血栓專業(yè)藥師培養(yǎng)思考

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【摘要】血栓性疾病因其高發(fā)病率、致殘率和致死率的特點(diǎn)，現(xiàn)已引起臨床和公眾的重視。抗栓藥物治療疾病過程中常需要平衡血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)，所以對(duì)其合理應(yīng)用的要求也相應(yīng)提高。目前，在我國(guó)血栓方向藥師數(shù)量尚還存在巨大缺口，因此為了培養(yǎng)更多高質(zhì)量血栓方向的藥師，現(xiàn)通過總結(jié)和分享四川大學(xué)華西醫(yī)院血栓性疾病教學(xué)團(tuán)隊(duì)的工作經(jīng)驗(yàn)，分別從課程設(shè)置、多學(xué)科教學(xué)團(tuán)隊(duì)、基于工作現(xiàn)場(chǎng)培養(yǎng)模式、加強(qiáng)人文關(guān)懷和重視臨床科研能力培養(yǎng)等五個(gè)方面初步探討適合我國(guó)國(guó)情的血栓臨床藥師的培養(yǎng)模式，同時(shí)對(duì)血栓藥師培養(yǎng)的難點(diǎn)進(jìn)行了思考并對(duì)未來進(jìn)行了展望。

【關(guān)鍵詞】臨床藥師；藥師培養(yǎng)；血栓性疾病；動(dòng)脈血栓；靜脈血栓；血栓方向藥師

2019年年底，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳“關(guān)于做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥考核工作的通知。文中提出，合理用藥是醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理的目標(biāo)，是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的必然要求，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建設(shè)健康中國(guó)的重要內(nèi)容[1]。現(xiàn)國(guó)家已對(duì)合理用藥提出更高要求且公立醫(yī)院已全面取消藥品加成，所以醫(yī)院藥師的轉(zhuǎn)型勢(shì)在必行。時(shí)至今日在我國(guó)，以合理用藥為中心的臨床藥學(xué)服務(wù)體系已經(jīng)初現(xiàn)規(guī)模，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容從藥品供應(yīng)保障轉(zhuǎn)移至臨床藥學(xué)服務(wù)為中心，目的是滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的疾病防治和藥物治療需求[2]。隨著社會(huì)發(fā)展、人口的老齡化、生活方式和習(xí)慣的改變，血栓栓塞性疾病現(xiàn)已成為全球性的重大健康問題，是導(dǎo)致全球人口死亡的第一位原因[3]。為了更好服務(wù)廣大血栓患者，組建有藥師參與臨床多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）是大勢(shì)所趨。所以培養(yǎng)血栓藥師已成為臨床藥師未來發(fā)展的方向之一。四川大學(xué)華西臨床藥學(xué)在國(guó)內(nèi)擁有悠久的歷史，1989年華西成為全國(guó)首家設(shè)立臨床藥學(xué)本科專業(yè)的院校，2006年華西醫(yī)院第一批藥師開始進(jìn)入臨床工作，幾十年來，華西的臨床藥師培養(yǎng)一直位居國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。下面將結(jié)合華西醫(yī)院血栓方向藥師教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，初步探索和思考國(guó)內(nèi)血栓臨床藥師的培養(yǎng)模式和未來。

1血栓性疾病的危害性

血栓性疾病包括動(dòng)脈血栓栓塞性疾病和靜脈血栓栓塞性疾病，具體疾病種類詳見（表1）。血栓性疾病具有很高的發(fā)病率、致殘率和致死率。在心血管疾病中，冠心病、卒中和肺栓塞是導(dǎo)致死亡的前三位病因。其中，冠心病位居全球死因的首位。每年全球因冠心病死亡人數(shù)估計(jì)為892萬(wàn)，2013年中國(guó)冠心病死亡總?cè)藬?shù)為139.4萬(wàn)，較1990年冠心病死亡人數(shù)增加了90%。一項(xiàng)國(guó)際合作研究顯示2016年的中國(guó)急性心肌梗死（AMI）的發(fā)病人數(shù)已達(dá)400萬(wàn)左右，據(jù)預(yù)計(jì)，2030年AMI發(fā)病數(shù)將高達(dá)到610萬(wàn)[4]。在美國(guó)，靜脈血栓塞癥（VTE）發(fā)病率約為1.17/1000人/年，每年約新發(fā)35萬(wàn)例VTE[5]。在我國(guó)，VTE近年來的確診例數(shù)也迅速增加，一項(xiàng)國(guó)內(nèi)90家醫(yī)院2007—2016年的10年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)VTE住院率從3.2/10萬(wàn)人增加到17.5/10萬(wàn)人，增加5.5倍[6]。因此，血栓性疾病現(xiàn)已極大威脅到全球人民群眾的身體健康。

