靜脈用藥集中調配模式的創建與現狀

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摘要:目的：為促進我國靜脈用藥集中調配工作模式的規范化建設和靜脈用藥調配中心（PIVAS）健康發展、提升臨床輸液的合理使用水平提供參考。方法：回顧我國PIVAS的創建與發展過程，分析我國靜脈用藥集中調配模式的必然性、PIVAS建設現狀和需解決的問題。結果與結論：由藥師負責的靜脈用藥集中調配模式因操作流程科學、先進、順暢，且便于規范化管理，減少了輸液調配人員的職業暴露等優勢成為我國醫院靜脈用藥調配工作的必然發展方向。我國PIVAS總體運行良好、作用顯著，大幅提高了成品輸液質量、促進了合理用藥，也保護了護士的身體健康和病房（區）環境。這不僅有利于護理專業建設與發展，也有利于提升藥學部門自身管理水平的提高。但PIVAS藥師的服務價值如何予以體現尚需要合理解決。

關鍵詞:靜脈用藥調配中心；靜脈用藥集中調配模式；藥師；藥學專業技術服務；合理用藥

我國自1999年建立第一家靜脈用藥調配中心（PIVAS）以來，距今已有20余年，雖至今尚未建立適當的收費項目與合理的收費標準，但靜脈用藥集中調配工作模式仍然得到了較快而健康的發展。目前，全國已有2000余家醫院建立了PIVAS，總體來看，靜脈輸液集中調配與供應模式流程科學、順暢，不僅能確保成品輸液質量、促進合理用藥、優化人力資源配置、提升護理工作品質，而且解決了醫務人員職業保護問題，是我國靜脈用藥調配發展的必然趨勢。筆者通過回顧我國PIVAS的創建與發展過程，分析我國靜脈用藥集中調配模式的必然性、建設現狀和需解決的問題，以期為促進我國靜脈用藥集中調配工作模式的規范化建設和PIVAS健康發展，進而提升臨床輸液的合理使用水平提供參考。

1靜脈用藥集中調配工作模式的提出

1.1靜脈用藥集中調配概念的形成。靜脈用藥集中調配模式的形成主要基于以下幾點原因：一是第二次世界大戰后，科學的進步、新藥的開發和制藥工業的發展使得藥品數量和種類急劇增加；二是隨著醫療技術的進步，臨床通過靜脈滴注給藥成為治療危重患者的重要手段之一，并因靜脈用藥品種的增多和加藥調配技術難度的提高以及患者人數的增多，由護士在病區加藥調配的傳統調配模式的不足逐漸凸顯，需要由藥學專業技術人員參與靜脈用藥調配工作，從而提升成品輸液質量，促進臨床正確、合理用藥；三是隨著腫瘤等疾病發病率的增加，臨床對于細胞毒類藥品的種類和用量需求也在不斷提升，因危害藥品對加藥調配者的傷害和對環境的污染也越來越明顯，迫切要求解決護士的職業暴露問題，保護護理人員健康；四是隨著腸外營養治療學的發展，腸外營養液不僅成分多、調配難度大、用藥計算多，并且要求藥師依據患者病情和營養狀況設計各種營養液的配置比并計算用量。總之，臨床對于靜脈用藥加藥調配工作的要求越來越高，需要相關人員具備較多藥學專業技術知識，因此只有藥學專業技術人員才能承擔和完成，這就逐步形成由藥師負責的靜脈用藥集中調配工作模式，并得到迅速發展。1.2國際上靜脈用藥集中調配工作模式的提出。20世紀60年代末，美國醫院藥學界首先提出了靜脈用藥集中調配工作模式，并于1969年在美國俄亥俄州大學附屬醫院建立了第一家靜脈用藥調配中心（Pharmacyintravenousadmixtureservice，簡稱“靜配中心（PIVAS）”。由藥學部門管理、藥師負責的靜脈用藥集中調配工作模式，在提高成輸液質量、促成合理用藥中作用明顯。因此這一工作模式在歐美等國迅速推廣實行，并得到了社會各界的普遍認同[1]。1.3靜脈用藥集中調配工作模式在歐美各國的發展并不規范。靜脈用藥集中調配模式在歐美等國家并不規范。這主要是由于歐美各國醫院規模普遍較小、輸液用量也不大，因而PIVAS規模都較小，建筑設計與裝修也無統一要求，主要承擔“危害藥品”加藥調配和“腸外營養液”處方設計與調配工作。現在美國和歐洲國家醫院藥學部門在每個病房（區）都配有專科臨床藥師參與臨床用藥和藥物治療管理，在病房（區）設有小藥房，派駐有一名通科臨床藥師專職負責審核醫師用藥醫囑和在病房（區）設置的潔凈工作臺內負責調配電解質類普通靜脈輸液。有的國家是由藥品生產企業直接配制好某些性能較穩定的靜脈輸液并直接向醫院配送；也有的企業針對基層醫療衛生機構使用的性質較穩定的靜脈輸液，采取設置“地區性靜配中心”的形式負責統一調配供應。但上述企業參與的兩種集中調配供應模式，由于靜脈輸液調配和臨床使用的特點、成品輸液的穩定性，以及運送、加工費等諸多問題不易解決，故較難推廣。總體而言，歐美各國靜脈用藥集中調配工作模式形式較多，但并不規范。

