中醫藥防治胃癌病變分析論文

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【關鍵詞】中醫藥；防治；胃癌前病變；研究進展

【摘要】中醫藥治療胃癌前病變經過多年的臨床探索，取得了許多寶貴的經驗，所表現的優勢及其對異型增生和腸化生的逆轉作用，已得到普遍認可。但在研究工作中仍存在許多有待解決的問題。

InfrontoftheChinesemedicinepreventingandcontrollingstomachcancerthepathologicalchangeresearchprogresses

XuPingliLeiZhengrong

【Abstract】TheChinesemedicinetotreatinfrontofthestomachcancerthepathologicalchangetopassthroughmanyyearsclinicalexploration，hasobtainedmanypreciousexperiences，displaysthesuperiorityanditstotheheterogeneoustypeproliferationandtheintestinesmetaplasiareversalfunction，obtainedtheuniversalapproval.Butstillexistedintheresearchworkmanywaitsforthesolutionquestion.

【Keywords】Chinesemedicine；Preventingandcontrolling；Infrontofstomachcancerpathologicalchange；Researchprogress

胃癌前病變(Precancerouslesionsofgastriccancer，PLGC)是一個病理性概念，包括腸上皮化生(IntestinalMetaplasia，IM)和異型增生(Dysplasia，Dys)，主要伴存于慢性萎縮性胃炎(ChroniCAtroPhiCGastritis，CAG)，是從正常胃粘膜向胃癌轉化過程中的一個重要階段。在全世界，胃癌的發病率和死亡率居惡性腫瘤的第二位，嚴重威脅著人類的健康[1]。胃癌是我國最常見的惡性腫瘤，每年死于此病者超過16萬人，約占全部腫瘤死亡的1/5[2]。由于胃癌的病因還不完全清楚，實施針對病因的一級預防比較困難，因此對胃癌前病變的研究就成了胃癌二級預防的重要內容之一。及早識別、防治癌前疾病和癌前病變，成為降低胃癌發生率和死亡率較為行之有效的方法。

1現代醫學研究概況

現代醫學對PLGC的基礎研究取得了令人矚目的進展，從鏡下的肉眼病理診斷，以計算機圖像分析為輔助手段的形態定量診斷，發展至先期于形態改變的細胞代謝變化診斷，如細胞酶學、免疫學、細胞增殖動力學變化等。目前，可從細胞、亞細胞、分子生物學等多角度、多層次探討PLGC的機理，為臨床治療提供了更為可靠的客觀依據。

