健康檔案整理研討

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摘要：本文對個(gè)人健康檔案、個(gè)人健康檔案的特點(diǎn)以及個(gè)人健康檔案管理過程中需解決的問題進(jìn)行了簡述。

關(guān)鍵詞：健康檔案個(gè)人健康檔案個(gè)人健康檔案管理

0引言

個(gè)人健康檔案是個(gè)人自我保健過程中不可缺少的醫(yī)學(xué)資料，它記錄了每個(gè)人疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療和轉(zhuǎn)歸的過程。建立健全公民個(gè)人健康檔案對完善我國公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)體系、加強(qiáng)疾病防治和預(yù)防保健等工作具有重要意義。2009年4月13日國務(wù)院新聞辦公室發(fā)表了《國家人權(quán)行動(dòng)計(jì)劃（2009-2010年）》，其中在健康權(quán)利中，就提到了從2009年開始，逐步在全國統(tǒng)一建立居民健康檔案。在這里，筆者將就個(gè)人健康檔案的界定、特點(diǎn)及管理談一些淺見，愿與業(yè)內(nèi)人士商榷，共同搞好個(gè)人健康檔案的理論與實(shí)際研究工作。

1個(gè)人健康檔案的定義

為了更為清晰的認(rèn)識(shí)個(gè)人健康檔案，我們先要對個(gè)人健康檔案的定義進(jìn)行一下界定。與廣義的檔案定義一樣，個(gè)人健康檔案的定義應(yīng)滿足四個(gè)構(gòu)成要件：檔案的形成者，主要指醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、社會(huì)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)等。檔案內(nèi)容，個(gè)人健康檔案不僅包括個(gè)人在醫(yī)院看病時(shí)候所用的病歷，還包括與個(gè)體健康有關(guān)在醫(yī)療、保健等過程中產(chǎn)生的更廣義信息資料。檔案的形式，主要有圖、檔、卡、冊、表。檔案的本質(zhì)即個(gè)人在醫(yī)療、保健等個(gè)人健康管理活動(dòng)中形成原始的歷史記錄，它是醫(yī)療保健過程順利進(jìn)行的依據(jù)。個(gè)人健康檔案，就是個(gè)人身心健康（健康狀態(tài)、亞健康狀態(tài)的疾病預(yù)防與保護(hù)、非健康狀態(tài)的疾病治療等）過程的規(guī)范、科學(xué)記錄。它是以個(gè)人健康為核心、貫穿整個(gè)生命過程、涵蓋各種健康相關(guān)因素、實(shí)現(xiàn)信息多渠道動(dòng)態(tài)收集、管理，滿足個(gè)人自身需要和健康管理的具有查考利用價(jià)值的不同載體和形式的歷史記錄。

2個(gè)人健康檔案的特點(diǎn)

2.1內(nèi)容的全面性與形式的多樣性個(gè)人健康檔案不是簡單地將紙質(zhì)病歷記載的各項(xiàng)內(nèi)容輸入電腦，還記載了居民平時(shí)生活中的點(diǎn)滴健康相關(guān)信息，在任何時(shí)間、任何地點(diǎn)收集個(gè)人健康檔案，不僅能記錄病史、診斷治療情況可以完成以個(gè)人健康為中心的信息集成，而且也是在醫(yī)療過程中形成的所有文字、數(shù)據(jù)、圖表、影像等資料的有機(jī)整合。個(gè)人健康檔案的形式多種多樣，它以圖、卡、檔、表、冊等形式出現(xiàn)。

2.2內(nèi)容變化的動(dòng)態(tài)性一份完整的個(gè)人健康檔案記錄了個(gè)體從出生到死亡過程中在各個(gè)健康狀態(tài)下的所有生命體征的變化以及客觀反映疾病病情、檢查、診斷、治療情況及其轉(zhuǎn)歸的全過程記錄。它是一個(gè)動(dòng)態(tài)連續(xù)且全面的記錄過程，并通過各種形式詳細(xì)地記錄健康信息的變化，從而為將來的醫(yī)療保健以及健康管理過程提供完整的醫(yī)療診斷依據(jù)。

