直腸損傷治療論文

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摘要：目的探討結直腸損傷的診斷治療情況。方法回顧性分析2000年1月以來收治的44例結直腸損傷，其中男性33例，女性11例；年齡3～77歲，平均34歲。鈍性傷27例，穿透傷13例，醫源性損傷4例；傷后直接送至我院35例，由其他醫院外科處理后轉至我院9例。行近端腸道造口7例；外置3例；Ⅰ期修補30例，切除損傷腸段后Ⅰ期吻合3例。結果早期確診41例，3例外院轉運來的患者分別延誤診斷1、7天和2個月。結直腸損傷AIS評分2～5分，平均2.9分；多發傷15例，ISS評分10～43分，平均22.1分；腹盆腔多臟器損傷15例。我院早期救治的35例傷后至確定性手術時間0.75～8小時，平均2.5小時。治愈43例，1例因嚴重骨盆碾壓傷、失血性休克死亡；發生并發癥6例（13％），肺梗塞、結腸修補處瘺、低位小腸梗阻、造口黏膜壞死各1例，腹腔內膿腫2例。結論結直腸損傷診斷主要依靠術中探查，Ⅰ期手術可安全用于多數病例。

關鍵詞：結直腸損傷；診斷；治療

隨著嚴重創傷救治水平的提高，尤其是創傷體系建設進一步完善、液體復蘇和抗生素應用、傷后確定性手術處理時間縮短、麻醉技術提高等，近30余年來結直腸損傷的救治水平有了明顯進步，但仍存在并發癥發生率高（15%～75%）、腹膜外結直腸損傷漏診率高、不按照循證醫學證據仍過多選用轉流造口手術等問題，本文回顧性分析我院2000～2008年收治的44例結直腸損傷的診治情況。

臨床資料

一、一般資料

男性33例，女性11例；年齡3～77歲，平均34歲。致傷原因：道路交通傷22例，高處墜落傷11例，刀刺傷5例，腸鏡檢查損傷3例，直腸支架植入導致乙狀結腸穿孔1例，其他損傷2例。鈍性傷27例，穿透傷13例，醫源性損傷4例。傷后直接送至我院35例，其他醫院外科處理后轉至我院9例。

二、診斷和治療

傷后出現腹痛40例，便血12例，發熱7例。直接送入我院的35例中，休克14例，腹膜刺激征27例，直腸指診捫及直腸裂口者5例，4例會陰部皮膚撕脫傷可見傷口。腹腔穿刺有不凝血15例。4例攝腹部立位平片，34例行腹部64排CT。

本組均行手術治療。行修補后近端腸道造口7例，包括回腸造口4例，乙狀結腸造口3例，其中1例結腸脾曲刀刺傷漏診2個月后確診結腸脾曲瘺行近端造口；損傷修補后外置3例；Ⅰ期修補30例，其中4例乙狀結腸修補后腹膜外外置加負壓封閉引流；切除損傷腸段后Ⅰ期吻合3例。結果早期確診41例，伴腹腔內出血15例，失血性休克12例。結腸及腹膜內直腸損傷38例，腹膜外直腸損傷6例；全部病例結直腸損傷AIS2005評分2～5分，平均2.9分。多發傷15例，ISS評分10～43分，平均22.13分；包括顱腦損傷6例次、血氣胸8例次、四肢骨折8例次，骨盆骨折6例次，皮膚撕脫傷8例次。腹盆腔多臟器損傷15例，包括空腸損傷4例次，胰腺損傷3例次，脾破裂5例次，膀胱破裂3例次，陰道撕裂傷3例次。延誤診斷3例，其中1例外院腸鏡檢查后逐漸腹痛，頸部有皮下氣腫，發熱1天后轉入，術中診斷為乙狀結腸系膜緣穿孔；1例院外安置直腸吻合口支架后持續腹痛，低度發熱，7天后轉入我院確診為乙狀結腸穿孔；1例外院轉運來的患者結腸脾曲刀刺傷后7天轉入我院，持續發熱，2個月后傷口流出糞便確診。

