臨床藥學微生物學探索

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本科教育的課堂往往側重于傳授理論知識，但是對理論知識在學生未來職業中的應用方式和價值體現關注不夠。以五年制本科臨床藥學專業醫學微生物學的教學為例，雖然我們反復強調學以致用，但學生認為學習理論知識的目的就在于通過考試。誠然，如果學生連將來可能從事的職業都不了解，何談應用和針對性學習？這也難怪一部分學生認為大學教育就是為了應付考試，走向工作崗位后需要重新學習“有用的”知識。在這種觀念的主導下，應如何提高學生的學習興趣？如何提高課堂教學效果？筆者結合臨床藥學專業醫學微生物學教學過程中的切身體會和課堂調研，提出將職業教育理念引入本科課堂教育的策略，并據此設計了“醫師講座”項目，邀請臨床醫師到課堂中開展互動式講座，講授與臨床密切聯系的應用性知識，培養學生的臨床思維。本文從臨床藥學專業培養目標、當前醫學微生物學教學存在的不足、講座式教學模式的思考和教學實踐四個方面闡述了該項目的設計思路和實施過程，總結了項目開展中的經驗和不足，以期進一步推廣和改進這種教學方法，提高教學效率，培養學生獨立思考和終身學習的能力。

一、臨床藥學專業的培養目標

臨床藥學是研究藥物防病治療的合理性和有效性的藥學學科。它的主要內容是研究藥物在人體內代謝過程中發揮最高療效的理論與方法。它側重于藥物和人的關系，直接涉及藥物本身、用藥對象和給藥方式，因此也直接涉及醫療質量。臨床藥學專業旨在培養從事臨床藥學教育、臨床藥學研究以及藥物開發工作的人才[1]，它要求畢業學生具備承擔臨床藥學技術工作、藥物評價、藥學信息與咨詢服務、參與臨床藥物治療方案的設計與實踐、實施合理用藥的基礎知識及技能。“合理用藥”是臨床藥學的核心研究目標，即在臨床治療過程中如何安全、有效和經濟地使用藥物，在有效達到治療目的的同時，盡可能減少藥物對患者的不良影響。但實際臨床工作中，由于種種因素的干擾，并非每次都能獲得理想的用藥指征和反應，臨床醫師和藥師常常需要針對患者的個體情況權衡利弊、尋求最佳平衡點[2]。這就要求臨床藥學專業人才能夠從臨床的角度出發，以患者和藥物使用環節為關注對象，促進藥物的合理使用。但藥物使用受到眾多因素的影響，所以臨床藥學專業學生需要兼顧基礎與臨床學科的知識和思維，并能夠將二者融會貫通，用于分析臨床問題、制定用藥策略。

二、當前醫學微生物課堂教學的不足

醫學微生物學主要研究與人類疾病有關的病原微生物的形態、結構、代謝活動、遺傳和變異、致病機理、機體的抗感染免疫、實驗室診斷及特異性預防等[3]。該課程授課內容繁多，知識點分布較散。傳統的醫學微生物學課堂教學是以教師為中心，以描述性和解釋性的講授為主要手段，學生被動接受后主要通過記憶的方式掌握知識點。這種教學模式限制了學生對基礎知識點和知識系統的理解，既無法培養學生扎實的基礎知識，又無法培養學生的專業興趣和創新能力。醫學微生物學是一門實踐性很強的學科，教師除了要在理論課上講解常見病原微生物總論和各論知識點外，還要通過實驗課訓練學生熟練掌握醫學微生物學的基本實驗技術，并培養學生的無菌操作意識。但是，由于臨床專業微生物實驗課的學時有限，學生實驗課的內容不斷被壓縮，學生無法參與實驗材料的準備和后續實驗結果的處理。此外，當前實驗課所開展的項目多為驗證性實驗，這種實驗旨在讓學生通過動手操作重復書本已明確介紹的結果，留給學生進行實驗設計或獨立思考分析結果的空間很小。這些限制讓學生的科研思維和技能無法得到有效的訓練。當前臨床藥學專業醫學微生物學教學主要是關注教材內容，往往是按照授課大綱完成對教材內容的解讀，講授內容與藥學和臨床科研發展前沿、與臨床用藥實際存在一定程度的脫節。現代醫藥科技發展迅速，新的知識層出不窮，這也要求醫學微生物學教學要與時俱進，充分發掘交叉學科的先進性和科學性，及時傳播本學科領域的最新科研成果。

