阻塞性肺病患者藥學服務思索

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慢性阻塞性肺病(COPD)是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎性反應有關。慢性阻塞性肺病Ⅲ級及以上患者，氣短加劇，并且可能反復出現急性加重，必須維持長期的規律治療。臨床藥師參與治療，可對患者進行用藥指導，提高其長期規律藥物治療的依從性，從而更好地發揮藥物治療效果。

1病例資料

1．1基本情況與特點

患者，男，66歲，體重指數22．8。反復咳嗽咳痰7年，冬春寒冷季節明顯，每年癥狀持續5個月以上，自服左氧氟沙星片能好轉;1年前開始出現活動后氣促，緩慢走樓梯到3樓氣促明顯，休息后能好轉。患高血壓半年，血壓最高150/96mmHg，服用厄貝沙坦氫氯噻嗪片150/12．5mg，1次/d，血壓控制良好;痛風病史20年，最近無關節腫痛等情況。入院體格檢查，體溫37．0℃，心率100次/min，呼吸頻率19次/min，血壓128/74mmHg。神志清，精神欠佳，口唇略發紺;頸靜脈無怒張，頸部及鎖骨上未見淋巴結腫大;氣管居中，桶狀胸，雙肺呼吸音稍低，兩肺聞及細小羅音;心律齊，未聞及雜音;腹軟，無壓痛，肝脾未觸及;雙下肢無水腫。實驗室檢查與診斷結果:血常規示白細胞5．6×109/L，中性粒細胞70．5%，紅細胞4．65×1012/L，血紅蛋白15．3g/L，血小板163×109/L;肝腎功能示丙氨酸氨基轉移酶53IU/L，天門冬酸氨基轉移酶46IU/L，肌酐78．3μmol/L，血尿素氮5．38mmol/L，尿酸591μmol/L;血氣分析示pH=7．378，氧分壓72mmHg，二氧化碳分壓49．3mmHg，血氧飽和度94．1%。胸部CT示兩肺炎，右肺中葉不張，右上肺陳舊性病灶，右肺局限性肺氣腫。肺功能測定示1秒用力呼氣容積35．8%，1秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值為62．3%，重度阻塞性通氣功能障礙伴輕中度限制性通氣功能障礙，彌散功能障礙。入院診斷:慢性阻塞性肺病急性加重，高血壓Ⅰ級中危組，痛風。

1．2臨床治療

抗感染治療:0．9%氯化鈉注射液100mL+注射用阿莫西林舒巴坦3．0g，2次/d;聯合左氧氟沙星注射液0．2g，2次/d靜脈滴注。經10d治療，干羅音消失，略有咳嗽咳痰，氣促緩解，共治療14d。解痙平喘:異丙托溴銨注射液0．5mg+布地奈德注射液1mg霧化吸入，2次/d，治療11d后，患者氣促好轉。改用噻托溴銨粉吸入劑18μg，每日1次，聯合沙美特羅替卡松粉吸入劑50/250μg，每日1次吸入治療(為出院做準備)。治療3d后，患者略有咳嗽咳痰，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音，氣促較前好轉。抗高血壓治療:患者患高血壓半年，用厄貝沙坦氫氯噻嗪片(自備)150/12．5mg，每日1次，進行抗高血壓治療，血壓控制良好，住院期間最高血壓135/80mmHg。

2用藥分析

根據患者肺功能測定結果可確定為氣流受限不完全可逆，屬于慢性阻塞性肺病Ⅲ級(重度)。入院后經抗感染治療、支氣管舒張劑和糖皮質激素局部吸入治療，干羅音消失，氣促不適癥狀好轉，仍略有咳嗽咳痰，準予出院。出院帶藥為噻托溴銨粉吸入劑18μg×10粒，1粒×1次/d;沙美特羅替卡松粉吸入劑50/250μg×60吸，1吸×2次/d;標準桃金娘油腸溶膠囊300mg×20粒，1粒×3次/d;左氧氟沙星片500mg×4片，1片×1次/d;維生素D3碳酸鈣片30片，1片×1次/d。慢性阻塞性肺病急性加重多由細菌感染誘發，故抗生素在加重期治療中具有重要地位。雖然患者的痰培養為陰性，但臨床表現提示其存在細菌感染。在這種情況下，應根據細菌流行病學經驗選用敏感抗菌藥物。慢性阻塞性肺病Ⅲ級(重度)急性加重時，主要致病菌除常見的肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌外，尚可有腸桿菌科細菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等。可選用的抗菌藥物包括β－內酰胺酶抑制劑，第2、3代頭孢菌素，氟喹諾酮類等[1]。

