中醫本科畢業實習的必要性

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［摘要］全科醫療是世界公認的社區衛生服務的理想模式。我國已進入老齡化社會，加快建設以社區衛生服務中心為主體的城市社區衛生服務網絡尤為重要。高等醫學院校應加強醫學生的全科醫學教育，將醫學生的全科醫學知識教育與技能培養作為一項基本任務，培養其社區衛生服務的能力。臨床教學病例討論是臨床教學、畢業實習教學的重要方式，它的教學特點可以彌補當前臨床實習教學中存在的一些問題。在社區全科醫學背景下、多學科交叉融合的大趨勢下，臨床教學病例討論可以融合心血管、消化、呼吸、內分泌等內科各個專科以及外科、影像、內窺鏡、康復、護理等多個學科內容，增加實習生對全科醫療的感性認識，符合社區全科醫學的需要。由此可見，多學科融合臨床教學病例討論模式符合社區全科醫學背景下醫學臨床、教學發展以及我國醫藥衛生體制改革的需要。

［關鍵詞］全科醫學；社區衛生服務；中醫學；畢業實習；教學病例討論

社區全科醫學模式的發展適應當今社會發展、醫學模式改變以及老齡化社會的需要，加強全科醫學教育是目前醫學教育改革的重要組成部分，也是推動高等醫學教育教學改革的新動力。臨床教學病例討論具有知識性、趣味性、典型性、實踐性等特點，是臨床教學、畢業實習教學的重要方式。筆者從社區全科醫學背景、中醫學本科實習特點、臨床教學病例討論模式等，探討在社區全科醫學背景下，在中醫學本科畢業實習中開展多學科融合臨床教學病例討論教學模式的必要性，并初步探討其實施模式。

1社區全科醫學背景

全科醫療是世界公認的社區衛生服務的理想模式。《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出“加快建設以社區衛生服務中心為主體的城市社區衛生服務網絡，完善服務功能，以維護社區居民健康為中心，提供疾病預防控制等公共衛生服務、一般常見病及多發病的初級診療服務、慢性病管理和康復服務”。我國已進入老齡化社會，老年患者大多數患有高血壓病、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管意外等多種內科慢性病，需長期服藥、監測、隨訪，這對社區全科醫療服務提出需求。到三級醫院就診的患者中，只有50%左右真正需要專科醫生的診治，80%～90%的基本健康問題完全可由社區衛生服務機構解決。世界全科醫生組織著名專家Dicon教授曾說：“任何國家的醫療保健系統若不是以受過良好培訓的全科醫生為基礎，便要注定付出高昂的代價。”[1]據統計，我國目前通過考試的全科醫生人數，遠遠無法滿足全國5億城市居民的需要。根據我國實際情況，借鑒國外先進經驗，因地制宜地發展適合我國國情的全科醫學教育，培養全科醫生[2]，勢在必行。《關于加強城市社區衛生人才隊伍建設的指導意見》（2006年）、《關于加強醫學教育工作提高醫學教育質量的若干意見》（2009年）都強調高等醫學院校應該加強醫學生的全科醫學教育，將醫學生的全科醫學知識教育與技能培養作為一項基本任務。目前我國的社區全科醫生，絕大部分是臨床醫學畢業生經培訓后考試或考核合格后上崗，這一方式和發達國家早期的全科醫生產生的方法相似。早在2000年，國家就要求在高等院校醫學專業中設立全科醫學課程，為醫學生將來成為全科醫生或專科醫生與全科醫生協作打下基礎。但是目前我國僅有46.1%的醫學院校開設了全科醫學課程，在課程性質、師資數量、師資知識結構和配置情況、教學時數等方面均存在較大差異，發展不平衡[3-4]。