2.3檢索使用的方便性與靈活性傳統(tǒng)意義上的查閱檔案，必須是要先通過查找索引，找到相關(guān)索引一層層進(jìn)入后才能進(jìn)行翻閱，這不僅速度慢，勞動(dòng)繁瑣，而且檢索的查全性和查準(zhǔn)性又無法得到保證。個(gè)人健康檔案以個(gè)人為單位，以特有的數(shù)據(jù)格式集中存儲(chǔ)，有利于迅速檢索查詢、調(diào)用處理各種信息，為科學(xué)研究、臨床提供全面可靠的資料，大大提高了檔案的利用效率。

2.4內(nèi)容的保密性由于個(gè)人健康檔案記錄了大量的涉及個(gè)人隱私的信息，所以它的安全控制和保密性的要求就顯得很高。個(gè)人健康檔案涉及的隱私信息主要有注冊信息，包括姓名、年齡、性別、身份證號、職業(yè)等，有對于個(gè)人健康有關(guān)的某一問題的跟蹤動(dòng)態(tài)觀察記錄，如就醫(yī)行為等，還有用戶的潛在信息，即基于個(gè)人信息從中發(fā)掘出來的潛在信息。

3個(gè)人健康檔案的內(nèi)容

個(gè)人健康檔案不僅包括個(gè)人在醫(yī)院看病時(shí)候所用的病歷，還包括與個(gè)體健康有關(guān)在醫(yī)療、保健等過程中產(chǎn)生的更廣義信息資料。筆者認(rèn)為個(gè)人健康檔案可由個(gè)人基本信息、基本記錄和專項(xiàng)檔案等部分組成。個(gè)人基本信息包括姓名、年齡、性別、身份證號、職業(yè)、工作單位、教育程度、婚姻、民族等；基本記錄即個(gè)人健康行為記錄：如家族史、吸煙、飲酒、就醫(yī)行為以及個(gè)人各種化驗(yàn)及輔助檢查記錄、預(yù)防性記錄等；專項(xiàng)檔案指特殊疾患流程，是指對某一問題的進(jìn)展情況進(jìn)行跟蹤隨訪的動(dòng)態(tài)觀察記錄。包括癥狀、體征、用藥、轉(zhuǎn)會(huì)診結(jié)果等。

4個(gè)人健康檔案管理過程中需要注意的幾個(gè)問題

4.1建立完善的管理流程和機(jī)制首先是完善個(gè)人健康檔案的收集制度。個(gè)人要有自我保健意識(shí)，盡可能地將與自身健康相關(guān)的所有記錄全面、妥善地保管起來。各個(gè)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，如醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社會(huì)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)等要形成制度，從個(gè)人出生開始建立健康檔案，把個(gè)人健康資料納入各個(gè)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的檔案管理流程中。其次要確定個(gè)人健康檔案管理機(jī)構(gòu)。個(gè)人健康檔案是個(gè)人健康情況的原始記錄，具有從屬性與唯一性，其歸屬權(quán)屬于個(gè)人所有。醫(yī)院等健康機(jī)構(gòu)在受聘管理的期限內(nèi)，負(fù)有形成。收集、歸檔和妥善管理的職責(zé)，嚴(yán)禁健康檔案的散失。要根據(jù)有關(guān)規(guī)定在一定期限內(nèi)做好個(gè)人健康檔案的交接工作，保證檔案資料的完整性與延續(xù)性。再次是不斷探索好的管理方法和經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)一支高素質(zhì)、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的檔案管理人員隊(duì)伍，高校快捷地提供利用服務(wù)，最大限度地提高個(gè)人健康檔案的利用價(jià)值。

