核治療。

該患者胸腔積液結核可能性大，雖無化驗依據，但治療上可給予試驗性抗結核治療，并進行了胸腔閉式引流。給抗結核、保肝、抗炎、對癥治療后，患者病情漸穩定，轉長春市結核病醫院繼續治療。

2討論

近年來，胸腔積液的病人經常可以遇到，胸腔積液可有呼吸困難、胸痛、咳嗽等表現。胸膜毛細血管內靜水壓增高，胸膜通透性增加，胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低，壁層淋巴引流障礙，損傷等均可出現胸腔積液。胸腔積液分為：①感染性胸腔積液（結核性滲性胸膜炎，結核性膿胸，化膿性胸膜炎，胸膜放線菌病，胸膜白色念珠菌病，胸膜阿米巴病，肺吸蟲病性胸膜炎。②腫瘤性胸腔積液（肺癌合并胸膜轉移，乳腺癌合并胸膜轉移，胸膜間皮瘤，惡性淋疤瘤，Meigs綜合征）。③結締組織病與變態反應疾病（風濕性胸膜炎，結締組織病并發胸膜炎，嗜酸粒細胞增多性胸膜炎。④其它原因的胸腔積液（膽固醇性胸膜炎，乳糜性胸腔積液，反應性胸膜炎，血胸與血氣胸，漏出性胸腔積液）。在診斷及鑒別診斷方面，胸腔穿刺術及胸腔積液檢查是常用的手段之一。胸腔積液檢查包括：肉眼觀，顯微鏡檢查，生化分析，酶活性測定，免疫學檢查，細胞學檢查。對于診斷困難的病例，必要時還可作經皮針刺胸膜活檢術，胸腔鏡檢查。對中等量以上胸腔積液患者應進行胸水脫落細胞學檢查。γ-干擾素含量測定在結核性胸膜炎診斷中有重要價值，最佳臨界值是145.9pg·ml-1，敏感性，特異性，準確性分別為92.5%，100%和93.5%［3］。在治療方面應針對病因進行相應的積極治療。總之，對胸腔積液的患者應認真進行鑒別診斷，積極治療，以取得較好的治療效果。

【參考文獻】

［1］楊立明,華樹成,谷貴山,等.提高七年制醫學生課堂基本檢查教學質量的研究［J］.時珍國醫國藥,2006,17(11)：2121.

［2］楊立明,崔春愛,路璐,等.師生認真參加醫療成果獎評審共同提高臨床研究質量的研究［J］.時珍國醫國藥,2006,17(12)：2391.

［3］趙云虹，馮麗娜，王琦，等.γ-干擾素含量測定對結核性胸膜炎的診斷價值［J］.中國實驗診斷學,2006,10(10):1143.