直接送至我院患者傷后至確定性手術時間為0.75～8小時，平均2.47小時。其他損傷的手術包括顱內血腫清除術2例，胸腔閉式引流術4例，空腸修補4例，胰腺尾部切除2例，脾切除5例，膀胱修補3例，骨盆外固定架固定3例，四肢骨折內外固定8例。治愈43例，1例因嚴重骨盆碾壓傷、失血性休克死亡；7例造口，6例3～6個月后還納，1例拒絕還納，其中1例結腸脾曲刀刺傷漏診15天后發生肺梗塞，經溶栓、抗凝等治療治愈；3例外置有1例轉為造口，2例10天后還納；33例Ⅰ期手術者發生并發癥5例（15％），1例7天后發生結腸修補處瘺，經近端回腸去功能性造口治愈；低位小腸梗阻、造口黏膜壞死各1例，經非手術治療治愈；腹腔內膿腫2例，經非手術治療治愈。

三、討論

結直腸損傷尚無公認的分類方法，現多結合致傷機制和后果分為鈍性傷和穿透傷。鈍性傷指壁層腹膜完整的結直腸損傷，本組27例，主要包括交通事故傷和墜落傷。穿透傷指壁層腹膜破裂的結直腸損傷，本組13例，主要包括火器傷、刀刺傷和墜落后鐵釬戳傷等。另4例為醫源性損傷。AIS2005是結直腸等臟器損傷公認的解剖評分方法，結直腸損傷評分2～5分，其中結腸損傷最高為4分，指結腸廣泛撕脫傷，伴組織缺損、橫斷或血供障礙；直腸同樣情況則為5分，主要因為伴隨損傷更嚴重，可導致永久性造口，處理更為困難等。本組AIS評分平均2.9分，1例直腸下段、肛管毀損傷及會陰皮膚撕脫傷為5分。

1診斷

結直腸損傷絕大多數在剖腹術中發現，有時仍有一定困難。主要應注意：（1）正確把握剖腹探查指征。由于結腸內容物對腹膜無劇烈化學刺激，擴散慢，故早期癥狀局限而隱蔽；至腹腔或嚴重腹膜后感染出現時，診斷則較容易，但已喪失早期治療的機會。我們主要根據腹腔內積血（CT或腹腔穿刺結果）、腹膜刺激征、結直腸損傷的直接證據（便血、膈下游離氣體或有直腸傷口）等，本組直接送至我院的35例均早期確診，但有3例在外院延誤手術時機，腸鏡檢查后出現頸部皮下氣腫是系膜緣腸壁破裂的特有表現，應盡早剖腹探查；另1例直腸吻合口下狹窄在其他醫院內科安置支架后即有腹痛，但未重視，轉到我院攝腹部立位平片可見膈下游離氣體而確診。（2）剖腹術中應徹底探查。本組及時剖腹探查的41例（含外院手術的7例）中，僅1例左胸壁腋中線、第8肋間刀刺傷的患者在外院剖腹，術中發現為膈肌穿透、胰尾裂傷、結腸系膜破裂出血、腹膜后血腫，分別處理并安置胸腹腔引流管，術后3天拔出胸腹腔引流管，但術后2天起體溫即達39℃，持續1月余，轉來我院后經上消化道碘水造影、CT及超聲等反復檢查，未發現膈下積液等異常，血培養為金黃色葡萄球菌生長，持續膿毒血癥，15天后發生肺梗塞，直至2個月后才于胸壁傷口流出糞便而確診，教訓深刻，分析原因傷后剖腹探查時雖然認識到結腸系膜損傷，但未發現結腸脾曲的損傷，且術后引流管拔除過早，導致術后即有高熱，故剖腹術中應強調全面、有序地探查全結腸，尤其要注意探查腹膜后、結腸系膜緣、脾曲和肝曲等隱匿部位，要充分考慮傷道、彈道軌跡的各種可能，對全部腸道探查兩次是安全