4.2個(gè)人隱私安全與保護(hù)問題隱私的基本涵義就是自然人對個(gè)人生活秘密和個(gè)人生活自由保有不受他人干涉的權(quán)利。個(gè)人健康檔案中有關(guān)個(gè)人信息完全屬于個(gè)人隱私，這種隱私權(quán)主要表現(xiàn)在個(gè)人對整個(gè)就醫(yī)、保健過程中檔案上記載的個(gè)人資訊或信息部分享有的支配權(quán)。目前，我國正在進(jìn)行醫(yī)療體制和社會(huì)保障機(jī)制的改革，醫(yī)療法制尚不健全，易患糾紛日益增多，作為醫(yī)療保障體系之一的個(gè)人健康檔案工作也應(yīng)納入法制軌道。如何有效保護(hù)個(gè)人隱私不被泄露，是保障個(gè)人利益的一個(gè)重要方面，應(yīng)該引起足夠的重視。個(gè)人健康檔案管理機(jī)構(gòu)要從提高服務(wù)質(zhì)量，建立起如醫(yī)患雙方密切的信任關(guān)系，抵消提供個(gè)人信息的顧慮；制訂完善的個(gè)人隱私制度與隱私保護(hù)技術(shù)；開展個(gè)人隱私保護(hù)教育，提高隱私保護(hù)意識(shí)與行業(yè)自律管理意識(shí)等幾個(gè)方面入手，將個(gè)人健康檔案的管理與保護(hù)個(gè)人隱私權(quán)相結(jié)合，走出一條符合我國國情的個(gè)人健康檔案管理之路。

4.3實(shí)現(xiàn)個(gè)人健康檔案的信息化，建立個(gè)人健康檔案管理系統(tǒng)隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)、通訊技術(shù)和多媒體技術(shù)的飛速發(fā)展與綜合利用，人類步入了信息化時(shí)代。個(gè)人健康檔案的信息化，實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理是必然趨勢，是快速方便提供利用的必然途徑。個(gè)人健康檔案信息系統(tǒng)特指為居民提供健康管理的計(jì)算機(jī)信息化軟件，系統(tǒng)為居民從出生到死亡一個(gè)完整生命周期內(nèi)提供所有健康檔案，以及這個(gè)生命周期內(nèi)相關(guān)的父系、母系的遺傳健康史，它以健康卡作為居民身份的電子檔案，收集、組織、管理居民在醫(yī)療、保健等過程中產(chǎn)生的相關(guān)信息，在將來醫(yī)療保健過程中提供完整的醫(yī)療診斷依據(jù)。與傳統(tǒng)意義上的健康檔案相比，個(gè)人健康檔案信息化的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：①檔案內(nèi)容更加全面、充分。它不是簡單地將紙質(zhì)病歷記載的各項(xiàng)內(nèi)容輸入電腦，還記載了居民平時(shí)生活中的點(diǎn)滴健康相關(guān)信息。醫(yī)生可以隨時(shí)隨地提取有關(guān)信息，快速全面的了解情況。②檢索使用更方便。信息化基礎(chǔ)上的個(gè)人健康檔案具有特定的數(shù)據(jù)格式和集中存儲(chǔ)，有利于快捷輸入，迅速檢索查詢、調(diào)用處理各種診療信息，為臨床、教學(xué)、科研提供大量集成資料，大大提高了檔案的利用效率。③可以使患者得到異地專家的健康指導(dǎo)。依托互聯(lián)網(wǎng)，異地專家可以通過互聯(lián)網(wǎng)了解到詳細(xì)信息，能給出具有針對性的個(gè)性化指導(dǎo)意見。④存儲(chǔ)更加簡易。紙質(zhì)檔案的保存，必須有足夠空間，同時(shí)還要解決紙張的磨損、老化以及“三防”等問題。對健康檔案實(shí)行系統(tǒng)化、信息化管理占用空間小，保存容量大，能永久保存。

由于筆者學(xué)識(shí)和能力的限制，本人只是對個(gè)人健康檔案管理涉及的一些基本問題進(jìn)行了闡述，希望在不久的將來有更多的研究者投身此項(xiàng)研究，同時(shí)也希望這篇淺陋之作能給當(dāng)前個(gè)人健康檔案管理工作提供一些參考。

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