2培養(yǎng)血栓專業(yè)藥師的必要性

血栓性疾病的危害性現(xiàn)已不容忽視，但我國(guó)血栓方向的藥師卻較為缺乏。我國(guó)現(xiàn)有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置了抗凝藥師，但是多為動(dòng)脈血栓疾病方向，忽略了目前日益嚴(yán)重的靜脈血栓疾病。而動(dòng)、靜脈血栓性疾病中有很多相似之處，兩者治療都以抗栓藥物為主。所以，設(shè)置全面覆蓋動(dòng)、靜脈血栓疾病的血栓方向藥師專業(yè)非常具有意義。抗栓藥物是治療動(dòng)、靜脈血栓性疾病重要治療手段，但其應(yīng)用常需權(quán)衡血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)。其治療具有出血風(fēng)險(xiǎn)高、藥物需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)和調(diào)整、藥物種類繁多和患者用藥依從性低等特點(diǎn)，從而導(dǎo)致血栓患者用藥致出血和復(fù)發(fā)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)均較高。多項(xiàng)研究表明藥師開展藥物治療管理可以提高抗栓藥物治療的有效性和安全性，因此血栓臨床藥師需求也日益凸顯。血栓藥師可對(duì)患者開展系統(tǒng)、規(guī)范和全面的用藥指導(dǎo)、建議和隨訪，從而提高抗栓藥物應(yīng)用的合理性和患者依從性，降低患者用藥風(fēng)險(xiǎn)[7]。同時(shí)，隨著新型抗栓藥物不斷問市，血栓專業(yè)還是一個(gè)需要藥師不斷學(xué)習(xí)，且極富挑戰(zhàn)性的專業(yè)。目前在我國(guó)血栓專業(yè)的臨床藥師缺口極大，如何培養(yǎng)出高質(zhì)量的血栓專業(yè)的臨床藥師，是亟待解決和思考的問題。

3設(shè)置多學(xué)科交叉的血栓課程

血栓性疾病涉及全身多個(gè)系統(tǒng)：按照解剖學(xué)分類可分成頭頸部血栓、胸部血栓、腹部血栓及四肢血栓等，常需要臨床多系統(tǒng)、多學(xué)科的緊密合作。因此，培養(yǎng)熟悉和掌握多學(xué)科知識(shí)基礎(chǔ)的血栓藥師更符合臨床和患者需要，可更好地開展血栓性疾病藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作。因此，血栓藥師的基礎(chǔ)課程教學(xué)內(nèi)容設(shè)置也應(yīng)以抗栓藥物為主線，含括多個(gè)臨床和藥學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)，具體課程推薦詳見（表2）。通過多學(xué)科、多專業(yè)血栓基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)可為將來的臨床工作奠定堅(jiān)實(shí)的基石。

4構(gòu)建多學(xué)科合作的血栓教學(xué)團(tuán)隊(duì)

華西醫(yī)院臨床藥師團(tuán)隊(duì)近年來逐步擴(kuò)大，截止2020年6月，已形成40人的專職臨床藥師團(tuán)隊(duì)，已覆蓋內(nèi)科、外科、急診和ICU等30個(gè)臨床科室。雖然每名藥師都有不同專業(yè)方向，但華西藥學(xué)團(tuán)隊(duì)均以團(tuán)隊(duì)精神為榮，互相協(xié)助共同前進(jìn)。如同臨床醫(yī)學(xué)需要MDT一樣，臨床藥學(xué)內(nèi)部同樣需要跨專業(yè)的合作。從不同藥學(xué)專業(yè)出發(fā)，在不同角度和層面上探索臨床藥學(xué)領(lǐng)域的難點(diǎn)和疑點(diǎn)，充分發(fā)揮藥學(xué)團(tuán)隊(duì)的綜合優(yōu)勢(shì)，最終實(shí)現(xiàn)提高對(duì)患者服務(wù)水平的目的。華西的血栓帶教藥師團(tuán)隊(duì)正是由呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、心血管內(nèi)科、心血管外科和血液科等臨床藥師組成多學(xué)科藥師團(tuán)隊(duì)。該團(tuán)隊(duì)在動(dòng)、靜脈血栓疾病防治上相互合作，在抗栓藥物的用藥指征、藥物選擇和劑量調(diào)整等方面共同進(jìn)行藥學(xué)決策與監(jiān)護(hù)。在臨床工作中，某些疑難病例可能同時(shí)合并多種血栓疾病，需同時(shí)使用多種抗栓藥物，而藥物聯(lián)用又會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，因此在這樣血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)均高的疑難重癥患者用藥抉擇中更需要抗栓藥師團(tuán)隊(duì)緊密合作。多學(xué)科的血栓方向藥師團(tuán)隊(duì)培養(yǎng)出的藥師，可以從不同學(xué)科的角度出發(fā)，為學(xué)員構(gòu)建完整的血栓疾病整體觀，對(duì)血栓性疾病和抗栓藥物認(rèn)識(shí)也可以更加全面和系統(tǒng)。

