張錫純治療外感熱病研究論文

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【關鍵詞】張錫純外感熱病臨床經驗

張錫純為近代著名中西醫匯通學派醫家，他畢生從事于中醫臨床。《醫學衷中參西錄》為其研究祖國醫學的畢生心血結晶，書中對中醫理論、中醫實踐多有闡發，具有很高的臨床價值。張氏從醫一生，堪為“醫界一代偉人”，尤擅長外感熱病的治療，本文試對其治療外感熱病的經驗作一探析，以求證于同道。

1寒溫外感，首重石膏

1.1外感實熱，放膽重用張氏本于《神農本草經》，認為石膏性微寒而非大寒，雖系石藥，實為平和之品，故臨床上治療外感熱病每多重用石膏，如“寒溫為病中第一險癥，而石膏為治寒溫第一要藥”“為扶危救顛之大藥”，且“（石膏）治外感有實熱者，放膽用之直勝如金丹”，因為石膏之性微寒，故張氏在原書中又言道：“夫石膏之質甚重，七八錢不過一大撮耳，以微寒之藥，欲用一大撮撲滅寒溫燎原之熱，又何能有大效。是以愚用生石膏以治外感實熱，輕癥亦必至兩許；若實熱熾盛，又恒重用至四五兩。或七八兩┉┉”。考其治療之外感熱病，大多重用石膏。

1.2生用效佳，煅用傷人當時世俗認為石膏大寒而煅用之以治療外感熱證，結果多致誤事。而當時醫者反謂“石膏煅用之猶足傷人而不煅者更可知矣”，故往往“視用石膏為畏途”。張氏有感于此弊，多次諄諄告誡醫者：“必須生用方妥，煅者用至一兩，即足僨事”；“誤用煅石膏僨事，其咎不在石膏”。并謂“石膏生用以治外感實熱，斷無傷人之理”。

1.3石膏退熱，重視服法張氏每重用生石膏時，必告誡病人“徐徐溫飲下，熱退不必盡劑”。如此服法，一是“欲免病家之疑懼”，因其時世俗多“視用石膏為畏途”，況重用乎？一是“欲其藥力常在上焦，而寒涼不致于下侵而致滑泄”。也有病人嘔吐甚劇，“聞藥氣即嘔吐，單飲所煎石膏清水亦吐出，俾用鮮梨片蘸生石膏細末嚼咽之”。這種重藥輕投的服藥法很值得借鑒。

2清透達邪，表里兼顧

外感發熱之疾，多有熱郁于內不能宣達于外之病機，即使病勢發展至陽明經腑，產生“熱厥”之癥，亦為熱深厥深，熱伏于里，郁而不達之故，故“郁熱”為寒溫外感的重要病機。張氏治療外感熱癥，始終注重清透之法，給邪以出路，他認為“石膏生用，性能發汗，其熱可由汗解。即使服后無汗亦可宣通內蘊之熱，由腠理毛孔息息達出，人自不覺耳。”他的這一認識與吳又可“白虎湯為達熱出表之劑”的認識有異曲同工之妙，且石膏止渴除煩，善于解肌，但張氏也認識到“石膏清熱之力雖大而發表之力稍輕。”故他治療寒溫外感之熱時，必以連翹等辛涼透發之品佐之，以助石膏透表之力。考其治溫病諸方，大多重用石膏而佐以蟬蛻、僵蠶等辛透之品。由此可見，張氏深知“火郁發之”，“體若燔炭，汗出而散”之理，始終以清透達邪之法貫穿于治療外感熱病的醫療實踐中。

3熱病夾虛，善于變通

3.1外感實熱，中虛滑泄，治熱佐以收澀健脾外感熱病，中夾滑泄脾虛，治熱則礙脾，溫脾則助長邪熱，治療實為棘手。張氏治療此類病癥每在清透外邪之時佐以生山藥一味，以達健脾止瀉之目的。考山藥性平味甘，于平補肺脾腎之時，又具收澀之性，是以在健脾止瀉之時又能收澀腸道，且善滋陰退熱，故以生山藥一味以達健脾收澀止瀉之功，張氏每遇此類病癥時往往以滑石清利外感實熱，而佐以山藥收澀健脾，實熱傷陰者則更伍以白芍、麥冬等滋陰藥，其中芍藥能滋陰且能利小便退熱，用于熱病滑泄更為對癥。

3.2陽明經熱，素體稟弱，白虎加參化裁陽明經證兼素體不足者應投以白虎加人參湯，張氏更以生山藥代方中粳米，則此方愈顯穩妥。其中機理正如其所言：“粳米不過調和胃氣，而山藥兼能固攝下焦元氣，使元氣素弱者，不至因服石膏知母而作滑泄。且山藥多含有蛋白之汁，最善滋陰，白虎湯得此，既祛實火又清虛熱，內傷外感，須臾同愈。”若系產后溫證，更以玄參代方中知母，張氏本于《神農本草經》載玄參能治產乳之文，遇產后溫癥之輕者，重用一味玄參一兩或至二兩即能奏效；若溫病之劇者，則石膏人參并用，其原文有言：“果系產后溫熱，陽明胃腑大實，非用《衷中參西錄》中白虎加人參以山藥代粳米湯，更以玄參代知母不可。”

3.3熱病腑實，慎用承氣，變通白虎效佳外感熱病傳至陽明成為腑實之癥時，須用三承氣湯攻下，但往往有素體虧虛不耐攻下，或下后陰虧氣耗者，且醫者臨證每多難于審癥無誤，致有虛癥實攻者，有鑒于此，張氏立一變通法，即遇陽明應下之癥，先投以白虎湯一兩劑，大便往往得通，而病亦得愈，若有服至數劑，大便猶不能下者，因其實火已消，大便亦易下，可微以降下之藥通之。誠如其所言：“惟先服白虎湯或先服白虎加人參湯，去其實火，即以復其真陰，培其原氣，而后微用降藥通之，下后又何至不解乎。”或者服白虎湯至數劑后，單用人參煎湯繼服，則白虎涼潤之力得人參補氣之推動，自能由胃達腸，而燥熱全消，大便自下。