卒中后便秘中藥治療論文

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【摘要】結合文獻分析和臨床實踐，從卒中的急性期、恢復期和后遺癥期分析卒中后便秘的中藥治療。認為卒中急性期患者病情重、變化多，風、火、痰、瘀相互交織，多以實證為主，通腑瀉熱是中風急性期治療的關鍵；恢復期以肝腎虧虛為本，痰瘀阻于經絡為標，以虛實夾雜為特點，治療應標本兼顧，活血化瘀，滋補肝腎，緩下通便；后遺癥期以虛為主，或兼有實證，治療以益氣養陰，溫陽行氣，潤腸通便為主要療法。

【關鍵詞】中風/中藥療法；便秘/中藥療法；辨證論治

便秘是卒中(中風)的常見伴隨癥狀之一，尤見于中風急性期。對于神經功能損傷嚴重，度過急性期但仍需臥床的患者，便秘也很常見。RobainG等［1］對152例腦卒中患者進行前瞻性研究,結果顯示便秘的發生率為60%，并表明便秘可加重卒中患者腦部損害,降低患者的活動能力。國內有醫學統計,腦卒中患者的死亡誘因10%為便秘［2］。黃小波等［3］的觀察發現,大便秘結時,排便用力過度可以增高顱內壓,導致卒中病情加重;莊禮興等［4］認為，便秘對于出血性卒中患者是一個不良信號，會使血壓上升，誘發再次出血。為防止卒中后便秘，西藥常選用硫酸鎂、酚酞或液體石蠟等，操作簡單但易導致腹瀉、大便失禁。范一宏等［5］報道通過長期應用刺激性瀉劑酚酞和大黃可建立“瀉劑結腸”大鼠模型，在用藥過程中發現大鼠對酚酞和大黃逐漸產生耐受性，酚酞和大黃的瀉下作用越來越差，致使用藥劑量不斷加大，這與臨床上慢性便秘患者長期服用瀉劑，效果減低，用藥劑量逐漸加大的過程非常相似。我們在臨床工作中發現，將卒中分為急性期、恢復期和后遺癥期，根據卒中后便秘發生機制的不同，運用中藥治療，取得較好療效，且副作用少。

1卒中后急性期便秘的中藥治療

卒中后急性期指發病6h至2周。此期患者病情重、變化多，風、火、痰、瘀相互交織，《內經》指出：“正時人所謂卒倒暴仆之中風，亦即痰火上壅之中風”。此期以實證為主，陽熱亢盛，煉液成痰，陽明熱結，腑熱上蒸?；颊叱Ｒ娚窕琛⒏邿帷⒅c、喉中痰鳴、腹脹、便秘、舌苔黃燥、口氣臭穢等。根據急則治其標的原則，通腑瀉熱是中風急性期治療的關鍵。選用承氣湯類為主方并隨證加減，肝陽上亢者加天麻、鉤藤、石決明等；痰多者加法半夏、陳皮、竹茹；血瘀明顯者加赤芍、當歸、桃仁；氣血虛弱者加太子參、當歸、甘草；陰虛者加玄參、生地、麥冬；腸燥津虧者加火麻仁、杏仁。方中大黃、芒硝一可借通降陽明胃腑之勢，使實熱邪濁隨大便而去；二可借瀉下陽明之力，上病下取，使血氣下行，痰熱消散，氣血謂順，元神之府自然清凈；三則借通導腑氣之力祛痰化瘀，清熱解毒，推陳出新，使痰熱有其出路而達開竅醒腦、神明復用之目的；四則急下存陰，使欲竭之真陰得以保存，邪去正安。中草藥保留灌腸治療中風后便秘有效，但亦有人認為，為避免誘發顱內壓升高，腦卒中急性期患者需禁止灌腸，但可在恢復期及后遺癥期選擇使用［6］。何靜［7］將68例急性期患者隨機分為兩組，所有患者均給予腦卒中的基礎治療。西藥對照組給予口服果導片，隔天1次,睡前服用；治療組服中藥湯劑小承氣湯加減。結果總有效率治療組為833％，對照組為500％，兩組比較差異有顯著性意義(P<001)。張福珍［8］將所選的96例缺血性中風患者分為2組，治療組（64例）以通腑化痰法為主(星蔞承氣湯加減)結合西藥降壓、降糖及降脂等對癥治療，對照組（32例）單服西藥治療。治療后治療組療效、血液流變學指標、血脂變化顯著優于對照組(P<005)，提示通腑瀉熱可改善中風病急性期諸癥，但需中病即止，應用時需注意掌握時機，保持大便略稀，每日2～3次。黃厚膩苔漸去或虛證表現明顯者不宜再用。病案舉例：巫某，女，69歲，2008年6月17日晚餐后看電視時突然出現口舌歪斜，左側肢體乏力，隨后出現神昏。于晚7點入院經西藥處理后，查體見口眼歪斜，左側肢體肌力:上肢Ⅰ級，下肢0～Ⅰ級；反應稍遲鈍，言語不清，意識清楚，定向力、記憶力可。第2天查頭顱CT示：右側大腦基底節放射冠區腦梗塞?；颊呷朐?d未解大便，自覺腹脹，口氣臭穢，采用上述方法治療后，腑氣通，精神好轉。后繼予中藥口服維持，未再出現便秘。住院治療1個月后，患者步行出院。

