胸腔鏡微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)研討

導語：胸腔鏡微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)研討一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

電視胸腔鏡(vidso-assistedthoracoscopicsurgery，VATS)技術(shù)是胸外科發(fā)展史上的里程碑,隨著內(nèi)鏡外科的發(fā)展，VATS在心血管外科的應(yīng)用越來越廣泛。2011年10月-2012年4月，我科在電視胸腔鏡輔助下完成二尖瓣手術(shù)42例，均取得了較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組42例，男28例，女14例；年齡21-66歲，平均(45.9±12.5)歲；體重42-72kg,平均(54.2±10.5)kg；心功能Ⅱ一Ⅲ級；心胸比例<0．7;其中微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)26例(其中再次手術(shù)1例，系17年前因二尖瓣狹窄，胸骨正中切口行二尖瓣交界直視下切開術(shù)),微創(chuàng)二尖瓣成形術(shù)4例,微創(chuàng)二尖瓣置換+三尖瓣成形12例,5例合并左房血栓,行血栓清除術(shù)。

1.2方法

手術(shù)均全麻雙腔氣管插管(術(shù)畢均改換單腔氣管插管),患者右側(cè)墊高200-300，稍左傾平臥于手術(shù)臺上，置入經(jīng)食道超聲心動圖(Tranesophagealechocardiograph,TEE)探頭。右股動脈插管(17-22F),右股靜脈插管建立外周體外循環(huán),經(jīng)右心房手術(shù)患者,加插上腔靜脈插管；行右胸前外側(cè)切口，經(jīng)第四肋間進胸,放置軟組織保護器，并在其下壓入二氧化碳吹氣管；于右腋前線第3肋間打孔,置入胸腔鏡鏡頭,右膈神經(jīng)前方2cm縱縱行切開心包,懸吊心包,暴露心臟;升主動脈根部帶墊片褥式縫合后插冷灌針,于右腋中線第6肋間打孔置入左心引流管和/或上腔靜脈插管，術(shù)畢放置胸腔引流管；于右腋中線第4肋間打孔置Chitwood阻斷鉗阻斷升主動脈;冷血停跳液順灌后,游離房間溝下部,作左心房切口,經(jīng)胸骨旁第四肋間避開乳內(nèi)動脈安置微創(chuàng)心房拉鉤，將房間隔拉向胸骨方向，顯露二尖瓣；二尖瓣置換采用間斷縫合；二尖瓣成形方法有后瓣矩形或三角形切除，LOOP人工腱索植入，人工瓣環(huán)成形等；心臟未自動復跳患者用小兒除顫板電擊復跳，再次手術(shù)患者，經(jīng)體外除顫電極片電擊復跳；合并三尖瓣關(guān)閉不全病例，阻斷上、下腔靜脈后經(jīng)右心房、房間隔入路完成心內(nèi)手術(shù)。

2結(jié)果

全組無中轉(zhuǎn)胸骨正中開胸、無再次開胸止血，無死亡病例。手術(shù)時間(3.8±0.5)h，體外循環(huán)時間(89±20.3)min，升主動脈阻斷時間(57±36.5)min，呼吸機輔助時間(6.6±2.5)h，ICU停留時間(21.5±6.9)h，術(shù)后住院時間(6.3±1.4)d，引流量(245.6±122.3)ml，術(shù)后復查超聲心動圖提示瓣膜位置、功能良好，無瓣周漏。

3討論

微創(chuàng)心臟瓣膜手術(shù)在國內(nèi)外還處在起步階段，其適應(yīng)癥的選擇尚無統(tǒng)一標準，一般取決于心臟外科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和對微創(chuàng)瓣膜手術(shù)操作的掌握、熟練和接受程度。由于電視胸腔鏡輔助下二尖瓣手術(shù)是一項全新的技術(shù)，考慮到手術(shù)的安全性和臨床效果，手術(shù)適應(yīng)癥的選擇相對較為嚴格：患者體格偏瘦，單純的二尖瓣病變(或合并三尖瓣的關(guān)閉不全)，對美容有要求的年輕患者，既往有胸骨正中手術(shù)史者及糖尿病患者；而對于體形較為肥胖者，右胸外傷或手術(shù)史者，嚴重外周動脈粥樣硬化者以及同時伴有嚴重冠心病等的患者，我們視為電視胸腔鏡輔助下二尖瓣手術(shù)的禁忌癥[1]。并且術(shù)前常規(guī)行胸部CT，以了解心臟大小，主動脈位置、粗細、鈣化情況，以及肺部情況；對于年齡大于55歲者行冠狀動脈造影以排除冠心病。既往有胸骨正中切口手術(shù)病史的再次手術(shù)患者是采用微創(chuàng)徑路進行瓣膜手術(shù)的適宜人群。