2我國靜脈用藥集中調配工作模式的提出與建立

2.1我國靜脈用藥集中調配工作模式的建立背景。改革開放促使我國經濟建設快速發展，醫療衛生事業和制藥工業也得到了飛速發展，獲批上市的藥品品種、劑型和規格猛增；外資藥企也紛紛進入我國，緩解了我國醫療用藥的供需矛盾。但在改革開放早期，我國藥品質量問題較多，對藥品行政監管理念與監管措施也跟不上制藥工業和藥品經營企業的發展形勢，醫藥市場不規范競爭加劇，臨床不合理用藥日趨嚴重，患者用藥風險日趨增加。這些問題引起了我國醫藥學界和衛生行政部門的高度關注，加強對企業與醫藥市場的監管和對藥品質量的控制、加強醫療機構藥學部門和藥事管理建設與對臨床用藥的監管以促進合理用藥、保障患者用藥安全迫在眉睫。為此，原衛生部于1997年底決定起草制定《醫療機構藥事管理暫行規定》等法規性政策文件，委托我所藥事管理研究部和中國醫院協會藥事管理專業委員會負責調研起草工作。為此，我所藥事管理研究部和中國醫院協會藥事管理專業委員會開展了長達2年多的有關國內外醫院藥學狀況的系列調研，在深入調研的基礎上向原衛生部提交了《新世紀藥學教育與醫院藥學發展研究》專項研究報告，并致信時任衛生部和教育部的兩位部長，提出“藥學部門工作模式要轉型、藥師觀念與職責要轉變”的建議，具體包括：建議高校設置臨床藥學專業，培養臨床應用型藥學專業人才，即臨床藥師；建議醫院建立臨床藥師制，臨床藥師要參與臨床用藥和藥物治療管理；建議靜脈用藥調配由藥學部門管理，實行由藥師負責的集中調配工作模式，建立靜脈用藥調配中心，即PIVAS。2.2明確靜脈用藥集中調配工作模式的定位。在我國“靜脈用藥集中調配工作模式”概念提出初期，醫院藥學界和有關部門曾有過不同的看法，討論的核心是：這一集中調配模式屬“醫院藥品調劑”還是“醫院藥物制劑”。若定位是“藥品調劑”，則PIVAS應由衛生行政主管部門監管；如果定位為“藥物制劑”，則應由國家藥品監督管理部門監管。為此，藥事管理研究部和藥事管理專業委員會又進行了認真調研，具體做了下列兩個方面的調研分析工作：一是對“靜脈用藥集中調配工作模式”進行了認真研究、分析了醫院藥品調劑和醫院藥物制劑的異同；二是調查了解國外對PIVAS的定性。調研結果總結如下：（1）若按“醫院藥品調劑”定位管理，其內容要素與調配工作流程應是：①靜脈用藥集中調配工作要依據醫師處方或者用藥醫囑、并經藥師審核評估其適宜性；②由藥學專業技術人員按照相關政策法規和技術規范的規定操作完成調劑工作；③調劑采用的“藥品”應是經國家藥品監督管理部門批準與注冊，由藥品生產企業生產、銷售或者藥品經營企業銷售，并具有經批準的藥品說明書；④使用的藥品都應具有“藥品”特點，即具有明確的劑型、規格、用法用量等；⑤藥師調配完成后寫明用法用量以及交待清楚用藥注意事項后方可供患者使用。