動物實驗也有長足的進步，這對探索胃癌前病變的發生、發展規律，尋求和證實新的治療方法意義重大。研究表明，實驗性大鼠應選用敏感性高的純系大鼠，目前常用的品系有：Wistar、SD大鼠，一般認為雄性較雌性誘發成功率高，其機制可能與激素有關[3]。應選用未成年大鼠[4]，以4～8周齡多見，也有用新生大鼠。陸為民等[5]根據李春啟等[6]的方法改進，采用綜合法造模：動物分籠飼養，室溫22℃，相對濕度50%，N-甲基-N-硝基-N-亞硝基胍(MNNG)先用去離子水配成lg/L的儲備液(每周配制1次)，4℃冰箱避光保存，用前以自來水稀釋為50ug/ml濃度的溶液，裝入涂有黑漆的避光飲水瓶內給大鼠自由飲用，每24h更換1次藥液，造模期間不再給予其他飲水。鹽酸雷尼替丁膠囊，按每天0.03g/kg灌胃，每日1次。饑飽失常，2日喂食保證足量，1日停食，造模20周。正常對照組大鼠被毛緊密貼身，色白光澤，兩眼有神，活動敏捷，食量較多，大便呈顆粒狀，尾色淡紅；造模組大鼠被毛松散蓬亂，毛色偏黃無光澤，眼珠無神，活動少而遲鈍，供背，喜扎堆，形體瘦小，食量下降，多數大鼠出現便溏及拉尾現象，尾色淡白或蒼白；模型組大鼠不同程度地出現了胃粘膜固有腺體減少，腺體化生，腺瘤樣增生，異型增生等。南杏初等[7]參照綜合造模法并加以改進：造模組每日自由飲用100ug/mlMNNG液(飲水瓶用油漆涂黑避光)，進食含0.03%雷尼替丁的純顆粒飼料，上午用56℃、15%氯化鈉按10ml/kg灌胃。并采取進食2d、禁食1d饑飽相間的方法，禁食當天下午用40%酒精按10ml/kg灌胃，進食當天下午用0.85%脫氧膽酸鈉按10ml/kg灌胃。每周用鉗子夾住大鼠的尾部1次，使之保持激怒、爭斗狀態，持續30min。連續24周。24周末隨機抽取正常組大鼠1只，造模組大鼠11只，殺檢，觀察組織學變化，確認模型是否成功。誠然，現代醫學對胃癌前病變的研究取得可喜的成果，但臨床至今仍缺乏有效的逆轉性的治療手段。國內外學者傾向于：對輕度Dys不作特殊處理，只針對引起這種病變的基礎胃病進行治療，重點還在于祛除和治療有關病因，如膽汁反流、Hp感染、自身免疫等因素，許多療法實質上只是對癥處理；對中、重度CAG伴中、重度IM以及Dys者，應定期隨訪，密切觀察；若胃鏡活檢2次以上出現Dys者，或即使沒有明顯的病灶，但活檢病理出現重度Dys，或疑有癌變者，應予外科手術治療。PLGC的化學干預治療(如維甲酸類、丁酸鈉、有機鍺、硒制劑等)雖起步較晚，但初步結果令人鼓舞，尤其是細胞分化誘導劑的研究，最為引人注目。但由于其安全性、可行性等問題尚未得到解決，目前仍難以廣泛應用于臨床[8]。

2中醫藥研究進展

中醫藥對CAG及PLGC的治療作用日益受到重視，以致成為目前胃癌防治學研究的重點，相關的報道逐年增多。歸納而言，辨證提倡宏觀與微觀相結合，治療總以健脾益氣、活血理氣、解毒抗癌為大法。其研究方法大致可以分為4種：①辨證分型論治；②基礎方加減論治；③固定方治療；④中西醫結合治療。

2.1病因病機：

該病屬祖國醫學“痞證”、“胃脘痛”、“痞滿”、“嘈雜”、“反酸”等范疇。病因多由飲食勞倦，損傷脾胃；或肝郁氣滯，胃失和降，膽汁反流入胃；或稟賦不足，脾胃虛弱以致濕熱內蘊，灼傷胃膜，氣機阻滯，血流不暢，胃失濡養，而致粘膜灰白，粘膜下血管顯露。現代中醫研究認為[9]：脾虛而導致“瘀”和“熱”是CAG的主要環節，從而成為胃癌形成過程的常見原因。曾志群[10]認為本病的病機為本虛標實，本虛以脾胃虛損，氣陰兩虛為主。標實則有氣滯、血瘀、濕阻、熱毒蘊結等。潘華峰等[11]認為就局部與微觀來看，脾胃虛弱，氣血不能滋養胃粘膜，可致胃癌前病變，常伴見胃粘膜變薄、蒼白、胃壁蠕動弱等胃的局部征象出現。臨床研究表明，脾胃虛弱在胃粘膜病變發生、發展至癌前病變過程中起重要作用。王璐琳等[12]認為氣虛血瘀是慢性萎縮性胃炎癌前病變的病理基礎。脾胃氣虛為其本，胃絡血瘀為其標。