2卒中后恢復期便秘的中藥治療

卒中的恢復期指發病后2周至6個月。度過急性期，大多數患者病情穩定，風陽漸平，急性期所見舌紅苔黃、口氣臭穢、大便秘結等陽明腑實證逐漸消退，而以肝腎虧虛為本，痰瘀阻于經絡為標，或由于患者肢體功能障礙，多靜少動，思慮過度，情志不舒而致氣機郁滯，痰瘀內阻；或腑實腸燥，腸道津虧，加之各種通便藥應用不當，耗傷津液；或中風后久臥傷氣，脾胃虛弱，氣虛無力推動血行，瘀血停滯，腸道傳導失常而便秘等等。正如清·王清任云：“既得半身不遂之后，無力使足動……，如何有氣到下部推大恭下行？大恭在大腸，日久不行，自干燥也”。治療應標本兼顧，活血化瘀，滋補肝腎，緩下通便，可選用麻子仁丸加減。麻子仁丸以潤腸藥配伍小承氣湯組成,潤下之中兼能瀉熱,專用于津液不足而兼腸胃燥熱之便秘?！督饏T要略·五臟風寒積聚病》曰：“跌陽脈浮而澀,浮則胃氣強,澀則小便數,浮澀相搏,大便則堅,其脾為約,麻子仁丸主之”。方中大黃、芒硝急下燥熱以存陰氣；人參、當歸補益氣血；麥冬、生地、玄參、海參滋陰養液；姜汁、大棗、甘草固護胃氣，調和諸藥；桔梗開宣肺氣，通調胃腸。全方瀉熱通便與滋陰益氣并行為治，使正氣得運，陰血得復，則藥力得行，大便可通，邪熱自平。隨癥加減：血瘀明顯者加桃仁、紅花、丹參等；氣行則血行，加用黃芪、黨參等補益肺脾之氣，木香、烏藥、沉香等順氣理氣。郭二霞［9］將83例患者隨機分為2組，所有患者均給予腦卒中的基礎治療。對照組41例給予口服酚酞片01g，每天1次,睡前服用；治療組42例口服自擬新加黃龍麻仁湯，每天1劑，水煎分2次服。治愈率、總有效率治療組分別為6190％、9524％，對照組分別為1707％、5610％，2組比較，差異均有顯著性意義(P<001)。病案舉例：張某，女，78歲，患者于2008年3月8日凌晨上廁所時自覺頭暈頭痛，遂又回床休息，第2天晨起時突然跌倒在地，神志昏迷5h，在外院查頭顱CT示：（1）左側基底節區腦出血，量約25mL；（2）腦萎縮。經住院治療后患者遺留左側肢體乏力，不能行走。為求進一步康復治療，于2008年5月來我院住院，訴中風后一直大便秘結，自覺腹脹、納差。查體：右上肢肌力Ⅰ級，右下肢肌力Ⅱ級。察其舌質淡紅，苔稍黃膩，脈細數。因患者久病臥床，憂愁思慮，脾傷氣結，導致腑氣郁滯，腸道失潤，傳導失職，糟粕內停，不得下行而致便秘。治以瀉熱導滯，潤腸通便。方用麻子仁丸加味：麻子仁20g，芍藥15g，厚樸15g，黃芪30g，陳皮20g，白術12g，杏仁12g，大黃6g，蜂蜜15g，甘草9g。3劑，水煎早晚分2次溫服，2d后患者自述解羊屎狀大便數枚。