（2）若按“醫院藥物制劑”定位管理，其內容要素與配制工作流程應是：①采用的是原料藥，該原料藥應經國家藥品監督管理部門批準與注冊、由藥品生產企業生產；②醫院制劑室的建立、配備的制劑品種、質量控制等應經國家藥品監督管理部門批準并注冊；③由藥學專業技術人員按照相關藥事管理政策法規和制劑技術操作規范的規定制備操作完成；④制劑使用的主要是原料藥，無劑型、規格、用法用量等“藥品”應具有的特點和臨床使用說明書；⑤由醫院配制的制劑品種，按“藥品”使用流程由醫師開具處方或用藥醫囑、由藥學專業技術人員按照相關政策法規和技術規范的規定，操作完成藥品調劑工作流程后方可供患者使用。從上述“調劑”與“制劑”要素和工作流程來看，靜脈用藥集中調配工作模式顯然應屬于“醫院藥品調劑”范疇，是注射劑的藥品調劑內容之一。對國外靜脈用藥集中調配工作模式屬性的調研也證明，該工作應定位于藥師的藥品調劑，是醫療行為[2]。經反復交流討論，我國醫院藥學界和相關部門統一了認識，明確了靜脈用藥集中調配工作的定位，即靜脈用藥集中調配工作應屬藥學部門責任、是藥師職責、屬藥品調劑、是醫療行為。2.3原衛生部接納建議并寫入《醫療機構藥事管理暫行規定》等有關法規性政策文件。原衛生部接納了在我國醫院建立臨床藥師制和靜脈用藥集中調配工作模式的建議，在2002年1月出臺的《醫療機構藥事管理暫行規定》第二條中明確了醫療機構藥事管理的概念，即醫療機構藥事管理“是指醫療機構內以服務病人為中心，臨床藥學為基礎，促進臨床科學、合理用藥的藥學技術服務和相關的藥品管理工作”；第十六條規定，“臨床藥學專業技術人員應參與臨床藥物治療方案設計；對重點患者實施治療藥物監測，指導合理用藥；收集藥物安全性和療效等信息，建立藥學信息系統，提供用藥咨詢服務”；第十七條中首次提出我國各級醫院要“逐步建立臨床藥師制”，并規定臨床藥師的基本資質及其主要職責；第二十八條也是首次提出我國“醫療機構要根據臨床需要逐步建立全腸道外營養和腫瘤化療藥物等靜脈液體配制中心（室），實行集中配制和供應”[3]。在衛生行政主管部門支持與指導下，我所藥事管理研究部和中國醫院協會藥事管理專業委員會聯合于2003年11月24日在上海召開了“中國首屆PIVAS學術研討會”，會議廣泛討論和探索了我國PIVAS的建設與發展方向；討論了《靜脈用藥集中調配質量管理規范（初稿）》及其附件技術規范《靜脈用藥集中調配操作規程（草案）》。會上，原衛生部醫政司領導作了重要講話，提出：PIVAS建設從開始就要“起好頭、邁好步”；要實行“標準化、規范化、同質化”建設。此后，相關政策法規性文件相繼制定：2010年4月《靜脈用藥集中調配質量管理規范》[4]、2010年12月《二、三級綜合醫院藥學部門基本標準（試行）》[5]和經修訂后于2011年1月頒發的《醫療機構藥事管理規定》[6]等文件，都對我國PIVAS的建設工作作了相應的規定，對我國靜脈用藥集中調配工作模式的健康發展具有重要意義。