2.2治療原則：曾志群[10]認為本病的治則應遵循《內經》：“虛則補之，實則瀉之”之旨，正如《雜病源流犀燭》所論：“虛則補其氣，實則消食、豁痰、燥濕、清熱、消導，但不可峻劑?！蓖蹊戳盏萚12]認為以扶正祛邪，標本兼施為原則：①提高機體免疫功能，增強抗癌能力；②改善和消除致癌性胃內環境，如胃酸分泌減少，胃內細胞增多，胃運減弱，排空時間延遲，胃腸激素分泌紊亂等；③減輕或消退已存在的胃粘膜腸化和異型增生，使其不向胃癌發展，抑制細胞分化增殖，防止細胞突變；④阻斷和中和胃內殘留的致癌物質(如亞硝胺類物質)及其合成過程。劉啟泉等[13]強調“一降、二調、三結合”。“一降”就是和胃降逆，通降胃腑?！岸{”一是指調理脾胃，調和肝胃；二是指調和其他臟腑與胃的生理功能，以及生克乘侮的病理變化?！叭Y合”是指辨病與辨證相結合、基礎治療與階段治療相結合、藥物治療與調護相結合。

2.3藥物治療方法。

2.3.1辨證分型治療：根據1989年中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會制訂的《慢性胃炎中西醫結合診斷、辨證和療效標準試行方案》一般可將慢性胃炎分為5個證型，即脾胃虛弱型(含虛寒)、脾胃不和型、胃陰不足型、脾胃濕熱型、胃絡瘀血型，但各地醫家根據自己的臨床實踐又有不同的認識。陳瑜等[14]治療胃癌前病變45例，分5型論治：①脾胃虛弱型治以香砂六君子湯；②脾胃不和型治以柴胡疏肝散加減；③脾胃濕熱型治以藿樸夏苓湯；④胃絡瘀血型治以丹參飲；⑤胃陰不足型治以一貫煎。結果：臨床有效率91.12%，胃鏡有效率77.78%。袁紅霞等[15]治療胃癌前病變122例，將其分為脾虛濕蘊，脾虛氣滯，氣陰兩虛3型。分別予善胃沖劑I號(黨參、枳殼、砂仁等)、Ⅱ號(人參、丹參、防風、佩蘭等)、Ⅲ號(太子參、花粉、蚤休等)治療，總有效率93.44%；Hp陽性率治療前后分別為72.13%，34.43%，提示療效可能與抑殺Hp有關。楊炳奎[16]治療胃癌前病變80例，將其分為脾胃虛寒、肝氣犯胃兩型，分別用理中湯加味，芍藥甘草湯加味進行治療，總有效率88.7%，胃鏡檢查有效率82.5%，病理組織檢查有效率68.1%，同時可降低患者血液粘稠度，增加胃酸的分泌。

2.3.2基本方加減治療：

通過修復與保護胃壁屏障結構與功能，是健脾法防治胃癌癌前病變的重要作用環節。脾虛胃壁屏障功能的減弱是導致胃癌癌前病變發生的重要條件，所以通過保護胃壁屏障可防止其發生與進展。臨床研究顯示，健脾補氣在提高胃壁屏障防御功能的同時能夠有效逆轉粘膜的萎縮、IM與Dys，有效防治胃癌癌前病變。李志民等[17]將本病分為中虛氣滯、濕夾寒熱、陰虛胃熱3型，冶以補、消、溫、清、和5法并用，自擬消痞湯為基本方，辨證加減，總有效率為97.14%。胃鏡及病理有效率分別為71.4%和74.2%，Hp清除率為95.3%。李順民等[18]以中藥復方“復胃湯”治療胃粘膜腸化與異型增生，結果冶療后臨床有效率為93.3%，病理檢查萎縮、腸化、異型增生有效率分別為88.6%，86.6%，84.0%，Hp清除率為72.4%，與維酶素、三九胃泰對照組比較，均有顯著性差異。王璐琳[12]等認為治療中尤應著重于健脾益氣活血消痞，這是阻斷和逆轉慢性萎縮性胃炎癌前病變的關鍵。曾志群[10]以健脾益腎，扶正固元；化瘀行氣，消滯散結；清熱化濕，解毒祛邪法組方芪連舒痞顆粒。藥選黃芪、女貞子、莪術、半枝蓮等。