5構(gòu)建基于“工作現(xiàn)場(chǎng)”血栓方向藥師培養(yǎng)模式

臨床藥學(xué)是一門基于臨床工作現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)踐型學(xué)科，目的是幫助臨床更合理選擇藥物治療方案，以實(shí)現(xiàn)更好地服務(wù)于患者最終目的。但在現(xiàn)有臨床藥學(xué)的教育體系中，實(shí)踐正是最需加強(qiáng)的教學(xué)環(huán)節(jié)之一，如何更好地開展實(shí)踐教學(xué)工作已經(jīng)成為臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)亟待解決的重大課題。在教學(xué)過程中，華西血栓臨床藥師會(huì)將教學(xué)融入臨床實(shí)踐中，先根據(jù)學(xué)員的專業(yè)水平、培養(yǎng)目標(biāo)等劃分不同的教學(xué)層次，加強(qiáng)臨床實(shí)踐內(nèi)容。在實(shí)踐過程中教學(xué)相長(zhǎng)，通過啟發(fā)學(xué)員提問，培養(yǎng)其發(fā)現(xiàn)問題、思考問題和解決問題的能力。通過學(xué)員的反饋，常常又能有新的啟迪和思考，包括對(duì)臨床問題新的思考和對(duì)患者更全方位的監(jiān)護(hù)等。在帶教工作中，華西血栓藥師最常使用的是案例教學(xué)法（case-basedlearning，CBL）和以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-basedlearning，PBL）聯(lián)合使用。CBL和PBL教學(xué)方法在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中已廣泛應(yīng)用，通過真實(shí)血栓病例用藥問題進(jìn)行引導(dǎo)式教學(xué)，啟發(fā)學(xué)員的獨(dú)立思考和解決問題能力，培養(yǎng)其解決血栓性疾病相關(guān)用藥問題的能力，也讓學(xué)員真實(shí)體驗(yàn)作為血栓臨床藥師為患者服務(wù)的過程。

6加強(qiáng)血栓專業(yè)藥師培養(yǎng)的人文關(guān)懷

因血栓性疾病的高危性會(huì)對(duì)患者心理產(chǎn)生較大影響，所以藥師在進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)時(shí)要注意加強(qiáng)對(duì)患者的人文關(guān)懷，要對(duì)患者有同理心。但在培養(yǎng)血栓專業(yè)藥師的過程中，藥師學(xué)員本身的心理問題同樣需要關(guān)注和理解，才能真正培養(yǎng)出有社會(huì)責(zé)任感，有職業(yè)操守和醫(yī)德仁心的藥學(xué)人才。華西醫(yī)院藥師培訓(xùn)包括國(guó)家衛(wèi)生健康委的臨床藥師培訓(xùn)，畢業(yè)后規(guī)范化藥師培訓(xùn)和進(jìn)修藥師培訓(xùn)，同時(shí)還承擔(dān)了四川大學(xué)華西藥學(xué)院臨床藥學(xué)專業(yè)本科和研究生的臨床實(shí)習(xí)和見習(xí)帶教工作，所以不同的培養(yǎng)對(duì)象的培訓(xùn)的需求和表1動(dòng)、靜脈血栓栓塞性疾病分類動(dòng)脈血栓栓塞性疾病靜脈血栓栓塞性疾病急性冠狀動(dòng)脈綜合征靜脈血栓栓塞癥，即肺栓塞癥和深靜脈血栓形成心房顫動(dòng)動(dòng)脈缺血發(fā)作腦卒中表2血栓基礎(chǔ)學(xué)習(xí)課程血栓臨床專業(yè)課程血栓藥學(xué)專業(yè)課程呼吸系統(tǒng)臨床藥理學(xué)循環(huán)系統(tǒng)臨床藥物治療學(xué)血液系統(tǒng)等藥物代謝動(dòng)力學(xué)等基礎(chǔ)都不同。為了符合學(xué)員個(gè)體化需求，并充分體現(xiàn)對(duì)學(xué)員的人文關(guān)懷，華西藥師培養(yǎng)會(huì)根據(jù)學(xué)員層次來細(xì)化培養(yǎng)大綱，在藥師學(xué)員入學(xué)前，會(huì)先填寫華西藥師培訓(xùn)學(xué)情調(diào)查表，以實(shí)現(xiàn)與學(xué)員充分溝通，再根據(jù)學(xué)員具體需求微調(diào)培訓(xùn)內(nèi)容，并設(shè)置了反饋機(jī)制以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)與學(xué)員互動(dòng)交流，具體學(xué)情調(diào)查表內(nèi)容見（表3）。在血栓藥師培養(yǎng)的過程中，還要隨時(shí)注意與學(xué)員溝通，及時(shí)了解學(xué)員的心理狀態(tài)，引導(dǎo)學(xué)員正確認(rèn)識(shí)自己、他人及社會(huì)，指導(dǎo)其正確面對(duì)工作和生活中困難與挫折，培養(yǎng)藥師學(xué)員的自我調(diào)節(jié)能力，保持身心健康。同時(shí)帶教藥師也要注意自己的心理狀態(tài)。如果有心理問題不能調(diào)節(jié)，應(yīng)及時(shí)向?qū)I(yè)的心理輔導(dǎo)求助。