3“靜脈用藥集中調配與供應”是我國輸液加藥調配發展的必然趨勢

3.1我國醫院靜脈輸液使用的特點。我國人口多，醫院多、規模大，采用輸液治療多、人均輸液用量大，患者和醫務人員對輸液認識也有誤區，普遍愿意采取輸液治療，不合理用藥現象突出。調查顯示，我國住院患者輸液使用率約為80％～90％，日平均3.0～4.0袋（瓶）/人，故各醫院PIVAS規模都較大。藥師參與靜脈藥物治療工作，可以確保成品輸液質量、保障患者用藥利益、促進合理用藥、保護護士健康等，諸多優勢使藥師負責的靜脈用藥集中調配工作模式成為我國醫院輸液加藥調配的必然發展趨勢[7－8]。3.2集中調配是我國輸液調配的必然發展方向。（1）傳統靜脈輸液調配模式的缺點：①傳統靜脈輸液調配由護士在病房（區）進行操作，但加藥調配靜脈輸液工作中涉及很多藥學專業技術知識，如用藥醫囑的適宜性審核，藥物的相互作用、配伍禁忌，溶媒與基礎輸液的選用，藥物的相溶性與穩定性，輸液的用法、用量與滴速等。這些專業知識要求護理人員都掌握是不可能的，但若缺乏這些專業知識必然會影響成品輸液質量和合理用藥。②靜脈輸液在病房（區）加藥調配缺乏標準的規范性技術操作規程，護士加藥調配的每道工序以及腸外營養液、注射劑等的用量計算通常無第二者核對，容易發生差錯。③各種靜脈用注射劑和大量基礎輸液存放在病房（區），給護理人員增加了藥品管理壓力，如藥品理化性質與保存方法、藥品效期管理、高警示和危害藥品管理等均存在一定的隱患與風險，也給病房（區）管理增加了困難，且易發生用藥錯誤。④危害藥品在病房（區）開放式加藥調配，對護士健康的傷害和對病房環境的污染是十分明顯的。歐美等國家早在上世紀50年代就陸續有此類調研報道，并嘗試研究用機器人代替藥學人員從事危害藥品的加藥調配工作；在本世紀初我國臺灣和大陸也有專家發表此類研究報道[7－10]。而由于病房（區）空氣環境質量較差，開放式加藥調配、輸液也易受污染。⑤靜脈輸液分散在各病房（區）加藥調配，須投入更多的人力資源。（2）采用輸液集中調配與供應模式，是靜脈輸液更科學的調配模式、是必然的發展趨勢，這是由于：①集中調配模式操作流程科學、先進、順暢，其流程如下為醫師開具靜脈用藥醫囑→藥師行適宜性審核、在輸液標簽中注明使用注意事項→貼簽擺藥→核對→加藥調配與核對→校對審核→打包簽發→裝車配送→與護士交接簽字→護士給患者滴注使用。這一科學流程首先要經藥師對用藥醫囑進行適宜性審核評估，并在多個環節增加了核對措施用以防范用藥錯誤、確保成品輸液質量，有利于促進臨床合理用藥。②集中調配與供應工作模式更易制訂工藝流程和執行管理文件以及標準的規范性技術操作規程。③該工作模式是由掌握藥學專業技術知識和實踐技能的專業人員負責操作實施，有專業技術理論基礎作為保障，從而使得確保成品輸液質量和保障患者用藥安全得以實現。

