胸腔積液治療論文

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關(guān)鍵詞】胸腔積液鑒別診斷治療

胸腔積液是常見的疾病。近年來經(jīng)常遇到胸腔積液患者涉及外科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎病科、血液科（如一例遺傳性凝血因子V缺乏癥，一種極少見的常染色體隱性遺傳性疾病，曾患胸膜炎、胸腔積液）、傳染科、兒科、急診科疾病，尤其是器官移植（如曾有肝腎聯(lián)合移植，術(shù)后發(fā)生胸腔積液病例報道），胸腔積液常常見到的，病情復(fù)雜、危重，在急診范圍，病人可有呼吸困難、咳嗽，需運(yùn)用基本檢查法［1］，采用正規(guī)查體與運(yùn)用影像學(xué)方法等，需及時恰當(dāng)?shù)刂委煛τ诓∪藨?yīng)用先進(jìn)醫(yī)療手段［2］，本文結(jié)合實例與文獻(xiàn)總結(jié)這方面的診斷和治療經(jīng)驗。

1病案舉例

1.1病例1男，4歲，因發(fā)熱,胸痛1周于20060717入院。患兒1周前“受涼”后開始發(fā)熱，并出現(xiàn)胸痛，位于左側(cè)胸部，性質(zhì)自述不清，因發(fā)熱、疼痛而煩躁，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院診斷為“肺炎”，靜脈滴注“菌必治、紅霉素”5d（具體用藥劑量不詳）后，未見緩解，為求進(jìn)一步診治而來我院。門診經(jīng)肺CT檢查，診斷為“左側(cè)胸腔積液”，收入我院。病程中無頭暈、心悸、腹痛、腹瀉，二便如常。查體：氣管居中。左胸下部肋間隙略飽滿，左側(cè)呼吸運(yùn)動度略減弱。觸診左側(cè)觸覺語顫減弱，叩診左下肺呈濁音，聽診左肺下部呼吸音消失，左肺中部呼吸音增粗。右肺呼吸音增粗。肺左中部及右下部可聞及少量濕啰音。

1.1.1病例特點①4歲幼童，起病急，病程短。②以發(fā)熱、胸痛1周為主要臨床癥狀。③既往否認(rèn)結(jié)核、肝炎接觸史及病史，按計劃免疫接種。④專科情況：氣管居中。左下部肋間隙略飽滿，左側(cè)呼吸運(yùn)動度略減弱。觸診左側(cè)觸覺語顫減弱，叩診左下肺呈濁音，聽診左肺下部呼吸音消失，左中部呼吸音增粗。右肺呼吸音增粗。肺左中部及右下部可聞及少量濕啰音。⑤輔助檢查：肺CT（吉林大學(xué)第一醫(yī)院2006-7-16）報：左肺炎癥，左側(cè)胸腔積液并左下肺部分不張。

1.1.2診斷及鑒別診斷①支原體肺炎致胸腔積液：患兒起病急，病程短，以發(fā)熱、胸痛為主要臨床表現(xiàn)，全身反應(yīng)較重，而無明顯咳嗽、咳痰，胸片示：左下肺透光度降低，肋膈角見少量胸腔積液，提示支原體肺炎的可能性大。②細(xì)菌性肺炎致胸腔積液，該患者起病急，病程短，因發(fā)熱、胸痛1周入院，患兒已在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用“菌必治”治療5日，仍未緩解，胸片見左下肺透光度降低，左側(cè)肋膈角處少量胸腔積液，但無肺葉大片密度增濃影，患兒病程中無咳嗽、咳痰，考慮本病的可能性小。③結(jié)核性胸腔積液：該患者無結(jié)核病史，無低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，胸片未見條索狀、點片狀密度增濃影，本病的可能性小。暫給予抗炎、對癥支持治療。

1.1.3臨床診斷肺炎支原體肺炎，左側(cè)胸腔積液。

診斷依據(jù)：4歲幼童，起病急，病程短。發(fā)熱,胸痛為主要臨床癥狀。氣管居中。左胸下部肋間隙略飽滿，左側(cè)呼吸運(yùn)動度略減弱。觸診左側(cè)觸覺語顫減弱，叩診左下肺呈濁音，聽診左肺下部呼吸音消失，左中部呼吸音增粗。右肺呼吸音增粗。肺左中部及右下部可聞及少量濕啰音。胸片（吉林大學(xué)第一醫(yī)院2006-07-17）報：左下肺透光度降低，左側(cè)肋膈角處見少量胸腔積液。血常規(guī)（2006－07－18）：WBC：12.4×109/L,MO：1.4×109/L，MO%：11.2%。肝功能（2006－07－18）：ALB：30.9g/L,GLB：34.1g/L。

1.1.4治療原則及結(jié)果抗支原體感染、預(yù)防細(xì)菌感染、對癥支持治療。入院后經(jīng)治療，患者癥狀及病理體征消失，病情穩(wěn)定出院。