中國論文聯盟-3卒中后遺癥期便秘的中藥治療

卒中后遺癥期指發病6個月以后。該期以虛為主，兼有實證，其病理機制多為肝腎陰虛，津液不足以潤腸通便；或久臥耗傷氣血，氣虛不能推動糟粕下行；或素體陽虛，陰寒內生，陰氣固結，留于腸胃。治療以益氣養陰、溫陽行氣、潤腸通便為主。氣血不足者選用益氣養血通便方，方中黃芪、白術、茯苓健脾益氣；當歸、雞血藤補血潤燥；火麻仁、瓜蔞仁潤腸瀉熱，佐以枳實、萊菔子、厚樸行氣除滿，消積導滯。陰液不足者可選用增液湯，可加用當歸、桃仁、芍藥、黃芪等，取津血同源之意；陽氣虛衰，大便堅澀，排便困難者，給予濟川煎；郁病者(精神異常)，多屬肝脾郁結、情志失和，宜理氣安神、化痰逐瘀，予半夏厚樸湯、甘麥大棗湯、桃紅四物湯。若患者幾日未解大便，證見舌苔厚膩，口氣臭穢，屬因虛致實，或氣郁日久化火，證見口苦咽干、舌紅苔黃，脈弦數者，均宜攻補兼施并配合使用清熱通便或理氣通便類藥物。王洪真等［10］將86例患者分為2組，治療組66例，自擬養血潤腸l號方為基本方，隨證化裁，每天1劑，水煎分2次服，每次l00mL；對照組20例，口服果導片2片，每天3次。結果總有效率治療組為955％，對照組為750％，兩組比較有顯著性差異(P<005)；治療組有2例出現輕微腹痛、腹瀉，停藥后1d緩解，考慮為大黃量過大，未見因便秘而致腦血管病再復發者。

病案舉例：陳某，男，79歲，因左側肢體活動不利1年于2008年6月30號入院?；颊咴?007年6月因左側大腦枕葉梗死入我院住院治療，經治療后癥狀改善，可自行走路后出院。近1年來患者逐漸出現情緒低落，伴有大便干結，3～4d1次，失眠，胸脅脹悶。察其舌質紅，苔薄少，脈弦細，考慮患者陰血不足，肝氣郁結。入院診斷：中醫：（1）中風后遺癥期，肝腎陰虛，脈絡瘀阻；（2）郁病，肝氣郁結。西醫：（1）腦梗塞后遺癥期；（2）抑郁癥。治以疏肝解郁、養血通便為法，予增液湯合四逆散加減。患者服1劑后大便即通。住院2周，情緒穩定，二便通暢，給予出院。卒中和便秘為中醫學兩個不同的病癥。二者有其內在聯系，互相影響。卒中后氣血更虛,陰虧于下,促使便秘發生；便秘則大腸傳導失司，氣機不暢，血行不利，氣血不能濡養肢體經脈，加重中風病情。總之，急性期多以實證為主，恢復期虛實夾雜，后遺癥期以虛為主，或夾有實證，應隨癥治之。

【參考文獻】

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［3］黃小波,李宗信.芪蓉潤腸口服液治療中風后便秘的臨床觀察［J］.中國中西醫結合雜志,2002,22(8):622.

［4］莊禮興,丁曉紅.腦卒中后遺癥的針灸療法［J］.現代康復,2001,5(11):14.

［5］范一宏,王梅,呂賓，等.大鼠瀉劑結腸腸壁神經生長因子受體p75的表達及其意義［J］.胃腸病學,2006,11(2):72.

［6］姚宗英.調胃承氣湯加味治療急性痰熱腑實中風便秘證［J］.上海中醫藥雜志，2004，38(6):14.

［7］何靜.小承氣湯加減治療腦卒中后便秘48例觀察［J］.實用中醫內科雜志，2007，21(1):67.

［8］張福珍.中西醫結合治療缺血性中風64例臨床觀察［J］.北京中醫，2004,12(6):345.

［9］郭二霞.新加黃龍麻仁湯治療老年中風后便秘42例［J］.新中醫,2008,40(2):78.