的方法，以免因漏診而產生災難性后果。

2治療

結直腸損傷屬嚴重創傷，早期因出血、后期因腹腔內嚴重感染而危及患者生命，故患者到達急診室應按高級生命支持程序評價，確保氣道控制、呼吸和循環功能維持。在手術中，首先控制出血，本組1例骨盆碾壓傷，入院后直接送至手術室，在傷后35分鐘手術，但終因傷情嚴重、失血過多而死亡，最終直腸毀損傷未作任何處理。

除腹膜外直腸黏膜層損傷外，結直腸損傷均應急診手術處理，本組43例均手術治療。結直腸損傷的手術可分為Ⅰ期手術和Ⅱ期手術兩類。裂傷超過50％周徑、節段性腸壁缺損或系膜去血管等AIS評分在3分以上者通常采用分期手術，本組14例。Ⅱ期手術的方式包括近端改道的切除術、修補或切除吻合后的近側腸道造口、損傷修補處外置術和損傷處直接外置等。本組行造口和外置分別有7例。雖然結腸損傷已不再常規造口，但我們認為其仍是結腸損傷的重要處理方式，主要適用于：（1）結直腸AIS3分以上者；（2）直腸腹膜外損傷者，或合并會陰部皮膚撕脫傷者；（3）傷后至確定性手術時間過長，形成糞便性腹膜炎者；（4）嚴重創傷，為避免病人進入低體溫、酸中毒和凝血功能障礙的死亡三角，采用損害控制外科策略者等。但要避免轉流造口手術率高的問題，后者主要見于處理結直腸損傷經驗少、非結直腸外科和創傷外科醫師中。損傷結腸外置術是Ⅰ期修補和改道手術的結合。但腹壁外外置約21％～50％外置腸襻轉變為造口，遠遠高于臨床上期修補后腸瘺的發生率，可能因素包括外置腸道干燥、腸腔曲折、靜脈回流障礙和提出腹壁存在張力等。

腸壁挫傷、血腫，或裂傷<50％周徑者，即AIS評分為2～3分者在清創后通常Ⅰ期修補。本組36例AIS評分為2～3分者中30例采用Ⅰ期修補。多數學者主張對所有結腸非毀損傷性損傷無選擇地行Ⅰ期手術。但結直腸損傷行Ⅰ期手術是建立在傷后迅速送入醫院，在最短的時間內行確定性手術的基礎上，本組未采用Ⅰ期手術的6例主要就是因為救治較晚，已出現明顯感染（腹膜炎或腹膜后感染），全身處于高代謝狀態。為避免外置后高的造口率和Ⅱ期手術，又最大限度降低修補處漏發生后腹膜炎的危險，我們提出“腹膜外外置”的概念，即利用盲腸、升結腸、降結腸和乙狀結腸位于側腹壁，其前方、外側、后方修補處可用側腹膜將其置于腹膜外，即使發生漏也可避免腹膜炎的發生，提高非手術治療治愈的機會，本組4例乙狀結腸損傷Ⅰ期修補后采用本法，同時結合負壓封閉引流，進一步提高了傷口愈合的機會。

結直腸損傷手術后的并發癥主要包括傷口感染、腹腔內膿腫、吻合口或修補處漏等，總并發癥率可高達61％。避免感染并發癥的主要策略包括：（1）盡可能縮短受傷到手術的時間，結直腸損傷雖然少有因大出血早期致死者，但延后手術可增加感染的機會，故同控制出血一樣應盡早手術控制污染，本組傷后確定性手術時間平均2.5小時，仍有進一步提高的空間；（2）盡早應用廣譜抗生素；（3）腹腔內大量液體沖洗，對于糞便污染的處理方法只能是稀釋，不能滿足于沖洗水清亮，而應有將細菌數量降到最少的意識；（4）合理選擇引流。Ⅰ期或Ⅱ期手術方式不影響感染并發癥的發生。本組并發癥率為13％，其中1例因直腸支架導致乙狀結腸破裂者手術時但已是晚期腹膜炎，且腹腔內破裂口因支架支撐、組織水腫等無法修補，也無法置于腹膜外，只能沖洗后留置雙腔引流，但之后仍然并發盆腔膿腫，處理困難。

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