1.2病例2男，21歲，左側(cè)胸痛1個月，伴發(fā)熱、盜汗15d入院。該患者緣于1個月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)胸痛，疼痛為鈍痛，吸氣末加重，未在意，15d前出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗，發(fā)熱多在午后，體溫38～39℃，自服“撲熱息痛”后緩解，此后夜間盜汗。在綠園區(qū)醫(yī)院拍胸片，診斷為：“左側(cè)胸腔積液”。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“左側(cè)胸腔積液”收入院。病程中無咳嗽、咳痰，飲食、睡眠差，二便如常，發(fā)病的一個月體重減輕約2kg。氣管右偏，左側(cè)胸廓飽滿，左側(cè)肋間隙較右側(cè)肋間隙寬，左側(cè)呼吸運(yùn)動較右側(cè)弱，左側(cè)觸覺語顫減弱，叩診左側(cè)呈實音，右肺呈清音，聽診左肺呼吸音消失，右肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。胸片：左側(cè)中等量積液。

1.2.1診斷及鑒別診斷①結(jié)核性胸膜炎致胸腔積液：該患者年輕，有低熱，盜汗等典型結(jié)核中毒癥狀，考慮此病可能性大。②胸膜間皮瘤所致胸腔積液：胸膜間皮瘤以“胸痛、血性胸腔積液”為主要癥狀，該患者雖有胸痛及胸腔積液，但考慮年齡及低熱、盜汗等病史，本病可能性不大，但尚不能排除此病。③肺癌致胸腔積液：該患者病史及輔助檢查不支持本病，暫可排除。

1.2.2臨床診斷左側(cè)胸腔積液（結(jié)核可能性大）。診斷依據(jù)：左側(cè)胸痛1個月，伴發(fā)熱、盜汗15d。氣管右偏，左側(cè)胸廓飽滿，左側(cè)肋間隙較右側(cè)肋間隙寬，左側(cè)呼吸運(yùn)動較右側(cè)弱，左側(cè)觸覺語顫減弱，叩診左側(cè)呈實音，聽診左肺呼吸音消失。胸片：左側(cè)中等量積液。

1.2.3治療原則及結(jié)果抗結(jié)核治療。

該患者胸腔積液結(jié)核可能性大，雖無化驗依據(jù)，但治療上可給予試驗性抗結(jié)核治療，并進(jìn)行了胸腔閉式引流。給抗結(jié)核、保肝、抗炎、對癥治療后，患者病情漸穩(wěn)定，轉(zhuǎn)長春市結(jié)核病醫(yī)院繼續(xù)治療。

2討論

近年來，胸腔積液的病人經(jīng)常可以遇到，胸腔積液可有呼吸困難、胸痛、咳嗽等表現(xiàn)。胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高，胸膜通透性增加，胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低，壁層淋巴引流障礙，損傷等均可出現(xiàn)胸腔積液。胸腔積液分為：①感染性胸腔積液（結(jié)核性滲性胸膜炎，結(jié)核性膿胸，化膿性胸膜炎，胸膜放線菌病，胸膜白色念珠菌病，胸膜阿米巴病，肺吸蟲病性胸膜炎。②腫瘤性胸腔積液（肺癌合并胸膜轉(zhuǎn)移，乳腺癌合并胸膜轉(zhuǎn)移，胸膜間皮瘤，惡性淋疤瘤，Meigs綜合征）。③結(jié)締組織病與變態(tài)反應(yīng)疾病（風(fēng)濕性胸膜炎，結(jié)締組織病并發(fā)胸膜炎，嗜酸粒細(xì)胞增多性胸膜炎。④其它原因的胸腔積液（膽固醇性胸膜炎，乳糜性胸腔積液，反應(yīng)性胸膜炎，血胸與血氣胸，漏出性胸腔積液）。在診斷及鑒別診斷方面，胸腔穿刺術(shù)及胸腔積液檢查是常用的手段之一。胸腔積液檢查包括：肉眼觀，顯微鏡檢查，生化分析，酶活性測定，免疫學(xué)檢查，細(xì)胞學(xué)檢查。對于診斷困難的病例，必要時還可作經(jīng)皮針刺胸膜活檢術(shù)，胸腔鏡檢查。對中等量以上胸腔積液患者應(yīng)進(jìn)行胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查。γ-干擾素含量測定在結(jié)核性胸膜炎診斷中有重要價值，最佳臨界值是145.9pg·ml-1，敏感性，特異性，準(zhǔn)確性分別為92.5%，100%和93.5%［3］。在治療方面應(yīng)針對病因進(jìn)行相應(yīng)的積極治療。總之，對胸腔積液的患者應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行鑒別診斷，積極治療，以取得較好的治療效果。

【參考文獻(xiàn)】

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