7血栓相關(guān)臨床科研能力培養(yǎng)從

事科學(xué)研究是許多醫(yī)院臨床藥師重要工作之一，培養(yǎng)血栓藥師的臨床科研能力也是能力培養(yǎng)中重要的組成部分。四川大學(xué)華西醫(yī)院具有巨大的就診體量，即大量的血栓性疾病相關(guān)病患數(shù)據(jù)，十分適合開展大數(shù)據(jù)和真實(shí)世界研究。真實(shí)世界研究起源于實(shí)用性臨床試驗(yàn)，是指在較大樣本量基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的實(shí)際病情和意愿非隨機(jī)選擇治療措施開展長(zhǎng)期評(píng)價(jià)，并注重有意義的結(jié)局治療，以進(jìn)一步評(píng)價(jià)干預(yù)措施的有效性和安全性。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）、國(guó)際藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)與結(jié)果研究協(xié)會(huì)（ISPOR）均將真實(shí)世界研究中的真實(shí)數(shù)據(jù)定義為除開傳統(tǒng)臨床試驗(yàn)以外的數(shù)據(jù)[8]。與傳統(tǒng)臨床試驗(yàn)相比，來自真實(shí)世界數(shù)據(jù)可反映真實(shí)醫(yī)療環(huán)境、實(shí)際診療過程和真實(shí)條件下的患者健康狀況。通過培養(yǎng)血栓藥師開展藥學(xué)相關(guān)大數(shù)據(jù)和真實(shí)世界研究能力，可以很好地將臨床與科研相結(jié)合，提煉臨床血栓問題，采用科學(xué)方法進(jìn)行思考，再用研究結(jié)果反哺臨床血栓性疾病藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作的開展。

8總結(jié)和討論

綜上所述，血栓方向藥師可以大大提高和改善血栓性疾病在醫(yī)療安全、藥物合理應(yīng)用和患者服務(wù)等領(lǐng)域，所以培養(yǎng)高質(zhì)量血栓方向藥師迫在眉睫。合格的血栓方向藥師開展工作需要長(zhǎng)期扎根于在臨床，與醫(yī)、護(hù)、患各方面都建立起相互信任、友好的長(zhǎng)期合作關(guān)系。所以在血栓方向藥師培養(yǎng)方面也要以臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)。目前我國(guó)臨床藥師培養(yǎng)模式也還在逐步摸索中，血栓方向藥師這樣跨專業(yè)的藥師培養(yǎng)更無(wú)固定模式，目前也還存在許多困難與阻礙，如新型抗栓藥物暫無(wú)較好的藥學(xué)監(jiān)護(hù)方案等，所以探索如何培養(yǎng)血栓藥師需要更多臨床藥師參與其中，共同努力和摸索。在通往未來的路上，血栓方向藥師們還需加強(qiáng)交叉學(xué)習(xí)與交流，與全國(guó)千萬(wàn)血栓相關(guān)專業(yè)藥師一起共同摸索和前進(jìn)，在血栓藥學(xué)表3四川大學(xué)華西醫(yī)院藥師培訓(xùn)學(xué)情調(diào)查表內(nèi)容背景調(diào)查實(shí)踐經(jīng)歷培訓(xùn)意愿培訓(xùn)反饋學(xué)習(xí)背景臨床藥學(xué)相關(guān)實(shí)踐經(jīng)歷此次參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)近期反饋工作背景實(shí)踐中的困惑和思考此次參加培訓(xùn)預(yù)計(jì)目標(biāo)遠(yuǎn)期反饋細(xì)化專科建設(shè)上集眾家所長(zhǎng)，發(fā)展自身工作特色模式，形成符合中國(guó)國(guó)情的血栓藥師工作和教學(xué)模式，爭(zhēng)取為中國(guó)的臨床藥學(xué)事業(yè)添磚加瓦，更好的為醫(yī)療事業(yè)和患者服務(wù)。

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作者:嚴(yán)郁 陳俞先 徐珽 單位:1.四川大學(xué)華西醫(yī)院藥劑科 2.四川大學(xué)華西藥學(xué)院