直腸脫垂治療思索

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直腸脫垂是指肛管、直腸，甚至乙狀結腸下段向外翻出，脫垂于肛門之外，屬肛腸科難治性疾病之一。脫垂日久，可引起各種并發癥。然直腸脫垂并發直腸多發息肉者臨床上并不常見，治療也無固定方案。筆者近日在臨床上遇一病例，經綜合檢查、治療、隨訪，效果良好，現報道如下。

1病例介紹

患者，男，22歲。5年前出現大便時肛門腫物脫出肛外，便后可自行回至肛內。5年來逐漸加重，腫物脫出增大，有時需用手推送方能還至肛內，并伴有少量大便帶血，至筆者所在醫院就診。門診診斷：(1)直腸脫垂(Ⅲ度)；(2)息肉病待查。入院查體：下蹲位行排便動作后可見一類圓錐狀腫物脫出，色暗紅，布滿粘液，脫出部分腸管可見約50枚息肉樣腫物增生。站立后腫物可完全回至肛內，肛門口自然閉合。常規檢查，并安排腸鏡。腸鏡提示：順利抵達盲腸，所見結腸黏膜光滑，未見充血及腫物增生。退鏡見距肛門約10cm以下息肉樣改變，質地脆，易出血。息肉病理提示：炎性改變。入院診斷：直腸脫垂并發直腸多發炎性息肉。

2治療

2.1息肉分布區域直腸黏膜結扎術目測，沿直腸縱軸方向及息肉分布位置將脫出段直腸大體上分為3個縱形欲手術區域，原則為最大限度的使息肉位于一直線上。因息肉質脆，觸之極易脫落并廣泛滲血，電凝止血困難，故盡量避免夾持息肉，從距齒線1.5cm處開始向近端縱形夾持松弛的直腸黏膜，帶少量肌層，長度6~7cm，并確保有足夠多的息肉組織在內。鄰線交叉間斷縫合。去除鉗上組織，殘端滲血用電刀燒灼。同法處理另外兩個區域，最終形成三個大體縱形結扎帶。結扎帶之間殘留少量息肉分別縫扎后電刀燒灼。

2.2三間隙注射術重新消毒，更換無菌巾。在截石位3點處距肛緣1.5cm處用7.5腰穿針做皮下穿刺，經肛門括約肌至肛提肌，穿過肛提肌有落空感時，即進入骨盆直腸間隙，此時用左食指深入直腸壺腹觸摸針尖部位，證實針體位于直腸壁外而未穿透直腸時，再將腰穿針全部刺入，準確定位后邊退針邊推入1:1消痔靈或50%葡萄糖注射液，使藥液成扇形分布，一側總藥量為15~20ml。同法處理右側骨盆直腸間隙。直腸后間隙注射；于尾骨與肛緣中點進針，沿骶骨曲進入約6~7cm，注藥10~15ml。

2.3肛門環縮術3或9點位肛緣外1~2cm處切開皮膚，引入7號絲線，在皮下層括約肌外側環形一周。按術前測算的肛門松弛程度決定縮小的范圍，以食指能輕松通過為準，結扎線結推入皮下，縫合切口。

2.4術后處理及隨訪流質飲食并控便3d后改正常飲食，1周內盡量臥床，常規預防感染，并結合康復新液保留灌腸。每日肛門換藥，7d拆線出院。院外3個月內避免重體力勞動。3個月及6個月復診未再脫出，同時6個月腸鏡檢查未見結直腸息肉病變。

3討論

3.1詳問病史，嚴格檢查，明確診斷，確立術式臨床上直腸多發息肉多見于炎癥性腸病、家族性息肉病等，直腸脫垂并發者較少見。其性質可為假性息肉、癌性息肉、炎性息肉。病性不同，其治療手段也不同。因炎癥性腸病引起者，其發病規律有從遠端向近端蔓延的特征，治療側重點在原發疾病而非息肉的治療，多采取保守治療的方法，必要時行全大腸切除回腸儲袋肛管吻合術或腹會陰聯合切除術。家族性息肉病因具有高度癌變的傾向，一般選擇腹會陰聯合切除術。因長期脫出慢性炎癥刺激引起的息肉增生，原發病和息肉常需共同治療，多選擇經肛三聯術或經腹切除術等。此患者初發癥狀為脫出，當時并無腹痛、腹瀉、粘液膿血便等，家族中也無息肉病家族史，腸鏡提示遠端炎癥性息肉，故可排除家族性息肉病和炎癥性腸病，入院確診為：直腸脫垂并發直腸多發炎性息肉。可選擇經腹手術或經肛手術。考慮到直腸息肉局限于10cm以下腸管，并且和脫出腸管重疊，故選擇創傷較小的經肛手術。

3.2個體化治療，力求創傷最小化，利益最大化直腸脫垂合并多發息肉的治療一般而言可采取脫垂與息肉同步治療法或分期治療法。若先行脫垂三聯術，因息肉較多又質地脆易出血，治療棘手，息肉可予手術后行抗炎治療后，擇期腸鏡下電灼術。也可術中先于正常黏膜處行規范標準的柱狀結扎術，息肉部分再一一處理。前者相對容易、風險小，但費用較高，帶來二次創傷，心理負擔較重；后者可能會造成大面積瘢痕的形成，術后肛門狹窄幾率增加，同時手術時間較長，術后并發癥較多。而本例患者經過術中設計，在行柱形結扎時盡量將病變息肉包含于結扎直腸黏膜內，力求一種手段解決兩個問題，使殘余息肉最少化。結扎時夾帶少量肌層可增加結扎的牢固性，避免脆性黏膜引起滑脫，同時殘余息肉行直視下結扎與電灼雙重處理，避免了出血的風險。

3.3無菌消毒觀念貫穿整個療程術中三個步驟，每個步驟進行前，都應嚴格消毒。特別是三間隙注射術與肛門環縮術，術式并不繁瑣，但在進穿刺針時應確保穿刺點已消毒，手套無污染，針頭潔凈，同時進針后避免穿至腸腔污染組織間隙。環縮術應在再次消毒的情況下進行，針線潔凈，結扎線結大小適合以確保能夠包埋，術后環縮縫合處按無菌切口換藥，發現異常立即拆除。同時，術后初期進流食以避免早期排便污染切口并配合抗生素治療。

3.4鞏固治療措施預防復發術后護理在脫垂術后尤為重要。早期臥床，軟化大便，避免負重，這些環節有利于減小腹壓，并給予組織粘連固定的機會。配合康復新灌腸，可減輕腸道炎癥反應，消除術前即已存在的黏膜水腫，避免再發。術后應定期隨訪及復查，及時消除細微病變。