4我國PIVAS建設現狀

4.1全國PIVAS建設情況。據我所不完全統計，我國至今已有2000余家醫院建立了PIVAS。按現每家醫院PIVAS服務床位1500～2000張計算，我國現有PIVAS服務床位共300萬～400萬張；按每床2.8～4.0袋（瓶）計算，每日調配輸液量約為840萬～1600萬袋（瓶）。上海市是我國建立第一家PIVAS的城市。1999年上海市靜安區中心醫院建立了PIVAS，對靜脈輸液實行集中調配與供應，雖規模較小，但在我國是第一家；隨后，上海市第六人民醫院把醫院制劑室改造成PIVAS，在當時規模較大且較規范；此后，各醫院都相繼籌建PIVAS。現在，上海市是我國二、三級醫療機構中建立PIVAS比例較高的城市，且多數PIVAS建設較規范。除上海市外，山東、河南、江蘇、湖北、云南、廣東、安徽等省建立的PIVAS也較多。云南省是我國最早組織專家對PIVAS建設進行督導評估的省份。云南省衛生廳曾組織成立專家組對本省醫療機構PIVAS建設項目的設計、建筑裝修、設施設備、人員配備和技術操作規范等的合理性、規范性進行了全面的督導評估與技術指導，結果發現多家醫療機構PIVAS項目的設計、建筑裝修、選用裝修材料或儀器設備不符合規范要求。后由專家組對PIVAS項目設計與建筑裝修進行具體指導，幫助改進，有的甚至推倒重建，幫助其PIVAS制訂相關的工作制度和日常管理事宜等，這對云南省各醫療機構PIVAS的健康發展起了重要作用。值得一提的是，云南省還是我國最早解決靜脈用藥集中調配藥師服務收費問題的省份，早在2006年4月，該省就設置了PIVAS收費項目和收費標準，以體現PIVAS工作人員的勞動價值，但收費標準較低。目前，PIVAS收費標準較為合理的省份是湖北省。4.2我國PIVAS總體發展良好。我國PIVAS從建設初始就特別強調要充分發揮藥師的專業技術作用，強調全國PIVAS都要實行“標準化、規范化、同質化”建設，并建立適宜的工作管理制度和文檔管理制度等，保證各環節記錄完整、各環節可追溯；各醫療機構PIVAS都開展了用藥醫囑審核，且多數醫療機構PIVAS的藥師審方能力較強，能攔截用藥錯誤；多數PIVAS工作環境整潔、內部清潔消毒管理到位；操作規范、設備設施運行良好，并重視日常維護保養。我國PIVAS和集中調配工作模式總體發展方向正確、運行良好、作用顯著；藥師對靜脈用藥集中調配工作模式也已逐步適應，專業技術作用也在逐步發揮，大幅提升了醫療機構的成品輸液質量，促進了合理用藥，維護了患者的用藥權益，達到了預期的PIVAS建設目標，取得了明顯的社會效益，“靜脈用藥集中調配工作模式”己得到患者、社會各界和廣大醫務人員的普遍認同。4.3我國靜脈用藥集中調配與供應模式作用十分明顯。而重要（1）由藥師負責的靜脈輸液集中調配模式大幅度提高了成品輸液質量，促進了合理用藥。據上海藥學會的調查顯示：在改由PIVAS集中調配之后，醫師用藥錯誤由約4％下降至不足0.01％，不規范用藥醫囑由約10.7％～19.1％下降至0.05％～0.13％；落實用藥醫囑審核、防范用藥錯誤后，成品輸液合格率由85％提升至100％；靜脈輸液集中調配和供應模式與分散在各病房（區）調配模式相比，人力資源節省了37％～40％[7]。（2）解決了醫院內危害藥品輸液開放式加藥調配對護士健康的影響。危害藥品開放式調配會給調配人員帶來紅細胞下降、脫發、易疲勞乏力等職業暴露風險，且執行調配工作的護士多數是青、中年，處于最佳的生育年齡段，而危害藥品的職業暴露可能會導致護理人員的妊娠期流產率增加，對于正在哺乳期的護士，危害藥品還可能通過乳汁影響嬰幼兒的健康；此外，危害藥品還會對病房（區）環境造成污染，由于病房（區）患者及其家屬眾多、醫務人員也較密集，且環境較封閉，在這種情況下盡量保護好病房（區）環境顯得尤為重要。這些都是醫院管理中必須高度重視的問題。而靜脈用藥集中調配之后，危害藥品的調配有統一規范的技術操作規程，調配過程在生物安全柜中進行，從事調配的藥學技術人員都配備有適宜的防護設施。因此，此舉大大改善了危害藥品對調配人員的傷害和對環境的污染。（3）有利于醫療機構護理專業的建設與發展。醫療護理專業人員在醫療工作中占有十分重要的地位，患者的藥物治療、生活護理和心理疏導都需要有護士的參與，護理工作多而繁忙。實行靜脈輸液集中調配與供應，可以將護士從加藥調配輸液的工作中解放出來，并可減輕護士對藥品管理和對病房（區）環境保護的壓力，還護士于患者，使其有更多精力關注于患者的護理工作。（4）加強了藥學部門自身的藥品管理。藥學部門各調劑室對在用藥品的管理一直是藥學部門的工作難點，盤點繁瑣復雜、賬物相符率低，但各醫療機構的PIVAS較早解決了這一難題，通過擺藥消耗與藥庫結存賬物信息系統的建設，可隨時掌握藥品消耗與庫存數量，不僅使得藥品損耗率大幅降低，而且還使得藥學部門的賬物相符率大幅提升。