醫師選擇的注射用阿莫西林舒巴坦屬于β－內酰胺酶抑制劑，左氧氟沙星注射液屬于氟喹諾酮類，均在慢性阻塞性肺病診治指南推薦藥物范圍之內。該患者頻繁應用抗菌藥物，有感染銅綠假單胞菌的危險。阿莫西林舒巴坦是由阿莫西林與舒巴坦以2∶1配比組成的復方制劑，其中阿莫西林作用于敏感菌繁殖階段，通過與細菌青霉素結合蛋白結合，干擾細胞壁的合成而起抗菌作用，其作用特點是廣譜，但不耐β－內酰胺酶;舒巴坦為半合成的β－內酰胺酶抑制劑，對多種耐藥菌株產生的β－內酰胺酶有不可逆的抑制作用，可保護阿莫西林不被β－內酰胺酶水解，從而增強阿莫西林的抗菌活性[2]，可用于對抗肺部常見致病菌如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌的感染。加用左氧氟沙星抗銅綠假單胞菌，同時可覆蓋非典型病原體。支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴張支氣管、緩解氣流受限，是慢性阻塞性肺病的主要治療措施。異丙托溴銨作用于肺部的毒蕈堿受體而產生支氣管擴張作用，布地奈德是具有高效局部抗炎作用的糖皮質激素，是世界衛生組織認可的、美國食物和藥品管理局批準的唯一可用于霧化吸入的糖皮質激素，其抗炎效果是丙酸倍氯米松的2倍，用1%～5%溶液霧化吸入即可到達全肺[3]。兩藥合用，可抗感染、抗過敏，降低氣道高反應，解除氣道平滑肌痙攣，抑制腺體分泌，緩解氣流受限。出院前用長效抗膽堿藥噻托溴銨聯合沙美特羅替卡松粉吸入劑序貫，噻托溴銨能明顯改善慢性阻塞性肺病的肺通氣功能，特別是在1秒用力呼氣容積谷值反應方面，比異丙托溴銨更有效，能減少肺功能的反復波動，其支氣管擴張作用更持久。沙美特羅替卡松粉吸入劑是吸入型長效β2－受體激動劑與吸入激素的組合，起協同作用，既可舒張支氣管，改善肺功能，又可抑制肺部的異常炎性反應，收到了良好的治療效果[4]。藥師認為，包括抗生素、支氣管舒張劑及吸入型糖皮質激素的慢性阻塞性肺病藥物治療方案基本合理。

3藥師建議及用藥指導

患者雖然咳嗽咳痰不劇烈，但適當應用祛痰藥，可使氣道引流通暢，改善通氣。另外，若氣道引流不通暢，抗菌藥物就難以達到理想效果。故藥師建議用標準桃金娘油腸溶膠囊堿化稀化痰液，增強黏液纖毛運動，促進痰液排除。醫師認為，患者咳嗽咳痰不明顯，祛痰藥除少數有黏痰患者獲效外，總的來說效果并不十分確切，可觀察后再決定是否用祛痰藥。患者出院前若仍略有咳嗽，出院帶藥應給予標準桃金娘油腸溶膠囊。患者患高血壓半年，最高血壓150/96mmHg，服用厄貝沙坦氫氯噻嗪片(自備)150/12．5mg，1次/d，血壓控制良好。但患者有痛風病史，長期應用氫氯噻嗪可加劇高尿酸血癥，誘發痛風[5]。藥師建議更換抗高血壓藥，用纈沙坦氨氯地平片替代并進行血壓監測。醫師認為藥師的建議合理，但降壓藥的更換應該由心血管醫師決定。氟喹諾酮類藥物可引起光敏反應，對左氧氟沙星注射液進行用藥監護時，應囑護士保存、輸注時盡量避光，并告訴患者用藥期間避免日光照射。干粉吸入劑的用藥指導時，應囑患者按照打開、推開、吸入、關閉4個步驟正確使用沙美特羅替卡松粉吸入劑。沙美特羅替卡松粉吸入劑早晚各1吸，囑患者吸入完畢不要對著準納器吹氣，以免藥粉潮解影響藥效;吸入后10min內應徹底漱口，以減少口咽部刺激、聲音嘶啞、口咽部白色念珠菌感染等不良反應的發生。應告訴患者，噻托溴銨粉吸入劑為長效制劑，每天吸1次即可，1次1粒膠囊，不應超過推薦劑量使用，最常見的不良反應為口干。患者出院帶藥既有左氧氟沙星片，又有鈣爾奇D片。應告知患者含鈣制劑可減少左氧氟沙星吸收，應避免同服[5]。建議左氧氟沙星療程結束后再補鈣。應向患者宣傳慢性阻塞性肺病是一種進行性發展的疾病，用藥依從醫囑尤為重要。強調慢性阻塞性肺病Ⅲ級患者長期堅持使用噻托溴銨粉吸入劑與沙美特羅替卡松粉吸入劑，可減少反復急性發作頻率，緩解氣促癥狀，改善運動耐量，提高生活質量，預防疾病加重。

參與臨床藥學服務的臨床藥師，不僅應具備扎實的藥學專業理論知識，同時需了解相關的醫學專業知識和某些疾病的最新進展及治療指南。一方面，在向臨床醫師學習醫學專業知識的同時，對藥物選擇與調整提出合適的意見與建議;另一方面，必須深入病房與患者進行交流，觀察藥物治療效果及不良反應，加強用藥教育與指導，提高用藥安全性與有效性。