新生兒缺血缺氧性管理論文

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論文關(guān)鍵詞新生兒缺血缺氧性腦病胃腸功能障礙多臟器功能障礙

論文摘要目的:探討新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)與胃腸功能障礙二者之間的相互關(guān)系以及對(duì)多臟器功能障礙(MODS)的影響。方法：通過(guò)臨床綜合治療68例新生兒HIE并胃腸功能障礙，觀察分析治療效果及轉(zhuǎn)歸。結(jié)果：本級(jí)HIE并胃腸功能障礙68例中死亡3例，病死率4.4%，死亡原因皆為3~4個(gè)器官功能缺血低灌注，是降低MODS發(fā)生率和病死率的重要環(huán)節(jié)。

資料與方法

一般資料：2000年1月~2005年12月共收治HIE并有胃腸功能障礙的新生兒68例，其中男48例，女20例；胎齡<37周18例，≥37周50例；體重＜2500g15例；日齡＜24小時(shí)53例，4~8小時(shí)13例，72小時(shí)2例。自然分娩37例，剖宮產(chǎn)20例，產(chǎn)鉗、胎吸助產(chǎn)11例。出生10分鐘Apgar評(píng)分：0~3分45例，4~7分16例，8~10分7例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：均符合金漢珍等主編《實(shí)用新生兒學(xué)》的HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，同時(shí)具有腹脹、腸鳴音減弱或消失、口吐咖啡色液體或黑便3大癥狀[2]。

臨床表現(xiàn)：HIE輕度42例，中度14例，重度12例，癥狀多在出生24~72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，其中興奮35例，表現(xiàn)為激惹、凝視、肌張力增高；抑制19例，表現(xiàn)為反應(yīng)低下，嗜睡、昏迷、原始反射減弱或消失；由興奮轉(zhuǎn)為抑制14例。呼吸異常31例。面色蒼白16例，紫紺45例；抽搐28例；68例均有腹脹，其中腸鳴音減弱45例，腸鳴音消失23例，口吐咖啡色液體38例，經(jīng)胃管抽胃內(nèi)容物化驗(yàn)潛血試驗(yàn)陽(yáng)性30例，胃腸功能障礙多發(fā)生在生后12~72小時(shí)，其中12~24小時(shí)16例，~48小時(shí)33例，~72小時(shí)19例。

輔助檢查：①全部病例均在3~5天內(nèi)進(jìn)行顱腦B超和/或CT檢查，以判斷腦損傷的類(lèi)型和程度，其中輕型改變31例，中型改變23例，重型改變14例。②X線腹部平片或透視見(jiàn)胃、腸管明顯擴(kuò)張。

治療：以綜合治療為主，包括氧療、保持呼吸通暢，糾正酸中毒，苯巴比妥鎮(zhèn)靜止痙，靜脈營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)腦細(xì)胞功能等常規(guī)對(duì)癥療法，維持血?dú)夂蚿H值、心率、血壓在正常范圍，維持適當(dāng)?shù)难撬剑垢腥尽⒓m正水電解質(zhì)紊亂。同時(shí)在上述治療基礎(chǔ)上積極有效控制胃腸功能障礙，措施為：①絕對(duì)禁食；②胃腸減壓；③保護(hù)胃腸黏膜、止血；用冷生理鹽水洗胃到洗出液清亮為止，注入凝血酶500~2000U/10ml，必要時(shí)可3~6小時(shí)重復(fù)1次。④改善胃腸微循環(huán)，恢復(fù)胃腸運(yùn)動(dòng)功能；酚妥拉明0.2~0.5mg/kg，每2~6小時(shí)用1次。多巴胺3~5μg，用微量輸液泵連續(xù)靜滴。⑤支持治療：維持腸道微生態(tài)平穩(wěn)、靜脈營(yíng)養(yǎng)、輸血漿、蛋白等；總療程10~14天。

療效判定：HIE癥狀與胃腸道癥狀均消失為治愈，二者之一癥狀未完全消失為好轉(zhuǎn)，二者癥狀均未完全消失或惡化或合并多個(gè)器官功能損害者為無(wú)效。