2.3.3固定方治療：陸為民等[19，20]用自制的胃舒膠囊(由蒲公英、黃芪、黃連、元胡、人參等藥組成)治療慢性萎縮性胃炎癌前病變45例，結果冶療組臨床總有效率為91%，對萎縮、腸化、異型增生的有效率分別為64%、67%、65%，并能降低其積分值，與胃寧沖劑對照組比較有顯著性差異；治療前后免疫組化結果顯示胃舒膠囊對腸化亞型和CEA、PCNA的表達也有明顯的改善和阻抑作用。動物實驗結果亦表明胃舒膠囊可抑制大鼠胃粘膜上皮細胞的異常增殖，促進其正常分化和成熟，對萎縮性胃炎癌前病變的防治作用優于維甲酸對照組。姚保泰等[21]以半夏瀉心湯為基礎加減，自制萎縮康沖劑，治療慢性萎縮性胃炎癌前病變50例，3個月為1療程，結果顯效42例，總有效率達90%，胃鏡、病理、HP療效均顯著優于維酶素對照組。實驗研究表明，萎縮康沖劑能明顯減低實驗大鼠炎細胞浸潤和CAG、IM、Dys的發生率，促進上皮細胞的新生和修復；冶療組細胞DNA含量二倍體細胞百分比顯著高于對照組和造模組，而異倍體細胞百分比含量明顯低于對照組及造模組。王志坤等[22]自制小歸芍顆粒(組方：黃連6g，半夏12g，瓜萎30g，當歸12g，白芍藥20g，川芎10g，茯苓20g，白術15g，澤瀉6g。)治療胃癌前病變患者90例并與胃復春作對照，治療組、對照組癥候療效總有效率分別為91.11%和62.65%；治療組胃鏡療效總有效率為61.11%，對照組為38.55%；治療組病理療效總有效率為62.22%，對照組為43.37%。陳桂芳等[23]用養陰清熱法治療陰虛有熱型胃癌前病變患者30例，觀察組用自擬方善胃二號中藥(天花粉、玉竹、女貞子、麥冬、黃精、赤芍、蚤休、蒲公英、夏枯草)，每次10g，3次/天，3個月為1個療程，共服藥2個療程，對照組用猴頭菌片，每次口服4片，3次/天，療程同觀察組，觀察組總有效率為86.67%，對照組總有效率為30.00%。

2.3.4中西醫結合治療：

以中醫辨證、西醫辨病為主要模式，主要集中在虛、滯、瘀、毒的虛實夾雜辨證上；治療方法有以基礎方辨證加減或固定專方的不同。腫瘤分子生物學研究表明，藥物可通過對腫瘤細胞基因表達的特異性調控來達到治療的目的。盡管已知藥物對腫瘤已突變的DNA修復的可能性很小，但對其相關基因的復制、轉錄、翻譯進行干涉、調控以提高機體抑癌基因或自身細胞因子基因的表達卻是完全可能的，且中藥成分的復雜性是一種優勢，在同時有多個基因需要調節的腫瘤相關基因表達的調控方面比單一成分的藥物更優越；這與中醫中藥治療注重整體調節以達到治療目的的觀點相合。張淵[24]等治療胃癌前病變50例，用三聯療法根除Hp，用中藥抗萎化湯，增強胃粘膜生理功能，改善胃粘膜微循環，增加血流灌注，促使已萎縮、IM的細胞逆轉，以制止胃癌前病變向胃癌發展，三聯用藥連服3周為1個療程；中藥自擬抗萎化湯(黨參、黃芪、炒白芍、炒白術、蒲公英、姜半夏、九香蟲、元胡、徐長卿、砂仁、馬勃、白花蛇舌草)，1劑/d，分2次煎服，每次250～300ml，連服3周，為1個療程，總有效率93.21%。陳士軍等[25]治療胃癌前病變158例，對照組予常規西醫治療，Hp陽性加阿莫仙、甲硝唑、枸櫞酸鉍鉀服2周；胃粘膜萎縮、胃酸減少加維生素C；潰瘍加奧美拉唑；6周為1療程。觀察組在西醫治療的基礎上中醫辨證施治，治療以宣暢氣機、益氣養陰、活血化瘀及清解熱毒為大法。分為脾胃虛寒型(66例)予參苓自術散加減(含炒白術15g，炙黃芪20g，黨參15g，