5靜脈用藥集中調配藥師服務收費問題應適當解決

5.1醫院PIVAS藥師服務價值應得到體現。（1）改革開放前，藥師服務價值主要體現在解決患者臨床用藥需求方面。新中國成立后至20世紀90年代初期，由于戰爭破壞、歐美等國家的封鎖以及制藥工業的落后，我國臨床用藥嚴重短缺，藥品品種少、質量差、劑型和規格少，當時醫院藥師為解決臨床用藥問題，千方百計做好藥品采購供應、開發配制醫院制劑以保障患者基本用藥需要。最多的時候，我國醫院制劑占到了臨床用藥總量的30％～40％，醫療機構藥師為保障醫療用藥需求作出了重要貢獻，國家十分重視藥師的專業技術工作。（2）改革開放要求藥學部門工作模式要轉型、藥師觀念與職責要轉變。到20世紀90年代初，隨著改革開放的不斷深入，我國制藥工業得到了快速發展，國外制藥企業也紛紛進入中國，藥品品種數量快速增加，我國臨床用藥從嚴重“供應不足”逐步過渡到“供大于求”，隨著藥品供應形勢的變化，醫藥市場出現了較多不規范競爭情況，藥品質量安全問題引起了社會的普遍關注；醫療機構臨床不合理用藥也日趨嚴重，藥品不良反應和藥品不良事件明顯增多，患者用藥風險日趨嚴重。為此，衛生行政部門提出“藥學部門工作模式要轉型、藥師觀念與職責要轉變”。但改革開放對我國醫院建設和醫療工作發展影響很大，醫院迫切希望引進新設備、新技術，醫師也希望有更好更多的新技術和新藥用于臨床，而當時我國醫療機構國家補貼較少，故多數醫療機構管理者更看重與關注將藥品加成的收入作為醫院收入的重要組成部分，多數醫院藥品加成收入與藥學部門獎金掛鉤，故藥學部門也較為關注藥品加成的收入情況，而對藥學專業技術服務的轉型并未引起足夠的重視。基于上述復雜的歷史原因與醫藥市場情況，原衛生部于2002年1月21日公布了《醫療機構藥事管理暫行規定》，提出醫療機構要“逐步建立臨床藥師制，臨床藥師要參與臨床藥物治療”；2005年11月28日印發《關于開展臨床藥師培訓試點工作的通知》，公布了首批試點醫院名單；2007年9月20日又《關于開展臨床藥師制試點工作的通知》，對藥學部門工作模式的轉型和藥師觀念與職責的轉變提出了具體實施措施和辦法，從制度層面促進了我國醫院藥學服務模式的轉變[11]。（3）取消藥品加成率后，藥師服務價值該如何體現？這是醫療機構管理者和廣大醫院藥學專業技術人員高度關注的問題。“取消藥品加成率”“設置藥事（師）服務費”首次出現于2009年4月出臺的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，“通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當調整醫療服務價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫院補償機制”。為此相關部門開啟了對“取消藥品加成率”“設置藥事（師）服務費”的論證研究。在醫改中，北京市于2012年7月1日起決定取消藥事服務費，將藥學專業技術服務價值納入“醫事服務費”內。這一決定對全國造成了較大的影響，因北京市作為首都的特殊影響力，其后各省（區、市）陸續出臺的改革方案中也都“跟風”否定了藥事服務費。之后，在全國各地出現了不少醫療機構將藥房交由企業托管、承包或者出租給企業并向企業收取費用，個別醫院甚至把藥學部門完全都交由藥企承包管理等；不少企業紛紛采取各種形式來獲取醫療機構的藥房托管權，派藥品銷售人員參與醫療機構藥學部門藥學專業技術服務和藥事管理等工作，試圖“壟斷”醫院的藥品銷售，這不僅損害了公立醫療機構的公益性，也使得醫療機構藥學專業技術服務“變了味”，成了為企業獲取利潤的手段之一，直接損害了患者合理用藥的權益，也對企業之間的公平競爭造成了較大影響，并隨之帶來極壞的社會影響。