結(jié)果

本組HIE并胃腸功能障礙68例中治愈58例；好轉(zhuǎn)7例，其中胃腸道癥狀完全消失，遺留間斷抽搐4例，四肢肌張力增高、共濟(jì)失調(diào)2例，反應(yīng)差，肌張力低下1例；死亡3例，病死率4.4%，死亡原因皆為多個(gè)器官功能衰竭，其中合并肺出血死亡1例、壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）死亡1例，合并心臟、腎功能衰竭死亡2例。

討論

HIE與胃腸功能障礙：窒息嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致HIE及顱內(nèi)出血腦功能障礙，可導(dǎo)致胃腸功能障礙的機(jī)制是植物中樞神經(jīng)受缺氧缺血等刺激后可引起胃黏膜血管痙攣。導(dǎo)致胃黏膜缺血缺氧、糜爛、潰瘍、出血[3]。由于應(yīng)激作用使ACTH、考的松分泌增多，又使胃酸、胃蛋白酶分泌亢進(jìn)，引進(jìn)胃黏膜損害。如腦昏迷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或胃腸不能耐受經(jīng)消化道營(yíng)養(yǎng)，而使胃腸壁水腫，胃酸在胃內(nèi)蓄積，H+反酸彌散增加，直接破壞胃黏膜，導(dǎo)致多發(fā)性潰瘍出血、腹脹、腸鳴音消失等:急性胃腸功能障礙又可導(dǎo)致細(xì)菌,毒素進(jìn)入血液，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIKS)，加重HIE的損害，因此HIE與胃腸功能障礙關(guān)系密切，二者可以互相影響，共同促進(jìn)MODS的發(fā)生發(fā)展。

胃腸功能障礙的早期診斷：HIE的早期癥狀易于發(fā)現(xiàn)，而胃腸道深藏于體內(nèi)，一般病變不易被發(fā)現(xiàn)，早期易于漏診。誤診。本組病例臨床監(jiān)護(hù)表明，早期只表現(xiàn)為輕度腹脹、胃潴留，此為功能受損，是發(fā)生功能障礙的先兆，應(yīng)特別重視，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，積極采取相應(yīng)的治療措施終止其發(fā)展。

HIE伴胃腸功能障礙的治療:胃腸障礙不僅是多器官功能不全(MODS)的一個(gè)始發(fā)部位，而且也是促進(jìn)全身MODS的動(dòng)力部位，故救治上需綜合考慮，治療首先應(yīng)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和各器官功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn),保證已受損害的細(xì)胞代謝功能逐漸恢復(fù)。如維持血壓、心率、血?dú)狻⒀窃谡７秶瑢?duì)穩(wěn)定正常顱內(nèi)灌流壓及胃腸血液灌流量有重要意義。在針對(duì)HIE應(yīng)用腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑(如胞二磷膽堿、腦活素等)治療的同時(shí)，重點(diǎn)保護(hù)胃腸功能是阻止MODS發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，本組死亡3例，病死率11%，死亡原因皆為多個(gè)器官功能衰竭，提示一旦合并MODS預(yù)后極差:本組通過(guò)胃管灌注法將凝血酶注入消化道，直接作用于出血部位，止血迅速，療效達(dá)95．2%，且無(wú)不良反應(yīng)。嚴(yán)重的胃腸功能障礙合并NEC經(jīng)內(nèi)科綜合保守治療無(wú)效或發(fā)生氣腹者,應(yīng)急診手術(shù)。中毒性腸麻痹是搶救治療的難點(diǎn)。本組治療結(jié)果表明：酚妥拉明、多巴胺聯(lián)合靜滴療效較好,68例中毒性腸麻痹中62例恢復(fù)腸蠕動(dòng)，最終耐受胃腸營(yíng)養(yǎng)。二者合用，使前者的擴(kuò)血管效應(yīng)被后者的外周血管收縮作用拮抗,可望穩(wěn)定血壓,并解除胃腸道的低灌注,減輕缺血缺氧性損害，緩解腹脹，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，保護(hù)患兒渡過(guò)胃腸功能障礙及衰竭關(guān)，從而阻斷MODS的序貫發(fā)生，提高搶救成功率。

參考文獻(xiàn)

1金漢珍，黃德珉，官希吉.實(shí)用新生兒學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:627-629

2趙祥文.我國(guó)兒科急診醫(yī)學(xué)的臨床回顧與展望.中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2000,15(5):259-261

3胡皓夫.胃腸道功能障礙在多器官功能障礙綜合征中的地位.中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2001,16(1):10-11