茯苓20g，香附10g，山楂15g，良姜6g等)益氣健脾理血和胃；脾胃濕熱型(43例)予開郁化濕湯(含丹參15g，香附10g，白芍15g，神曲15g，扁豆10g，薏苡仁20g等)加減清熱和胃化濕祛瘀，濕重者厚樸、黃連；肝胃氣滯型(21例)予柴胡疏肝散加減(含丹參15g，柴胡10g，茯苓20g，香附10g，黃芩15g，白術15g，佛手10g等)疏肝和胃理氣祛瘀；胃陰不足型(28例)予麥門冬湯加減(含麥門冬各20g，沙參15g石斛15g，玉竹10g，山楂15g，丹參10g，玄參15g等)養陰生津和胃理血。服藥6周后臨床癥狀改善觀察組為87.97%。對照組為77.24%；內鏡象改善觀察組86.07%，對照組為76.55%；病理改變比較IM及ATP改善情況觀察組87.34%，對照組為74.48%。

2.4外治法：中醫外治對胃癌前病變中心證候、癥狀緩解有較好的療效，可選擇耳穴埋籽療法取穴：胃、皮質下。肝胃不和加肝、脾，脾胃虛弱加脾、小腸，每日自行按壓3、4次，每次5min；足三里、內關穴用當歸注射液2ml，穴位注射，10d為1個療程；也可推拿背部腧穴如脾俞、胃俞、肝俞，以按揉為主，頻率為80～100次/min，每日1、2次，10次為1個療程[26]。對久病脾虛、中焦虛寒、中氣下陷者，選中脘、下脘、天樞、關元、足三里等穴位，用溫灸之法，補益脾氣，溫中健脾；或以針灸之法，以補法為主，治療中氣下陷之證；或可配合運用捏脊、穴位按摩之法，亦可配藥外敷神闕、涌泉諸穴，以健脾胃之本[27]。

2.5養護：

中醫強調辨證施治與綜合治療，所謂“三分治療，七分養護”。施琴[28]認為結合CAG癌前病變病機特點，采取相應的養護康復對策，如心理調攝改變認知，學會放松，最終達到調氣復平之目的；生活調護對于不同體質、不同病機特點的CAG患者有其相應要求。開展胃腸病防治操、太極拳、氣功、散步等運動康復助氣血暢行，脾胃健運；預防、治療Hp感染；注意飲食衛生，避免與Hp感染的人群密切接觸，提倡分餐制，忌食辛辣肥甘厚味，戒煙酒。對于胃痛較劇者宜流質、半流質飲食。飲食有節，忌過饑過飽，進餐有規律，飲食多樣化，結構合理，辨證食療，“以食代藥”，在清化濕熱祛邪之時注意顧護胃氣。

綜上，中醫藥治療胃癌前病變經過多年的臨床探索，取得了許多寶貴的經驗，所表現的優勢及其對異型增生和腸化生的逆轉作用，已得到普遍認可。但在研究工作中仍存在許多有待解決的問題：①診斷標準、療效評定及辨證分型欠統一；②對照藥物選擇及觀察時間設置上不一致，影響臨床統計和分析；③治療后臨床隨訪者也不多，遠期療效觀察缺乏；④大樣本的臨床觀察較少；⑤研究以臨床的回顧性總結較多，而前瞻性實驗研究偏少；⑥許多學者都認識到血瘀貫穿于胃癌前病變的整個病理過程，許多方藥中有活血化瘀的中藥，而目前實驗研究較少。在今后的工作中，若能進行嚴格設計的大樣本、多中心的臨床研究，建立規范的辨證診療標準和療效評定標準，結合應用現代醫學開展的新方法、新指標，如：細胞動力學指標(DNA倍性、增殖指數等)、粘膜屏障完整性指標(胃粘膜跨膜電位差等)、癌基因檢測、抗原標記物(CEA、Mg-7等)等選擇病例、闡明本病的發病和中醫藥治療機制，進一步篩選有效藥物或方劑，研制合理劑型，相信能進一步指導臨床合理組方用藥，提高遠期療效。

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