北京市相關部門曾解釋，“醫事服務費內含有藥事服務費”，但這一解釋并未得到醫療機構和醫務人員的認同；并且，在無形之中將藥師的藥學專業技術服務價值邊緣化，打擊了藥師積極性，嚴重影響了醫院臨床藥學學科和藥學專業的發展，干擾了臨床藥物治療和合理用藥，削弱了合理用藥的醫療技術力量，也增加了患者的用藥風險。（4）解決PIVAS藥師服務收費問題，是尊重藥師勞動價值的重要體現。任何專業技術服務都有相應的報酬，這一規則在國內外都是一致的。基于我國國情，我國制定的醫護人員服務收費標準雖較低，但收費項目卻比較齊全；而檢驗、口腔等專業技術類別不僅收費項目齊全、且收費標準也并不算低。但原發改委物價司于2012年規定藥師技術服務只有危害藥品和腸外營養液的集中調配可收費，其他所有藥學服務都是無償的，這既反映了研究制定醫療服務政策者對藥師職業的不了解，也反映了對藥學專業技術服務概念認識的不足。但在有關部門的關懷和廣大醫院藥學界以及PIVAS藥師們的共同努力下，目前我國已有13個省（區、市）設置了PIVAS的收費項目和收費標準，但普遍很低，一般只占到PIVAS口罩衣帽手套等防護用品、清潔消毒用品等投入費用的1/7～1/3，而PIVAS建設的人力資源、房屋建筑與裝修、設施設備以及日常維護保養費用等大量投入都未計入成本，更無法與國外PIVAS收費標準相比。但值得一提的是，湖北省醫療保障局和湖北省衛生健康委于2020年12月24日聯合發文調整靜脈用藥調配服務收費標準，普通輸液從3.80元調整至9.00元、抗生素類輸液從4.10元調整至10.00元、危害藥品類輸液從22.00元調整至54.00元、腸外營養液從41.00元調整至93.00元，調整幅度都在1倍以上。這對PIVAS建設和收費標準的建立有示范作用。相信隨著醫療改革的逐步深化，醫療機構藥師服務收費項目和收費標準必將會得到適當的解決。5.2相關領導部門重視醫院藥學專業和藥師專業技術服務。國家衛生健康委、國家中醫藥管理局于2018年11月21日的《關于加快藥學服務高質量發展的意見》明確提出，“藥學服務是醫療機構診療活動的重要內容，是促進合理用藥、提高醫療質量、保證患者用藥安全的重要環節”；政策文件還充分肯定了藥師及其提供專業技術服務的重要性，“藥師是提供藥學服務的重要醫務人員，是參與臨床藥物治療、實現安全有效經濟用藥目標不可替代的專業隊伍。藥師為人民群眾提供高質量的藥學服務，是衛生健康系統提供全方位、全周期健康服務的組成部分，也是全面建立優質高效醫療衛生服務體系的必然要求”，并再次強調要加快加速“藥學服務模式的兩個轉變，即從以藥品為中心轉變為以病人為中心，從以保障藥品供應為中心轉變為在保障藥品供應的基礎上，以重點加強藥學專業技術服務、參與臨床用藥為中心”[12]。這提示政府相關部門非常重視醫院藥師專業技術服務的發展。國家衛生健康委等六部委于2020年2月21日印發《加強醫療機構藥事管理促進合理用藥的意見》，體現了有關部委對醫院藥學專業技術服務和藥事管理的關注與重視[13]。該文件強調，要“合理體現藥學服務價值，……在醫療服務價格中統籌考慮藥學服務的成本和價值”；該文件還特別強調提出，“堅持公立醫療機構藥房的公益性，公立醫療機構不得承包、出租藥房，不得向營利性企業托管藥房”[13]。上述政策文件都充分體現了相關領導部門和社會各界對醫院藥學專業和藥師服務價值的認同與重視，這對醫院臨床藥學專業學科的建設與發展、對藥師的成長有重要意義，有利于調動醫療機構和藥學專業技術人員的積極性，并必將對我國PIVAS建設和靜脈用藥集中調配工作模式的發展起到積極作用。我國PIVAS建設即將迎來蓬勃發展時期，藥師們也應努力學習，提供更好的專業技術服務回報社會。

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作者:呂紅梅 吳永佩 單位:國家衛生健康委醫院管理研究所藥事管理研究部