微創(chuàng)瓣膜手術(shù)減少分離心包粘連的區(qū)域，降低再次手術(shù)時損傷心臟重要結(jié)構(gòu)的風險，增加手術(shù)安全性。本組有1例曾經(jīng)胸骨正中切口行二尖瓣直視交界切開術(shù)患者，通過胸腔鏡輔助下右胸小切口行二尖瓣置換術(shù)，手術(shù)效果良好。暴露是心臟外科手術(shù)的核心問題之一，沒有良好的暴露就沒有順利的手術(shù)操作，無論是小切口、胸腔鏡輔助下還是機器人下心臟瓣膜手術(shù)，都不能犧牲良好的暴露，更不能犧牲患者的安全，只有達到安全、有效，才有可能等同或優(yōu)于常規(guī)手術(shù)效果，才有可能被推廣。本組病例采用右胸前外側(cè)切口，經(jīng)第四肋間進胸手術(shù)，該手術(shù)入路具有保持胸廓穩(wěn)定性，損傷小，切口美觀、隱蔽，患者滿意度高等優(yōu)點[2]，并且借助電視胸腔鏡技術(shù)，可為術(shù)者提供一個清晰的放大的手術(shù)視野，加上經(jīng)胸骨旁第四肋間放置微創(chuàng)心房拉鉤以及自制胸壁穿針牽引，能夠達到良好的手術(shù)野暴露，此外，術(shù)中右肺塌陷，左肺給于適量PEEP有利于改善暴露[3]；良好的股靜脈引流和左心引流可提供相對無血的手術(shù)視野，也有利于改善暴露，本組所有病例均手術(shù)野暴露良好，無術(shù)中轉(zhuǎn)為正中切口。外周體外循環(huán)的成功建立是微創(chuàng)瓣膜手術(shù)成功的前提和關(guān)鍵。由于采用右胸前外側(cè)小切口，升主動脈位置較深，如采用常規(guī)中心體外循環(huán)技術(shù)，就會出現(xiàn)顯露欠佳、操作困難，并且一旦出現(xiàn)意外，處理起來困難，手術(shù)風險增加，也就違背了微創(chuàng)不增加手術(shù)風險的初衷。周圍體外循環(huán)在小切口手術(shù)中優(yōu)勢，是中心體外循環(huán)無法比擬的：(1)建立周圍體外循環(huán)的技術(shù)簡單、風險小、相對安全。(2)體外循環(huán)的插管不占用有限的手術(shù)操作空間，不影響電視胸腔鏡對手術(shù)視野的良好暴露。(3)即使在術(shù)中引流欠佳的情況下，仍可以通過上腔靜脈插管、負壓吸引以及抬高患者體位等方法來增加引流。

我們采用股動靜脈插管建立周圍體外循環(huán)(必要時加插上腔靜脈管)，Chitwood阻斷鉗經(jīng)第四肋間阻斷升主動脈，實踐證明該方法安全有效，且操作簡單，容易掌握。微創(chuàng)心臟瓣膜手術(shù)操作空間狹小，從而增加手術(shù)難度，體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、手術(shù)時間都較傳統(tǒng)瓣膜手術(shù)延長，但患者術(shù)后引流量、需要輸血患者、術(shù)后再次手術(shù)止血患者都較傳統(tǒng)瓣膜手術(shù)少[4，5]。胸腔鏡輔助下經(jīng)右胸前外側(cè)微創(chuàng)切口行二尖瓣手術(shù)時，保留胸骨完整性，減小心包切口，采用外周體外循環(huán)等操作本身就可以減少術(shù)中、術(shù)后的血液丟失，減少術(shù)后引流量和輸血率。電視胸腔鏡不但提供良好的光源，還可以輔助顯露，使手術(shù)可以在直視結(jié)合腔鏡下完成，其在心臟瓣膜外科的應(yīng)用是一項全新的技術(shù)，最大優(yōu)點是在保證手術(shù)效果不開胸的前提下，盡可能減少了手術(shù)創(chuàng)傷，創(chuàng)傷輕，符合美容要求，術(shù)后疼痛輕，恢復時間短[6]。但是，手術(shù)操作者需具備良好的傳統(tǒng)心臟外科基礎(chǔ)，有一定的學習曲線；手術(shù)時間、體外循環(huán)時間還略長于傳統(tǒng)開胸手術(shù)等。

總之，電視胸腔鏡輔助下右胸前外側(cè)小切口行二尖瓣手術(shù)安全可靠，創(chuàng)傷小，恢復快，美容效果好，患者滿意度高，值得臨床推廣應(yīng)用。