三、講座式教學模式的思考

（一）培養學生自主思考能力。臨床藥學專業的學生將來需要與臨床醫師一起面對并解決層出不窮的臨床用藥問題。臨床藥師的職業特點要求其堅持終身學習、不斷更新自己的知識儲備，單純依靠在校期間幾十個學時的理論教育和實驗培訓難以跟上醫藥科技迅猛發展的速度。因此，在校期間著力培養學生的自主思考能力、自主學習能力至關重要。要想讓學生主動去思考和學習專業知識，興趣是必不可少的“原動力”。在培養興趣方面，“醫師講座”的作用不可忽視。因為“醫師講座”的講演者就是學生未來工作的合作伙伴或前輩，講座案例均來自臨床藥物治療中的具體問題，這些鮮活的詳細解說不僅能引導學生充分利用已有的專業知識，還能調動學生探索未知領域的積極性。通過合理編排講座內容和授課進度，學生可以自己發現或揭示某些臨床藥學問題的規律和解決辦法；通過與臨床醫師的面對面溝通，學生可以提前培養臨床思維，并基于此類思維模式制定后續專業學習和研究的方案；結合適當的教學評價方法，可以進一步促進學生自主思考和學習能力的提升。（二）豐富教師授課資源。醫學微生物學作為臨床藥學專業的基礎學科，著重培養學生的思維和素質，教師的綜合能力和所能運用的授課資源在很大程度上決定了其教學水平的提升空間。醫學微生物學的授課教師既要有扎實的病原微生物學基礎，又要有豐富的病理和傳染病學臨床藥學經驗。基礎可以自學完善，但經驗不會憑空而來，因此“醫師講座”進課堂，受教者不僅僅是學生，還包括微生物學的專業教師。這種臨床醫師與專業教師同臺授課的模式為專業教師增加了一條直接獲取臨床問題和經驗的途徑，在豐富教學資源的同時也提升了師資隊伍跨學科研究的意識和水平。不僅如此，臨床醫師也能夠在與專業教師的合作交流中加強對相關基礎學科研究方法的認識，拓寬知識面，從而提高對臨床問題的歸納、分析能力。