2開展多學科融合臨床教學病例討論教學模式的必要性

人是一個整體，許多疾病的發生、發展都有生理、病理上的交叉因素，在臨床診療中必然涉及多學科、跨學科的問題。多學科融合是一種系統的整合，不同于傳統的單一治療模式，多學科融合有利于形成個體化、綜合性的治療方式，使廣大患者受益，實現“以人為本”的理念[5]。原國家衛生部科教司項目（20101220）對遼寧、福建、寧夏3個省的全科醫學培訓師資人員實施的專題小組訪談結果顯示，①社區全科醫生培訓應增加：急癥的早期識別、鑒別診斷、處理和及時轉診；院前急救；預防保健、健康教育、溝通能力等。②培訓重點包括：常見病、多發病的規范診斷流程，各專科常用藥品不良反應的預防和識別，常規化驗、影像結果的解讀等[6]。由此可見多學科醫學知識融合在社區全科醫學工作中的重要性。臨床實習教學是整個醫學教育的重要組成部分，是幫助醫學生把課堂理論知識過渡到臨床實踐的重要時期，是培養高素質醫學人才的關鍵環節[7]。醫學生從課堂到臨床，面對患者錯綜復雜、千變萬化的病情，樹立正確的臨床思維方法至關重要。正確的、融合多學科的臨床思維方法，可幫助醫學生借助已有的知識和經驗探求未知，診斷未曾診斷過的病癥，處理好未曾遇到的情況。這就要求醫學院校應積極開展以“學生為中心”和“自主學習”為主要內容的教學方法改革，注重批判性思維和終身學習能力的培養[8]。有專家通過分析綜合性大學附屬醫院臨床實踐教學現狀，歸納出畢業實習教學存在諸多問題：①多數患者只接受自己信賴的醫生診治，不愿意配合醫學生的實習工作；②臨床教學是一個“軟”任務，缺乏嚴格、完善的考核評價標準體系；③由于醫學院校擴大招生，需要大規模增加實習醫院，但各個醫院師資參差不齊、教學方法不統一、教學質量不統一；④實習生在每個專科輪轉的時間有限，經常未能見到典型、重點專科病例[9]。病例討論是臨床教學、畢業實習教學的重要方式，臨床教學病例來源于醫院、科室多年來的臨床實踐和積累，具有知識性、趣味性、典型性、實踐性等特點，可以彌補傳統教材的局限性以及未能見到臨床典型病例的不足，充分調動實習生的積極性、主動性；同時能夠培養他們獨立處理常見病、多發病的工作素質[10]。臨床教學病例討論對教師的知識結構、教學能力、工作態度及教學責任心提出更高要求。帶教老師要認真做好準備，精選臨床實踐中經典的、具有代表性的病例，使每一位實習生都積極參與對病例的分析和討論，達到典型病例教學的目的。同時，教師應在臨床實踐中不斷尋找適宜的教學病例，更新病例內容，不斷推陳出新，提高教學質量和教學水平[11]。在多學科融合的大趨勢下，臨床教學病例討論可以融合心血管、消化、呼吸、內分泌等內科各個專科以及外科、影像、內窺鏡、康復、護理等多個學科內容，增加實習生對全科醫療的感性認識，符合社區全科醫學的需要。由此可見，多學科融合臨床教學病例討論模式符合社區全科醫學背景下醫學臨床、教學發展以及我國醫藥衛生體制改革的需要。中醫學和全科醫學有著諸多相似之處，使中醫藥高等院校培養全科醫生有自身的優勢。第一，中醫學強調整體觀和辨證論治，與全科醫學的生物-心理-社會醫學模式是相吻合的。第二，中醫學強調“未病先防”“既病防變”和“養生保健”，這與全科醫學重視預防保健和健康教育的診療方式也是相似的。第三，中醫和全科醫學都承擔著社區全體人群“從搖籃到墳墓”的一攬子服務[12-14]，兩者服務對象和疾病譜系相似。

3多學科融合臨床教學病例討論模式探討

如何進一步發揮醫學院校附屬醫院臨床教學上的優勢，集中內科、外科、腫瘤科、醫技科、消化內窺鏡室、護理學、傷寒論、金匱要略等多個專業的教學資源，在社區全科醫學背景下，從教學目標、教學內容、實施過程、師資要求、評價體系等多個方面，深入開展多學科融合臨床教學病例討論模式在中醫學本科畢業實習中的實踐與研究，形成統一、規范的臨床教學模式，把該教學模式的改革和人才綜合素質的培養結合考慮、系統改革，使兩者共同達到優化與創新，顯得尤其重要。廣州中醫藥大學第一附屬醫院脾胃病科一直非常重視中醫學教學模式的改革和創新，并把培養滿足社會需求的臨床型人才作為教育教學的主要任務，筆者長期從事臨床教學，初步提出多學科融合臨床教學病例討論模式。（1）根據社區全科醫學背景、多學科交叉融合趨勢及中醫學本科畢業實習教學要求，制定多學科融合臨床教學病例討論模式改革總體方案。（2）從內科、外科、腫瘤科、醫技科、消化內窺鏡室、護理學、傷寒論、金匱要略等多個專科/專業中，挑選有多年臨床工作和教學經驗的中級以上職稱教師組成帶教團隊進行短期培訓，主要加強教師相關背景及現代教育理論、教學技巧的學習培訓，把培養學生創造能力、情感，拓展學生多學科診治思維以及運用中醫藥預防保健、診治疾病納入其中。（3）帶教團隊根據學科常見病、多發病的臨床表現、診治特點、鑒別診斷，系統、有規劃地收集臨床病例，尤其要融入中醫學辨證論治及整體觀。病例可來源于既往診治的病例、專業期刊、著作或醫學網站，對病例資料進行整理、設計，或教師結合專業實際自行設計編寫模擬病例。（4）以脾胃病科為試點科室，對入科實習的中醫學本科生（同時歡迎其他專科中醫學本科實習生參加）開展多學科融合臨床教學病例討論教學，形成文字、音頻、視頻資料及網絡資源。同時，組織實習生到社區醫院對實際病例進行討論、分析。（5）通過設計多學科融合臨床教學病例討論試卷考核實習生、設計調查問卷及小組訪談等多種形式，評價該教學模式的實施效果。（6）不斷優化該教學模式，通過文字、音頻、視頻及網絡等多種形式推廣。

4結語

在社區全科醫學背景下，通過在中醫學本科畢業實習中開展多學科融合臨床教學病例討論模式的實踐與研究，對高等中醫藥院校本科畢業實習教學模式與方法進行一定的革新，探索更適合當前醫學背景、我國國情及醫藥衛生體制改革目標的中醫學本科畢業實習的教學模式和學習方法，增加中醫學本科畢業生對全科醫學的感性認識，促使更多的醫學生在畢業后選擇接受全科醫生規范化培養，發揮中醫藥預防保健、診治疾病的優勢，成為合格的全科醫生、居民健康的“守門人”。

作者：李培武 單位：廣州中醫藥大學第一臨床醫學院