胸腔鏡外科教學認識

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微創外科憑其“創傷小、疼痛少、術后恢復快”等優勢,成為現代外科發展的主流,受到廣大患者的關注,而胸外科微創手術的典型代表就是胸腔鏡外科技術。如何激發實習生或進修醫師對胸腔鏡技術的學習興趣,成為臨床教學的難題?，F就我們科胸腔鏡臨床教學的體會做一總結,報告如下。

1建立胸腔鏡手術理念,改變臨床行醫觀念

何謂微創胸外科手術呢？即是指以視覺為主,聯系手腳協調,以器械操控被切除或重建的組織和器官為主要技巧,必要時以手輔助的小切口胸外科手術。胸腔鏡手術是微創胸外科手術主要胸部入路術式之一[1]。胸腔鏡手術是在依靠現代科技手段在不像傳統開胸的情況下完成胸腔內病灶的處理,可以最大限度地減少入路胸壁軟組織的損傷,進而使患者機體及其體內呼吸、循環等系統的功能所承受的創傷和損害達到最少,從而縮短患者術后恢復時間,提高患者的術后生活質量。通過病例討論及參與手術,使受訓對象認識到胸外科胸腔鏡手術觀念和無菌觀念一樣,是對胸外科醫師的基本要求也是應具備的基本素質之一。要求在臨床工作過程中做到無論做何種手術、無論外科發展到何時,都要始終貫徹微創理念和使用微創操作技術[2]。胸腔鏡手術理念的提出,無疑對胸外科醫師尤其是低年資醫師提出了更高的要求,不僅需要其掌握傳統的手術基本操作,還要求其熟悉胸腔鏡下的手術操作及了解國內外胸腔鏡最新發展動態。熟悉上述概念后,學生才能認識到現代外科學正從技術理念向服務理念轉變,從而幫助他們建立“以病人為中心”的人文理念,終生為病人提供最小的創傷,最大的利益和最好的服務[3]。盡量提高醫療質量,提升醫療服務也是減輕患者痛苦,構建和諧醫療關系的必要[4]。

2構建多元化教學模式,提高胸腔鏡教學質量

2.1基礎理論與手術視頻相結合

基礎理論知識的培訓需常規開胸手術所必須的知識以外,應結合手術視頻及實物,使學生明白以下幾點:1)胸腔鏡手術的適應證和禁忌癥以及中轉開胸指征。如什么情況下的肺癌可以采取胸腔鏡手術治療,術中出現哪些情況需中轉開胸;如果過多的轉為常規手術會影響醫生行微創手術的信心[5]。2)胸腔鏡手術所需要的器械包括成像系統和手術操作器械。成像系統有胸腔鏡、攝像機、照明系統及監視器等四部分組成。手術操作器械除包括常規手術必要器械外,還應有用于安置胸腔鏡的胸壁穿刺套管、用于血管結扎和肺大皰夾閉的施夾器、用于處理血管、器官及肺組織的內鏡下使用的縫合器和切割縫合器、用于分離和切割軟組織的電刀和超聲刀。

2.2模擬訓練與基本技能培訓相結合

胸腔鏡外科醫師的培訓,需要參訓者具有一定的傳統手術經驗,如打結、剪線、止血、分離等。整個過程包括以下幾個方面:1)非生物訓練,即單存的箱內封閉訓練。訓練內容包括雙手操控靶目標、器械打結和離體組織的游離和縫合。該項練習雖缺乏真實感,但成本低,適合新學者;2)動物模型訓練可在被麻醉的豬或狗等動物上進行模擬訓練,是練習使用胸腔鏡下手術器械操作及技術的最佳方法;3)臨床實際訓練由于胸腔鏡手術不同于傳統開胸手術,在術中大出血時,若不能及時中轉開胸,可能會導致患者失血而死亡。教學效果的好壞關鍵在于帶教老師,如何在短時間內讓學生掌握全面的臨床知識,帶教老師的責任相當重要[6],因此初學者必須在高年資胸腔鏡外科醫師的指導下,在病人身上循序漸進的進行訓練,在簡單手術中獲得內鏡技巧,在復雜手術中得以提高。

2.3手術觀摩與圍手術期處理相結合

通過對胸腔鏡手術全過程的跟蹤學習,使學生明白胸外科手術優點,即術后恢復快,下床活動時間早,住院時間短。在熟悉基本理論知識基礎上,術中結合手術步驟給學生逐一講解圍手術期要點:1)術前準備,包括儀器和手術器械準備;患者準備,因術式不同準備也略有不同;手術人員的準備,其中胸腔鏡醫生必須是一名能獨立開展常規胸外科手術的高年資醫師,有獨立處理胸外科手術并發癥的能力;2)結合現場手術觀摩,講解手術操作的技術要點,并分析其優點及缺點。如切口的選擇及扶鏡者對術野的暴露;3)如何預防及處理術中并發癥。并使受訓人員謹記該中轉開胸時,勿遲疑。

3展望胸腔鏡發展前景,數十年磨一劍方成才

正如黃志強院士所說:2l世紀外科將充分體現以人為本、外科微創化的時代,應以患者的最大利益主導一切活動,而外科又向著更精細的領域發展,所以更要求將來的外科醫生有更廣寬的醫學、現代科學和人文修養的全面基礎,外科醫生要更多的回到患者的床旁[7]。隨著器械的更新發展及手術熟練程度的提高,胸腔鏡手術開展的比例得以進擴大,像在國外一些醫療中心,胸腔鏡下肺葉切除術已經占了所有肺葉切除術的80%以上[8],在國內廣州、北京、上海等地大型醫院胸腔鏡手術也已開展的比較成熟[9]。胸腔鏡手術的適應證也從單一學科領域擴展到多個學科領域,如骨科在胸腔鏡下行胸椎椎間盤摘除術等[10]。雖說胸腔鏡前景光明,但要成為一名合格的胸腔鏡外科醫師任重道遠。首先,要成為一名合格的胸外科醫生,掌握熟練的傳統開胸手術技能,熟悉各種術中并發癥及意外的預防和處理措施;其次,在多程序的嚴格訓練下,循序漸進,逐步掌握胸腔鏡手術的各項操作技能進而完成整個胸腔鏡手術,客服急功近利的心態。再次,必須通過查閱相關文獻和參加國內外學術活動,積極了解并掌握胸腔鏡手術發展的動態及最前沿科學知識;最后,作為一名醫學生應謹記“健康所系、性命相托”這一莊嚴誓言。