四、“醫師講座”進課堂的教學實踐

（一）講座前準備。“醫師講座”并非傳統的講授式講座，而是依據教材相應章節確定特定主題，并圍繞該主題開展的互動式講座，是傳統講座與PBL教學方法的結合。教師把PBL教學法延伸到課前，讓學生自主組建學習小組[4]。在“講座”舉行前，教師應要求學生就相應主題結合已學基礎知識自主學習、熟悉講座背景，以避免盲目聽講。為提高學生的自習效果，我們將微課和慕課教學資源與傳統課堂講授相結合[5]，引導學生利用多種資源預習和自學，定期查閱主流學術期刊刊出的與課程主題相關的報道以及當前微生物研究熱點問題。通過讓學生觀看微生物相關紀錄片如《微生物的世界》、《煉獄生靈》、《人體上的生命》、《酵母獵人》、《病毒來襲》等，培養學生微生物學習的興趣，讓學生了解并掌握寬泛而堅實的微生物學基礎知識。通過豐富而扎實的課前學習，學生在進入課堂時已掌握了一定的課程知識，對難點和熱點問題有了自己的看法。這種帶著目的和問題走進教室的狀態讓學生在聽課時具有了主動性和自信心。教師在課堂上將以講授知識體系、邏輯關系和疑難解答為主，無須花太多時間在知識普及上，這極大地提高了課堂教學效率，為開展課堂講座提供了時間和基礎。（二）講座內容設計與選擇。醫師講座的目標是培養學生將基礎專業知識應用于職業行動的意識和能力。講座從內容設計就緊扣學生應用能力的培養，力求明晰學生未來職業對專業知識的運用需求。講座內容的選取，首先是依據教學進度和臨床常見問題確定特定主題，如細菌學和抗生素部分基礎知識講授完畢后，可有針對性地開展“耐藥菌感染控制”和“抗生素的合理使用”等主題講座；病毒學部分講授完畢后，可開展“急性傳染病患者用藥案例”和“艾滋病患者的用藥困境”等主題講座。其次，邀請臨床醫師篩選典型病例或應用案例，對這些典型案例進行分析編撰，結合臨床藥學專業的課程安排，在教師的參與下設計相應的講座內容，以主題化講座構建教、學、用一體化教學方式。（三）課堂講座的組織與實施。課堂講座既包括醫師的“講”，也包括學生的“論”。“講”是基礎，“論”是建立在基礎上的分析和討論，以求找出理論知識和臨床實踐的聯系。以“合理使用抗生素”這個主題為例，該講座目的是使學生在掌握抗生素抑菌機制和細菌遺傳變異的基礎上，結合臨床抗生素使用規定和案例，理解教材中抗生素合理使用的原則及其機制，并在一定程度上了解書本知識與臨床實踐之間的差別。首先，我們請呼吸內科和燒傷外科主治醫師就臨床工作中抗生素的使用情況做一專題講座。內容涉及抗生素的分級原則[6]、使用規定和當前常用抗生素的優缺點概述等，并結合科室、患者和常見病癥特點介紹了不同科室在抗生素選擇和使用上的差別。通過聽取講座，學生不僅復習了教材中關于抗生素合理使用的原則，還了解了臨床工作中醫師如何在復雜環境下把握和運用的原則，清晰認識了靈活運用理論和死記硬背教材之間的巨大差距。例如，在臨床使用抗生素時不僅要根據患者感染部位及感染嚴重程度、藥敏實驗結果來選擇，還需要結合患者生理、病理特點及藥物價格進行綜合分析，然后再選擇非限制使用抗生素處方；如患者存在嚴重感染、免疫力低下、病原菌只對限制使用級抗生素敏感等情況，醫師則要根據患者情況、藥物適應證和藥代動力學特征等情況使用合理的限制級藥物。這些鮮活的案例和經驗介紹極大地提高了學生對抗生素及抗生素生產相關微生物學習的積極性，為后續抗生素化學結構的學習奠定了必要的基礎。其次，由教師組織學生就抗生素問題開展分組討論。在這個過程中，教師要適時把控討論的節奏和方向，維持讓學生參與的學習環境，邀請學生參加討論，鼓勵學生角色扮演。教師可以要求學生圍繞教學目標，提出開放性問題。通過提問，教師可以發現學生思考存在的問題，進而讓學生改進。對于問題的答案，則盡量由學生來判斷對錯，醫師和教師一樣也僅做觀察和記錄者。但是，在討論結束時，醫師需要就討論中爭議較多的問題給出明確答案或指出進一步探究的方向。（四）教學效果的檢驗。教學手段必須輔之以合適的評價方法，這樣才能客觀地顯示其教學效果。將“醫師講座”引入臨床藥學微生物課堂，改變了傳統的教學方法和內涵，如果繼續沿用以往側重知識點記憶和理解的筆試評價教學效果，難免有失偏頗。為此，筆者利用多樣化的評價方式和評價主體去檢驗“教學是否有效”。評價方式的多樣化：定量評價、定性評價；形成性評價、終結性評價；橫向評價、縱向評價[7]。其中，定量評價用于檢測學生對階段性知識點的掌握程度；定性評價用于檢驗學生對相關知識領域的了解；形成性評價貫穿每次課堂講座，包括課前準備、講座提問和分組討論；終結性評價類似于傳統期末考試，其考查范圍涵蓋整個教學過程；橫向評價主要用于組內學生間的成績比較；縱向評價則用于學生個體在不同教學階段成績的對比分析。評價主體的多元化[8]。通過以學評學和以學評教了解學生對課程以及授課教師和醫師的評價，通過學生互評得到橫向評價的結果。此外，通過邀請同行教師或督導聽課，對課堂講座的質量進行把控。這種以評促學、以評促教的多角度評價方式，不僅檢驗了學生的學習效果，同時也檢驗了教師的教學水平，有利于促進師資隊伍的建設和學科長遠發展。

五、結語

臨床藥學的發展需要密切結合臨床和基礎，既要能解決臨床問題，又要有理論深度和可持續性。因此，培養科學、嚴謹、全面的臨床藥學邏輯思維方式對臨床藥師具有重要的意義。結合臨床藥學專業培養目標和當前醫學微生物學教學需要，在課堂中引入“醫師講座”是站在實踐的角度上分析要講授的知識點，利用討論式教學引導學生探究問題、分析實例，這有利于學生把知識內化并形成自己的知識體系。這一教學手段的嘗試，不僅提高了學生的學習積極性，還有利于培養學生的職業意識和學習主動性，為其他專業課堂教學提供了一種新的思路。

作者:蔡雙啟 杜剛 高興新 李文 宋德志 單位:1.廣西醫科大學第一附屬醫院 2.廣西醫科大學基礎醫學院